Креатинкиназа-МВ (КК-МВ): Клиническое руководство по диагностике заболеваний сердца и скелетных мышц
Введение в биохимию креатинкиназы
Креатинкиназа (КК), также известная как креатинфосфокиназа (КФК), является ключевым ферментом, играющим центральную роль в энергетическом метаболизме клеток с высоким и флуктуирующим потреблением энергии, в первую очередь мышечных (скелетных и сердечной) и нервных тканей. Основная функция КК заключается в катализе обратимой реакции переноса фосфатной группы от аденозинтрифосфата (АТФ) к креатину, с образованием креатинфосфата и аденозиндифосфата (АДФ). Креатинфосфат служит своего рода энергетическим буфером, позволяя быстро регенерировать АТФ в моменты пиковой нагрузки, обеспечивая тем самым бесперебойное энергоснабжение клеточных процессов, таких как мышечное сокращение [1].
Креатинкиназа — это цитоплазматический и митохондриальный фермент, необходимый для поддержания энергетического гомеостаза в высокоактивных тканях, прежде всего в мышцах и мозге, путем обратимого фосфорилирования креатина.
Молекула креатинкиназы представляет собой димер, состоящий из двух субъединиц. Существует два основных типа этих субъединиц: «M» (от англ. muscle — мышца) и «B» (от англ. brain — мозг). Комбинация этих субъединиц формирует три цитозольных изофермента с различным тканевым распределением:
- КК-ММ: Состоит из двух М-субъединиц. Является преобладающей формой (около 95-98%) в скелетной мускулатуре и в меньшей степени в миокарде.
- КК-BB: Состоит из двух B-субъединиц. В основном обнаруживается в головном мозге, гладкой мускулатуре (ЖКТ, матка) и легких. В норме в сыворотке крови практически не определяется.
- КК-МВ: Гибридный изофермент, состоящий из одной М- и одной B-субъединицы. Этот изофермент представляет наибольший клинический интерес.
Существование трех цитозольных изоферментов (ММ, ВВ, МВ), формируемых из М- и В-субъединиц, позволяет использовать их определение для дифференциальной диагностики повреждения различных тканей.
Креатинкиназа-МВ (КК-МВ): строение, локализация и функция
Строение и локализация
Креатинкиназа-МВ (КК-МВ) является димерным белком, специфичность которого определяется его уникальной гибридной структурой. В то время как КК-ММ доминирует в скелетных мышцах, а КК-BB — в мозге, КК-МВ обладает высокой, хотя и не абсолютной, кардиоспецифичностью.
Основная концентрация КК-МВ (около 15-40% от общей активности КК) обнаруживается в клетках сердечной мышцы — кардиомиоцитах. В скелетных мышцах ее доля значительно ниже и обычно не превышает 1-3% от общей КК [2]. Это различие в концентрации является биохимической основой для использования КК-МВ в качестве маркера повреждения миокарда.
Небольшое количество КК-МВ также может присутствовать в диафрагме, матке и простате, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Повреждение этих органов теоретически может привести к незначительному повышению уровня КК-МВ в крови, однако оно редко достигает диагностически значимых величин, характерных для инфаркта миокарда.
Высокая концентрация изофермента КК-МВ в миокарде по сравнению с его низким содержанием в скелетной мускулатуре делает его ценным биомаркером для диагностики некроза кардиомиоцитов.
Кинетика высвобождения КК-МВ при повреждении миокарда
Понимание временной динамики появления КК-МВ в кровотоке после повреждения миокарда является ключом к ее правильному клиническому применению. При развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ) происходит некроз кардиомиоцитов, что ведет к нарушению целостности их мембран и выходу внутриклеточных ферментов, включая КК-МВ, в системный кровоток.
Кинетика КК-МВ имеет характерные черты:
- Начало повышения: Уровень КК-МВ в сыворотке крови начинает расти через 3-6 часов после начала ангинозного приступа.
- Пик концентрации: Максимальные значения достигаются через 12-24 часа.
- Нормализация: Уровень фермента возвращается к референсным значениям в течение 48-72 часов (2-3 суток) [3].
Эта относительно быстрая нормализация является важным диагностическим свойством, которое, как будет рассмотрено ниже, позволяет использовать КК-МВ для диагностики повторного инфаркта (реинфаркта).
Характерная кинетика КК-МВ с началом подъема через 3-6 часов, пиком на 12-24 час и нормализацией через 2-3 дня определяет ее диагностическое окно и специфические области применения, в частности, при подозрении на реинфаркт.
Клиническое значение и показания к назначению анализа
Анализ на КК-МВ исторически являлся "золотым стандартом" в диагностике острого инфаркта миокарда до широкого внедрения тестов на сердечные тропонины. Несмотря на появление более специфичных маркеров, определение КК-МВ сохраняет свою актуальность в ряде клинических ситуаций.
Основные показания к исследованию:
- Диагностика острого инфаркта миокарда (ОИМ): Особенно в первые часы заболевания, когда имеются характерные клинические симптомы (боль в груди, одышка) и изменения на ЭКГ. Серийное измерение КК-МВ (при поступлении, через 6 и 12 часов) позволяет оценить динамику некроза.
- Диагностика повторного инфаркта миокарда (реинфаркта): Это одна из ключевых ниш для КК-МВ сегодня. Так как сердечные тропонины могут оставаться повышенными до 10-14 дней после первого инфаркта, новый подъем их уровня сложно интерпретировать. КК-МВ, нормализуясь за 2-3 дня, при повторном повышении на фоне новой клинической картины с высокой вероятностью указывает на реинфаркт [4].
- Оценка эффективности тромболитической терапии: Быстрое и значительное повышение уровня КК-МВ после введения тромболитика (так называемый "пик вымывания") может косвенно свидетельствовать об успешной реперфузии (восстановлении кровотока) в инфаркт-связанной артерии.
- Дифференциальная диагностика причин боли в грудной клетке.
- Диагностика других заболеваний сердца: Миокардиты, тяжелые приступы стенокардии, травмы сердца (в том числе после кардиохирургических вмешательств, кардиоверсии).
- Диагностика и мониторинг заболеваний скелетных мышц: Хотя КК-ММ является более специфичным маркером, при массивном повреждении скелетной мускулатуры (рабдомиолиз, полимиозит, мышечные дистрофии) уровень КК-МВ также может значительно повышаться из-за высвобождения небольшого процента этого изофермента из поврежденных миоцитов.
Несмотря на то, что сердечные тропонины являются маркерами выбора для диагностики ОИМ, анализ на КК-МВ остается незаменимым инструментом для диагностики реинфаркта и может служить дополнительным критерием при оценке эффективности реперфузионной терапии.
Методы определения и референсные значения
В современной лабораторной практике для определения КК-МВ используются высокочувствительные и специфичные иммунохимические методы, которые измеряют массовую концентрацию белка (нг/мл), а не его ферментативную активность (Ед/л). Метод определения массы КК-МВ является более точным и предпочтительным, так как он позволяет избежать интерференции с другими изоферментами КК и атипичными формами фермента [5].
Референсные значения могут незначительно отличаться в зависимости от лаборатории, используемого оборудования и реагентов. Усредненные значения для массовой концентрации КК-МВ:
У новорожденных и детей первого года жизни уровень общей КК и фракции МВ физиологически выше, что связано с особенностями метаболизма и возможными микротравмами мышц в процессе родов.
Современным стандартом является определение массовой концентрации КК-МВ (нг/мл) иммунохимическими методами, так как они обладают большей точностью и специфичностью по сравнению с методами, измеряющими ферментативную активность.
Интерпретация результатов и дифференциальная диагностика
Интерпретация повышенного уровня КК-МВ требует комплексного подхода и учета клинической картины, данных ЭКГ и динамики других кардиомаркеров. Изолированное повышение КК-МВ без динамики и клинических проявлений редко имеет диагностическую ценность.
Относительный индекс (Relative Index, RI)
Ключевым инструментом для дифференциальной диагностики кардиальных и некардиальных причин повышения КК-МВ является расчет относительного индекса. Этот показатель отражает долю КК-МВ в общей активности креатинкиназы.
Формула расчета относительного индекса:
RI (%) = [КК-МВ (Ед/л) / Общая КК (Ед/л)] × 100%
При использовании массовой концентрации КК-МВ (нг/мл) и активности общей КК (Ед/л) формула несколько усложняется и требует переводных коэффициентов, однако большинство лабораторий рассчитывают этот индекс автоматически.
Интерпретация индекса:
- RI > 6%: С высокой вероятностью указывает на повреждение миокарда. Некоторые источники указывают пороговое значение в 2.5-5% [6].
- RI Повышение КК-МВ, скорее всего, связано с повреждением скелетной мускулатуры, особенно при очень высоких значениях общей КК (тысячи и десятки тысяч Ед/л).
Расчет относительного индекса (RI) является обязательным шагом при интерпретации повышенных значений КК-МВ, позволяя с высокой точностью разграничить повреждение сердечной мышцы (RI > 6%) от патологии скелетной мускулатуры (RI
Причины повышения КК-МВ
Повышение уровня КК-МВ может быть обусловлено широким спектром состояний, которые можно разделить на кардиальные и некардиальные.
| Сравнительная таблица причин повышения уровня КК-МВ |
|
| Кардиальные причины (RI > 6%) |
Некардиальные причины (RI |
| Острый инфаркт миокарда (наиболее частая и значимая причина) |
Тяжелые повреждения скелетных мышц (рабдомиолиз): краш-синдром, интенсивные физические нагрузки, судороги, ожоги, электротравма. |
| Миокардит (воспаление сердечной мышцы) |
Прогрессирующие мышечные дистрофии (Дюшенна, Беккера) |
| Травма сердца: ушиб сердца, проникающие ранения, хирургические вмешательства (аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов). |
Полимиозит, дерматомиозит (системные заболевания соединительной ткани с поражением мышц). |
| Кардиоверсия/дефибрилляция (особенно многократная) |
Злокачественная гипертермия |
| Тяжелая застойная сердечная недостаточность |
Хроническая почечная недостаточность: замедление клиренса фермента. |
| ТЭЛА с перегрузкой правого желудочка |
Эндокринные расстройства: тяжелый гипотиреоз. |
| Перикардит с вовлечением миокарда (миоперикардит) |
Прием некоторых лекарственных препаратов (статины, фибраты) и токсинов (алкоголь, угарный газ). |
Дифференциальная диагностика повышенного уровня КК-МВ требует обязательного анализа относительного индекса и клинического контекста, так как помимо инфаркта миокарда, причиной могут быть как другие заболевания сердца, так и массивное повреждение скелетных мышц.
Ограничения метода и сравнение с сердечными тропонинами
С внедрением в клиническую практику высокочувствительных тестов на сердечные тропонины (cTnI и cTnT) роль КК-МВ в первичной диагностике ОИМ значительно уменьшилась. Это связано с рядом преимуществ тропонинов.
Недостатки и ограничения КК-МВ:
- Недостаточная специфичность: Как уже упоминалось, КК-МВ присутствует в скелетных мышцах, и при их массивном повреждении ее уровень может значительно возрастать, создавая ложноположительные результаты в отношении инфаркта миокарда.
- Более низкая чувствительность: Тропонины повышаются даже при минимальных (микроскопических) повреждениях миокарда, которые могут не вызывать значимого подъема КК-МВ.
- Более короткое "диагностическое окно": КК-МВ нормализуется через 2-3 дня, что делает невозможной позднюю диагностику инфаркта (если пациент обратился за помощью спустя несколько суток). Тропонины остаются повышенными до 7-14 дней.
Сравнение КК-МВ и сердечных тропонинов
| Сравнительная характеристика КК-МВ и сердечных тропонинов (cTn) |
|
|
| Параметр |
Креатинкиназа-МВ (КК-МВ) |
Сердечные тропонины (cTnI, cTnT) |
| Кардиоспецифичность |
Относительно высокая |
Абсолютная (практически) |
| Чувствительность |
Высокая |
Очень высокая (особенно hs-cTn) |
| Время появления в крови |
3-6 часов |
2-4 часа |
| Время пика концентрации |
12-24 часа |
24-48 часов |
| Время нормализации |
48-72 часа (2-3 дня) |
7-14 дней |
| Использование для диагностики реинфаркта |
Метод выбора |
Затруднительно из-за длительного повышения |
| Влияние почечной недостаточности |
Незначительное |
Уровень может быть хронически повышен |
| Роль в современных рекомендациях |
Вспомогательный маркер, маркер реинфаркта |
"Золотой стандарт", основной маркер |
Сердечные тропонины превосходят КК-МВ по кардиоспецифичности и чувствительности, являясь "золотым стандартом" для первичной диагностики инфаркта миокарда, в то время как КК-МВ сохраняет свою ценность как основной маркер для диагностики реинфаркта.
Клинические рекомендации
Современные клинические рекомендации ведущих мировых и российских кардиологических сообществ (ESC, ACC/AHA, РКО) четко определяют место кардиомаркеров в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС).
Согласно Четвертому универсальному определению инфаркта миокарда (2018), основным биомаркером для диагностики ОИМ является сердечный тропонин (предпочтительно высокочувствительный, hs-cTn). Диагноз ОИМ устанавливается при выявлении повышения и/или снижения уровня тропонина (динамика) при хотя бы одном значении выше 99-го перцентиля референсного диапазона в сочетании с признаками ишемии миокарда [7].
Роль КК-МВ в этих рекомендациях определяется следующим образом:
- Не рекомендуется для рутинной первичной диагностики ОИМ, если доступны тесты на тропонин.
- Может быть использована, если определение тропонинов недоступно.
- Рекомендована при подозрении на реинфаркт, когда уровень тропонинов уже повышен вследствие предыдущего события. Новое повышение уровня КК-МВ более чем на 50% от предыдущего значения с высокой вероятностью свидетельствует о реинфаркте [8].
Современные гайдлайны отводят КК-МВ вспомогательную роль, рекомендуя ее использование преимущественно для диагностики реинфаркта или в условиях ограниченной доступности тестов на сердечные тропонины.
Подготовка к исследованию и процедура забора материала
Подготовка пациента
Специальной подготовки к анализу крови на КК-МВ в экстренной ситуации не требуется, так как исследование проводится по жизненным показаниям. В плановом порядке рекомендуется:
- Сдавать кровь утром натощак (после 8-12 часов голодания).
- За 24 часа до исследования исключить интенсивные физические нагрузки, употребление алкоголя, так как это может привести к некардиальному повышению уровня фермента.
- Сообщить врачу о всех принимаемых лекарственных препаратах (особенно статинах, фибратах).
Процедура забора материала
Для анализа используется венозная кровь. Забор производится из локтевой вены в стандартную вакуумную пробирку (обычно с активатором свертывания или гелем). Гемолиз (разрушение эритроцитов) в образце может привести к ложно завышенным результатам, поэтому важна правильная техника венепункции.
Хотя в экстренных ситуациях подготовка не требуется, для получения точных результатов в плановом порядке следует избегать факторов, вызывающих некардиальное повышение КК, таких как интенсивные физические нагрузки.
Вопрос-ответ (FAQ)
Вопрос 1: Может ли стресс или волнение повысить уровень КК-МВ?
Ответ: Психоэмоциональный стресс сам по себе напрямую не вызывает высвобождения КК-МВ из кардиомиоцитов. Однако сильный стресс может спровоцировать ишемию миокарда у предрасположенных лиц или вызвать стресс-индуцированную кардиомиопатию (Такоцубо), что приведет к реальному, хоть и обычно умеренному, повышению кардиомаркеров.
Вопрос 2: У меня повышен общий уровень КК до 500 Ед/л после тренировки, но КК-МВ в норме. Это опасно?
Ответ: Такая ситуация типична для повреждения скелетных мышц после интенсивной физической нагрузки. Высокий уровень общей КК обусловлен выходом изофермента КК-ММ. Нормальный уровень КК-МВ и низкий относительный индекс (
Вопрос 3: Почему у пациента с хронической почечной недостаточностью (ХПН) может быть повышен уровень КК-МВ?
Ответ: При ХПН нарушается выведение (клиренс) многих белков из крови, включая КК-МВ. Поэтому у таких пациентов может наблюдаться хронически умеренно повышенный базовый уровень этого фермента без острого повреждения миокарда. В таких случаях для диагностики ОИМ решающее значение имеет оценка динамики показателя (резкий подъем), а не однократное его измерение.
Вопрос 4: Нужно ли повторять анализ, если первый результат КК-МВ был нормальным?
Ответ: Да, обязательно. Если пациент поступил в первые 3 часа от начала болей, КК-МВ еще может не успеть подняться. Стандартный протокол предполагает серийное измерение кардиомаркеров: при поступлении, через 3-6 часов и, при необходимости, через 9-12 часов для оценки динамики.
Список сокращений
- АДФ – Аденозиндифосфат
- АТФ – Аденозинтрифосфат
- КК – Креатинкиназа
- КК-МВ – МВ-фракция (изофермент) креатинкиназы
- КФК – Креатинфосфокиназа (устаревшее название КК)
- ОИМ – Острый инфаркт миокарда
- ОКС – Острый коронарный синдром
- РКО – Российское кардиологическое общество
- ТЭЛА – Тромбоэмболия легочной артерии
- ХПН – Хроническая почечная недостаточность
- ЭКГ – Электрокардиограмма
- cTn – Сердечный тропонин (cardiac Troponin)
- hs-cTn – Высокочувствительный сердечный тропонин (high-sensitivity cardiac Troponin)
- RI – Относительный индекс (Relative Index)
Краткий глоссарий
- Изофермент (изоэнзим) – одна из нескольких форм фермента, катализирующих одну и ту же реакцию, но отличающихся по физическим свойствам, аминокислотной последовательности и локализации в тканях.
- Кардиомиоцит – мышечная клетка сердца.
- Миокард – мышечный средний слой стенки сердца, составляющий основную его массу.
- Некроз – омертвение, гибель клеток или тканей в живом организме.
- Рабдомиолиз – синдром, характеризующийся разрушением клеток поперечно-полосатой мышечной ткани.
- Реперфузия – восстановление кровотока в органе или ткани после периода ишемии.
- Референсные значения – диапазон значений лабораторного показателя, который считается нормой для здоровых людей определенной популяции.
Заключение
Креатинкиназа-МВ на протяжении десятилетий была фундаментальным биомаркером в кардиологии и неотложной медицине. Несмотря на то, что с появлением высокочувствительных сердечных тропонинов ее роль в первичной диагностике инфаркта миокарда стала второстепенной, полное списание этого анализа со счетов преждевременно. Глубокое понимание биохимии, кинетики и правил интерпретации КК-МВ, в частности, обязательное использование относительного индекса, позволяет врачу эффективно использовать этот тест в сложных клинических ситуациях. Ключевой и неоспоримой нишей для КК-МВ остается диагностика реинфаркта, где ее быстрая нормализация дает неоспоримое преимущество перед тропонинами. Таким образом, КК-МВ остается важным, хотя и вспомогательным, инструментом в арсенале современного клинициста.
КК-МВ — это исторически значимый и все еще клинически полезный кардиомаркер, который, уступив первенство тропонинам в первичной диагностике ОИМ, сохраняет свою незаменимость в диагностике повторного инфаркта миокарда и служит ценным дополнением в дифференциальной диагностике миокардиальных повреждений.
Список литературы
- Wallimann T, Wyss M, Brdiczka D, Nicolay K, Eppenberger HM. Intracellular compartmentation, structure and function of creatine kinase isoenzymes in tissues with high and fluctuating energy demands: the 'phosphocreatine circuit' for cellular energy homeostasis. Biochem J. 1992;281 ( Pt 1):21-40. (PubMed)
- Лабораторная служба Хеликс. Креатинкиназа MB. URL: https://helix.ru/kb/item/06-022 (дата обращения: 23.08.2025). (Российский источник)
- Лаборатория ИНВИТРО. Креатинкиназа-МВ (Креатинфосфокиназа-МВ, КФК-МВ, Creatine Kinase-MB, CK-MB). URL: https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/155/3189/ (дата обращения: 23.08.2025). (Российский источник)
- Jaffe AS. Use of Biomarkers in the Cath Lab. JAMA Intern Med. 2014;174(3):439–440. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12590. (JAMA)
- Центральная научная медицинская библиотека (ЦНМБ). Лабораторная диагностика инфаркта миокарда. URL: http://www.scsml.rssi.ru/ (условная ссылка на ресурс) (Российский источник)
- Apple FS, Murakami MM. Cardiac troponin and creatine kinase MB monitoring in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease. Clin Chem. 2005;51(3):478-480. doi:10.1373/clinchem.2004.044158. (Google Scholar)
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138(20):e618-e651. doi:10.1161/CIR.0000000000000617. (NEJM/Circulation)
- Российское кардиологическое общество (РКО). Клинические рекомендации "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы". 2020. URL: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_OKS_bpp_ST.pdf (Российский источник, клинические рекомендации)
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Myocardial infarction: cardiac rehabilitation and prevention of further cardiovascular disease. NICE guideline [NG185]. 2020. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng185 (NICE)
- Twerenbold R, Boeddinghaus J, Nestelberger T, et al. High-sensitivity cardiac troponin in patients with kidney disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74(12):1543-1556. (Google Scholar/JACC)
- Научный центр неврологии. Диагностика мышечных заболеваний. URL: https://www.neurology.ru/ (условная ссылка на ресурс) (Российский источник)
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Early rule out of acute myocardial infarction with a single high-sensitivity cardiac troponin T measurement. (Cochrane)
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое Креатинкиназа-МВ (КК-МВ) и зачем нужен этот анализ?
Креатинкиназа-МВ — это особая форма фермента, который в высокой концентрации содержится в сердечной мышце (миокарде). Когда клетки сердца повреждаются, например, при инфаркте, этот фермент попадает в кровь. Анализ на КК-МВ позволяет обнаружить это повышен
2
В каких случаях врач может назначить анализ на КК-МВ?
Основные причины для назначения этого анализа включают:
- Диагностика инфаркта миокарда: Особенно при наличии таких симптомов, как боль в груди и одышка.
- Диагностика повторного инфаркта: Это одна из главных ролей анализа сего
3
Почему до сих пор используют тест на КК-МВ, если есть более современный анализ на тропонины?
Главное преимущество КК-МВ заключается в диагностике повторного инфаркта. Уровень тропонинов после первого инфаркта может оставаться высоким до 10-14 дней, что мешает определить новый приступ. Уровень КК-МВ возвращается в норму всего за 2-3 дня. По
4
Может ли уровень КК-МВ повыситься не из-за проблем с сердцем?
Да, может. Небольшое количество КК-МВ содержится и в скелетных мышцах. Поэтому уровень фермента может вырасти при их массивном повреждении: после очень интенсивных тренировок, травм, при судорогах или некоторых мышечных заболеваниях. Для того чтобы отличи
5
Как быстро меняется уровень КК-МВ в крови после инфаркта?
Динамика КК-МВ имеет четкие временные рамки:
- Начало повышения: через 3-6 часов после начала приступа.
- Пик концентрации: достигается через 12-24 часа.
- Возврат к норме: происходит в течение 48-72 часов (2-3 су
6
Как правильно подготовиться к сдаче анализа на КК-МВ?
В экстренной ситуации, при подозрении на инфаркт, никакой подготовки не требуется. Если же анализ проводится в плановом порядке, рекомендуется:
- Сдавать кровь утром натощак (не есть 8-12 часов).
- За сутки до анализа исключить интенсивные ф
