Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): Современный взгляд на этиологию, диагностику и междисциплинарное лечение
Определение и кодирование по МКБ-10
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой сложный биомеханический комплекс, обеспечивающий движение нижней челюсти. Дисфункция ВНЧС, или, как более корректно её называть в современной литературе, височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР), — это собирательный термин, который объединяет группу клинических проблем, затрагивающих жевательные мышцы, сам сустав и ассоциированные с ним структуры. Эти расстройства характеризуются болью, нарушением функции челюсти и суставными шумами. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), данная патология кодируется в основном под рубрикой M26.6 — Болезни височно-нижнечелюстного сустава, которая включает в себя различные подкатегории, такие как синдром болевой дисфункции ВНЧС, щелкающая челюсть и другие специфические состояния.
Вывод: Височно-нижнечелюстные расстройства представляют собой гетерогенную группу патологий жевательно-мышечного аппарата и самого сустава, систематизированных в МКБ-10 под кодом M26.6.
Этиология: Многофакторный подход
Современная концепция этиологии ВНЧР отказалась от монокаузальных теорий (например, исключительно окклюзионной) в пользу биопсихосоциальной модели. Эта модель рассматривает развитие дисфункции как результат сложного взаимодействия предрасполагающих, инициирующих и поддерживающих факторов. К предрасполагающим факторам относят генетическую предрасположенность, анатомические особенности строения лицевого скелета, системную гипермобильность суставов и гормональный фон (что объясняет большую распространенность среди женщин). Инициирующими факторами могут выступать макротравмы (удар в челюсть), микротравмы (бруксизм, стискивание зубов), ятрогенные вмешательства (длительное открытие рта при стоматологическом лечении). Поддерживающие факторы включают психосоциальный стресс, тревожные и депрессивные расстройства, а также парафункциональные привычки (жевание ручки, кусание ногтей) [1].
Вывод: Этиология ВНЧР является многофакторной, и ее развитие определяется сложным взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов, а не одной единственной причиной.
![]()
Эпидемиология
Височно-нижнечелюстные расстройства являются распространенной патологией. По данным различных исследований, до 15% взрослого населения имеют те или иные симптомы, однако лишь около 5-7% из них нуждаются в активном лечении. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет. Отмечается значительная гендерная диспаритетность: женщины страдают от ВНЧР в 2-4 раза чаще мужчин. Эта разница может быть связана с гормональными особенностями, большей предрасположенностью к болевым синдромам и различиями в реакции на стресс. Хроническое течение заболевания, длящееся более 6 месяцев, встречается у значительной части пациентов, что подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватного лечения.
Вывод: ВНЧР — это распространенное состояние, которое чаще всего встречается у молодых женщин, при этом большинство случаев не требуют интенсивного лечения, но могут переходить в хроническую форму.
Патогенез
Патогенез ВНЧР сложен и зависит от преобладающего компонента — мышечного или суставного. При мышечных расстройствах ключевую роль играет гипертонус жевательной мускулатуры, вызванный бруксизмом или стрессом. Постоянное напряжение приводит к локальной ишемии, накоплению метаболитов (например, молочной кислоты), что активирует болевые рецепторы и формирует триггерные точки — участки локального мышечного уплотнения. Этот процесс создает порочный круг "боль-спазм-боль". При суставных расстройствах центральным звеном часто является смещение суставного диска (внутренние нарушения сустава). Наиболее часто встречается переднее смещение диска. При открывании рта головка мыщелка "перескакивает" через задний край смещенного диска, что вызывает характерный щелчок (смещение с репозицией). В более тяжелых случаях диск не вправляется, что приводит к блокированию сустава и резкому ограничению открывания рта (смещение без репозиции). Длительное смещение диска и перегрузка сустава могут привести к развитию воспалительных (синовит, капсулит) и дегенеративных (остеоартроз) изменений [2].
Вывод: Патогенез ВНЧР включает в себя как мышечные механизмы (гипертонус и формирование триггерных точек), так и внутрисуставные нарушения (смещение диска), которые могут приводить к воспалению и дегенерации суставных тканей.
Классификация
Наиболее признанной и используемой в мире является классификация, предложенная в рамках Диагностических критериев для височно-нижнечелюстных расстройств (DC/TMD). Эта система имеет две оси:
Использование стандартизированной классификации DC/TMD является золотым стандартом в клинической практике и исследованиях, так как позволяет точно верифицировать диагноз и объективно оценить психосоциальный статус пациента.
Вывод: Современная классификация ВНЧР (DC/TMD) основана на двухосевом подходе, который позволяет не только поставить точный физический диагноз, но и оценить степень влияния психосоциальных факторов на состояние пациента.
![]()
Клиническая картина
Клинические проявления ВНЧР разнообразны и могут затрагивать не только область сустава. Основными симптомами являются:
- Боль в области сустава и жевательных мышц: обычно тупая, ноющая, усиливающаяся при жевании, разговоре или зевании. Боль может иррадиировать в ухо, висок, шею.
- Щелчки или хруст в суставе (крепитация): звуковые феномены при движении нижней челюсти. Щелчок часто связан со вправлением диска, а хруст — с дегенеративными изменениями.
- Ограничение открывания рта: трудности или невозможность широко открыть рот.
- Блокирование сустава: эпизоды "заклинивания" челюсти в открытом или закрытом положении.
- Сопутствующие симптомы: головная боль (особенно в височной области), боль в ухе, заложенность уха, шум в ушах (тиннитус), боль в шее.
Вывод: Клиническая картина ВНЧР характеризуется триадой симптомов — боль, суставные шумы и ограничение функции, — которые часто сопровождаются сопутствующими жалобами, такими как головная и ушная боль.
Методы диагностики
Диагностика ВНЧР начинается с тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра.
- Клинический осмотр: Включает пальпацию жевательных мышц и самого сустава для выявления болезненности, оценку амплитуды и траектории движений нижней челюсти, а также аускультацию суставных шумов.
-
Инструментальные методы:
- Ортопантомограмма (ОПТГ): Обзорный снимок, позволяющий исключить грубые костные патологии, но малоинформативный для оценки состояния диска и мягких тканей.
- Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ): Является золотым стандартом для оценки костных структур ВНЧС. Позволяет детально изучить форму суставных поверхностей, выявить признаки остеоартроза, кисты или переломы.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ): Это лучший метод для визуализации мягких тканей сустава. МРТ позволяет точно определить положение суставного диска, выявить его деформацию, наличие выпота в суставной полости (синовит) и оценить состояние связочного аппарата [3].
- Аксиография (кондилография): Метод функциональной диагностики, который регистрирует траектории движения суставных головок, позволяя оценить биомеханику сустава.
Вывод: Диагностический алгоритм при ВНЧР строится на данных клинического осмотра, а для уточнения диагноза и оценки состояния костных и мягкотканных структур сустава применяются КЛКТ и МРТ соответственно.
Дифференциальный диагноз
Симптомы ВНЧР могут имитировать множество других заболеваний, что требует проведения тщательного дифференциального диагноза.
Сравнительная таблица для дифференциальной диагностики
|
Заболевание
|
Ключевые отличия от ДВНЧС
|
|
Невралгия тройничного нерва
|
Боль острая, стреляющая, приступообразная, провоцируется прикосновением к триггерным зонам на лице. Функция челюсти не нарушена.
|
|
Острый средний отит
|
Боль в ухе сопровождается снижением слуха, ощущением заложенности, часто повышением температуры. Отоскопия выявляет изменения барабанной перепонки.
|
|
Пульпит/Периодонтит
|
Боль локализована в области конкретного зуба, усиливается от температурных раздражителей или при накусывании.
|
|
Гигантоклеточный артериит
|
Чаще у пациентов старше 50 лет. Головная боль в височной области, болезненность при пальпации височной артерии, возможно нарушение зрения. СОЭ резко повышено.
|
|
Синдром Игла (Eagle's Syndrome)
|
Боль в горле, иррадиирующая в ухо, усиливается при глотании и повороте головы. Связана с удлиненным шиловидным отростком. Диагноз подтверждается КТ.
|
Вывод: Для постановки верного диагноза ВНЧР необходимо исключить широкий спектр стоматологических, неврологических, ЛОР и ревматологических заболеваний, имеющих схожую симптоматику.
![]()
Методы лечения
Подход к лечению ВНЧР должен быть комплексным, поэтапным и минимально инвазивным. Клинические рекомендации большинства международных ассоциаций подчеркивают приоритет консервативных методов [4].
Консервативное лечение (Первая линия)
- Информирование пациента и самопомощь: Объяснение природы заболевания, рекомендации по соблюдению щадящей диеты (мягкая пища), ограничению широкого открывания рта, обучению методам релаксации.
- Физиотерапия: Включает лечебную физкультуру (упражнения на растяжение и укрепление жевательных мышц), мануальную терапию, а также аппаратные методы, такие как TENS (чрескожная электронейростимуляция), лазеротерапия и ультразвуковая терапия.
-
Фармакотерапия:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Для снятия боли и воспаления (ибупрофен, напроксен).
- Миорелаксанты: Для снижения мышечного гипертонуса (тизанидин, циклобензаприн), обычно назначаются на короткий срок.
- Трициклические антидепрессанты: В низких дозах (амитриптилин) эффективны при лечении хронической боли, особенно при наличии бруксизма и нарушений сна.
- Окклюзионные шины (сплинты): Индивидуально изготовленные каппы, которые надеваются на зубы. Их цель — расслабление жевательных мышц, защита зубов от бруксизма и/или перераспределение нагрузки в суставе.
Малоинвазивные методы
- Артроцентез: Промывание суставной полости физиологическим раствором через две иглы. Позволяет удалить медиаторы воспаления и улучшить подвижность диска.
- Артроскопия: Эндоскопическая процедура, позволяющая не только диагностировать состояние внутрисуставных структур, но и проводить лечебные манипуляции (например, лизис спаек).
- Инъекционная терапия: Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты (для улучшения смазки сустава) или кортикостероидов (для снятия выраженного воспаления). Инъекции ботулинического токсина типа А в жевательные мышцы применяются для лечения тяжелого бруксизма и миофасциальной боли [5].
Хирургическое лечение
Применяется крайне редко, только при неэффективности всех консервативных и малоинвазивных методов, а также при выраженных структурных изменениях в суставе. Виды операций включают артропластику, дискэктомию (удаление диска) или полную замену сустава (протезирование).
Вывод: Лечение ВНЧР строится по принципу "от простого к сложному", начиная с консервативных методов, и лишь при их неэффективности рассматриваются малоинвазивные и хирургические вмешательства.
Реабилитация
Реабилитация является неотъемлемой частью успешного лечения ВНЧР, особенно хронических форм. Она направлена на закрепление достигнутого результата и предотвращение рецидивов. Основные компоненты реабилитации включают:
- Кинезиотерапия: Продолжение выполнения индивидуально подобранного комплекса упражнений для поддержания нормальной амплитуды движений и тонуса мышц.
- Поведенческая терапия: Обучение пациента контролю над парафункциональными привычками (например, стискивание зубов в течение дня).
- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Помогает пациентам с хронической болью изменить восприятие боли, справиться со стрессом и тревогой, которые поддерживают заболевание.
- Эргономика: Коррекция осанки, организация рабочего места для снижения напряжения в мышцах шеи и плечевого пояса, которое косвенно влияет на ВНЧС.
Вывод: Эффективная реабилитация при ВНЧР — это междисциплинарный процесс, включающий физические упражнения, поведенческую и психологическую коррекцию для достижения долгосрочной ремиссии.
Прогноз
Прогноз для большинства пациентов с ВНЧР благоприятный. Более 80% случаев успешно поддаются консервативному лечению. Заболевание часто имеет волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий. Неблагоприятными прогностическими факторами являются: высокая интенсивность боли на момент начала лечения, наличие сопутствующих психоэмоциональных расстройств (депрессия, тревожность), наличие дегенеративных изменений в суставе и длительное течение заболевания.
Вывод: Прогноз при ВНЧР в целом хороший, и большинство пациентов достигают значительного улучшения на фоне консервативной терапии, однако хронические и психосоматические формы требуют более длительного и комплексного подхода.
Список сокращений
- ВНЧС - Височно-нижнечелюстной сустав
- ВНЧР - Височно-нижнечелюстные расстройства
- МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- DC/TMD - Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (Диагностические критерии ВНЧР)
- КТ - Компьютерная томография
- КЛКТ - Конусно-лучевая компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
- КПТ - Когнитивно-поведенческая терапия
Краткий глоссарий
- Артроцентез - Малоинвазивная процедура промывания суставной полости.
- Бруксизм - Непроизвольное скрежетание или сильное стискивание зубов, чаще во сне.
- Крепитация - Хрустящий или скребущий звук в суставе при движении, обычно связанный с трением шероховатых суставных поверхностей.
- Миофасциальная боль - Боль, исходящая из триггерных точек в мышцах и фасциях.
- Окклюзионная шина (сплинт) - Съемная ортопедическая конструкция, надеваемая на зубы для лечения ВНЧР.
- Суставной диск - Хрящевая прокладка внутри ВНЧС, обеспечивающая плавность движений.
Список литературы
- Scrivani, S. J., Keith, D. A., & Kaban, L. B. (2008). Temporomandibular disorders. The New England Journal of Medicine, 359(25), 2693–2705. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0802472
- Tanaka, E., Detamore, M. S., & Mercuri, L. G. (2008). Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment. Journal of Dental Research, 87(4), 296–307. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/154405910808700406
- Schiffman, E., Ohrbach, R., Truelove, E., et al. (2014). Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 28(1), 6-27. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24482784/
- Armijo-Olivo, S., Pitance, L., Singh, V., et al. (2016). Effectiveness of Manual Therapy and Therapeutic Exercise for Temporomandibular Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. Physical Therapy, 96(1), 9–25. https://academic.oup.com/ptj/article/96/1/9/2686161
- Sidebottom, A. J. (2013). Current thinking in temporomandibular joint management. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 51(3), 180–184. https://www.bjoms.com/article/S0266-4356(12)00392-7/fulltext
- Durham, J., Touger-Decker, R., Nixdorf, D. R., et al. (2015). Co-morbid psychosocial and pain-related problems in temporomandibular disorders: a comparison of the official DC/TMD and RDC/TMD Axis II instruments. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 29(1), 65-72. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25632832/
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое дисфункция ВНЧС?
Это собирательный термин для группы клинических проблем, которые затрагивают жевательные мышцы, сам височно-нижнечелюстной сустав и связанные с ним структуры. Современная медицина использует более корректное название — височно-нижнечелюстные расстройства
2
Почему возникает дисфункция ВНЧС?
Единой причины не существует. Современная медицина считает, что расстройство развивается из-за сложного взаимодействия нескольких факторов. К ним относятся: генетическая предрасположенность, анатомические особенности, травмы (удар в челюсть), микротравмы
3
Каковы основные симптомы этого расстройства?
Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами: 1) Боль в области сустава и жевательных мышц, которая может отдавать в ухо, висок или шею. 2) Суставные шумы, такие как щелчки или хруст при движении челюсти. 3) Ограничение функции, то есть
4
Кто чаще всего страдает от ВНЧР?
Височно-нижнечелюстные расстройства — распространенное состояние. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет. Статистика показывает, что женщины страдают от этой патологии в 2-4 раза чаще мужчин, что может быть связано с гормональными особен
5
Как диагностируют дисфункцию ВНЧС?
Диагностика начинается с осмотра у врача, который пальпирует мышцы и сустав, оценивает движения челюсти и слушает суставные шумы. Для уточнения диагноза используются инструментальные методы. Золотым стандартом для оценки костей является конусно-лучевая ко
6
Как лечат височно-нижнечелюстные расстройства?
Подход к лечению комплексный и начинается с самых простых и безопасных методов. В первую очередь применяют консервативное лечение: информирование пациента, щадящая диета, физиотерапия, противовоспалительные препараты и специальные окклюзионные шины (каппы
