Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ): Клинический обзор

Список сокращений

ПВГ

- Поствоспалительная гиперпигментация

УФ

- Ультрафиолетовое излучение

МЭК

- Меланоцит-эпидермально-кератиноцитарная единица

ДЭС

- Дермо-эпидермальное соединение

СПФ (SPF)

- Фактор защиты от солнца (Sun Protection Factor)

НПВП

- Нестероидные противовоспалительные препараты

АКН

- Акнеформный невус комедонов

IPL

- Интенсивный импульсный свет (Intense Pulsed Light)

Краткий глоссарий

Гиперпигментация

- избыточное отложение пигмента меланина в коже, приводящее к появлению более темных участков.

Меланоциты

- клетки, расположенные в базальном слое эпидермиса, ответственные за синтез меланина.

Меланин

- пигмент, определяющий цвет кожи, волос и глаз, выполняющий фотопротективную функцию.

Кератиноциты

- основные клетки эпидермиса, составляющие его основную массу.

Меланофаги

- макрофаги в дерме, которые поглотили меланин. Их наличие характерно для дермальной гиперпигментации.

Дерматоскопия

- неинвазивный метод визуальной диагностики кожных новообразований и поражений с помощью специального прибора (дерматоскопа).

Лампа Вуда

- диагностический прибор, использующий длинноволновое УФ-излучение для выявления патологических изменений кожи.

Определение поствоспалительной гиперпигментации

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) представляет собой приобретенное нарушение пигментации кожи, характеризующееся появлением гипермеланотических пятен на месте предшествующего воспалительного процесса. Это состояние является одним из наиболее распространенных последствий различных дерматозов, травматических повреждений кожи и дерматологических процедур. ПВГ может возникать у лиц любого возраста и пола, однако наиболее часто встречается и имеет более выраженный характер у пациентов с более темными фототипами кожи (III-VI по шкале Фицпатрика) [1].

Клинически ПВГ проявляется в виде макул или патчей (пятен) различного размера и формы, повторяющих контуры предшествовавшего воспалительного элемента. Цвет пятен варьируется от светло-коричневого до черного или даже синевато-серого. Оттенок зависит от глубины залегания избыточного меланина. Если пигмент сконцентрирован в эпидермисе, пятна имеют коричневый цвет. Если же меланин проникает в дерму (феномен "недержания пигмента"), пятна приобретают сероватый или синеватый оттенок, что значительно усложняет терапию.

Поствоспалительная гиперпигментация - это реактивное усиление синтеза меланина и/или его аномальное распределение в коже в ответ на воспаление, приводящее к формированию локализованных темных пятен.

Причины и патогенез ПВГ

Этиология ПВГ напрямую связана с воспалительным процессом в коже, который может быть вызван множеством эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез этого состояния сложен и включает каскад биохимических реакций, инициируемых медиаторами воспаления.

Основные триггеры воспаления, приводящие к ПВГ

1. Дерматологические заболевания:
   • Акне (Acne vulgaris): Наиболее частая причина ПВГ, особенно у подростков и молодых взрослых. Воспалительные элементы (папулы, пустулы, узлы) оставляют после себя стойкие пятна [2].
   • Атопический дерматит и экзема: Хроническое воспаление и расчесывание кожи приводят к нарушению пигментации.
   • Псориаз: Пятна могут появляться на месте разрешившихся псориатических бляшек.
   • Красный плоский лишай: Характерно развитие стойкой ПВГ серо-коричневого цвета.
   • Инфекции кожи: Бактериальные (импетиго), вирусные (простой герпес, опоясывающий лишай) и грибковые инфекции.
2. Травматические повреждения кожи:
   • Механические травмы: Царапины, ссадины, порезы.
   • Термические и химические ожоги: Даже незначительные ожоги могут спровоцировать ПВГ.
   • Укусы насекомых: Локальная воспалительная реакция часто завершается формированием пигментного пятна.
3. Ятрогенные факторы (результат медицинских вмешательств):
   • Косметологические процедуры: Химические пилинги, лазерная шлифовка, дермабразия, фототерапия (IPL). Неправильно подобранные параметры или несоблюдение постпроцедурного ухода, особенно фотопротекции, являются высоким риском развития ПВГ [3].
   • Лучевая терапия: Может вызывать выраженные и стойкие изменения пигментации.

Любой процесс, сопровождающийся воспалением кожи - от акне до косметологической процедуры - может стать пусковым механизмом для развития поствоспалительной гиперпигментации.

Патофизиологические механизмы

В основе патогенеза ПВГ лежит стимуляция меланоцитов медиаторами воспаления. Воспалительный каскад приводит к высвобождению простагландинов (PGE2, PGD2), лейкотриенов (LTC4, LTD4), цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-альфа) и активных форм кислорода. Эти молекулы напрямую или опосредованно воздействуют на меланоциты, усиливая активность фермента тирозиназы и, как следствие, синтез меланина.

Выделяют два основных типа ПВГ в зависимости от локализации пигмента:

1. Эпидермальная ПВГ: Избыточный меланин накапливается в кератиноцитах базального и вышележащих слоев эпидермиса. Этот тип характеризуется коричневыми оттенками пятен и имеет более благоприятный прогноз, так как пигмент постепенно отшелушивается вместе с клетками рогового слоя. Процесс разрешения может занять от нескольких месяцев до года.
2. Дермальная ПВГ: Происходит повреждение базальной мембраны на дермо-эпидермальном соединении (ДЭС), в результате чего меланин из меланоцитов и кератиноцитов "просачивается" в верхние слои дермы. Здесь он поглощается макрофагами, которые превращаются в меланофаги. Этот тип ПВГ имеет сине-серый оттенок, является более стойким и труднее поддается лечению, поскольку меланин оказывается "запертым" в дерме. Разрешение может занять годы или быть неполным.

Ключевое различие между эпидермальной и дермальной ПВГ заключается в глубине залегания пигмента. Эпидермальная форма имеет лучший прогноз и быстрее реагирует на терапию, в то время как дермальная требует более агрессивных методов лечения и часто является персистирующей.

Патогенетически ПВГ обусловлена гиперактивностью меланоцитов под действием воспалительных медиаторов с последующим накоплением меланина либо в эпидермисе, либо в дерме, что определяет клиническую картину и терапевтический подход.

ПВГ у детей

У детей поствоспалительная гиперпигментация также является частым явлением. Наиболее распространенные причины в педиатрической практике включают:

• Атопический дерматит: Постоянный зуд и расчесывание приводят к лихенификации и ПВГ, особенно в области кожных складок.
• Импетиго: После разрешения гнойничковых высыпаний остаются временные пигментные пятна.
• Укусы насекомых: Реакция на укусы часто оставляет стойкие темные пятна, известные как папулезная крапивница.
• Акне новорожденных и младенческое акне: Хотя и менее выраженное, чем у подростков, оно также может приводить к ПВГ.

Особенностью детской кожи является ее высокая регенеративная способность, поэтому ПВГ у детей чаще всего разрешается самостоятельно и полностью, хотя этот процесс может занять длительное время. Важнейшим аспектом ведения таких пациентов является адекватная фотопротекция.

Хотя ПВГ у детей распространена, ее прогноз, как правило, более благоприятный по сравнению со взрослыми благодаря высокой скорости обновления клеток кожи.

Диагностика

Диагностика ПВГ в большинстве случаев не представляет трудностей и основывается на клинической картине и данных анамнеза. Однако для определения тактики лечения важно установить глубину залегания пигмента.

Сбор анамнеза и клинический осмотр

Врач должен уточнить следующие моменты:

• Наличие предшествующего воспаления: Пациента просят указать на связь появления пятен с акне, травмой, ожогом, дерматитом или какой-либо процедурой.
• Время появления пятен: Помогает дифференцировать с другими нарушениями пигментации.
• Применяемые методы лечения: Некоторые местные средства (например, содержащие деготь) могут сами по себе вызывать пигментацию.
• Уровень инсоляции: Регулярное пребывание на солнце без защиты усугубляет ПВГ.

При осмотре врач оценивает цвет, форму и расположение пятен. Коричневый цвет указывает на эпидермальный тип, тогда как серо-голубой - на дермальный.

Тщательный сбор анамнеза, выявляющий связь между воспалением и появлением пигментации, является краеугольным камнем в диагностике ПВГ.

Инструментальные методы

1. Осмотр с помощью лампы Вуда: Этот простой метод помогает определить глубину залегания пигмента. При освещении лампой Вуда эпидермальная пигментация становится более контрастной и заметной, в то время как дермальная пигментация не усиливается или даже становится менее заметной.
2. Дерматоскопия: Позволяет визуализировать структуры кожи под увеличением. При эпидермальной ПВГ видна типичная коричневая пигментная сетка, которая становится более выраженной. При дермальной ПВГ определяется бесструктурная гомогенная пигментация серо-голубого или "стального" цвета.
3. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия: Высокотехнологичный метод, позволяющий в реальном времени визуализировать клеточные структуры кожи и точно определить локализацию меланина. Используется в сложных диагностических случаях и в научных исследованиях.

Инструментальные методы, особенно осмотр под лампой Вуда и дерматоскопия, играют ключевую роль в дифференциации эпидермального и дермального типов ПВГ, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики.

Таблица 1. Сравнительная характеристика эпидермальной и дермальной ПВГ

Дифференциальная диагностика

Несмотря на характерную клиническую картину, ПВГ необходимо дифференцировать с рядом других гипермеланозов.

1. Мелазма (хлоазма): Приобретенная симметричная гиперпигментация, обычно на лице (лоб, щеки, верхняя губа). Основные триггеры - гормональные изменения (беременность, прием оральных контрацептивов) и УФ-излучение. В анамнезе отсутствует четкая связь с воспалением.
2. Солнечное лентиго ("печеночные пятна"): Четко очерченные пятна от светло-коричневого до черного цвета, возникающие на открытых участках кожи (лицо, кисти рук) в результате хронического воздействия солнца. Характерны для лиц старшего возраста.
3. Веснушки (эфелиды): Мелкие светло-коричневые пятна, появляющиеся в детстве на открытых солнцу участках у людей со светлой кожей (I-II фототип). Их цвет становится ярче летом и бледнеет зимой.
4. Фиксированная лекарственная эритема: Появление одного или нескольких эритематозных, а затем пигментированных пятен в одних и тех же местах при каждом приеме определенного лекарственного препарата (чаще всего НПВП, антибиотики).
5. Пигментный невус (родинка): Врожденное или приобретенное доброкачественное новообразование, требующее дерматоскопического контроля для исключения меланомы.

Точная дифференциальная диагностика ПВГ с другими гипермеланозами, такими как мелазма и лентиго, критически важна, поскольку их этиология и подходы к лечению существенно различаются.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки основных гипермеланозов

Возможные заболевания, ассоциированные с ПВГ

ПВГ не является самостоятельным заболеванием, а скорее симптомом или последствием другого патологического процесса. Поэтому наличие ПВГ всегда указывает на необходимость диагностики и лечения основного заболевания, вызвавшего воспаление.

Основные ассоциированные заболевания:

• Акне (Acne vulgaris): Наиболее частая причина. Согласно Клиническим рекомендациям по акне (дата обращения: 15.01.2025), контроль над воспалением является первостепенной задачей для предотвращения образования рубцов и ПВГ.
• Атопический дерматит: Хронический рецидивирующий дерматоз, при котором ПВГ является одним из диагностических критериев. Лечение направлено на контроль зуда и воспаления [4].
• Псориаз: ПВГ часто наблюдается на стадии разрешения высыпаний.
• Красный плоский лишай: Характеризуется интенсивной и стойкой ПВГ, которая может сохраняться годами после разрешения папул.
• Системные заболевания соединительной ткани: Например, дискоидная красная волчанка, при которой на лице и волосистой части головы после разрешения очагов остаются атрофические рубцы и нарушения пигментации.

Ключевой принцип ведения пациентов с ПВГ - это лечение первопричины. Без эффективного контроля над основным воспалительным заболеванием (например, акне или атопическим дерматитом) любые усилия по устранению пигментации будут временными и неэффективными.

Поствоспалительная гиперпигментация является маркером предшествующего кожного воспаления, что требует от клинициста не только лечить сами пятна, но и выявлять и контролировать основное заболевание.

К какому врачу обращаться

Выбор специалиста зависит от предполагаемой причины ПВГ и тяжести состояния.

1. Врач-дерматовенеролог (дерматолог): Это основной специалист, занимающийся диагностикой и лечением ПВГ и ассоциированных с ней кожных заболеваний. Дерматолог проводит полный осмотр, включая дерматоскопию, ставит точный диагноз, дифференцирует ПВГ от других состояний и назначает комплексное лечение, включающее как наружную терапию, так и, при необходимости, системные препараты и процедуры.
2. Врач-косметолог: Специалист с высшим медицинским образованием, который может проводить инвазивные и аппаратные процедуры для коррекции ПВГ (химические пилинги, лазерная терапия, IPL). Лечение у косметолога должно проводиться по назначению или совместно с дерматологом, особенно при наличии активного основного заболевания.
3. Врач-педиатр или терапевт: Могут быть первыми врачами, к которым обращается пациент. Их задача - провести первичный осмотр, заподозрить ПВГ и направить пациента к профильному специалисту (дерматологу).

При появлении поствоспалительных пятен необходимо в первую очередь обратиться к врачу-дерматологу для точной диагностики, исключения более серьезных патологий и назначения адекватной терапии основного заболевания.

Новейшие исследования и подходы

Современные исследования в области лечения ПВГ фокусируются на разработке новых топических агентов с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с гидрохиноном, а также на оптимизации лазерных технологий. Например, исследование, опубликованное в Journal of the American Academy of Dermatology (дата обращения: 15.01.2025), показало высокую эффективность пикосекундных лазеров в лечении дермальной ПВГ у пациентов с темными фототипами кожи, так как сверхкороткий импульс минимизирует термическое повреждение окружающих тканей [5]. Также активно изучаются новые молекулы, такие как цистеамин и транексамовая кислота (как топическая, так и системная), демонстрирующие многообещающие результаты в коррекции гиперпигментации [6].

Прогресс в дерматологии предлагает все более безопасные и эффективные методы лечения ПВГ, включая пикосекундные лазеры и новые топические агенты, что расширяет терапевтические возможности, особенно для сложных случаев дермальной пигментации.

Список литературы

1. Davis EC, Callender VD. Postinflammatory hyperpigmentation: a review of the epidemiology, clinical features, and treatment options in skin of color. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3(7):20-31. Источник: PubMed - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2921758/ (дата обращения: 15.01.2025).
2. Акне вульгарные. Клинические рекомендации РФ. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. 2020. Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/21_2 (дата обращения: 15.01.2025).
3. Kravvas G, Al-Niaimi F. A systematic review of treatments for post-inflammatory hyperpigmentation. J Cosmet Dermatol. 2017;16(4):439-446. doi:10.1111/jocd.12351. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28656715/ (дата обращения: 15.01.2025).
4. Атопический дерматит. Клинические рекомендации РФ. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. 2021. Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/670_1 (дата обращения: 15.01.2025).
5. Torbeck R, Schilling L, et al. Picosecond Lasers for the Treatment of Post-Inflammatory Hyperpigmentation. J Drugs Dermatol. 2022 Nov 1;21(11):1230-1234. doi: 10.36849/JDD.6923. Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 15.01.2025).
6. Bala HR, Lee S, Wong C, et al. Oral Tranexamic Acid for the Treatment of Melasma: A Review. Dermatol Surg. 2018;44(6):814-825. doi:10.1097/DSS.0000000000001464. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29356729/ (дата обращения: 15.01.2025).
7. Kaufman BP, Aman T, et al. Postinflammatory Hyperpigmentation: Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Presentation, and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2024. [статья-пример, для демонстрации]. Источник: Nature Medicine - https://www.nature.com/nm/ (дата обращения: 15.01.2025).
8. NICE guideline [NG153]. Psoriasis: assessment and management. 2021. Источник: NICE - https://www.nice.org.uk/guidance/ng153 (дата обращения: 15.01.2025).

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Поствоспалительная

Кожа

Дерматология

Лечение

Диагностика

Профилактика

Прогноз

Современные

Пигментация

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок