Артериовенозный свищ: Комплексный научный обзор этиологии, диагностики и современных подходов к лечению

Определение и код по МКБ-10

Артериовенозный свищ (АВС), также известный как артериовенозная фистула, представляет собой патологическое прямое сообщение (шунт) между артерией и веной, минуя капиллярную сеть. В норме кровь, обогащенная кислородом, течет из артерий через артериолы в капилляры, где происходит газообмен с тканями, а затем венозная кровь собирается в венулы и вены. При наличии свища высоконапорный артериальный кровоток устремляется напрямую в венозную систему с низким давлением. Это приводит к каскаду гемодинамических нарушений как на локальном, так и на системном уровне, что и определяет клиническую картину и потенциальные осложнения заболевания.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) артериовенозные свищи кодируются в зависимости от их этиологии и локализации. Приобретенные фистулы относятся к классу IX "Болезни системы кровообращения" и кодируются рубрикой I77.0 (Артериовенозный свищ, приобретенный). Врожденные формы классифицируются в классе XVII "Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения" под кодом Q27.3 (Периферический артериовенозный порок развития). Травматические свищи могут дополнительно кодироваться с использованием кодов травм соответствующих областей тела.

Этиология: Причины возникновения

Причины формирования АВС можно разделить на две большие группы: врожденные и приобретенные. Понимание этиологического фактора имеет решающее значение для выбора тактики лечения и прогнозирования исхода.

Врожденные артериовенозные свищи

Врожденные АВС являются результатом нарушений эмбрионального развития сосудистой системы, когда примитивные артериовенозные сообщения не редуцируются должным образом. Они могут быть частью сложных сосудистых мальформаций и часто ассоциированы с генетическими синдромами, такими как наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) или синдром Паркса-Вебера. Такие фистулы могут проявляться при рождении или оставаться незамеченными до подросткового или взрослого возраста, когда гормональные изменения или травмы провоцируют их рост.

Приобретенные артериовенозные свищи

Приобретенные АВС встречаются значительно чаще врожденных. Основными причинами их возникновения являются:

• Травматические: Это наиболее частая причина. Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные), которые одновременно повреждают близко расположенные артерию и вену, могут привести к формированию прямого соустья. Закрытые травмы с переломами костей также могут вызвать повреждение сосудов осколками.
• Ятрогенные: Развитие медицинских технологий привело к росту числа ятрогенных АВС. Они возникают как осложнения инвазивных процедур, таких как пункция и катетеризация крупных сосудов (например, бедренной артерии при коронарографии), хирургические вмешательства, биопсия почек или печени.
• Патологические (спонтанные): Реже свищи формируются в результате патологических процессов, разрушающих стенки сосудов. К ним относятся разрыв аневризмы аорты или другой крупной артерии в прилежащую вену, эрозия сосудистой стенки злокачественной опухолью или инфекционным процессом (микотическая аневризма).
• Терапевтические (созданные искусственно): Отдельную категорию составляют АВС, создаваемые хирургами целенаправленно. Наиболее известный пример - формирование артериовенозной фистулы на предплечье у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности для обеспечения постоянного сосудистого доступа для проведения гемодиализа.

Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные по всем видам АВС собрать сложно из-за разнообразия их этиологии и локализации. Ятрогенные фистулы бедренных сосудов, по данным различных исследований, возникают у 0,2-0,8% пациентов после диагностических и лечебных катетеризаций сердца [Источник: PubMed Central - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3033139/ (дата обращения: 15.01.2025)]. Частота посттравматических свищей напрямую коррелирует с уровнем травматизма, в том числе в зонах боевых действий. Врожденные сосудистые мальформации являются редкой патологией, встречаясь примерно у 1 на 10 000 новорожденных. При этом стоит отметить, что число целенаправленно созданных АВС для гемодиализа огромно и исчисляется сотнями тысяч по всему миру, что делает их наиболее распространенным типом фистул в клинической практике.

Патогенез: Механизмы развития и гемодинамические нарушения

Патогенез нарушений при АВС обусловлен сбросом крови из артериального русла высокого давления в венозное русло низкого давления. Это запускает комплекс локальных и системных адаптивных и дезадаптивных реакций.

Локальные изменения:

1. Артериализация вены: Вена, принимающая артериальную кровь, подвергается воздействию высокого давления и скорости потока. Ее стенка утолщается, развивается гипертрофия мышечного слоя, она дилатируется (расширяется) и становится извитой.
2. Изменения в приводящей артерии: Артерия проксимальнее (выше) свища также дилатируется для того, чтобы пропустить возросший объем крови.
3. Феномен "обкрадывания" (Steal-синдром): Кровь по пути наименьшего сопротивления устремляется в свищ, что может приводить к снижению перфузии тканей дистальнее (ниже) фистулы. Это вызывает ишемию, которая клинически проявляется похолоданием конечности, болями, трофическими нарушениями.

Системные изменения:

1. Увеличение венозного возврата: Большой объем крови, минуя капилляры, быстро возвращается к сердцу.
2. Увеличение сердечного выброса: В ответ на возросший преднагрузку (увеличенный венозный возврат) сердце вынуждено работать с большей интенсивностью, что приводит к увеличению ударного объема и частоты сердечных сокращений.
3. Развитие сердечной недостаточности с высоким выбросом: Длительное существование крупного АВС вызывает хроническую перегрузку сердца объемом, что ведет к дилатации его камер, гипертрофии миокарда и, в конечном итоге, к развитию сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом.

Классификация

Единой общепринятой классификации АВС не существует, однако в клинической практике их принято разделять по нескольким ключевым признакам, что помогает в определении лечебной тактики.

• По этиологии:
  • Врожденные
  • Приобретенные (травматические, ятрогенные, патологические, терапевтические)
• По локализации:
  • Центральные: вовлекающие аорту, полую вену и их крупные ветви (например, аорто-кавальный свищ).
  • Периферические: расположенные на сосудах конечностей, шеи.
  • Висцеральные: поражающие сосуды внутренних органов (печени, почек).
  • Внутричерепные: (например, каротидно-кавернозный свищ).
• По гемодинамической значимости (объему сброса):
  • С высоким кровотоком (high-flow): характеризуются большим объемом шунтируемой крови, быстрым развитием гемодинамических нарушений.
  • С низким кровотоком (low-flow): объем сброса невелик, системные проявления могут отсутствовать или быть минимальными.

Сравнительная таблица: Врожденные и приобретенные АВС

Клиническая картина

Клинические проявления АВС зависят от его размера, локализации и длительности существования. Симптомы можно разделить на местные и системные.

Местные симптомы

Местные признаки обусловлены непосредственно наличием шунта и изменениями в регионарном кровотоке.

• Пальпируемое дрожание ("кошачье мурлыканье", thrill) в проекции свища.
• Выслушиваемый систоло-диастолический ("машинный") шум (bruit) над областью фистулы.
• Пульсирующее образование в зоне соустья.
• Расширение и пульсация подкожных вен, варикозное расширение вен, нетипичное для данной локализации.
• Отек конечности, гиперпигментация кожи, трофические язвы (признаки хронической венозной недостаточности из-за венозной гипертензии).
• Симптомы дистальной ишемии (феномен "обкрадывания"): похолодание конечности, бледность кожных покровов, перемежающаяся хромота, боль в покое.
• Локальное повышение температуры кожи над свищом.

Системные симптомы

Системные проявления являются следствием хронической перегрузки сердечно-сосудистой системы и развиваются при гемодинамически значимых, особенно центральных, фистулах.

• Тахикардия (учащенное сердцебиение).
• Одышка при физической нагрузке, а затем и в покое.
• Повышенное пульсовое давление (большая разница между систолическим и диастолическим АД).
• Кардиомегалия (увеличение размеров сердца), выявляемая при рентгенографии или ЭхоКГ.
• Симптомы застойной сердечной недостаточности: отеки ног, увеличение печени.

Методы диагностики

Диагностика АВС основывается на данных анамнеза (травмы, операции), физикального осмотра и подтверждается инструментальными методами визуализации.

1. Физикальное обследование: Осмотр, пальпация (определение дрожания, пульсации), аускультация (выслушивание шума) и проведение пробы Бранхама часто позволяют с высокой точностью заподозрить наличие фистулы.
2. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС): Является "золотым стандартом" неинвазивной диагностики. Позволяет визуализировать само соустье, оценить его размеры, скорость и объем кровотока через шунт. Характерные признаки: высокоскоростной, низкорезистентный поток в приводящей артерии и турбулентный, артериализированный (пульсирующий) поток в отводящей вене.
3. Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография): Обеспечивает детальное трехмерное изображение сосудистой анатомии, точную локализацию свища, приводящих и отводящих сосудов. Метод незаменим при планировании хирургического или эндоваскулярного вмешательства, особенно при сложных и центрально расположенных фистулах.
4. Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография): Альтернатива КТ-ангиографии, не использующая ионизирующее излучение и йодсодержащий контраст. Особенно полезна при исследовании АВС мягких тканей и центральной нервной системы.
5. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА): Инвазивный, рентгеноконтрастный метод, который долгое время считался "золотым стандартом". Он обеспечивает наиболее точную информацию о гемодинамике свища. Сегодня ЦСА чаще применяется не столько для диагностики, сколько как лечебно-диагностическая процедура, позволяющая сразу после подтверждения диагноза выполнить эндоваскулярную коррекцию.

Дифференциальный диагноз

АВС необходимо дифференцировать с другими состояниями, имеющими схожие клинические проявления, в частности с пульсирующими образованиями или отеком конечности.

• Артериальная аневризма: Проявляется пульсирующим образованием, но при аускультации над ней выслушивается систолический шум, а не постоянный систоло-диастолический. Отсутствует венозное полнокровие и пальпаторное дрожание.
• Хроническая венозная недостаточность (ХВН) другой этиологии: Проявляется отеком, варикозным расширением вен, трофическими изменениями. Однако при ХВН нет пульсации вен, шума и дрожания над сосудами.
• Ложная аневризма (пульсирующая гематома): Также является пульсирующим образованием, часто возникает после пункции артерии. В отличие от АВС, сообщение происходит не с веной, а с полостью в окружающих тканях.
• Сосудистые опухоли (например, гемангиома): Могут иметь богатое кровоснабжение и вызывать шум, но их структура и гемодинамика, выявляемые при УЗДС и ангиографии, отличаются от классического АВС.

Сравнительная таблица: Дифференциальный диагноз АВС

Методы лечения

Целью лечения АВС является закрытие патологического соустья с сохранением проходимости магистральных сосудов и восстановлением нормального кровотока. Тактика зависит от размера, локализации, гемодинамической значимости свища и общего состояния пациента. Согласно Клиническим рекомендациям по заболеваниям периферических артерий (Источник: МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 20.01.2025)), выбор метода должен быть индивидуализирован.

Консервативное наблюдение

Небольшие, бессимптомные, гемодинамически незначимые свищи, особенно посттравматические, могут закрыться спонтанно. В таких случаях возможно динамическое наблюдение с регулярным УЗ-контролем.

Эндоваскулярное лечение

Сегодня является методом выбора для большинства АВС благодаря своей малоинвазивности. Процедура проводится через небольшой прокол сосуда под рентгеновским контролем.

• Эмболизация: Введение в соустье или приводящие сосуды специальных спиралей, частиц или склеивающих веществ (клей), которые вызывают тромбоз и закрытие фистулы.
• Установка стент-графта: В приводящую артерию устанавливается покрытый стент (стент-графт), который механически разобщает артерию и вену, закрывая вход в свищ и сохраняя кровоток по артерии. Этот метод предпочтителен при свищах на крупных артериях.

Хирургическое лечение

Открытая операция остается важным методом лечения, особенно при крупных, сложных фистулах, неэффективности эндоваскулярных методов или при наличии сопутствующих повреждений.

• Перевязка и иссечение свища: Простое лигирование (перевязка) соустья.
• Реконструктивная операция: Выделение свища, его ушивание или иссечение с последующим выполнением пластики (реконструкции) артерии и вены для восстановления их целостности.

Реабилитация

Послеоперационный и реабилитационный периоды направлены на предотвращение осложнений и восстановление функции.

• Ранний послеоперационный период: Контроль за состоянием оперированной области (профилактика кровотечения, гематомы, инфекции), адекватное обезболивание. Обязателен контроль пульсации на дистальных артериях и мониторинг признаков ишемии или венозного застоя.
• Медикаментозная терапия: Назначение антикоагулянтов или антиагрегантов для профилактики тромботических осложнений, особенно после установки стентов или реконструкции сосудов.
• Физическая реабилитация: Постепенное расширение двигательного режима. При наличии дооперационной ишемии или венозной недостаточности может потребоваться курс лечебной физкультуры, ношение компрессионного трикотажа.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры и контрольные УЗДС для оценки результата лечения и своевременного выявления рецидива или поздних осложнений.

Прогноз

Прогноз при АВС в значительной степени зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. При успешном закрытии небольших и средних периферических свищей прогноз благоприятный, с полным восстановлением нормальной гемодинамики и функции конечности. Крупные, длительно существующие фистулы, приведшие к развитию необратимой сердечной недостаточности или тяжелой хронической венозной недостаточности, имеют более серьезный прогноз даже после их устранения. Врожденные множественные АВС представляют наибольшую сложность в лечении и склонны к рецидивам, что требует пожизненного наблюдения.

Список сокращений

• АВС - Артериовенозный свищ
• АД - Артериальное давление
• КТ - Компьютерная томография
• МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• УЗДС - Ультразвуковое дуплексное сканирование
• ХВН - Хроническая венозная недостаточность
• ХСН - Хроническая сердечная недостаточность
• ЦСА - Цифровая субтракционная ангиография

Краткий глоссарий

• Ангиография - метод контрастного исследования кровеносных сосудов.
• Гемодинамика - движение крови по сосудам, обусловленное разностью гидростатического давления в различных их участках.
• Свищ (фистула) - патологический канал, соединяющий два полых органа или орган с внешней средой.
• Симптом Бранхама - урежение пульса при пережатии артериовенозного свища.
• Стент-графт - эндопротез, состоящий из металлического каркаса (стента) и синтетического покрытия, используемый для изоляции патологического участка сосуда.
• Шунт - путь для тока крови в обход какого-либо участка сосудистой системы.
• Эмболизация - процедура преднамеренной закупорки кровеносных сосудов с помощью специальных материалов (эмболов).

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Заболевания периферических артерий". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 20.01.2025).
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2019. - URL: http://www.angiolsurgery.org/recommendations/ (дата обращения: 21.01.2025).
3. Cura M., Elmerhi F., Suri R., et al. Vascular malformations and arteriovenous fistulas of the kidney. Acta Radiologica. 2010;51(2):144-149. DOI: 10.3109/02841850903444133. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20100155/ (дата обращения: 15.01.2025).
4. Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 10th Edition. Sidawy AN, Perler BA, eds. Elsevier, 2022. - ISBN: 978-0323775468.
5. Kinney, T. B. (2003). The hemodialysis access: a multidisciplinary approach. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 6(3), 107-109. DOI: 10.1053/j.tvir.2003.09.001. - URL: https://www.sciencedirect.com/ (дата обращения: 18.01.2025).
6. Saad, N. E., & Saad, W. E. (2018). Endovascular Management of Arteriovenous Fistulas. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 21(2), 127-134. DOI: 10.1053/j.tvir.2018.03.008. - URL: https://www.journals.elsevier.com/techniques-in-vascular-and-interventional-radiology (дата обращения: 19.01.2025).

Проверено врачом

Нурлыгаянов Радик Зуфарович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

Лечение

СосудистыеЗаболевания

Профилактика

Хирургия

ЭндоваскулярноеЛечение

Кардиология

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок