Список сокращений

• ВМК – Врожденная мышечная кривошея
• ГКСМ – Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus)
• КТ – Компьютерная томография
• ЛФК – Лечебная физкультура
• МРТ – Магнитно-резонансная томография
• УЗИ – Ультразвуковое исследование
• ЦНС – Центральная нервная система
• ЧМН – Черепно-мозговые нервы
• ЭМГ – Электромиография
• ЗЧЯ – Задняя черепная ямка

Краткий глоссарий

Тортиколлис (Torticollis)

– Медицинский термин, обозначающий кривошею; происходит от латинских слов tortus (скрученный) и collum (шея).

Плагиоцефалия

– Асимметричная деформация черепа, часто вторичная по отношению к врожденной мышечной кривошее из-за постоянного положения головы.

Цервикальная дистония

– Неврологическое двигательное расстройство, характеризующееся непроизвольными сокращениями мышц шеи, приводящими к аномальным движениям и позам головы.

Синдром Клиппеля-Фейля

– Врожденная аномалия, характеризующаяся сращением (конкресценцией) двух или более шейных позвонков.

Синдром Гризеля

– Нетравматический подвывих атланто-осевого сустава, обычно возникающий вследствие воспалительных процессов в области головы и шеи.

Фиброматоз шеи (Fibromatosis colli)

– Доброкачественное уплотнение в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных, являющееся основной причиной ВМК.

H1: Искривление шеи (Кривошея, Torticollis): Клинический обзор

H2: 1. Определение

Кривошея, или тортиколлис, — это клинический синдром, характеризующийся патологическим, вынужденным наклоном головы в одну сторону с одновременным поворотом подбородка в противоположную сторону. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием, а скорее симптомом, который может быть вызван широким спектром врожденных или приобретенных патологий, затрагивающих костные структуры, мышцы, нервную систему или другие ткани шейного региона. Классическая деформация обусловлена изменением тонуса или структуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ), однако этиология может быть значительно более сложной и разнообразной.

H2: 2. Причины и классификация

Этиология кривошеи крайне разнообразна, что обуславливает необходимость ее классификации. Основное разделение проводится на врожденные и приобретенные формы. Каждая из этих групп включает в себя несколько подтипов, различающихся по патогенезу и клиническим проявлениям.

H3: Врожденная кривошея

Врожденная кривошея диагностируется при рождении или в первые месяцы жизни ребенка. Она составляет значительную долю всех ортопедических патологий неонатального периода.

H4: Врожденная мышечная кривошея (ВМК)

Это наиболее распространенная форма, составляющая до 80-90% всех случаев врожденной кривошеи [1]. Патогенез ВМК связан с патологическими изменениями в ГКСМ. Основной причиной считается ее фиброзное перерождение (fibromatosis colli), которое может быть следствием нескольких факторов:

• Родовая травма: Микро- или макротравма мышцы во время родов (особенно при тазовом предлежании или использовании акушерских пособий) с последующим кровоизлиянием, формированием гематомы и ее рубцеванием.
• Ишемия и компартмент-синдром: Длительное сдавление мышцы в утробе матери или во время родов приводит к нарушению ее кровоснабжения, ишемии и последующему фиброзу.
• Внутриутробное неправильное положение плода: Патологическое положение головы в матке может вызвать хроническое укорочение ГКСМ.

Клинически ВМК проявляется на 2-3 неделе жизни, когда в средней или нижней трети ГКСМ становится пальпируемым плотное, веретенообразное, безболезненное уплотнение размером с фасоль или сливу. Это уплотнение достигает максимального размера к 4-6 неделе, а затем постепенно уменьшается и исчезает к 6-12 месяцам, оставляя после себя укорочение и фиброз мышцы.

H4: Костная врожденная кривошея

Данная форма обусловлена врожденными аномалиями развития шейных позвонков. К ним относятся:

• Синдром Клиппеля-Фейля: Конкресценция (сращение) двух или более шейных позвонков.
• Клиновидные позвонки или полупозвонки: Аномалия формы тела позвонка, приводящая к боковому искривлению позвоночника.
• Атланто-окципитальная ассимиляция: Сращение первого шейного позвонка (атланта) с затылочной костью.

Костная кривошея характеризуется не только наклоном головы, но и заметным укорочением шеи, низкой линией роста волос на затылке и ограниченной подвижностью во всех направлениях. Деформация при этой форме ригидная и не поддается пассивной коррекции.

H4: Нейрогенная врожденная кривошея

Эта форма связана с поражением центральной или периферической нервной системы вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии, родовой травмы ЦНС или внутриутробных инфекций. Патологический наклон головы является результатом мышечной дистонии или спастического пареза мышц шеи.

H3: Приобретенная кривошея

Приобретенные формы могут развиться в любом возрасте и имеют разнообразные причины.

• Травматическая: Часто возникает у детей и подростков в результате ротационного подвывиха атланта (C1) относительно аксиса (C2). Может быть следствием резких поворотов головы, падений или даже незначительных травм.
• Воспалительная (Синдром Гризеля): Развивается как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний головы и шеи (тонзиллит, фарингит, отит, мастоидит, заглоточный абсцесс). Воспаление приводит к гиперемии и ослаблению связочного аппарата атланто-осевого сустава, вызывая его спонтанный подвывих [2].
• Спастическая (Цервикальная дистония): Наиболее частая форма кривошеи у взрослых. Это фокальная дистония, характеризующаяся непроизвольными, тоническими или клоническими сокращениями мышц шеи. Точная причина часто неизвестна (идиопатическая форма), но может быть вторичной при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Паркинсона, болезнь Вильсона-Коновалова) или приеме некоторых лекарств (нейролептики).
• Офтальмологическая (Глазная): Вынужденное положение головы является компенсаторным механизмом для преодоления двоения (диплопии), вызванного парезом или параличом глазодвигательных мышц, чаще всего при поражении IV черепного нерва (блокового). При закрывании одного глаза кривошея может исчезать.
• Артрогенная: Связана с заболеваниями шейного отдела позвоночника, такими как остеохондроз, ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит.
• Психогенная: Является диагнозом исключения, когда все органические причины были отвергнуты. Характеризуется вариабельностью симптомов, их исчезновением во сне или при отвлечении внимания.

Сравнительная таблица основных видов кривошеи

H2: 3. Диагностика

Диагностический процесс направлен на установление точной причины кривошеи, что является залогом успешного лечения. Он включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и инструментальные методы.

H3: Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Анамнез: Врач выясняет время появления симптомов, обстоятельства их возникновения (после травмы, инфекции), течение беременности и родов (для детей), наличие сопутствующих неврологических или офтальмологических симптомов, наличие боли.

Физикальный осмотр:

1. Оценка положения головы: Фиксируется типичное положение – наклон в одну сторону и поворот подбородка в другую.
2. Пальпация: У новорожденных и грудных детей тщательно пальпируется ГКСМ с обеих сторон для выявления уплотнения, определения его консистенции и размеров. У взрослых оценивается тонус и болезненность мышц шеи.
3. Оценка объема движений: Врач оценивает как активные, так и пассивные движения в шейном отделе (наклоны, повороты, сгибание/разгибание). При ВМК будет ограничение пассивного наклона в здоровую сторону. При костной кривошее ограничение будет глобальным.
4. Оценка симметрии: При длительно существующей кривошее, особенно врожденной, развивается асимметрия лица и черепа (плагиоцефалия).
5. Неврологический и офтальмологический осмотр: Проверяется функция ЧМН, мышечный тонус, рефлексы. Проводится тест с прикрыванием одного глаза для исключения офтальмологической природы кривошеи.

H3: Инструментальная диагностика

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи: Является «золотым стандартом» для диагностики ВМК у детей. УЗИ позволяет визуализировать структуру ГКСМ, выявить фиброзные изменения, уплотнение, оценить его размеры и дифференцировать с другими образованиями (например, лимфаденитом, кистой).
• Рентгенография шейного отдела позвоночника: Обязательна при подозрении на костную кривошею для выявления аномалий позвонков. Также выполняется при травматической кривошее для оценки стабильности атланто-осевого сустава (функциональные снимки).
• Компьютерная томография (КТ): Более детально, чем рентген, визуализирует костные структуры. КТ является методом выбора для диагностики ротационного подвывиха C1-C2 и сложных костных аномалий.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Показана при подозрении на нейрогенную причину кривошеи (опухоли ЗЧЯ, спинного мозга, демиелинизирующие заболевания), а также для оценки мягких тканей и связочного аппарата.
• Электромиография (ЭМГ): Используется для подтверждения диагноза цервикальной дистонии, позволяя зарегистрировать патологическую активность мышц шеи даже в состоянии покоя.

H2: 4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика кривошеи имеет первостепенное значение, так как под маской этого синдрома могут скрываться жизнеугрожающие состояния.

Основной задачей является разграничение распространенной и относительно доброкачественной ВМК у детей от более редких, но серьезных патологий. Ключевые «красные флаги», требующие углубленного обследования (включая МРТ головного и спинного мозга), включают:

• Нетипичное положение головы (например, наклон вперед – антеколлис, или назад – ретроколлис).
• Наличие другой неврологической симптоматики (нарушение координации, нистагм, головные боли, рвота).
• Прогрессирование симптомов.
• Отсутствие эффекта от стандартной консервативной терапии ВМК.

Таблица дифференциальной диагностики кривошеи

H2: 5. Возможные заболевания, проявляющиеся кривошеей

Как было показано выше, кривошея – это симптом. Ниже представлен список основных заболеваний, которые могут лежать в ее основе.

• Врожденная мышечная кривошея: Самая частая причина у новорожденных, связанная с фиброзом ГКСМ.
• Синдром Клиппеля-Фейля: Врожденное сращение шейных позвонков, приводящее к ригидной кривошее и укорочению шеи.
• Цервикальная дистония (Спастическая кривошея): Наиболее частая причина у взрослых, идиопатическое или вторичное неврологическое расстройство. Лечение включает инъекции ботулотоксина типа А, которые блокируют нервно-мышечную передачу и расслабляют спазмированные мышцы [4].
• Опухоли головного и спинного мозга: Особенно опухоли задней черепной ямки (у детей) или интрамедуллярные опухоли спинного мозга могут вызывать кривошею как один из первых симптомов.
• Синдром Гризеля: Нетравматический атланто-осевой подвывих на фоне инфекции.
• Паралич IV (блокового) черепного нерва: Приводит к слабости верхней косой мышцы глаза, что пациент компенсирует наклоном головы в здоровую сторону для устранения двоения.
• Ювенильный идиопатический артрит: Системное воспалительное заболевание может поражать суставы шейного отдела позвоночника, вызывая боль, ограничение движений и кривошею.
• Психогенные двигательные расстройства: Кривошея может быть одним из проявлений конверсионного или соматоформного расстройства.

H2: 6. К какому врачу обращаться

Маршрутизация пациента с кривошеей зависит от его возраста и предполагаемой причины.

1. Педиатр или терапевт (семейный врач): Является первым звеном. Он проводит первичный осмотр, может заподозрить причину и направить к узкому специалисту.
2. Детский ортопед-травматолог: Основной специалист по ведению детей с врожденной мышечной и костной кривошеей. Назначает консервативное лечение (ЛФК, массаж) и решает вопрос о необходимости хирургического вмешательства.
3. Невролог: Консультация невролога обязательна для диагностики и лечения нейрогенных форм, цервикальной дистонии, а также для исключения патологии ЦНС. Именно невролог занимается лечением спастической кривошеи у взрослых, в том числе проведением ботулинотерапии.
4. Офтальмолог: Необходим для исключения или подтверждения глазной кривошеи.
5. Нейрохирург: Привлекается при выявлении опухолей, тяжелых костных аномалий или нестабильности шейного отдела позвоночника, требующих хирургической коррекции.
6. ЛОР-врач (оториноларинголог): Важен при подозрении на синдром Гризеля для санации очага инфекции.
7. Врач ЛФК, физиотерапевт, мануальный терапевт: Специалисты, непосредственно проводящие консервативное лечение мышечных форм кривошеи.

H2: 7. Вопросы и ответы

H5: Вопрос 1: Может ли кривошея у младенца пройти сама?

Ответ: Легкие случаи постуральной (позиционной) кривошеи, не связанные с истинным фиброзом ГКСМ, могут скорректироваться самостоятельно при правильном позиционировании ребенка. Однако истинная врожденная мышечная кривошея требует обязательного консервативного лечения (гимнастика, массаж). Без лечения она может привести к стойкой деформации, асимметрии лица и черепа. Оставлять симптом без внимания и ждать, что он "пройдет сам", недопустимо.

H5: Вопрос 2: Насколько эффективно лечение цервикальной дистонии (спастической кривошеи) у взрослых?

Ответ: «Золотым стандартом» лечения цервикальной дистонии являются инъекции ботулинического токсина типа А в спазмированные мышцы. Эффективность этого метода очень высока – значительное улучшение наступает у 70-90% пациентов [5]. Эффект от одной процедуры длится в среднем 3-4 месяца, после чего инъекции необходимо повторять.

H5: Вопрос 3: Какие последствия могут быть, если не лечить врожденную мышечную кривошею?

Ответ: Отсутствие лечения ВМК приводит к ряду вторичных осложнений:

• Стойкое укорочение ГКСМ и ограничение подвижности шеи.
• Асимметрия лица (гемигипоплазия) – одна половина лица становится меньше другой.
• Деформация черепа (плагиоцефалия).
• Высокое стояние лопатки на стороне поражения.
• Вторичный шейный и грудной сколиоз.
• Нарушение зрения и прикуса.

H5: Вопрос 4: Всегда ли при кривошее нужна операция?

Ответ: Нет, далеко не всегда. Абсолютное большинство случаев врожденной мышечной кривошеи (более 90%) успешно излечивается консервативными методами, если они начаты в первые месяцы жизни. Хирургическое лечение (удлинение или иссечение ГКСМ) показано при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 месяцев или при обращении в позднем возрасте (после 1 года) с выраженной деформацией. Приобретенные формы также в большинстве случаев лечатся консервативно (ботулинотерапия, лечение основного заболевания).

H2: 8. Список литературы

1. Kaplan, S. L., Coulter, C., & Fetters, L. (2013). Physical therapy management of congenital muscular torticollis: a 2013 evidence-based clinical practice guideline from the APTA section on pediatrics. Pediatric Physical Therapy, 25(4), 348-394. PubMed
2. Bocciolini, C., Dall'Olio, D., Cunsolo, E., & Laudadio, P. (2005). Grisel's syndrome: a rare complication following adenoidectomy. Acta Otorhinolaryngologica Italica, 25(4), 245–249. PubMed
3. Cheng, J. C., Wong, M. W., Tang, S. P., Chen, T. M., Shum, S. L., & Wong, E. M. (2001). Clinical determinants of the outcome of manual stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants. A prospective study of 821 cases. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 83(5), 679-687. Google Scholar
4. Jankovic, J. (2004). Treatment of cervical dystonia. The New England Journal of Medicine, 350(18), 1886-1895. NEJM
5. Comella, C. L., & Bhatia, K. P. (2015). Cervical dystonia. JAMA, 313(7), 707-708. JAMA
6. Crowner, B. E., & Crowner, B. N. (2022). Cervical Dystonia. In StatPearls. StatPearls Publishing. PubMed
7. Tomczak, K. K., & Rosman, N. P. (2013). Torticollis. Journal of child neurology, 28(3), 365-378. Google Scholar

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Теги

Медицина

Ортопедия

Неврология

Педиатрия

Диагностика

Лечение

КонсервативнаяТерапия

Хирургия

Дистония

Реабилитация

ДетскаяМедицина

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок