Ирригография: Полное клиническое руководство

Введение

Ирригография (от лат. irrigo - «орошать» и греч. grapho - «писать, изображать») - это специализированный метод рентгенологического исследования толстой кишки с использованием рентгеноконтрастного вещества. На протяжении десятилетий этот метод являлся золотым стандартом в диагностике заболеваний толстого кишечника, и хотя в настоящее время его позиции несколько потеснили эндоскопические (колоноскопия) и томографические (КТ-колонография) методики, ирригография сохраняет свою актуальность в ряде специфических клинических ситуаций. Данное руководство представляет собой подробный обзор метода, его методологии, показаний, противопоказаний и диагностических возможностей в соответствии с современными клиническими стандартами.

Анатомия и физиология толстой кишки: объект исследования

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ее длина у взрослого человека колеблется от 1,5 до 2 метров. Анатомически в ней выделяют следующие отделы:

1. Слепая кишка (caecum) с червеобразным отростком (appendix vermiformis).
2. Ободочная кишка (colon), которая в свою очередь подразделяется на:
   • Восходящую ободочную кишку (colon ascendens)
   • Печеночный изгиб (flexura coli dextra)
   • Поперечную ободочную кишку (colon transversum)
   • Селезеночный изгиб (flexura coli sinistra)
   • Нисходящую ободочную кишку (colon descendens)
   • Сигмовидную кишку (colon sigmoideum)
3. Прямая кишка (rectum), заканчивающаяся анальным каналом.

Стенка толстой кишки состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Характерной особенностью ее строения являются гаустры (haustra coli) - мешковидные выпячивания, образованные тремя продольными мышечными лентами (taeniae coli). Основные функции толстой кишки - всасывание воды и электролитов, формирование и эвакуация каловых масс. Ирригография позволяет визуализировать все эти отделы, оценить их положение, форму, размеры, эластичность стенок, рельеф слизистой оболочки и функциональное состояние.

Что такое ирригография?

Определение и принцип метода

Ирригография - это рентгенологическое исследование, при котором просвет толстой кишки заполняется рентгеноконтрастным веществом через прямую кишку с помощью специального аппарата (аппарат Боброва) или готовой системы для ирригоскопии. В качестве контраста чаще всего используется водная взвесь сульфата бария. После заполнения кишки выполняется серия рентгеновских снимков (ирригограмм) в различных проекциях и при различном положении тела пациента. Это позволяет получить изображение контуров, рельефа слизистой и оценить функциональные характеристики органа, такие как тонус и перистальтика.

Виды ирригографии

Существует две основные модификации метода, каждая из которых имеет свои цели и диагностические преимущества:

1. Простая (одноконтрастная) ирригография: Кишка туго заполняется только бариевой взвесью. Этот метод используется преимущественно для определения формы, положения, размеров толстой кишки, выявления крупных дефектов наполнения (опухоли, полипы), дивертикулов, стриктур и грубых изменений контура. Также он информативен для оценки эвакуаторной функции кишки после ее опорожнения.
2. Ирригография с двойным контрастированием: Это более сложная и информативная методика. После частичного опорожнения кишки от бариевой взвеси в ее просвет нагнетается воздух. Барий тонким слоем покрывает слизистую оболочку, а воздух раздувает кишку, создавая эффект "прозрачного" органа. Этот метод позволяет детально изучить рельеф слизистой оболочки и выявлять даже небольшие патологические образования (полипы размером от 5 мм), язвы, эрозии, трещины и начальные признаки воспалительных заболеваний [1]. Согласно исследованиям, опубликованным в The New England Journal of Medicine, двойное контрастирование значительно повышает чувствительность метода в детекции предраковых состояний [2].

Показания для проведения ирригографии

Ирригография назначается врачом-гастроэнтерологом, колопроктологом или онкологом при наличии симптомов, указывающих на возможную патологию толстого кишечника.

Основные показания:

• Подозрение на новообразования: выявление доброкачественных (полипы) и злокачественных (рак) опухолей. Ирригография позволяет определить локализацию, размеры и характер роста опухоли (экзофитный, эндофитный).
• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): диагностика и оценка протяженности поражения при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона (БК). Метод выявляет характерные изменения: потерю гаустрации, укорочение и сужение кишки, язвенные дефекты, симптом "булыжной мостовой" при БК [3].
• Дивертикулярная болезнь: обнаружение дивертикулов (мешковидных выпячиваний стенки кишки), оценка их количества, размеров и локализации, а также диагностика осложнений (дивертикулит, стриктуры).
• Кишечная непроходимость: определение уровня и, в некоторых случаях, причины обструкции.
• Аномалии развития: долихосигма (удлинение сигмовидной кишки), мегаколон (патологическое расширение кишки), аномалии ротации и фиксации.
• Свищи (фистулы): выявление патологических ходов между кишкой и другими органами или кожей.
• Хронические боли в животе, запоры или диарея неясной этиологии.
• Контроль состояния после оперативных вмешательств: оценка состоятельности анастомозов.
• Невозможность проведения тотальной колоноскопии: при наличии стриктур, которые не позволяют провести эндоскоп, или при отказе пациента от колоноскопии.

Клинические рекомендации Минздрава РФ по диагностике и лечению колоректального рака указывают на ирригографию как на один из возможных методов топической диагностики опухоли [4].

Противопоказания и ограничения при проведении КТ

Несмотря на свою информативность, ирригография имеет ряд противопоказаний, которые необходимо учитывать перед назначением исследования.

Абсолютные противопоказания

• Подозрение на перфорацию (прободение) стенки кишки: введение бария в брюшную полость вызывает тяжелый химический перитонит. В таких случаях, при крайней необходимости, исследование может быть проведено с водорастворимым контрастным препаратом.
• Токсический мегаколон: острое токсическое расширение толстой кишки, являющееся жизнеугрожающим осложнением ВЗК. Процедура может спровоцировать перфорацию.
• Тяжелое общее состояние пациента (шок, коллапс).
• Беременность: из-за лучевой нагрузки на плод. Исследование проводится только по жизненным показаниям.
• Острый период инфаркта миокарда или инсульта.

Относительные противопоказания

• Острый тяжелый дивертикулит или колит: процедура может усилить воспаление и повысить риск перфорации.
• Недавняя биопсия или полипэктомия (менее 7-10 дней): существует риск перфорации в месте вмешательства.
• Кишечное кровотечение в активной фазе: исследование неинформативно и может усугубить состояние.
• Психические заболевания пациента, не позволяющие адекватно выполнять инструкции персонала.

Как подготовиться к исследованию

Качество и информативность ирригографии напрямую зависят от степени очищения толстой кишки от каловых масс. Неадекватная подготовка может привести к диагностическим ошибкам, когда остатки содержимого принимаются за полипы или опухоли.

Диета

За 2-3 дня до исследования назначается бесшлаковая диета. Цель - уменьшить образование каловых масс и газов.

• Разрешено: нежирные сорта мяса и рыбы (отварные, на пару), куриная грудка, прозрачные бульоны, белый рис, вареные яйца, нежирный творог, бездрожжевой белый хлеб, чай, кофе без молока, осветленные соки, вода.
• Исключить: свежие овощи и фрукты, ягоды, зелень, бобовые, грибы, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, ржаной и отрубной хлеб, каши (кроме рисовой), молоко и молочные продукты, газированные напитки, алкоголь.

Накануне исследования последний прием пищи (легкий обед) должен быть не позднее 14:00. Вечером и утром в день процедуры прием пищи запрещен, можно пить воду или некрепкий чай.

Очищение кишечника

Современный подход предполагает использование специальных осмотических слабительных препаратов на основе макрогола (полиэтиленгликоля) или других солей. Они считаются более эффективными и комфортными для пациента по сравнению с традиционными очистительными клизмами.

Примерная схема подготовки препаратом на основе макрогола (например, Фортранс, Мовипреп, Лавакол):

1. Накануне исследования: Препарат (обычно 2-4 пакетика) разводится в 2-4 литрах воды согласно инструкции.
2. Прием раствора: Полученный раствор выпивается дробно, по 1 стакану (250 мл) каждые 15-20 минут. Прием обычно начинают во второй половине дня накануне исследования (например, с 16:00 до 20:00).
3. Критерий адекватного очищения: появление жидкого, прозрачного или светло-желтого стула без примесей.

В качестве альтернативы или дополнения могут использоваться очистительные клизмы (вечером накануне и утром в день исследования), однако этот метод считается менее надежным. Cochrane Review подтверждает, что схемы на основе полиэтиленгликоля обеспечивают лучшее качество очистки кишечника по сравнению с другими методами [5].

Особенности подготовки у детей и особых групп пациентов

• У детей: дозировка слабительных препаратов рассчитывается исходя из возраста и массы тела. Важен психологический настрой ребенка. Процедура подготовки и само исследование проводятся в присутствии родителей.
• У пожилых пациентов: следует с осторожностью использовать большие объемы жидкости из-за риска водно-электролитных нарушений и нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
• У пациентов с сахарным диабетом: требуется коррекция схемы приема сахароснижающих препаратов или инсулина на период голодания.

Порядок проведения процедуры КТ

Процедура ирригографии проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете и занимает в среднем от 30 до 60 минут.

Этапы исследования

1. Обзорный снимок: Вначале выполняется обзорный рентгеновский снимок брюшной полости для оценки качества подготовки кишечника и выявления рентгеноконтрастных теней (камни, инородные тела).
2. Введение контраста: Пациент укладывается на стол рентгеновского аппарата на бок. В прямую кишку вводится специальный наконечник, соединенный с емкостью, содержащей бариевую взвесь (аппарат Боброва). Под контролем рентгеноскопии (наблюдение в реальном времени на мониторе) врач начинает медленно подавать контрастное вещество.
3. Заполнение кишки: По мере заполнения кишки барием пациента просят поворачиваться в разные стороны (на спину, на другой бок, на живот), чтобы контраст равномерно распределился по всем отделам. Врач выполняет прицельные снимки в различных проекциях (прямая, боковая, косые) для визуализации каждого отдела.
4. Двойное контрастирование (если показано): После заполнения кишки пациента просят опорожнить ее (в туалете). Затем через тот же наконечник в просвет кишки дозированно нагнетается воздух. Это позволяет получить четкое изображение рельефа слизистой. Выполняется дополнительная серия снимков.
5. Завершение: После получения всех необходимых снимков наконечник извлекается. Пациенту рекомендуется выпить больше жидкости в течение следующих 1-2 дней для ускорения выведения бария из организма.

Ощущения пациента во время процедуры

Во время введения контраста и воздуха пациент может ощущать чувство распирания, дискомфорт в животе, позывы на дефекацию. Эти ощущения, как правило, терпимы. Важно, чтобы пациент сохранял спокойствие и четко следовал инструкциям врача и рентген-лаборанта (задерживать дыхание, поворачиваться).

Как интерпретировать результаты КТ

Интерпретация ирригограмм - сложная задача, требующая от врача-рентгенолога высокой квалификации и опыта. Анализируется ряд параметров.

Нормальная рентгенологическая картина толстой кишки

В норме толстая кишка имеет четкие, ровные контуры. Гаустрация хорошо выражена во всех отделах, кроме прямой кишки. Слизистая оболочка при двойном контрастировании выглядит гладкой, с нежным сетчатым или перистым рисунком. Тонус кишки нормальный, она эластична и легко расправляется.

Рентгенологические признаки основных патологий

• Рак толстой кишки: Классический признак - симптом "яблочного огрызка" или "раковой струны": циркулярное сужение просвета кишки с неровными, подрытыми контурами и ригидностью стенок. Также может проявляться в виде дефекта наполнения (экзофитная опухоль) или изъязвленной ниши.
• Полипы: Выглядят как округлые или грибовидные дефекты наполнения с четкими контурами. При двойном контрастировании они видны как тень на фоне воздуха, окруженная тонким ободком бария.
• Неспецифический язвенный колит (НЯК): Сглаженность или полное исчезновение гаустрации, зернистость рельефа слизистой, наличие мелких язвенных ниш. На поздних стадиях кишка укорачивается, сужается и приобретает вид "водопроводной трубы".
• Болезнь Крона: Асимметричное поражение, глубокие язвы-трещины, чередование суженных и расширенных участков ("симптом булыжной мостовой"), свищи.
• Дивертикулез: Множественные мешковидные выпячивания стенки кишки, видимые как дополнительные полости, соединенные с просветом кишки.
• Стриктуры (сужения): Могут быть воспалительного (после колита), ишемического или рубцового (послеоперационного) генеза. Выглядят как участки стойкого концентрического сужения просвета с ровными контурами.

Результаты исследования оформляются в виде протокола, к которому прилагаются наиболее информативные рентгеновские снимки. Окончательный диагноз ставится лечащим врачом на основании совокупности данных: жалоб, анамнеза, результатов ирригографии и других исследований.

Сравнительный анализ методов диагностики

Ирригография является одним из нескольких методов исследования толстой кишки. Важно понимать ее место в современном диагностическом алгоритме.

Таблица 1: Сравнительная характеристика основных методов исследования толстой кишки

Источник: Составлено на основе данных NICE Guidelines [6] и American Cancer Society [7].

Таблица 2: Сравнение одноконтрастной и двухконтрастной ирригографии

Средняя стоимость услуги

Стоимость ирригографии может значительно варьироваться в зависимости от региона, типа медицинского учреждения (государственное или частное), используемого оборудования и вида исследования (простое или с двойным контрастированием).

В среднем, по состоянию на начало 2024 года, в крупных городах России стоимость процедуры находится в следующем диапазоне:

• Простая (одноконтрастная) ирригография: от 3 000 до 7 000 рублей.
• Ирригография с двойным контрастированием: от 4 500 до 10 000 рублей.

В эту стоимость обычно входит сама процедура, контрастное вещество и заключение врача-рентгенолога. Стоимость подготовительных препаратов (слабительных) в цену не включена и приобретается пациентом отдельно. В системе ОМС исследование проводится бесплатно при наличии направления от лечащего врача и соответствующих показаний.

Заключение

Ирригография - это проверенный временем, безопасный при соблюдении показаний и противопоказаний, и высокоинформативный метод лучевой диагностики заболеваний толстой кишки. Несмотря на развитие эндоскопических и томографических технологий, она не утратила своего значения и занимает важную нишу в современной гастроэнтерологии и колопроктологии.

Ее ключевые преимущества - это возможность оценки всей толстой кишки, включая участки, недоступные для эндоскопа из-за стриктур, высокая информативность в диагностике дивертикулярной болезни, свищей и аномалий развития, а также отсутствие необходимости в седации. Методика двойного контрастирования позволяет с высокой точностью выявлять даже небольшие полипы и ранние признаки воспалительных заболеваний.

Вместе с тем, метод имеет ограничения, главными из которых являются лучевая нагрузка и невозможность выполнения биопсии. Поэтому выбор диагностического метода всегда должен быть индивидуальным и основываться на комплексной оценке клинической картины. Ирригография, колоноскопия и КТ-колонография являются не столько конкурирующими, сколько взаимодополняющими методами, совместное использование которых позволяет поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Список сокращений

• БК - Болезнь Крона
• ВЗК - Воспалительные заболевания кишечника
• КТ - Компьютерная томография
• НЯК - Неспецифический язвенный колит
• ОМС - Обязательное медицинское страхование
• РФ - Российская Федерация

Краткий глоссарий

• Анастомоз - хирургическое соединение двух полых органов (в данном контексте - участков кишки).
• Бариевая взвесь - суспензия сульфата бария в воде, используемая как рентгеноконтрастное вещество.
• Гаустры - циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки.
• Дефект наполнения - участок в просвете кишки, не заполненный контрастным веществом, что указывает на наличие объемного образования (опухоль, полип).
• Дивертикул - мешковидное выпячивание стенки полого органа.
• Долихосигма - аномальное удлинение сигмовидной кишки.
• Мегаколон - патологическое расширение всей или части толстой кишки.
• Полип - доброкачественное опухолевидное образование, растущее из стенки полого органа в его просвет.
• Стриктура - стойкое сужение просвета полого органа.
• Фистула (свищ) - патологический канал, соединяющий полые органы между собой или с внешней средой.

Список литературы

1. Levine MS, Rubesin SE, Laufer I. Double-contrast barium enema examination for detecting colorectal polyps. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(1):19-26. PubMed (дата обращения: 15.01.2025).
2. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 2000;342(24):1766-1772. NEJM (дата обращения: 20.02.2025).
3. Отраслевые стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Источник: Гастропортал (дата обращения: 01.03.2025).
4. Клинические рекомендации "Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела". Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Источник: cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 11.04.2025).
5. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(4):373-384. Cochrane Library (дата обращения: 18.05.2025).
6. Colorectal cancer: diagnosis and management. NICE guideline [CG131]. National Institute for Health and Care Excellence, 2011. Источник: NICE (дата обращения: 22.06.2025).
7. Colorectal Cancer Screening: For people at average risk. American Cancer Society. Источник: cancer.org (дата обращения: 30.07.2025).
8. Ивашкин В.Т., Маев И.В. (ред.) Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дивертикулярной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(2):65-80. Источник: cyberleninka.ru (дата обращения: 14.08.2025).
9. RadiologyInfo.org. Barium Enema. Radiological Society of North America (RSNA). Источник: RadiologyInfo.org (дата обращения: 05.09.2025).
10. Трухан Д.И., Викторова И.А. Внутренние болезни: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. Источник: studmedlib.ru (дата обращения: 10.10.2025).
11. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349(23):2191-2200. Google Scholar (дата обращения: 19.11.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

Рентгенология

Гастроэнтерология

Колопроктология

Ирригография

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок