Онкоскрининг для женщин: Руководство по обязательным и рекомендуемым обследованиям
Введение в концепцию онкологического скрининга
Онкологический скрининг (онкоскрининг) представляет собой систему массового или группового обследования клинически бессимптомных лиц с целью выявления злокачественных новообразований (ЗНО) или предраковых состояний на ранних, потенциально излечимых стадиях. Основная цель скрининга — не диагностика рака у лиц с симптомами, а его проактивное выявление в популяции, что приводит к снижению смертности от данного заболевания. Эффективность скрининговой программы оценивается по строгим критериям, включая ее влияние на общую и канцер-специфическую смертность, соотношение пользы и вреда (например, гипердиагностика, ложноположительные результаты), а также экономическую целесообразность [1, Cochrane].
Программы скрининга должны базироваться на принципах, впервые сформулированных Wilson и Jungner для Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1968 году. Ключевые из них: заболевание должно быть значимой проблемой для здравоохранения; должен существовать эффективный метод лечения; доступны методы диагностики и лечения; существует латентная или ранняя симптоматическая стадия; имеется надежный и приемлемый для населения тест; естественное течение болезни хорошо изучено. Эти принципы остаются фундаментальными при разработке национальных скрининговых программ по всему миру.
Таким образом, онкоскрининг является ключевым инструментом вторичной профилактики рака, направленным на выявление болезни до появления клинических симптомов, что кардинально улучшает прогноз для пациента и снижает нагрузку на систему здравоохранения.
Список сокращений и глоссарий
Список сокращений
- ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
- ВПЧ – Вирус папилломы человека
- ВТ-УЗИ – Влагалищное (трансвагинальное) ультразвуковое исследование
- ЗНО – Злокачественное новообразование
- КРР – Колоректальный рак
- КТ – Компьютерная томография
- ЛДКТ – Низкодозовая компьютерная томография
- МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
- МРТ – Магнитно-резонансная томография
- ПАП-тест – Тест Папаниколау (цитологическое исследование мазка с шейки матки)
- РМЖ – Рак молочной железы
- РШМ – Рак шейки матки
- США – Соединенные Штаты Америки
- ACS – American Cancer Society (Американское онкологическое общество)
- BRCA1/2 – Гены BReast CAncer 1 и 2
- ESMO – European Society for Medical Oncology (Европейское общество медицинской онкологии)
- NICE – National Institute for Health and Care Excellence (Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании)
- USPSTF – U.S. Preventive Services Task Force (Рабочая группа по профилактическим услугам США)
Краткий глоссарий
- Гипердиагностика – Выявление заболевания (например, медленно растущей опухоли), которое в течение жизни пациента не вызвало бы симптомов и не привело бы к смерти.
- Канцер-специфическая смертность – Смертность, непосредственно вызванная конкретным видом рака.
- Ко-тестирование – Одновременное проведение двух тестов в рамках одного скрининга (например, ПАП-теста и ВПЧ-теста).
- Пакет-лет (pack-years) – Условная единица измерения количества выкуренного табака. Рассчитывается как (количество выкуриваемых пачек в день) × (стаж курения в годах).
- Предиктор – Признак или фактор, позволяющий с определенной вероятностью предсказать развитие того или иного события (например, заболевания).
- Проспективное исследование – Тип научного исследования, при котором за группой лиц наблюдают в течение определенного времени для изучения исходов.
- Скрининг – Массовое обследование населения для выявления скрыто протекающих заболеваний.
- Цитологическое исследование – Изучение морфологии клеток под микроскопом для выявления патологических изменений.
Основные программы онкоскрининга для женщин
На сегодняшний день существуют несколько доказавших свою эффективность скрининговых программ, рекомендованных как российскими [2, МЗ РФ], так и международными организациями [3, ACS; 4, NICE]. Они нацелены на наиболее распространенные и социально значимые локализации рака.
Скрининг рака шейки матки (РШМ)
Рак шейки матки является одним из немногих видов рака, который можно эффективно предотвратить благодаря скринингу и вакцинации. Этиологическим фактором в подавляющем большинстве случаев выступает персистирующая инфекция высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) [5, JAMA].
Методы скрининга РШМ
- Цитологическое исследование (ПАП-тест, мазок по Папаниколау). Метод заключается в микроскопическом исследовании клеток, полученных с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Цель – выявление дисплазии (CIN I-III) и рака in situ.
- Тестирование на ВПЧ (HPV test). Молекулярно-генетический метод, направленный на выявление ДНК высокоонкогенных типов ВПЧ (чаще всего 16, 18, 31, 33 и др.). Этот тест обладает более высокой чувствительностью по сравнению с цитологией в выявлении предраковых состояний высокой степени (CIN II+).
- Ко-тестирование (Co-testing). Одновременное проведение ПАП-теста и ВПЧ-теста.
- Первичный ВПЧ-скрининг. Современная стратегия, при которой ВПЧ-тест используется как основной скрининговый метод. При положительном результате проводится цитологическое исследование (триаж) для определения дальнейшей тактики.
Рекомендации по возрасту и частоте
Рекомендации могут незначительно варьироваться в зависимости от страны, однако общие принципы схожи.
- Российские клинические рекомендации (Приказ МЗ РФ №1130н):
- Возраст начала: 21 год.
- Метод (21-29 лет): Цитологическое исследование (ПАП-тест) 1 раз в 3 года.
- Метод (30-65 лет): Ко-тестирование (ПАП-тест + ВПЧ-тест) 1 раз в 5 лет или ПАП-тест 1 раз в 3 года.
- Возраст прекращения: После 65 лет при наличии в анамнезе адекватного скрининга с отрицательными результатами.
- Рекомендации American Cancer Society (ACS, 2020) [6, ACS]:
- Возраст начала: 25 лет.
- Предпочтительный метод (25-65 лет): Первичный ВПЧ-тест 1 раз в 5 лет.
- Допустимые альтернативы: Ко-тестирование 1 раз в 5 лет или ПАП-тест 1 раз в 3 года.
- Возраст прекращения: После 65 лет при условии отсутствия предраковых состояний высокой степени (CIN II+) в анамнезе за последние 25 лет и при наличии отрицательных результатов скрининга.
Ключевым изменением в современных международных рекомендациях является переход к первичному ВПЧ-тестированию как к более чувствительному методу для женщин старше 25-30 лет. Вакцинация против ВПЧ не отменяет необходимости прохождения скрининга, хотя может повлиять на его будущие стратегии.
Своевременный скрининг рака шейки матки с использованием ВПЧ-тестирования и/или цитологии является высокоэффективным методом вторичной профилактики, позволяющим выявлять и лечить предраковые состояния, предотвращая развитие инвазивного рака.
Скрининг рака молочной железы (РМЖ)
Рак молочной железы – самое распространенное онкологическое заболевание среди женщин во всем мире. Доказано, что маммографический скрининг снижает смертность от РМЖ на 20-30% за счет раннего выявления опухолей [7, NEJM].
Методы скрининга РМЖ
- Маммография. "Золотой стандарт" скрининга РМЖ. Это рентгенологическое исследование молочных желез, позволяющее выявить непальпируемые образования, микрокальцинаты и другие признаки рака.
- Клиническое обследование молочных желез (КОМЖ). Пальпация молочных желез врачом. Его роль в качестве самостоятельного метода скрининга спорна, но он важен как часть общего осмотра.
- Самообследование молочных желез (СОМЖ). Регулярная самостоятельная пальпация. Крупные исследования не показали снижения смертности при регулярном СОМЖ, однако повышение осведомленности о состоянии своих молочных желез (breast awareness) поощряется.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используется для скрининга женщин из групп высокого риска (например, носительниц мутаций BRCA1/2).
Рекомендации по возрасту и частоте
- Российские рекомендации (Приказ МЗ РФ №1130н):
- Возраст: 40-75 лет.
- Метод: Маммография обеих молочных желез в двух проекциях.
- Частота: 1 раз в 2 года.
- Рекомендации USPSTF (проект 2023 г.) [8, USPSTF]:
- Возраст: 40-74 года.
- Метод: Маммография.
- Частота: 1 раз в 2 года. Рекомендация стала строже для возраста 40-49 лет (ранее была индивидуальной).
- Рекомендации ESMO [9, ESMO]:
- Возраст: 50-69 лет (для программ популяционного скрининга).
- Метод: Маммография.
- Частота: 1 раз в 2 года. Для женщин 40-49 и старше 70 лет решение принимается индивидуально.
Важно: Для женщин с высокой плотностью молочной железы эффективность маммографии может быть снижена. В таких случаях могут рассматриваться дополнительные методы, такие как УЗИ или томосинтез (3D-маммография).
Маммографический скрининг для женщин в возрасте от 40-50 до 70-75 лет является единственным методом с доказанной эффективностью в снижении смертности от рака молочной железы и должен проводиться регулярно.
Скрининг колоректального рака (КРР)
Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости и смертности как у женщин, так и у мужчин. Скрининг высокоэффективен, так как позволяет не только выявить рак на ранней стадии, но и обнаружить и удалить предраковые полипы (аденомы), тем самым осуществляя первичную профилактику.
Методы скрининга КРР
- Инвазивные (визуализирующие) методы:
- Колоноскопия: "Золотой стандарт". Позволяет осмотреть всю толщу кишки и одномоментно удалить полипы. Рекомендуется 1 раз в 10 лет.
- Гибкая сигмоидоскопия: Осмотр только левой половины толстой кишки. 1 раз в 5 лет.
- Неинвазивные (анализы кала) методы:
- Высокочувствительный анализ кала на скрытую кровь (FIT/iFOBT): Иммунохимический тест, выявляющий человеческий гемоглобин. Проводится ежегодно.
- Мультитаргетный ДНК-тест кала (mt-sDNA): Анализирует изменения в ДНК клеток опухоли и наличие крови. Проводится 1 раз в 3 года.
Рекомендации по возрасту и частоте
Одним из важнейших глобальных изменений в последние годы стало снижение возраста начала скрининга КРР со стандартных 50 до 45 лет. Это связано с ростом заболеваемости КРР среди молодых людей («early-onset CRC»).
- Российские рекомендации:
- Возраст: 40-64 года.
- Метод: Анализ кала на скрытую кровь (FIT) 1 раз в 2 года.
- Возраст: 65-75 лет.
- Метод: Анализ кала на скрытую кровь (FIT) 1 раз в год.
- При положительном тесте назначается колоноскопия.
- Рекомендации ACS и USPSTF [10, Google Scholar]:
- Возраст начала: 45 лет (для лиц со средним риском).
- Предпочтительные стратегии:
- Колоноскопия 1 раз в 10 лет.
- Ежегодный FIT-тест.
- ДНК-тест кала 1 раз в 3 года.
- Возраст прекращения: 75 лет. После 75 лет решение принимается индивидуально.
Скрининг колоректального рака, начинающийся в возрасте 45 лет (по международным стандартам) или 40 лет (по российским), с использованием колоноскопии или регулярных анализов кала, является обязательным компонентом онкоскрининга для женщин и мужчин для предотвращения развития и снижения смертности от этого заболевания.
Скрининг для групп высокого риска и спорные вопросы
Не для всех видов рака существует эффективный популяционный скрининг. В некоторых случаях обследование показано только женщинам из групп высокого риска.
Скрининг рака легких
Скрининг рака легких не является универсальным для всех женщин. Он показан только для лиц с высоким риском, в первую очередь, для активных или бывших курильщиков.
- Критерии отбора (согласно USPSTF и российским рекомендациям):
- Возраст: 50-80 лет.
- Стаж курения: 20 пакет-лет и более.
- Статус курения: Активные курильщики или бросившие менее 15 лет назад.
- Метод: Ежегодная низкодозовая компьютерная томография (ЛДКТ) органов грудной клетки.
Исследование National Lung Screening Trial (NLST) показало, что ЛДКТ снижает смертность от рака легких на 20% по сравнению с рентгенографией грудной клетки [11, NEJM].
Скрининг рака легких с помощью ЛДКТ является строго риск-адаптированным и рекомендован только женщинам из группы высокого риска по курению, а не для общей популяции.
Рак яичников, рак эндометрия и рак кожи
Рак яичников
На данный момент не существует эффективного метода скрининга рака яичников для женщин со средним риском. Исследования (например, PLCO, UKCTOCS) показали, что рутинное использование онкомаркера CA-125 и трансвагинального УЗИ (ТВ-УЗИ) не снижает смертность, но приводит к большому числу ложноположительных результатов и неоправданных хирургических вмешательств [12, The Lancet].
- Скрининг для групп высокого риска (носительницы мутаций BRCA1/2, синдром Линча): Таким женщинам могут быть рекомендованы регулярное определение CA-125 и ТВ-УЗИ, начиная с 30-35 лет, а также профилактическая сальпингоофорэктомия (удаление яичников и маточных труб).
Рак эндометрия (тела матки)
Популяционный скрининг также не рекомендуется.
Ключевым моментом является информирование всех женщин о главном симптоме рака эндометрия: любых кровянистых выделениях из половых путей в постменопаузе. При появлении такого симптома необходимо немедленно обратиться к гинекологу для проведения УЗИ органов малого таза и, при необходимости, биопсии эндометрия.
Рак кожи (меланома)
Регулярный скрининг у дерматолога не рекомендуется для всей популяции, но может быть полезен для лиц с высоким риском (семейный анамнез меланомы, большое количество невусов, светлый фототип кожи, эпизоды солнечных ожогов в анамнезе). Важнейшим элементом является регулярное самообследование кожи с использованием правила "ABCDE" для оценки родинок.
Для рака яичников и эндометрия эффективного популяционного скрининга не существует, и основной акцент делается на выявлении групп высокого риска и информировании о симптомах; для рака кожи ключевую роль играет самоконтроль и настороженность.
Сравнительные таблицы рекомендаций
Таблица 1. Сводные рекомендации по онкоскринингу для женщин со средним риском
| Вид рака |
Метод скрининга |
Возраст начала |
Частота |
Возраст прекращения |
| Рак шейки матки |
РФ: ПАП-тест / Мир: ВПЧ-тест |
РФ: 21 год / Мир: 25 лет |
РФ: 1 раз в 3-5 лет / Мир: 1 раз в 5 лет |
65 лет |
| Рак молочной железы |
Маммография |
РФ: 40 лет / Мир: 40-50 лет |
1 раз в 2 года |
74-75 лет |
| Колоректальный рак |
FIT-тест или Колоноскопия |
РФ: 40 лет / Мир: 45 лет |
FIT: ежегодно / Колоноскопия: 1 раз в 10 лет |
75 лет |
Таблица 2. Сравнение российских и международных (USPSTF/ACS) подходов
| Параметр |
Российские клинические рекомендации (МЗ РФ) |
Международные рекомендации (USPSTF/ACS/ESMO) |
Ключевые отличия и комментарии |
| Скрининг РШМ |
Акцент на цитологию (ПАП-тест), ко-тестирование с 30 лет. Начало в 21 год. |
Акцент на первичное ВПЧ-тестирование с 25-30 лет как более чувствительный метод. |
Международные гайдлайны быстрее внедряют молекулярные методы. Смещение возраста начала скрининга на 25 лет связано с низкой эффективностью и потенциальным вредом у более молодых женщин. |
| Скрининг РМЖ |
Маммография с 40 до 75 лет, раз в 2 года. |
Дискуссии о возрасте начала (40 vs 50 лет). USPSTF с 2023 г. рекомендует с 40 лет. ESMO - с 50. Частота - раз в 2 года. |
Подходы становятся все более схожими. Рекомендация начинать с 40 лет становится более унифицированной. |
| Скрининг КРР |
FIT-тест с 40 лет. |
FIT-тест или колоноскопия с 45 лет. |
Главное отличие - возраст начала. Международное сообщество перешло на 45 лет из-за роста заболеваемости у молодых. Российские рекомендации начинаются раньше (с 40), но с менее инвазивного теста. |
| Скрининг рака легких |
Рекомендации для групп риска (50-80 лет, стаж >20 п-лет). |
Аналогичные критерии (50-80 лет, стаж >20 п-лет). |
Подходы практически идентичны и основаны на результатах одних и тех же крупных исследований (NLST). |
Заключение
Онкоскрининг для женщин — это динамично развивающаяся область, основанная на строгих научных данных. Обязательными для женщин со средним риском являются регулярные обследования для выявления рака шейки матки, молочной железы и колоректального рака. Скрининг рака легких показан только группам высокого риска, в основном связанным с курением. Для других локализаций, таких как рак яичников и эндометрия, эффективных методов популяционного скрининга не существует, и основное внимание уделяется генетическому консультированию и информированию о "тревожных" симптомах. Важно понимать, что любая скрининговая программа имеет как преимущества, так и потенциальный вред (ложноположительные результаты, гипердиагностика, осложнения процедур). Поэтому строгое следование научно-обоснованным рекомендациям и обсуждение индивидуального плана скрининга с лечащим врачом являются залогом максимальной пользы для здоровья женщины.
Персонализированный подход, учитывающий возраст, семейный анамнез, генетические факторы и образ жизни, становится основой современной стратегии онкоскрининга, позволяя максимизировать его эффективность и минимизировать риски.
Список литературы
- Cochrane Library. Screening for breast cancer with mammography.
- Министерство здравоохранения РФ. Приказ №1130н от 20.10.2020 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".
- American Cancer Society (ACS). Guidelines for the Early Detection of Cancer.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). NICE Pathways for cancer screening.
- Schiffman, M., Castle, P. E., Jeronimo, J., Rodriguez, A. C., & Wacholder, S. (2007). Human papillomavirus and cervical cancer. The Lancet, 370(9590), 890-907. Доступно на PubMed.
- Fontham, E. T. H., Wolf, A. M. D., Church, T. R., Etzioni, R., Flowers, C. R., Herzig, A., ... & Smith, R. A. (2020). Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA: a cancer journal for clinicians, 70(5), 321-346. Доступно на Google Scholar.
- NEJM. Twenty five-year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial.
- U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Draft Recommendation Statement: Breast Cancer: Screening.
- ESMO. ESMO Clinical Practice Guideline: Breast Cancer Screening.
- Wolf, A. M. D., Fontham, E. T. H., Church, T. R., Flowers, C. R., Guerra, C. E., LaMonte, S. J., ... & Smith, R. A. (2018). Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA: a cancer journal for clinicians, 68(4), 250-281. Доступно на Google Scholar.
- National Lung Screening Trial Research Team. (2011). Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New England Journal of Medicine, 365(5), 395-409. Доступно на NEJM.
- JAMA. Ovarian Cancer Screening and Mortality in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial.
- Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы.
- Nature Medicine. The future of cancer screening
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое онкоскрининг и зачем он нужен?
Онкоскрининг — это система обследований для людей, у которых нет никаких симптомов болезни. Его главная цель — выявить рак или предраковые состояния на самой ранней стадии, когда их лечение наиболее эффективно. Проще говоря, это проактивный поиск болезни,
2
Какие виды рака обязательно нужно проверять женщинам?
Существует три основных вида рака, для которых доказана эффективность регулярных обследований (скрининга) у женщин со средним риском. Это рак шейки матки, рак молочной железы и колоректальный рак (рак толстой кишки).
3
С какого возраста нужно начинать проходить обследования?
Возраст начала скрининга зависит от вида рака и может немного отличаться в российских и международных рекомендациях:
• Рак шейки матки: с 21–25 лет.
• Рак молочной железы: с 40 лет.
• Колоректальный рак: с 40–45 лет.
Точный график и методы обследования лу
4
Нужно ли всем женщинам проходить скрининг на рак легких?
Нет, скрининг рака легких не является обязательным для всех. Он рекомендован только женщинам из группы высокого риска, в первую очередь — активным или бывшим курильщицам в возрасте 50–80 лет с большим стажем курения (20 и более пакет-лет).
5
Существует ли эффективный скрининг для рака яичников и рака матки?
На сегодняшний день не существует эффективных методов массового скрининга рака яичников и рака эндометрия (тела матки) для женщин со средним риском. Основное внимание уделяется выявлению групп высокого риска (например, с генетическими мутациями) и информи
6
В чем главное отличие российского и международного подходов к скринингу рака шейки матки?
Основное отличие заключается в используемом методе и возрасте начала. Российские рекомендации делают акцент на цитологическом исследовании (ПАП-тест), начиная с 21 года. Международные стандарты смещаются в сторону первичного тестирования на ВПЧ (вирус пап
