Опущение органов

Краткое содержание статьи: Статья представляет клинический обзор опущения органов (пролапса), подробно рассматривая его определение, этиологию, диагностику, дифференциальную диагностику, классификацию и возможные осложнения. Особое внимание уделено пролапсу тазовых органов (ПТО) у женщин, который характеризуется смещением органов малого таза вследствие ослабления поддерживающих структур — мышц, связок и нервов. Рассматриваются факторы риска, включая беременность, роды, возраст, менопаузу, ожирение и генетику. Диагностика базируется на анамнезе, физикальном осмотре с использованием стандартизированной системы POP-Q и методах визуализации, таких как УЗИ, МРТ и уродинамика. Дифференциальная диагностика проводится с опухолевыми, урологическими и проктологическими заболеваниями. Рассмотрена классификация пролапса по локализации (передний, апикальный и задний компартменты) и степени тяжести. Обсуждаются также висцероптозы (опущение органов брюшной полости) у мужчин и женщин. Для лечения необходим мультидисциплинарный подход с участием акушеров-гинекологов, урологов, проктологов и физиотерапевтов. В статье представлена актуальная литература и клинические рекомендации. , , , , , , , ,

Автор:

Гильмитьянова Ольга Рафитовна Акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики (УЗИ). Опыт более 14 лет.

Редактор статьи:

Мусина Ильмира Мавлетхановна Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), акушер-гинеколог.
Стаж работы: 21 год.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Список сокращений

ДСТ - Дисплазия соединительной ткани
КУДИ - Комплексное уродинамическое исследование
КТ - Компьютерная томография
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ - Магнитно-резонансная томография
ПТО - Пролапс тазовых органов
POP-Q - Pelvic Organ Prolapse Quantification system (Система количественной оценки пролапса тазовых органов)
СНМП - Симптомы нижних мочевых путей
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists (Американский колледж акушеров и гинекологов)
IUGA - International Urogynecological Association (Международная урогинекологическая ассоциация)
NICE - National Institute for Health and Care Excellence (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании)

### Краткий глоссарий

Висцероптоз - Общее название для опущения органов брюшной полости (желудка, кишечника, почек).
Гистерэктомия - Хирургическая операция по удалению матки.
Диспареуния - Болезненные ощущения во время полового акта.
Нефроптоз - Патологическая подвижность или опущение почки.
Пессарий - Медицинское устройство, вводимое во влагалище для поддержки тазовых органов или в шейку матки для предотвращения преждевременных родов.
Пролапс - Выпадение или смещение органа из его нормального анатомического положения.
Тазовое дно - Комплекс мышц и соединительной ткани (фасций), который закрывает выход из малого таза и поддерживает органы (мочевой пузырь, матку, прямую кишку).
Цистоцеле - Опущение мочевого пузыря, при котором его стенка выпячивается в просвет влагалища.
Ректоцеле - Выпячивание стенки прямой кишки в просвет влагалища.
Энтероцеле - Опущение петель тонкого кишечника в Дугласово пространство (углубление между маткой и прямой кишкой).

Опущение органов (Пролапс): Клинический обзор

Анатомическая схема органов малого таза женщины в норме и при пролапсе

1. Определение

Общее понятие пролапса

Опущение органов, или пролапс (от лат. prolapsus - «выпадение»), представляет собой патологическое состояние, характеризующееся смещением одного или нескольких органов из их нормального анатомического положения вниз. Данное смещение происходит вследствие ослабления или повреждения поддерживающего связочного, фасциального и мышечного аппарата. Хотя термин может применяться к различным органам, в клинической практике он наиболее часто ассоциируется с пролапсом тазовых органов (ПТО) у женщин, а также с опущением органов брюшной полости (висцероптоз), например, почек (нефроптоз) или желудка (гастроптоз).

Пролапс является многофакторным состоянием, в основе которого лежит несостоятельность поддерживающих структур, приводящая к смещению органов за пределы их физиологических границ.

Пролапс тазовых органов (ПТО)

Пролапс тазовых органов - это грыжеподобное выпячивание органов малого таза (мочевого пузыря, матки, прямой кишки, петель кишечника) через стенки влагалища или за его пределы. Это наиболее распространенная форма пролапса, преимущественно встречающаяся у женщин. Согласно клиническим рекомендациям, ПТО определяется как смещение стенок влагалища и/или матки вниз по отношению к их нормальному положению [Клинические рекомендации "Выпадение женских половых органов", 2021] (дата обращения: 15.01.2025). Состояние классифицируется в зависимости от того, какой отдел тазового дна поврежден: передний (цистоцеле), апикальный (пролапс матки или купола влагалища) или задний (ректоцеле, энтероцеле).

ПТО представляет собой серьёзную медицинскую и социальную проблему, так как значительно снижает качество жизни пациенток, влияя на физическую, сексуальную и психоэмоциональную сферы.

Висцероптоз

Висцероптоз (или спланхноптоз) - это общее опущение органов брюшной полости. В отличие от ПТО, который локализован в малом тазу, висцероптоз может затрагивать желудок (гастроптоз), поперечную ободочную кишку (колоноптоз) и почки (нефроптоз). Данное состояние чаще связано с конституциональными особенностями (астенический тип телосложения), резким снижением массы тела или врожденной слабостью соединительной ткани. Клинические проявления висцероптоза варьируются от бессимптомного течения до выраженных диспепсических расстройств и болей.

Висцероптоз является системным проявлением слабости поддерживающего аппарата брюшной полости и часто требует комплексного подхода к диагностике и лечению, затрагивающего несколько медицинских специальностей.

Особенности у детей

Опущение органов у детей является редким состоянием и, как правило, связано с врожденными аномалиями. Наиболее часто встречается ректальный пролапс (выпадение прямой кишки), который может быть спровоцирован хроническими запорами, муковисцидозом или нарушениями иннервации тазового дна. Пролапс тазовых органов у девочек может быть связан с врожденной дисплазией соединительной ткани или состояниями, сопровождающимися резким повышением внутрибрюшного давления.

В педиатрической практике пролапс органов требует особого внимания для исключения серьезных врожденных патологий и системных заболеваний.

2. Причины (Этиология и факторы риска)

Этиология пролапса является многофакторной и включает в себя комбинацию предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые приводят к дисфункции поддерживающих структур тазового дна и брюшной полости.

Основные патофизиологические механизмы

В основе развития пролапса лежит повреждение или ослабление трех ключевых компонентов поддерживающей системы:

Мышечный компонент: В первую очередь, мышцы тазового дна (m. levator ani). Их повреждение во время родов или хроническое перенапряжение снижает их тонус и способность поддерживать органы.
Соединительнотканный компонент: Фасции и связки (например, кардинальные и крестцово-маточные связки), которые фиксируют органы в определенном положении. Снижение синтеза коллагена I и III типов, гормональные изменения (дефицит эстрогенов в менопаузе) приводят к их растяжению и потере эластичности.
Нервный компонент: Повреждение срамного нерва (n. pudendus) во время родов может привести к денервации мышц тазового дна и последующей их атрофии.

Патогенез пролапса обусловлен комплексным нарушением мышечной, фасциальной и нервной поддержки, что ведет к неспособности тазового дна противостоять силам внутрибрюшного давления.

Факторы риска пролапса тазовых органов у женщин

Ключевые факторы риска, подтвержденные многочисленными исследованиями, включают беременность и роды, возраст, менопаузу, ожирение и генетическую предрасположенность. Исследование, опубликованное в JAMA, показало, что вагинальные роды увеличивают риск развития ПТО в 4-11 раз по сравнению с нерожавшими женщинами [JAMA. 2007;298(7):750-762] (дата обращения: 20.02.2025).

Беременность и роды: Являются ведущими факторами. Риск повышают:
- Вагинальные роды (в сравнении с кесаревым сечением до начала родовой деятельности).
- Крупный плод (макросомия, >4000 г).
- Применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.
- Затяжной второй период родов.
- Многоплодная беременность и многочисленные роды (мультипаритет).
Возраст и менопауза: Снижение уровня эстрогенов в постменопаузе приводит к атрофии тканей и снижению синтеза коллагена, что ослабляет поддерживающие структуры.
Повышенное внутрибрюшное давление:
- Хронический кашель (при ХОБЛ, бронхиальной астме).
- Хронические запоры и натуживание при дефекации.
- Регулярный подъем тяжестей (профессиональный или бытовой).
- Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м²).
Хирургические вмешательства: Гистерэктомия (удаление матки) является значимым фактором риска для последующего пролапса купола влагалища, так как нарушается целостность апикальной поддержки.
Генетическая предрасположенность: Наличие системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ), такой как синдромы Марфана или Элерса-Данлоса, или семейный анамнез ПТО.

Таким образом, совокупность акушерского анамнеза, гормонального статуса, образа жизни и генетических факторов определяет индивидуальный риск развития пролапса тазовых органов у женщин.

Причины висцероптоза и пролапса у мужчин

У мужчин пролапс тазовых органов встречается крайне редко и обычно представлен ректальным пролапсом. Факторами риска являются хронические запоры, нейрогенные заболевания и предшествующие операции на органах малого таза. Висцероптоз (нефроптоз, гастроптоз) чаще связан с:

Конституциональными особенностями: Астенический тип телосложения с длинной и узкой грудной клеткой и слабой брюшной стенкой.
Резкой потерей веса: Уменьшение объема висцерального и паранефрального жира, который выполняет поддерживающую функцию.
Травмами: Прямые травмы живота или поясничной области.

В отличие от женского ПТО, этиология пролапса у мужчин и висцероптоза в меньшей степени связана с родами и в большей - с анатомическими особенностями, травмами и системными состояниями.

Иллюстрация факторов риска пролапса: беременность, ожирение, поднятие тяжестей

3. Диагностика

Диагностика опущения органов основывается на тщательном сборе анамнеза, объективном физикальном обследовании и данных инструментальных исследований. Цель диагностики - не только подтвердить наличие пролапса, но и определить его степень, выявить сопутствующие функциональные нарушения и спланировать тактику лечения.

Сбор анамнеза и жалобы

Пациенты могут предъявлять широкий спектр жалоб, зависящих от типа и степени пролапса:

Симптомы, связанные с пролапсом: Ощущение инородного тела, давления или тяжести во влагалище ("шарик во влагалище"), видимое или ощущаемое выпячивание. Симптомы часто усиливаются к вечеру или после физической нагрузки.
Мочевые симптомы (СНМП): Затрудненное мочеиспускание, необходимость ручного вправления пролапса для мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, стрессовое недержание мочи или, наоборот, его маскировка (скрытое недержание).
Кишечные симптомы: Затрудненная дефекация, необходимость давления на промежность или заднюю стенку влагалища для опорожнения кишечника, чувство неполного опорожнения, недержание кала или газов.
Сексуальная дисфункция: Диспареуния (боль во время полового акта), снижение либидо, изменение ощущений.

Тщательный опрос пациента позволяет не только заподозрить пролапс, но и оценить степень его влияния на качество жизни, что является ключевым фактором при выборе лечебной тактики.

Физикальное обследование

Золотым стандартом для оценки и стадирования ПТО является система POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification system), рекомендованная Международной урогинекологической ассоциацией (IUGA) и используемая в российских клинических рекомендациях. Она позволяет объективно и воспроизводимо оценить смещение шести точек стенок влагалища относительно гимена (в сантиметрах) при натуживании.

Обследование проводится в гинекологическом кресле. Врач оценивает состояние промежности, наличие рубцов. С помощью зеркал осматриваются стенки влагалища и шейка матки. Пациентку просят натужиться (проба Вальсальвы), что позволяет максимально визуализировать пролапс. Определяется стадия ПТО по POP-Q от 0 (нет пролапса) до IV (полное выпадение). При подозрении на нефроптоз проводится пальпация почек в положении лежа и стоя, что позволяет определить их патологическую подвижность.

Объективное обследование с использованием стандартизированных систем, таких как POP-Q, является обязательным для точной классификации пролапса и динамического наблюдения за состоянием пациентки.

Схематическое изображение стадий пролапса тазовых органов по системе POP-Q

Инструментальные и лабораторные методы

УЗИ органов малого таза и мочевого пузыря: Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ позволяет оценить состояние матки и придатков, измерить объем остаточной мочи. Трансперинеальное (промежностное) УЗИ в покое и при натуживании является высокоинформативным методом для визуализации смещения уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): Динамическая МРТ (дефекография) - наиболее точный метод для оценки всех трех отделов (компартментов) тазового дна, особенно в сложных диагностических случаях, при рецидивах пролапса или при сочетании с дисфункцией кишечника.
Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): Проводится для оценки функции нижних мочевых путей, особенно при планировании хирургического лечения. КУДИ помогает выявить скрытое стрессовое недержание мочи, гиперактивность детрузора и другие нарушения.
Для диагностики висцероптоза: Применяются рентгеноконтрастные исследования желудка (с барием), ирригоскопия, экскреторная урография или КТ с контрастированием для оценки положения почек и кишечника.
Лабораторные исследования: Общий анализ мочи для исключения инфекции, мазки на флору и цитологию.

Инструментальные методы играют ключевую роль в уточнении анатомических нарушений и функциональных расстройств, что необходимо для персонализированного выбора метода лечения.

Таблица 1. Сравнительная характеристика инструментальных методов диагностики ПТО

Метод	Описание	Преимущества	Недостатки
Промежностное УЗИ	Ультразвуковое сканирование через промежность в покое и при натуживании.	Неинвазивность, доступность, высокая информативность для оценки переднего и среднего компартментов, динамическая оценка.	Ограниченная визуализация апикального пролапса, зависимость от оператора.
МРТ тазового дна	Магнитно-резонансная томография с функциональными пробами (натуживание, дефекация).	"Золотой стандарт" для визуализации всех трех компартментов, высокая детализация мягких тканей, оценка мышц.	Высокая стоимость, меньшая доступность, статичность изображений (кроме динамической МРТ).
КУДИ	Инвазивное исследование функции мочевого пузыря и уретры путем измерения давления.	Объективная оценка функции нижних мочевых путей, выявление скрытого недержания, дифференциальная диагностика СНМП.	Инвазивность, дискомфорт для пациента, не визуализирует анатомию пролапса.
Цистоскопия	Эндоскопическое исследование внутренней поверхности мочевого пузыря.	Позволяет исключить внутрипузырную патологию (камни, опухоли) как причину СНМП.	Инвазивность, ограниченное применение для диагностики самого пролапса.

4. Дифференциальная диагностика

Симптомы, схожие с пролапсом органов, могут быть вызваны другими заболеваниями, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Новообразования органов малого таза

Ощущение инородного тела во влагалище может быть вызвано не только пролапсом, но и:

Полипами шейки матки или эндометрия: Особенно если они "рождаются" в просвет влагалища.
Миомой матки: Субмукозные узлы на ножке могут выходить за пределы цервикального канала.
Кистами стенок влагалища: Например, кисты Гартнерова хода.
Злокачественными новообразованиями: Рак шейки матки, влагалища или уретры.

Для дифференциации необходим тщательный осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, УЗИ, взятие мазков на цитологию и, при необходимости, биопсия.

Ключевым отличием новообразований от пролапса является их плотная консистенция и неизменяемое положение при натуживании, что выявляется при физикальном осмотре и подтверждается инструментально.

Урологические и проктологические заболевания

Симптомы нарушения мочеиспускания и дефекации, характерные для ПТО, могут быть проявлением других состояний:

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП): Характеризуется ургентными позывами, учащенным мочеиспусканием, но без анатомического смещения органов. Диагноз ставится на основании дневников мочеиспускания и данных КУДИ.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Могут вызывать дизурию и учащенное мочеиспускание, но диагноз подтверждается анализом мочи.
Стриктура уретры или склероз шейки мочевого пузыря: Приводят к затрудненному мочеиспусканию, но диагностируются при уретроскопии и урофлоуметрии.
Ректальный пролапс (полное выпадение прямой кишки): В отличие от ректоцеле (выпячивание стенки), при ректальном пролапсе выпадает вся толща кишки. Дифференциация проводится при осмотре.

Дифференциальная диагностика с функциональными и органическими заболеваниями мочевыводящих путей и кишечника требует применения специализированных методов исследования, таких как КУДИ и эндоскопия.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика симптома "ощущение инородного тела во влагалище"

Возможное заболевание	Ключевые отличительные признаки	Методы подтверждения
Пролапс тазовых органов	Выпячивание мягкоэластической консистенции, увеличивается при натуживании, может вправляться. Связь с физической нагрузкой.	Осмотр в зеркалах, проба Вальсальвы, система POP-Q.
"Рождающийся" миоматозный узел	Плотное образование, связанное с маткой, не изменяет размер при натуживании. Возможны маточные кровотечения.	УЗИ органов малого таза, МРТ.
Полип цервикального канала	Мягкое образование на ножке, исходящее из шейки матки. Часто сопровождается контактными кровотечениями.	Кольпоскопия, осмотр шейки матки в зеркалах.
Киста стенки влагалища	Округлое, флюктуирующее образование, расположенное в толще стенки влагалища, не связанное с органами.	Пальпация, УЗИ.
Злокачественная опухоль	Плотное, бугристое, часто кровоточащее образование, инфильтрирующее окружающие ткани.	Осмотр, биопсия с гистологическим исследованием.

5. Возможные заболевания (Классификация и ассоциированные состояния)

Термин "опущение органов" объединяет группу заболеваний, классифицируемых по локализации и степени смещения.

Классификация пролапса тазовых органов

ПТО классифицируется в зависимости от того, какой из трех анатомических отделов (компартментов) тазового дна затронут:

Пролапс переднего компартмента:
- Цистоцеле: Опущение мочевого пузыря.
- Уретроцеле: Опущение уретры.
Пролапс апикального (центрального) компартмента:
- Опущение (пролапс) матки: Смещение матки вниз.
- Пролапс купола влагалища: Выпадение верхней части влагалища после гистерэктомии.
Пролапс заднего компартмента:
- Ректоцеле: Выпячивание передней стенки прямой кишки.
- Энтероцеле: Опущение в дугласово пространство петель тонкого кишечника.

Часто наблюдается сочетанное поражение нескольких компартментов.

Анатомическая классификация ПТО по компартментам имеет фундаментальное значение для планирования хирургической коррекции, так как каждый тип требует специфического подхода к восстановлению поддержки.

Классификация висцероптоза

Нефроптоз (опущение почки): Классифицируется по стадиям в зависимости от степени смещения почки вниз в вертикальном положении пациента (I, II, III стадии).
Гастроптоз (опущение желудка): Также имеет три степени, определяемые по положению нижнего края желудка относительно линии, соединяющей гребни подвздошных костей, на рентгенограмме.
Колоноптоз: Опущение поперечной ободочной кишки.

Классификация висцероптоза основана на рентгенологических критериях и помогает определить степень тяжести состояния и необходимость лечебных мероприятий.

Ассоциированные состояния и осложнения

Пролапс органов редко существует изолированно и часто сопровождается другими патологиями или приводит к осложнениям:

Стрессовое недержание мочи: Часто сочетается с цистоцеле и уретроцеле.
Хроническая задержка мочи: Может развиваться при выраженном цистоцеле, которое "перегибает" уретру. Осложняется рецидивирующими ИМП и, в тяжелых случаях, гидронефрозом.
Хронический запор: Является как фактором риска, так и следствием ректоцеле.
Трофические язвы: Образуются на слизистой выпавших органов из-за постоянного трения и высыхания.
Психоэмоциональные расстройства: Депрессия, тревожность, снижение самооценки и социальная изоляция из-за хронического дискомфорта и сексуальной дисфункции.

Согласно рекомендациям NICE, всем женщинам с симптоматическим ПТО следует предлагать оценку функции мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции, поскольку эти аспекты тесно взаимосвязаны и влияют на выбор лечения [NICE guideline [NG123], 2019] (дата обращения: 10.03.2025).

6. К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от типа пролапса и ведущих симптомов.

Врач общей практики / Терапевт: Является первым звеном. Может заподозрить проблему при жалобах на дискомфорт, нарушения мочеиспускания или дефекации и направить к профильному специалисту.
Акушер-гинеколог: Основной специалист, занимающийся диагностикой и лечением пролапса тазовых органов у женщин. Он проводит осмотр, назначает консервативное лечение (пессарии, упражнения Кегеля) и выполняет большинство хирургических вмешательств.
Урогинеколог: Узкий специалист, который занимается сочетанной патологией - пролапсом тазовых органов и нарушениями мочеиспускания (недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь).
Уролог: Занимается диагностикой и лечением нефроптоза, а также осложнениями ПТО со стороны мочевыводящей системы (гидронефроз, рецидивирующие ИМП).
Колопроктолог (проктолог): Специализируется на лечении ректоцеле, ректального пролапса и нарушений дефекации, связанных с опущением органов.
Гастроэнтеролог: Консультирует пациентов с гастроптозом и колоноптозом, назначает диету и медикаментозную терапию.
Специалист по физической реабилитации / Физиотерапевт: Проводит обучение упражнениям для мышц тазового дна, использует методы биологической обратной связи (БОС-терапия) и другие физиотерапевтические методики в рамках консервативного лечения.

Мультидисциплинарный подход, включающий гинеколога, уролога, проктолога и реабилитолога, является залогом успешного и комплексного лечения пациентов с опущением органов.

7. Список литературы

Клинические рекомендации "Выпадение женских половых органов" (Утверждены Минздравом РФ, 2021). Источник: Электронный рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/316_1 (дата обращения: 15.01.2025).
Pelvic Organ Prolapse. Guideline NG123. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2019. Источник: NICE - https://www.nice.org.uk/guidance/ng123 (дата обращения: 10.03.2025).
ACOG Practice Bulletin No. 214: Pelvic Organ Prolapse. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetrics & Gynecology: June 2021 - Volume 137 - Issue 6 - p e125-e141. Источник: ACOG - https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2021/06/pelvic-organ-prolapse (дата обращения: 18.04.2025).
Weintraub AY, Glinter H, Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2020 Jan;31(1):5-14. doi: 10.1007/s00192-019-04144-7. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31754821/ (дата обращения: 05.05.2025).
Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013 Nov;24(11):1783-90. doi: 10.1007/s00192-013-2169-9. Источник: Springer Link - https://link.springer.com/article/10.1007/s00192-013-2169-9 (дата обращения: 11.06.2025).
Abbott S, Unger CA, Evans JM, et al. Evaluation and management of pelvic organ prolapse. JAMA. 2023;330(13):1266-1278. doi:10.1001/jama.2023.15570. Источник: JAMA Network - https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2810260 (дата обращения: 22.01.2026).
Surgery for pelvic organ prolapse: a Cochrane systematic review of the latest evidence. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023. Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 14.02.2026).

Проверено врачом

Хамматова Гузель Сафаргалиевна