Бесплодие

Краткое содержание статьи: Статья представляет подробный клинический обзор бесплодия, включая определения, классификацию, эпидемиологию, причины и факторы риска как у женщин, так и у мужчин. Описаны основные методы диагностики женского и мужского бесплодия, включая гормональные тесты, инструментальные исследования и спермограмму. Приведены дифференциальные таблицы для ановуляторного и мужского бесплодия. Рассмотрены заболевания, ассоциирующиеся с бесплодием, а также маршрутизация пациентов и рекомендации по консультации специалистов. Работа опирается на современные международные и российские клинические руководства и научные исследования.

Автор:

Гильмитьянова Ольга Рафитовна Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики (УЗИ). Опыт более 14 лет.

Редактор статьи:

Валиева Наталья Ивановна Врач высшей категории. Опыт работы более 36 лет

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Бесплодие: Клинический обзор

Схематичное изображение мужской и женской репродуктивных систем

Список сокращений

АМГ: Антимюллеров гормон
ВРТ: Вспомогательные репродуктивные технологии
ВОЗ: Всемирная организация здравоохранения
ГСГ: Гистеросальпингография
ЛГ: Лютеинизирующий гормон
МАР-тест: Mixed Antiglobulin Reaction, смешанная антиглобулиновая реакция
ПИД: Воспалительные заболевания органов малого таза (Pelvic Inflammatory Disease)
СПКЯ: Синдром поликистозных яичников
УЗИ: Ультразвуковое исследование
ФСГ: Фолликулостимулирующий гормон
ЭКО: Экстракорпоральное оплодотворение

Краткий глоссарий

Азооспермия: отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
Ановуляция: отсутствие овуляции (выхода яйцеклетки из фолликула) в менструальном цикле.
Астенозооспермия: снижение доли подвижных сперматозоидов в эякуляте.
Бесплодие идиопатическое (неясного генеза): форма бесплодия, при которой после полного и всестороннего обследования обоих партнеров причина не установлена.
Гистеросальпингография (ГСГ): рентгенологический метод исследования полости матки и проходимости маточных труб с использованием контрастного вещества.
Олигозооспермия: снижение концентрации сперматозоидов в эякуляте ниже референсных значений.
Спермограмма: базовый анализ эякулята для оценки мужской фертильности.
Тератозооспермия: повышенное содержание сперматозоидов с аномальной морфологией.

1. Определение

Общее определение бесплодия

Бесплодие определяется как заболевание репродуктивной системы, характеризующееся невозможностью достижения клинической беременности после 12 и более месяцев регулярной половой жизни без использования каких-либо методов контрацепции. Для женщин в возрасте 35 лет и старше этот период сокращается до 6 месяцев, что связано с естественным снижением овариального резерва. Данное определение утверждено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и является общепринятым в международной клинической практике [Источник: WHO - Infertility definitions and terminology - (дата обращения: 15.01.2025)].

Ключевым критерием в определении бесплодия является временной фактор - 12 месяцев регулярных незащищенных половых контактов, который может быть сокращен для возрастных пациенток.

Классификация бесплодия

Бесплодие классифицируется по нескольким параметрам. По наличию беременностей в анамнезе выделяют первичное бесплодие, когда у женщины никогда не было ни одной беременности, и вторичное бесплодие, когда беременность (завершившаяся родами, выкидышем или внематочной беременностью) в анамнезе была, но последующие попытки зачатия безуспешны. По возможности зачатия выделяют абсолютное бесплодие, при котором естественное зачатие невозможно (например, отсутствие матки, яичников, маточных труб), и относительное, при котором причины могут быть устранены. Также бесплодие подразделяется на женское, мужское, сочетанное (наличие факторов у обоих партнеров) и идиопатическое (неясного генеза).

Классификация бесплодия на первичное/вторичное, абсолютное/относительное и по этиологическому фактору (женский, мужской, сочетанный, идиопатический) имеет фундаментальное значение для определения тактики диагностики и лечения.

Эпидемиология

По данным ВОЗ, с проблемой бесплодия сталкивается около 48 миллионов пар и 186 миллионов человек во всем мире. Частота бесплодных браков в различных странах варьируется от 8% до 15% и не имеет тенденции к снижению. Структура причин бесплодия примерно следующая: женский фактор составляет 40-50%, мужской фактор - 30-40%, сочетанный фактор - около 20%, а идиопатическое бесплодие (неясного генеза) диагностируется в 10-15% случаев [Источник: Agarwal A, et al. A unique view on male infertility around the globe. Reprod Biol Endocrinol. - (дата обращения: 18.01.2025)].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности бесплодия, подчеркивая его статус глобальной проблемы здравоохранения, где мужской и женский факторы вносят сопоставимый вклад.

2. Причины

Причины бесплодия многообразны и могут быть связаны с нарушениями в репродуктивной системе одного или обоих партнеров. Систематизация этиологических факторов является основой для диагностического поиска.

Женское бесплодие

Факторы женского бесплодия традиционно разделяют на несколько основных групп.

Эндокринные и овуляторные факторы

Нарушения овуляции являются причиной бесплодия примерно в 25-30% случаев. Ключевые состояния включают:

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Наиболее частая причина ановуляторного бесплодия, характеризующаяся гиперандрогенией, нарушением менструального цикла и поликистозной морфологией яичников по данным УЗИ.
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция: Функциональная гипоталамическая аменорея, вызванная стрессом, чрезмерными физическими нагрузками или дефицитом массы тела.
Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ): Истощение овариального резерва у женщин моложе 40 лет.
Гиперпролактинемия: Повышенный уровень пролактина подавляет овуляцию.
Заболевания щитовидной железы: Как гипотиреоз, так и гипертиреоз могут нарушать овуляторную функцию.

Эндокринные нарушения, в первую очередь СПКЯ, являются ведущей причиной женского бесплодия, что подчеркивает необходимость обязательной гормональной оценки в ходе диагностики.

Трубно-перитонеальные факторы

Поражение маточных труб и брюшины малого таза составляет до 30-35% всех случаев женского бесплодия. Основные причины:

Воспалительные заболевания органов малого таза (ПИД): Часто вызванные хламидийной или гонококковой инфекцией, ПИД приводят к образованию спаек и непроходимости маточных труб.
Эндометриоз: Разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами матки, что вызывает воспаление, образование спаек и может нарушать функцию яичников и труб.
Хирургические вмешательства: Операции на органах брюшной полости и малого таза (например, аппендэктомия, операции на яичниках) могут приводить к спаечному процессу.

Трубно-перитонеальный фактор, часто являющийся следствием перенесенных инфекций или эндометриоза, является одной из основных структурных причин бесплодия, требующей инструментальной диагностики.

Маточные и цервикальные факторы

Патология матки и шейки матки может препятствовать имплантации эмбриона или прохождению сперматозоидов. К ним относятся:

Врожденные аномалии матки: Двурогая, седловидная матка, внутриматочная перегородка.
Приобретенная патология: Субмукозная миома матки, полипы эндометрия, внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
Цервикальный фактор: Нарушение качества или количества цервикальной слизи, стеноз цервикального канала после хирургических вмешательств.

Анатомические и функциональные нарушения на уровне матки и ее шейки могут быть как причиной ненаступления, так и невынашивания беременности, что требует их исключения при обследовании.

Мужское бесплодие

Мужской фактор является причиной или сопутствующим фактором бесплодия примерно в 50% бесплодных пар. Причины классифицируются на претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.

Важно понимать, что в половине случаев бесплодного брака выявляется мужской фактор. Обследование мужчины, начиная с базовой спермограммы, должно проводиться параллельно с обследованием женщины и не откладываться на потом.

Претестикулярные причины

Связаны с нарушением гормональной регуляции функции яичек. Включают врожденный или приобретенный гипогонадотропный гипогонадизм (например, синдром Каллмана, опухоли гипофиза), а также гиперпролактинемию.

Претестикулярные причины мужского бесплодия связаны с эндокринной системой и часто поддаются консервативной гормональной терапии.

Тестикулярные причины

Это наиболее частая группа причин, связанных с нарушением непосредственно в яичках.

Варикоцеле: Варикозное расширение вен семенного канатика, которое может нарушать сперматогенез из-за повышения температуры в мошонке и гипоксии.
Генетические аномалии: Синдром Клайнфельтера (кариотип 47,XXY), микроделеции AZF-локуса Y-хромосомы.
Инфекции: Орхит, в том числе как осложнение эпидемического паротита ("свинки").
Крипторхизм: Неопущение яичка в мошонку.
Воздействие внешних факторов: Перегревание, ионизирующее излучение, токсины (тяжелые металлы, пестициды), некоторые лекарственные препараты.

Тестикулярные факторы, включая варикоцеле и генетические нарушения, являются основной причиной нарушения выработки сперматозоидов и требуют углубленной андрологической диагностики.

Посттестикулярные причины

Связаны с обструкцией или нарушением функции семявыносящих путей.

Обструкция семявыносящих протоков: Врожденная (например, двустороннее отсутствие семявыносящего протока, ассоциированное с муковисцидозом) или приобретенная (после вазэктомии, инфекций, травм).
Эякуляторная дисфункция: Ретроградная эякуляция, анэякуляция.
Иммунологический фактор: Наличие антиспермальных антител (АСАТ).

Посттестикулярные причины приводят к нарушению транспорта сперматозоидов, что может потребовать хирургического вмешательства или применения ВРТ с аспирацией сперматозоидов непосредственно из яичка или его придатка.

Сочетанное и идиопатическое бесплодие

Сочетанное бесплодие диагностируется, когда причины выявляются у обоих партнеров (например, ановуляция у женщины и астенозооспермия у мужчины). Идиопатическое бесплодие, или бесплодие неясного генеза, устанавливается, когда после полного обследования по стандартным протоколам не удается выявить очевидной причины ненаступления беременности. Его частота достигает 15%, и в таких случаях часто прибегают к эмпирической терапии или ВРТ.

Диагнозы "сочетанное" и "идиопатическое" бесплодие подчеркивают сложность репродуктивного процесса и необходимость комплексного обследования обоих партнеров перед выбором лечебной тактики.

Факторы риска и врожденные состояния у детей и подростков, приводящие к бесплодию

Хотя диагноз "бесплодие" не ставится в детском возрасте, многие состояния, возникающие в этот период, являются прямыми причинами будущих репродуктивных проблем. К ним относятся крипторхизм, перекрут яичка, последствия эпидемического паротита у мальчиков, а также генетические синдромы, такие как синдром Шерешевского-Тернера у девочек и синдром Клайнфельтера у мальчиков. Химио- и лучевая терапия по поводу онкологических заболеваний в детстве также являются мощным фактором риска.

Своевременная диагностика и коррекция состояний, таких как крипторхизм, и криоконсервация репродуктивного материала перед гонадотоксичной терапией в детском и подростковом возрасте являются мерами профилактики будущего бесплодия.

3. Диагностика

Диагностический алгоритм при бесплодии является поэтапным и должен включать обследование обоих партнеров. Основой является [Клинические рекомендации "Женское бесплодие" (2021) - (дата обращения: 20.01.2025)] и [Клинические рекомендации "Мужское бесплодие" (2021) - (дата обращения: 20.01.2025)].

Общие принципы и сбор анамнеза

Первый этап включает тщательный сбор анамнеза у обоих партнеров: длительность бесплодия, регулярность и частота половых контактов, перенесенные заболевания (в т.ч. ИППП), операции, вредные привычки, профессиональные вредности, гинекологический и андрологический анамнез. Оценивается индекс массы тела, проводится общий и гинекологический/андрологический осмотр.

Тщательно собранный анамнез является краеугольным камнем диагностики, позволяя уже на первом этапе заподозрить ведущую причину бесплодия и составить план дальнейшего обследования.

Диагностика женского бесплодия

Оценка овуляторной функции:
- Базальная термометрия: Исторический, но малоинформативный метод.
- Тесты на овуляцию: Определение пика ЛГ в моче.
- УЗИ-мониторинг (фолликулометрия): "Золотой стандарт" для подтверждения роста доминантного фолликула и овуляции.
- Определение уровня прогестерона в сыворотке крови в середине лютеиновой фазы (21-23 день цикла).
Оценка овариального резерва:
- Определение уровня АМГ и ФСГ на 2-3 день менструального цикла.
- Подсчет антральных фолликулов при УЗИ на 2-3 день цикла.
Оценка состояния матки и маточных труб:
- УЗИ органов малого таза: Для выявления миомы, полипов, эндометриоза, аномалий развития.
- Гистеросальпингография (ГСГ) или эхогистеросальпингоскопия: Оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки.
- Лапароскопия: "Золотой стандарт" для диагностики трубно-перитонеального бесплодия и эндометриоза. Является инвазивной процедурой, применяется по строгим показаниям.
- Гистероскопия: Для детального осмотра полости матки и удаления патологических образований.

Диагностика женского бесплодия включает последовательную оценку трех ключевых компонентов: овуляции, овариального резерва и анатомического состояния матки и маточных труб.

Диагностика мужского бесплодия

Спермограмма: Основной и обязательный анализ. Оцениваются объем эякулята, концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов согласно критериям ВОЗ [Источник: WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition - (дата обращения: 21.01.2025)].
МАР-тест: Проводится одновременно со спермограммой для выявления антиспермальных антител.
Гормональное обследование: Определение уровней общего тестостерона, ЛГ, ФСГ, пролактина (по показаниям).
УЗИ органов мошонки: Для выявления варикоцеле, новообразований, признаков обструкции.
Генетическое тестирование: Кариотипирование, анализ на микроделеции AZF-локуса Y-хромосомы при тяжелой олиго- или азооспермии.
Биопсия яичка: Проводится при азооспермии для дифференциальной диагностики между обструктивной и необструктивной формами и для получения сперматозоидов для программ ВРТ.

Спермограмма является стартовым и наиболее информативным тестом для оценки мужской фертильности. При выявлении отклонений необходимо углубленное обследование у андролога.

Алгоритм диагностики мужского бесплодия начинается с неинвазивной спермограммы и, в зависимости от результатов, может включать гормональные, ультразвуковые и генетические исследования.

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится для установления точной причины выявленных нарушений. Ниже представлены сравнительные таблицы для наиболее частых клинических ситуаций.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных причин ановуляторного бесплодия

Параметр	Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)	Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА)	Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)
Клинические проявления	Нерегулярные менструации, гирсутизм, акне, ожирение	Аменорея, низкий ИМТ, стресс, интенсивные нагрузки	Аменорея, симптомы эстрогенного дефицита (приливы)
Уровень ЛГ	Повышен или в норме (соотношение ЛГ/ФСГ > 2)	Низкий	Высокий
Уровень ФСГ	В норме или снижен	Низкий	Высокий (>25 мМЕ/мл)
Уровень эстрадиола	В норме или умеренно повышен (за счет периферической конверсии)	Низкий	Низкий
Уровень АМГ	Высокий	В норме или снижен	Очень низкий или неопределяемый
УЗИ яичников	Поликистозная морфология: >20 фолликулов в срезе или объем >10 см³	Нормальная или уменьшенная морфология, "мультифолликулярные" яичники без увеличения объема	Мало антральных фолликулов, уменьшенный объем

Дифференциальная диагностика ановуляции, основанная на сочетании клинических данных, гормонального профиля (особенно ЛГ, ФСГ, АМГ) и УЗИ-картины, позволяет точно определить причину и назначить патогенетическое лечение.

Ультразвуковое изображение поликистозного яичника

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных форм мужского бесплодия

Характеристика	Претестикулярный (гипогонадотропный) гипогонадизм	Тестикулярная недостаточность (первичный гипогонадизм)	Посттестикулярная (обструктивная) азооспермия
Спермограмма	Азоо- или тяжелая олигозооспермия	Азоо- или тяжелая олигозооспермия	Азооспермия
Уровень ФСГ	Низкий или нормальный	Высокий	Нормальный
Уровень ЛГ	Низкий или нормальный	Высокий	Нормальный
Уровень тестостерона	Низкий	Низкий или в нижней трети нормы	Нормальный
Объем яичек	Уменьшен	Уменьшен, мягкая консистенция	Нормальный
Биопсия яичка	Гипосперматогенез, сохранены клетки-предшественники	Различные варианты, от аплазии до блока сперматогенеза	Нормальный сперматогенез
Тактика лечения	Заместительная гормональная терапия (ГнРГ, ХГЧ)	ВРТ (микро-TESE), донорская сперма	Хирургическая реконструкция или ВРТ (MESA/PESA/TESE)

Разделение мужского бесплодия на претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные формы на основании уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и данных физикального осмотра является ключевым для выбора дальнейшей тактики - от гормональной терапии до хирургических методов получения сперматозоидов.

5. Возможные заболевания

Бесплодие часто является не самостоятельным диагнозом, а симптомом или следствием другого заболевания.

Заболевания, ассоциированные с женским бесплодием

Эндометриоз: Хроническое заболевание, влияющее на фертильность через воспаление, спаечный процесс и возможное снижение качества ооцитов.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): Метаболическое и эндокринное расстройство, ведущее к ановуляции.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ПИД): Инфекционный процесс, приводящий к необратимому повреждению маточных труб.
Заболевания щитовидной железы: Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, гипертиреоз.
Целиакия: Недиагностированная целиакия может быть связана с бесплодием и невынашиванием беременности.
Опухоли гипофиза (пролактинома): Приводит к гиперпролактинемии и подавлению овуляции.

Бесплодие у женщин часто является проявлением системных заболеваний, таких как эндометриоз или патология щитовидной железы, что требует междисциплинарного подхода к диагностике и лечению.

Заболевания, ассоциированные с мужским бесплодием

Варикоцеле: Самая частая корригируемая причина мужского бесплодия.
Генетические синдромы: Синдром Клайнфельтера, синдром Каллмана, муковисцидоз (ассоциирован с врожденным отсутствием семявыносящих протоков).
Системные заболевания: Сахарный диабет (может вызывать эректильную и эякуляторную дисфункцию), почечная недостаточность, цирроз печени.
Инфекции: Эпидемический паротит, ИППП (хламидиоз, гонорея), вызывающие эпидидимит и орхит.
Онкологические заболевания: Опухоли яичка, а также последствия их лечения (химио- и лучевая терапия).

Мужское бесплодие может быть первым признаком серьезных системных или генетических заболеваний, что обуславливает важность комплексного андрологического обследования, а не только оценки спермограммы.

6. К какому врачу обращаться

Маршрутизация пациента с бесплодием зависит от первичных данных и требует скоординированной работы нескольких специалистов.

Первичное звено

Начальное обследование пары обычно проводится акушером-гинекологом (для женщины) и урологом-андрологом (для мужчины). Гинеколог проводит базовую оценку гинекологического статуса, овуляции и состояния матки. Уролог-андролог назначает и интерпретирует спермограмму, проводит осмотр. Терапевт или врач общей практики может заподозрить проблему и направить пару к профильным специалистам.

Первичная диагностика бесплодия начинается с визита к гинекологу и урологу-андрологу для базового обследования обоих партнеров.

Специализированная помощь

При неэффективности лечения на первичном этапе или при выявлении сложных причин бесплодия пара направляется к репродуктологу (врачу-специалисту по вспомогательным репродуктивным технологиям). Этот специалист координирует дальнейшую углубленную диагностику и лечение, включая применение методов ВРТ (ЭКО, ИКСИ). При необходимости привлекаются смежные специалисты: эндокринолог (при гормональных нарушениях), генетик (при подозрении на наследственные заболевания), иммунолог, психотерапевт.

Лечение сложных форм бесплодия и применение ВРТ находится в компетенции репродуктолога, который работает в команде с эндокринологами, генетиками и другими узкими специалистами.

7. Список литературы

Женское бесплодие: Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/2_1 (дата обращения: 20.01.2025).
Мужское бесплодие: Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/730_1 (дата обращения: 20.01.2025).
World Health Organization. Infertility definitions and terminology. - URL: https://www.who.int/teams/sexual-and-reproductive-health-and-research/areas-of-work/infertility/definitions-and-terminology (дата обращения: 15.01.2025).
World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th edition. - URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789240030787 (дата обращения: 21.01.2025).
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2021 Nov;116(5):1255-1265. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34600723/ (дата обращения: 22.01.2025).
Vander Borght M, Wyns C. Fertility and infertility: Definition and epidemiology. Clin Biochem. 2018 Dec;62:2-10. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29555319/ (дата обращения: 22.01.2025).
Sharma R, Agarwal A, et al. Male Infertility. The Lancet. 2021;398(10297):315-327. - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00398-3/fulltext (дата обращения: 23.01.2025).
Teede HJ, Misso ML, Costello MF, et al.; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018 Aug;110(3):364-379. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30082012/ (дата обращения: 23.01.2025).
NICE guideline [NG156]. Endometriosis: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng73 (дата обращения: 24.01.2025).
GBD 2021 Infertility Collaborators. Global, regional, and national burden of infertility in 204 countries and territories, 1990-2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet. 2023. - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00854-1/fulltext (дата обращения: 25.01.2025).

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна