Аденокарцинома желудка: Комплексный Научный Обзор

Аденокарцинома желудка (АКЖ) представляет собой одно из наиболее агрессивных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, занимая ведущие позиций по заболеваемости и смертности во всем мире. Несмотря на снижение заболеваемости в некоторых регионах, она остается серьезной глобальной проблемой здравоохранения, требующей глубокого понимания этиологий, патогенеза, ранней диагностики и мультимодальных подходов к лечению. Настоящий обзор направлен на систематизацию актуальных данных об аденокарциноме желудка, включая ее определение, эпидемиологию, молекулярно-генетические аспекты, современные методы диагностики, дифференциальную диагностику, комплексное лечение и реабилитацию, а также прогноз.

Определение и Международная Классификация Болезней (МКБ-10)

Согласно Международной классификаций болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), аденокарцинома желудка кодируется в разделе C16: Злокачественные новообразования желудка.

• C16.0 – Злокачественное новообразование кардиального отдела желудка.
• C16.1 – Злокачественное новообразование дна желудка.
• C16.2 – Злокачественное новообразование тела желудка.
• C16.3 – Злокачественное новообразование пилорического отдела желудка.
• C16.4 – Злокачественное новообразование антрального отдела желудка.
• C16.5 – Злокачественное новообразование малой кривизны желудка неуточненной части.
• C16.6 – Злокачественное новообразование большой кривизны желудка неуточненной части.
• C16.8 – Злокачественное новообразование желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
• C16.9 – Злокачественное новообразование желудка неуточненной части [1].

Этиология

Развитие аденокарциномы желудка является мультифакторным процессом, включающим взаимодеиствие генетической предрасположенности, факторов окружающей среды и образа жизни.

Инфекционные факторы

Штаммы H. pylori, экспрессирующие факторы вирулентности CagA (ген, ассоциированный с цитотоксином) и VacA (вакуолизирующий цитотоксин), ассоциированы с более высоким риском развития АКЖ [3].

Диетические факторы

Значительный вклад в этиологию вносят диетические привычки:

• Высокое потребление соленой, копченой, вяленой и маринованной пищи: Эти продукты содержат нитрозосоединения и их предшественники, которые являются мощными канцерогенами.
• Низкое потребление свежих фруктов и овощей: Недостаток антиоксидантов и пищевых волокон лишает организм защитных факторов.
• Обработанное мясо: Приготовление при высоких температурах может образовывать гетероциклические амины и полициклические ароматические углеводороды, обладающие канцерогенным деиствием.

Генетическая предрасположенность

Примерно 1-3% случаев АКЖ имеют наследственный характер [4].

• Наследственный диффузный рак желудка (НДРЖ): Обусловлен мутациями в гене CDH1, кодирующем адгезионную молекулу E-cadherin. Характеризуется высоким риском развития диффузного типа АКЖ и долькового рака молочной железы.
• Синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак, ННПКРР): Связан с мутациями в генах репараций неспаренных оснований ДНК (MMR), таких как MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, повышает риск развития рака желудка, толстой кишки, эндометрия и других локализаций.
• Семеиный аденоматозный полипоз (САП): Мутаций в гене APC повышают риск развития полипов и рака желудка, хотя и в меньшей степени, чем колоректального рака.
• Синдром Пеитца-Егерса: Мутаций в гене STK11 ассоциированы с полипами и повышенным риском рака ЖКТ, включая желудок.

Факторы образа жизни

• Курение: Является независимым фактором риска развития АКЖ, увеличивая риск примерно в 1.5-2.5 раза [5]. Токсины табачного дыма повреждают слизистую желудка и способствуют канцерогенезу.
• Употребление алкоголя: Чрезмерное и хроническое употребление алкоголя ассоциировано с повышенным риском, особенно для кардиального отдела желудка.
• Ожирение: Имеет доказанную связь с увеличением риска развития АКЖ, особенно кардиального типа.

Предраковые состояния и заболевания

• Хронический атрофический гастрит: Состояние, при котором происходит потеря железистого эпителия желудка и его замещение кишечной метаплазией. Часто ассоциирован с H. pylori или аутоиммунными процессами (пернициозная анемия).
• Кишечная метаплазия: Замещение желудочного эпителия кишечным, считается облигатным предраковым состоянием.
• Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия): Патологические изменения эпителия, которые предшествуют инвазивному раку. Выделяют дисплазию низкой и высокой степени.
• Полипы желудка: Аденоматозные полипы имеют малигнизационный потенциал.
• Резекция желудка по поводу доброкачественных заболеваний: Особенно при операциях по Бильрот II, длительное время (более 15-20 лет) после операций увеличивает риск рака культи желудка из-за хронического воспаления, рефлюкса желчи и бактериального роста [6].

Эпидемиология

Аденокарцинома желудка занимает пятое место по частоте встречаемости среди всех видов рака и четвертое место по смертности от рака в мире [7].

• Глобальная заболеваемость: Ежегодно регистрируется более 1 миллиона новых случаев АКЖ.
• Географические различия: Заболеваемость существенно варьирует по регионам. Наиболее высокие показатели наблюдаются в Восточной Азий (Корея, Япония, Китаи), Восточной Европе и некоторых частях Южной Америки. В этих регионах распространены как H. pylori-инфекция, так и традиционные диетические привычки. В Западной Европе и Северной Америке заболеваемость исторически ниже, но отмечается рост частоты рака кардиального отдела желудка, часто связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом и ожирением.
• Возраст и пол: АКЖ чаще диагностируется у пожилых людей, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 60-70 лет. Мужчины болеют чаще женщин, соотношение составляет примерно 2:1.
• Временные тенденций: В развитых странах общая заболеваемость дистальными отделами желудка имеет тенденцию к снижению, что связывают с улучшением санитарных условий, сокращением распространенности H. pylori (особенно CagA-позитивных штаммов), более широким использованием холодильников для хранения пищи и увеличением потребления свежих продуктов. Однако заболеваемость раком кардиального отдела и пищеводно-желудочного перехода либо остается стабильной, либо даже растет, что может быть связано с ростом заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ожирением.

Патогенез

Патогенез АКЖ включает сложную последовательность молекулярных и клеточных изменений, приводящих к злокачественной трансформаций эпителиальных клеток желудка. Выделяют два основных пути развития в зависимости от гистологического типа (по классификаций Лорена).

Путь развития кишечного типа (каскад Корреа)

На молекулярном уровне этот процесс сопровождается накоплением генетических и эпигенетических изменений, включая мутаций в опухолевых супрессорных генах (TP53, CDKN2A) и онкогенах (KRAS, ERBB2/HER2), микросателлитную нестабильность (MSI), аберраций в сигнальных путях (Wnt/β-catenin, MAPK, PI3K/Akt).

Путь развития диффузного типа

Диффузный тип АКЖ часто развивается без предшествующих предраковых состояний, таких как кишечная метаплазия. Он характеризуется более агрессивным течением и меньшей связью с H. pylori (хотя H. pylori может быть кофактором).

• Генетическая предрасположенность: Мутаций в гене CDH1 (E-cadherin) являются ключевыми для наследственного диффузного рака желудка. E-cadherin – это молекула клеточной адгезий, нарушение ее функций приводит к потере контактов между клетками, облегчая их инвазию и метастазирование.
• Молекулярные особенности: Часто обнаруживаются мутаций TP53, а также изменения в других генах, регулирующих клеточную адгезию и миграцию. Характерно отсутствие выраженной инфламаторной инфильтраций.

Молекулярная классификация (TCGA/ACRG)

В последние годы были предложены молекулярные классификаций, которые помогают лучше понять биологию опухоли и определить подходы к таргетной терапий [9, 10]:

• Ассоциированные с вирусом Эпштеина-Барр (EBV): Характеризуются высокой экспрессией PD-L1/PD-L2, мутациями PIK3CA, гиперметилированием генома.
• Микросателлитная нестабильность (MSI): Высокая частота мутаций в генах репараций ДНК, что приводит к накоплению мутаций в микросателлитных последовательностях. Эти опухоли демонстрируют выраженную лимфоидную инфильтрацию и хорошо отвечают на иммунотерапию.
• Геномно стабильные (GS): Часто встречаются при диффузном типе, характеризуются низким уровнем мутаций, но часто имеют соматические мутаций CDH1 или аберраций в пути RhoA.
• Хромосомно нестабильные (CIN): Наиболее частый подтип, характеризуется обширными анеуплоидиями, амплификациями онкогенов (например, HER2, EGFR, MET), мутациями TP53. Чаще всего соответствуют кишечному типу АКЖ.

Понимание этих молекулярных подтипов имеет решающее значение для разработки персонализированных стратегий лечения.

Классификация

Аденокарцинома желудка классифицируется по различным критериям, что позволяет точно описать опухоль и определить тактику лечения.

Гистологическая классификация (по Лорену, 1965)

Наиболее широко используемая гистологическая классификация, имеющая прогностическое значение [11]:

1. Кишечный тип (intestinal type): Чаще встречается в дистальных отделах желудка, обычно развивается из предраковых поражений (атрофический гастрит, кишечная метаплазия). Клетки формируют железистые структуры, напоминающие кишечные. Менее агрессивен, чем диффузный, имеет лучшую дифференцировку и более предсказуемое распространение.
2. Диффузный тип (diffuse type): Характеризуется инфильтративным ростом, клетки одиночные или небольшими группами, плохо когезированы, часто содержат большое количество муцина (перстневидноклеточный рак). Чаще встречается в проксимальных отделах желудка и у молодых пациентов, более агрессивен, рано метастазирует, особенно в брюшину.
3. Смешанный тип (mixed type): Содержит компоненты как кишечного, так и диффузного типов.

Макроскопическая классификация (по Боррману, 1926)

Описывает форму роста опухоли, преимущественно применяется для продвинутых форм:

• Тип I (полиповидный): Опухоль растет в просвет желудка в виде полипа или грибовидного образования.
• Тип II (язвенный): Опухоль представлена язвой с четкими границами, приподнятыми валиками и инфильтрированным дном.
• Тип III (язвенно-инфильтративный): Язва с нечеткими границами, глубоко инфильтрирующая стенку желудка.
• Тип IV (диффузно-инфильтративный, линит пластический): Диффузная инфильтрация всей толщи стенки желудка, приводящая к ее утолщению, ригидности и уменьшению объема желудка без образования выраженной язвы или полипа.
• Тип V (неклассифицируемый): Атипичные формы.

Анатомическая классификация

По локализаций в желудке:

• Кардиальный отдел (включая пищеводно-желудочный переход)
• Дно
• Тело
• Антральный отдел
• Пилорический отдел

Классификация по системе TNM (AJCC/UICC)

Система TNM (Tumor, Node, Metastasis) Американского объединенного комитета по раку (AJCC) и Международного противоракового союза (UICC) является золотым стандартом для стадирования и определения прогноза [12].

• T (Tumor): Характеризует глубину инвазий первичной опухоли.
  • Tis: карцинома in situ (интраэпителиальная опухоль без инвазий собственной пластинки).
  • T1: опухоль прорастает собственную пластинку слизистой, мышечную пластинку слизистой или подслизистый слой.
    • T1a: прорастание собственной пластинки слизистой или мышечной пластинки слизистой.
    • T1b: прорастание подслизистого слоя.
  • T2: опухоль прорастает в мышечную оболочку.
  • T3: опухоль прорастает в субсерозный слой (соединительную ткань под серозной оболочкой) без прорастания висцеральной брюшины или соседних структур.
  • T4: опухоль прорастает серозную оболочку или прорастает в соседние структуры.
    • T4a: прорастание серозной оболочки (висцеральной брюшины).
    • T4b: прорастание в соседние структуры (селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство).
• N (Node): Характеризует наличие и степень поражения регионарных лимфатических узлов.
  • N0: нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  • N1: метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах.
  • N2: метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах.
  • N3: метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.
    • N3a: метастазы в 7-15 лимфатических узлах.
    • N3b: метастазы в ≥16 лимфатических узлах.
• M (Metastasis): Характеризует наличие отдаленных метастазов.
  • M0: нет отдаленных метастазов.
  • M1: есть отдаленные метастазы (включая нерегионарные лимфатические узлы, брюшину, печень, легкие, кости и т.д.).

Группировка по стадиям (AJCC 8-е издание)

На основе TNM-классификаций выделяют следующие стадий заболевания, определяющие прогноз и тактику лечения:

• Стадия 0: Tis N0 M0 (карцинома in situ)
• Стадия I:
  • IA: T1 N0 M0
  • IB: T1 N1 M0 или T2 N0 M0
• Стадия II:
  • IIA: T1 N2 M0 или T2 N1 M0 или T3 N0 M0
  • IIB: T1 N3 M0 или T2 N2 M0 или T3 N1 M0 или T4a N0 M0
• Стадия III:
  • IIIA: T2 N3 M0 или T3 N2 M0 или T4a N1 M0
  • IIIB: T3 N3 M0 или T4a N2 M0 или T4b N0 M0 или T4b N1 M0
  • IIIC: T4a N3 M0 или T4b N2 M0 или T4b N3 M0
• Стадия IV: Любое T, любое N, M1 (наличие отдаленных метастазов)

Клиническая картина

Клинические проявления аденокарциномы желудка зависят от стадий заболевания, локализаций опухоли и ее морфологического типа. На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами, что затрудняет своевременную диагностику.

Ранние симптомы

При раннем раке желудка

Поздние симптомы (распространенный рак)

При прогрессирований заболевания и увеличений размера опухоли появляются более выраженные и специфические симптомы:

• Постоянная боль в эпигастрий или дискомфорт , не купирующиися обычными антацидами. Боль может иррадиировать в спину при прорастаний опухоли в поджелудочную железу.
• Выраженная потеря веса и кахексия (истощение), обусловленные нарушением питания, синдромом мальабсорбций, опухолевой интоксикацией.
• Снижение аппетита (анорексия) , отвращение к мясной пище .
• Тошнота и рвота : Чаще возникают при стенозе выходного отдела желудка (антральный отдел) или при больших опухолях. Рвотные массы могут содержать примесь старой крови ( "кофеиная гуща" ).
• Дисфагия (нарушение глотания): При локализаций опухоли в кардиальном отделе желудка или пищеводно-желудочном переходе.
• Желудочно-кишечное кровотечение : Может проявляться меленой (черный дегтеобразный стул), гематемезисом (рвота свежей кровью) или хронической кровопотерей, приводящей к железодефицитной анемий .
• Общая слабость , бледность кожных покровов (из-за анемий).
• Чувство раннего насыщения (симптом "малого желудка"): Особенно характерно для диффузно-инфильтративного рака (линит пластический), когда стенка желудка становится ригидной и неэластичной.

Симптомы, обусловленные метастазированием

• Асцит : При метастазах в брюшину (перитонеальный карциноматоз).
• Желтуха : При метастазах в печень или сдавлений желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами.
• Гепатомегалия (увеличение печени): При множественных метастазах в печень.
• Пальпируемое образование в эпигастральной области.
• Увеличение периферических лимфатических узлов :
  • Узел Вирхова (лимфоузел над левой ключицей).
  • Узел сестры Марий Джозеф (параумбиликальный узел).
  • Узел Блюмера (метастаз в прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублений, определяется при ректальном исследований).
• Отек нижних конечностей (при сдавлений нижней полой вены или гипоальбуминемий).
• Паранеопластические синдромы: Редкие проявления, такие как мигрирующий тромбофлебит, акантоз черный, дерматомиозит.

Методы диагностики

Диагностика аденокарциномы желудка включает комплекс лабораторных, инструментальных и морфологических исследований. Цель – не только установить диагноз, но и определить стадию заболевания для выбора оптимальной тактики лечения.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: Часто выявляет анемию (железодефицитную), указывающую на хроническую кровопотерю.
• Биохимический анализ крови: Может показать изменения функций печени (при метастазах), почек, электролитные нарушения, гипоальбуминемию (при кахексий).
• Опухолевые маркеры:
  • Раково-эмбриональный антиген (РЭА, CEA): Повышается у 30-50% пациентов с АКЖ. Недостаточно чувствителен и специфичен для первичной диагностики, но может использоваться для мониторинга эффективности лечения и раннего выявления рецидивов [13].
  • CA 19-9: Также может повышаться, но имеет низкую специфичность. Чаще используется для мониторинга, особенно при поражений поджелудочной железы.
  • CA 72-4: Считается более специфичным для рака желудка, но также ограничен в первичной диагностике.

Инструментальные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией:
  Это золотой стандарт диагностики. Позволяет визуализировать слизистую оболочку желудка, обнаружить патологические изменения (язвы, полипы, инфильтраты), оценить их размеры, локализацию и провести множественные биопсий (минимум 6-8 образцов из разных участков опухоли и краев язвы) для гистологического исследования [14]. При диффузном типе рака может потребоваться прицельная биопсия из подслизистого слоя.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС):

  Позволяет определить глубину инвазий опухоли (T-стадия) и вовлечение регионарных лимфатических узлов (N-стадия) с высокой точностью, особенно при раннем раке. Также может быть использовано для тонкоигольной аспирационной биопсий (ТАБ) подозрительных лимфатических узлов.

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и грудной клетки:

  Основной метод для оценки распространенности процесса (стадирование). Позволяет выявить метастазы в печень, легкие, брюшину (карциноматоз), оценить поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов. Выполняется с внутривенным контрастированием.

• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ) с 18F-ФДГ:

  Используется для выявления отдаленных метастазов, особенно при подозрений на метастатическое поражение, не определяемое другими методами. Помогает исключить или подтвердить наличие метастазов и оценить стадию заболевания перед радикальным лечением. Некоторые типы рака желудка, особенно перстневидноклеточные, могут быть метаболически неактивными и давать ложноотрицательные результаты на ПЭТ.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ):

  Может использоваться для более детальной оценки метастазов в печень или при необходимости уточнения распространения опухоли в соседние органы, особенно при невозможности выполнения КТ.

• Диагностическая лапароскопия:
  Рекомендуется для исключения скрытого перитонеального карциноматоза или мелких метастазов, не выявляемых на КТ или ПЭТ/КТ, особенно при продвинутых стадиях (T3, T4) или диффузном типе опухоли. Позволяет взять смывы с брюшины для цитологического исследования.
• Рентгенография желудка с контрастированием барием:

  Исторически важный метод, но в настоящее время практически полностью вытеснен ЭГДС. Может быть использован при невозможности выполнения эндоскопий, но не позволяет получить материал для морфологического исследования.

Морфологическое и молекулярно-генетическое исследование

• Гистологическое исследование биоптатов: Окончательно подтверждает диагноз аденокарциномы, определяет гистологический тип (кишечный, диффузный, смешанный) и степень дифференцировки.
• Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование: Проводится для выявления специфических маркеров, таких как HER2 (человеческий эпидермальный фактор роста 2). HER2-позитивные опухоли могут быть чувствительны к таргетной терапий трастузумабом [15].
• Молекулярно-генетическое тестирование:
  • Определение MSI (микросателлитной нестабильности) / dMMR (дефицит системы репараций неспаренных оснований ДНК): Важно для прогнозирования ответа на иммунотерапию.
  • Определение экспрессий PD-L1: Также прогностический маркер для иммунотерапий.
  • Дополнительные исследования могут включать поиск мутаций в генах FGFR2b, CLDN18.2 и других, которые являются потенциальными мишенями для новых таргетных препаратов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика аденокарциномы желудка имеет решающее значение из-за неспецифичности многих симптомов.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Сходные симптомы ( боль , диспепсия ). Главное отличие – язвы при раке имеют неровные, инфильтрированные края, деформированное дно. Обязательна ЭГДС с биопсией для исключения малигнизаций.
• Доброкачественные полипы желудка: Чаще асимптоматичны. Некоторые типы (аденоматозные) имеют потенциал малигнизаций. Дифференцируются по результатам биопсий.
• Хронический гастрит/Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Симптомы ( изжога , дискомфорт ) могут имитировать ранний рак. Диагноз устанавливается на оснований ЭГДС и гистологий.
• Лимфома желудка: Редко, но может маскироваться под АКЖ. Клинически и эндоскопически может выглядеть как инфильтративное поражение или язва. Для дифференциаций требуется ИГХ-исследование биопсатов.
• Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GIST): Редкие мезенхимальные опухоли желудка. Обычно растут подслизисто, могут быть асимптоматичными или проявляться кровотечением . Диагностика – ЭУС с биопсией и ИГХ (CD117, DOG1).
• Доброкачественные опухоли пищевода/желудка: Леиомиомы, фибромы. В большинстве случаев не вызывают симптомов, обнаруживаются случаино. Дифференцируются при ЭУС и биопсий.
• Рак поджелудочной железы или билиарной системы: При инвазий в соседние органы или метастазах может имитировать симптомы АКЖ. Дифференциация с помощью КТ/МРТ и биопсий.
• Функциональная диспепсия: Диагноз исключения при отсутствий органической патологий.
• Рак пищевода: При локализаций в кардиальном отделе желудка и пищеводно-желудочном переходе. Часто сопровождается дисфагией .

Методы лечения

Лечение аденокарциномы желудка является мультимодальным и зависит от стадий заболевания, общего состояния пациента, гистологического типа опухоли и молекулярно-генетических характеристик. Основные подходы включают хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, таргетную терапию и иммунотерапию.

Хирургическое лечение

• Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) или эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD): Применяется при раннем раке желудка (T1a N0 M0) без изъязвления, при условий отсутствия лимфоваскулярной инвазий и возможности удаления опухоли единым блоком.
• Гастрэктомия (полное удаление желудка): Показана при обширных опухолях, поражающих большую часть желудка, или при диффузном типе рака, а также при поражений проксимального отдела желудка. Сопровождается лимфодиссекцией D2 (удаление лимфатических узлов второго уровня).
• Субтотальная резекция желудка (дистальная или проксимальная): Удаление части желудка с опухолью и прилегающими тканями. Дистальная субтотальная резекция показана при опухолях антрального или пилорического отделов, проксимальная – при опухолях кардиального или субкардиального отделов. Также включает D2-лимфодиссекцию.
• Лимфодиссекция D2: Стандартный объем лимфодиссекций в Японий и Корее, теперь рекомендуется и в западных странах. Предполагает удаление всех лимфатических узлов первого и второго коллекторов. Повышает выживаемость и снижает риск рецидива по сравнению с D1-лимфодиссекцией.
• Паллиативные операций: Направлены на облегчение симптомов (например, установка стента при стенозе, гастроэнтеростомия для обхода препятствия), но не на излечение.

Системная терапия

Химиотерапия

Применяется в различных режимах:

• Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия/химиолучевая терапия: Назначается для уменьшения размера опухоли, подавления микрометастазов, улучшения резектабельности и увеличения шансов на радикальное удаление. Режимы: FLOT (5-фторурацил, леиковорин, оксалиплатин, доцетаксел) [16], FOLFOX (5-фторурацил, леиковорин, оксалиплатин), CAPOX (капецитабин, оксалиплатин).
• Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия/химиолучевая терапия: Проводится после радикальной операций для уничтожения остаточных микрометастазов и снижения риска рецидива. Режимы аналогичны неоадъювантным.
• Паллиативная химиотерапия: Применяется при нерезектабельном или метастатическом раке для контроля заболевания, уменьшения симптомов и продления жизни. Используются различные комбинаций препаратов (платинасодержащие, фторпиримидины, таксаны).

Таргетная терапия

Направлена на блокирование специфических молекулярных путей, участвующих в росте и развитий опухоли.

• Анти-HER2 терапия: Трастузумаб (Herceptin) – моноклональное антитело к HER2 – показан пациентам с HER2-позитивной аденокарциномой желудка или пищеводно-желудочного перехода. Применяется в комбинаций с химиотерапией, улучшает общую выживаемость [15].
• Анти-VEGFR терапия: Рамуцирумаб (Cyramza) – моноклональное антитело, ингибирующее VEGF-рецептор 2, подавляет ангиогенез опухоли. Применяется при прогрессирований заболевания после первой линий химиотерапий.

Иммунотерапия

Использует иммунную систему пациента для борьбы с раком.

• Ингибиторы контрольных точек иммунитета (PD-1/PD-L1): Пембролизумаб (Keytruda), Ниволумаб (Opdivo). Эффективны у пациентов с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-High) или дефицитом репараций неспаренных оснований ДНК (dMMR), а также при высокой экспрессий PD-L1. Показаны как во второй линий, так и в первой линий терапий метастатического рака желудка в зависимости от статуса MSI/dMMR и PD-L1 [17].

Лучевая терапия

• Адъювантная химиолучевая терапия: Послеоперационная лучевая терапия в комбинаций с химиотерапией может быть рекомендована некоторым пациентам, особенно в случае недостаточной лимфодиссекций или положительных краев резекций.
• Неоадъювантная химиолучевая терапия: Применяется в комбинаций с химиотерапией для уменьшения размера опухоли перед операцией, особенно при местнораспространенном раке.
• Паллиативная лучевая терапия: Используется для облегчения симптомов, таких как боль или кровотечение , при нерезектабельных или метастатических опухолях.

Сравнительная таблица методов лечения в зависимости от стадий

Клинические рекомендаций

Ведущие мировые и россииские онкологические сообщества разрабатывают клинические рекомендаций по диагностике и лечению рака желудка.

• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Североамериканские рекомендаций, регулярно обновляемые, охватывают все аспекты диагностики и лечения, включая молекулярное профилирование и поддерживающую терапию [12].
• European Society for Medical Oncology (ESMO) Clinical Practice Guidelines: Европеиские рекомендаций, также содержащие подробные указания по ведению пациентов с АКЖ [18].
• Россииские клинические рекомендаций: Разрабатываются Ассоциацией онкологов Россий и Минздравом РФ, учитывают международные стандарты и отечественный опыт.

Реабилитация

Реабилитация пациентов после лечения аденокарциномы желудка является неотъемлемой частью комплексного ведения и направлена на улучшение качества жизни, минимизацию побочных эффектов лечения и адаптацию к новым условиям.

Нутритивная поддержка

После гастрэктомий или обширной резекций желудка, особенно полной гастрэктомий, пациенты часто сталкиваются с:

• Демпинг-синдромом: Тошнота , рвота , головокружение , тахикардия после еды из-за быстрого поступления непереваренной пищи в тонкий кишечник. Рекомендуется дробное питание малыми порциями, избегание сладкого, прием пищи лежа.
• Синдромом мальабсорбций: Диарея , потеря веса из-за нарушения пищеварения. Требуется прием ферментных препаратов.
• Дефицит витамина B12: После удаления желудка нарушается выработка внутреннего фактора Кастла, необходимого для усвоения B12. Необходимы пожизненные инъекций витамина B12.
• Дефицит железа, кальция, витамина D: Требуется регулярный мониторинг и заместительная терапия.
• Снижение массы тела и кахексия: Важны высококалорииные, богатые белком диеты, а при необходимости – энтеральное или парентеральное питание.

Консультация диетолога является обязательной.

Физическая реабилитация

• Ранняя мобилизация: .article-videos { display: flex; flex-direction: column; gap: 24px; margin: 32px 0; } .article-videos__item { position: relative; width: 100%; overflow: hidden; border-radius: 16px; background: #f3f6f8; } .article-videos__item iframe, .article-videos__item video, .article-videos__item embed, .article-videos__item object { display: block; width: 100%; max-width: 100%; min-height: 360px; border: 0; } @media (max-width: 768px) { .article-videos { gap: 16px; margin: 24px 0; } .article-videos__item iframe, .article-videos__item video, .article-videos__item embed, .article-videos__item object { min-height: 220px; } }
  Проверено врачом

  

  Хамматова Гузель Сафаргалиевна
  

  Поделиться статьей

  скопировать ссылку

  Медицина

  Онкология

  Гастроэнтерология

  Диагностика

  Лечение

  Рак

  Реабилитация

  МолекулярнаяМедицина

  Иммунотерапия

  ТаргетнаяТерапия

  ★ ★ ★ ★ ★

  0,0 0 оценок

  Популярные вопросы и ответы

  1

  Что такое аденокарцинома желудка?

  Аденокарцинома желудка — это злокачественное новообразование, происходящее из железистого эпителия слизистой оболочки желудка. Этот тип рака является наиболее распространенным среди злокачественных опухолей желудка, составляя более 90-95% всех случаев.

  2

  Какие основные факторы способствуют развитию аденокарциномы желудка?

  Развитие аденокарциномы желудка обусловлено комплексным взаимодействием генетической предрасположенности, инфекционных факторов (особенно хронической инфекции Helicobacter pylori), диетических привычек (высокое потребление соленой, копчёной пищи и низкое

  3

  Как классифицируется аденокарцинома желудка по гистологическому типу?

  По классификации Лорена выделяют три гистологических типа: кишечный тип, диффузный тип и смешанный. Кишечный тип чаще развивается из предраковых состояний и менее агрессивен, диффузный тип имеет более агрессивное течение и характерен для молодых пациентов

  4

  Какие методы диагностики применяются для подтверждения и стадирования аденокарциномы желудка?

  Для диагностики используют эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией как золотой стандарт, эндоскопическое ультразвуковое исследование для оценки глубины инвазии и поражения лимфоузлов, компьютерную томографию (КТ) и ПЭТ/КТ для выявления метастаз, диаг

  5

  Какое лечение рекомендуется при разных стадиях аденокарциномы желудка?

  Лечение зависит от стадии и включает: при ранних стадиях — эндоскопическую резекцию опухоли или хирургическое удаление желудка (гастрэктомию) с лимфодиссекцией; при местнораспространенных стадиях — комбинацию неоадъювантной химиотерапии, хирургии и адъюва

  6

  Каковы основные факторы, влияющие на прогноз пациентов с аденокарциномой желудка?

  Ключевыми факторами прогноза являются стадия заболевания (TNM-классификация), гистологический тип опухоли, радикальность операции (отсутствие остаточных опухолевых клеток), количество поражённых лимфатических узлов, наличие лимфоваскулярной и периневральн
  Предыдущая статья Следующая статья