Потеря периферического зрения: клинический обзор
Список сокращений
- ВГД
- - внутриглазное давление
- ГРЛС
- - Государственный реестр лекарственных средств
- ДЗН
- - диск зрительного нерва
- КТ
- - компьютерная томография
- МРТ
- - магнитно-резонансная томография
- НЗН
- - неврит зрительного нерва
- ОКТ
- - оптическая когерентная томография
- ПОУГ
- - первичная открытоугольная глаукома
- ПР
- - пигментный ретинит
- ЦНС
- - центральная нервная система
- ЧМТ
- - черепно-мозговая травма
- ЭРГ
- - электроретинография
Краткий глоссарий
- Периферическое зрение
- - часть зрительного поля, находящаяся за пределами центрального (макулярного) зрения, отвечающая за ориентацию в пространстве, восприятие движения и сумеречное зрение.
- Поле зрения
- - пространство, видимое глазом при фиксированном взгляде и неподвижной голове.
- Скотома
- - ограниченный дефект (слепой участок) в поле зрения, не связанный с его естественными границами.
- Гемианопсия
- - выпадение половины поля зрения (правой, левой, верхней или нижней).
- Квадрантанопсия
- - выпадение четверти (квадранта) поля зрения.
- Туннельное зрение
- - выраженное концентрическое сужение полей зрения, при котором сохраняется только центральное ("трубчатое") зрение.
- Периметрия
- - метод исследования полей зрения для определения их границ и выявления дефектов (скотом).
- Офтальмоскопия
- - метод визуального осмотра глазного дна (сетчатки, диска зрительного нерва, сосудов) с помощью специальных инструментов.
1. Определение
Понятие периферического зрения
Периферическое, или боковое, зрение представляет собой способность зрительной системы воспринимать объекты, находящиеся за пределами точки прямой фиксации взгляда. В то время как центральное зрение, обеспечиваемое макулярной областью сетчатки, отвечает за высокую остроту и распознавание деталей (например, при чтении), периферическое зрение выполняет иные, но не менее важные функции. К ним относятся ориентация в пространстве, навигация, обнаружение движения на периферии, а также адаптация к условиям низкой освещенности благодаря высокой концентрации палочковых фоторецепторов на периферии сетчатки. Нормальное поле зрения человека охватывает примерно 60° кверху, 75° книзу, 60° кнутри (к носу) и около 100° кнаружи (к виску) для каждого глаза.
Периферическое зрение является критически важным компонентом зрительной функции, обеспечивающим пространственную ориентацию и безопасность, и его нарушение существенно снижает качество жизни пациента.
Определение потери периферического зрения
Потеря периферического зрения, также известная как сужение полей зрения, - это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением видимого пространства за пределами центральной фиксации. Данное состояние может варьироваться от появления небольших слепых пятен (скотом) до почти полной утраты бокового обзора, что клинически описывается как "туннельное зрение". Патологический процесс может быть одно- или двусторонним, симметричным или асимметричным, прогрессировать медленно и незаметно или развиваться стремительно. Пациенты могут жаловаться на то, что "натыкаются на предметы", испытывают трудности при вождении автомобиля (особенно при перестроении), не замечают людей, подходящих сбоку, или испытывают дезориентацию в незнакомом пространстве.
Клинически потеря периферического зрения представляет собой объективно измеряемое сокращение границ поля зрения, которое может проявляться в виде локальных дефектов (скотом) или концентрического сужения, вплоть до формирования туннельного зрения.
2. Причины
Этиология потери периферического зрения разнообразна и включает в себя заболевания, поражающие зрительный анализатор на разных уровнях: от сетчатки до зрительной коры головного мозга. Причины можно условно разделить на офтальмологические и неврологические.
Офтальмологические причины
Глаукома
Наиболее частой причиной медленно прогрессирующей и необратимой потери периферического зрения у взрослых является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Патогенез связан с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), которое приводит к компрессии и ишемии аксонов ганглиозных клеток сетчатки в области диска зрительного нерва, вызывая их апоптоз. Поражение начинается с периферических нервных волокон, что клинически проявляется появлением дугообразных скотом (скотомы Бьеррума), назальной ступеньки и, в конечной стадии, концентрическим сужением полей зрения до "трубчатого" островка в центре.
Коварство глаукомы заключается в ее бессимптомном течении на ранних стадиях; пациент не замечает постепенного сужения полей зрения до тех пор, пока не будут затронуты центральные отделы, что свидетельствует о далеко зашедшем и необратимом процессе.
Первичная открытоугольная глаукома является ведущей причиной прогрессирующей потери периферического зрения, патогенетически связанной с атрофией зрительного нерва на фоне повышенного ВГД.
Пигментный ретинит (ПР)
Это группа наследственных дистрофий сетчатки, характеризующихся прогрессирующей дегенерацией фоторецепторов (преимущественно палочек) и пигментного эпителия. Клинически ПР манифестирует в молодом возрасте с гемералопии (ночной слепоты) из-за гибели палочек, отвечающих за сумеречное зрение. По мере прогрессирования заболевания происходит сужение полей зрения, которое носит концентрический характер и неуклонно приводит к формированию туннельного зрения к 40-50 годам. Офтальмоскопическая картина классически включает "костные тельца" (отложения пигмента на периферии сетчатки), восковидную бледность ДЗН и сужение артериол.
Пигментный ретинит - генетически детерминированное заболевание, приводящее к классическому туннельному зрению вследствие первичной дегенерации палочковых фоторецепторов сетчатки.
Отслойка сетчатки
Это острое состояние, при котором происходит отделение нейросенсорной сетчатки от подлежащего пигментного эпителия. Пациенты описывают внезапное появление "завесы" или "тени" в поле зрения, которая начинается с периферии и постепенно распространяется к центру. Локализация дефекта поля зрения соответствует области отслойки (например, при отслойке в верхне-височном квадранте сетчатки дефект будет в нижне-назальном квадранте поля зрения). Данное состояние требует экстренного хирургического вмешательства для предотвращения полной и необратимой потери зрения.
Отслойка сетчатки является ургентной офтальмологической патологией, характеризующейся острой потерей периферического зрения в виде "шторы" или "завесы".
Окклюзии сосудов сетчатки
Окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей приводит к острой ишемии и инфаркту соответствующей области сетчатки, что вызывает внезапную и безболезненную потерю зрения в соответствующем секторе. Окклюзия вен сетчатки также может сопровождаться дефектами полей зрения, но их развитие, как правило, менее стремительное.
Сосудистые катастрофы сетчатки, такие как окклюзии артерий и вен, являются причиной внезапных секторальных или обширных дефектов поля зрения.
Неврологические причины
Поражения зрительных путей
Зрительная информация от сетчатки передается по зрительным нервам, перекрещивается в хиазме и далее следует по зрительным трактам, через латеральные коленчатые тела и зрительную лучистость к затылочной доле коры головного мозга. Поражение на любом из этих участков вызывает характерные дефекты полей зрения.
- Поражение хиазмы: Наиболее частая причина - аденома гипофиза. Сдавление перекрещивающихся назальных волокон зрительных нервов приводит к классической битемпоральной гемианопсии (выпадению височных половин полей зрения обоих глаз).
- Поражение зрительного тракта (постхиазмальное): Вызывает гомонимную гемианопсию (выпадение одноименных половин полей зрения, например, правой половины у обоих глаз). Причиной могут быть опухоли, инсульты, ЧМТ.
- Поражение зрительной лучистости или коры: Также приводит к гомонимной гемианопсии или квадрантанопсии.
Неврологические причины потери периферического зрения связаны с поражением зрительных путей, а тип дефекта поля зрения (например, битемпоральная или гомонимная гемианопсия) позволяет с высокой точностью локализовать патологический процесс.
Инсульт и черепно-мозговая травма (ЧМТ)
Ишемический или геморрагический инсульт в бассейне задней мозговой артерии, кровоснабжающей затылочную долю, является частой причиной внезапной гомонимной гемианопсии у пожилых пациентов. Аналогичные дефекты могут возникать в результате ЧМТ с повреждением затылочной коры.
Инсульт и ЧМТ являются основными причинами острой гомонимной гемианопсии вследствие повреждения зрительной коры в затылочной доле головного мозга.
Причины у детей
У детей потеря периферического зрения чаще всего связана с врожденными или наследственными заболеваниями. К ним относятся врожденная глаукома, наследственные дистрофии сетчатки (включая пигментный ретинит с ранним дебютом), ретинопатия недоношенных, а также опухоли ЦНС (например, краниофарингиома), сдавливающие зрительные пути.
Этиология сужения полей зрения у детей имеет свою специфику и часто связана с врожденными патологиями органа зрения или опухолями центральной нервной системы.
3. Диагностика
Диагностический алгоритм направлен на определение причины, локализации и степени поражения зрительного анализатора.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Ключевые вопросы при сборе анамнеза:
- Начало и скорость прогрессирования: Внезапное (отслойка сетчатки, инсульт) или постепенное (глаукома, ПР)?
- Одно- или двустороннее поражение?
- Сопутствующие симптомы: Боль в глазу (острый приступ глаукомы), фотопсии и "плавающие мушки" (отслойка сетчатки), головная боль, эндокринные нарушения (аденома гипофиза).
- Семейный анамнез: Наличие глаукомы или наследственных заболеваний сетчатки у родственников.
- Общий анамнез: Сахарный диабет, артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания (например, рассеянный склероз при неврите зрительного нерва).
Физикальное обследование включает оценку остроты зрения, зрачковых реакций и ориентировочную проверку полей зрения (например, конфронтационный тест).
Тщательный сбор анамнеза и базовое офтальмологическое обследование позволяют сформировать первичную диагностическую гипотезу и определить дальнейшую тактику обследования.
Инструментальные методы исследования
Периметрия
Периметрия является "золотым стандартом" для объективной оценки полей зрения.
- Компьютерная статическая периметрия: Наиболее распространенный метод, позволяющий количественно оценить световую чувствительность в различных точках поля зрения и выявить даже незначительные скотомы. Широко используется для диагностики и мониторинга глаукомы.
- Кинетическая периметрия (периметр Гольдмана): Используется для определения внешних границ поля зрения, что особенно важно при выраженных дефектах (туннельное зрение) и у пациентов, которые не могут пройти статическую периметрию.
Компьютерная периметрия обеспечивает точную и воспроизводимую оценку полей зрения, что является основой для диагностики и мониторинга заболеваний, вызывающих их сужение.
Офтальмоскопия и биомикроскопия
Прямая и непрямая офтальмоскопия с осмотром глазного дна при расширенном зрачке позволяет визуализировать сетчатку и ДЗН. Врач оценивает цвет, границы и экскавацию ДЗН (ключевой признак глаукомы), состояние сосудов, наличие "костных телец" (при ПР), участки отслойки или кровоизлияний.
Осмотр глазного дна является обязательным методом, предоставляющим прямую визуальную информацию о состоянии структур, поражение которых приводит к потере периферического зрения.
Оптическая когерентная томография (ОКТ)
ОКТ - это неинвазивный метод, позволяющий получить послойное изображение сетчатки и ДЗН с микронным разрешением. В диагностике глаукомы ОКТ используется для измерения толщины слоя нервных волокон сетчатки вокруг ДЗН, что позволяет выявить атрофию на самых ранних, допериметрических стадиях. Также метод информативен при патологии макулярной области и других заболеваниях сетчатки.
ОКТ предоставляет объективные количественные данные о структурных изменениях в сетчатке и зрительном нерве, часто опережая функциональные изменения, выявляемые периметрией.
Нейровизуализация (МРТ/КТ)
При подозрении на неврологическую причину (например, при гемианопсиях) обязательно проведение МРТ или КТ головного мозга с контрастированием. Эти методы позволяют визуализировать опухоли, последствия инсульта, ЧМТ, демиелинизирующие очаги и другие патологии, сдавливающие или повреждающие зрительные пути.
Нейровизуализация является ключевым методом диагностики при подозрении на интракраниальную причину сужения полей зрения, позволяя верифицировать структурные поражения головного мозга.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика потери периферического зрения основывается на анализе характера дефекта, скорости его развития и сопутствующей клинической картины.
Сравнительная таблица 1: Дифференциальная диагностика основных причин потери периферического зрения
| Признак |
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) |
Пигментный ретинит (ПР) |
Отслойка сетчатки |
Поражение хиазмы (аденома гипофиза) |
Инсульт (затылочная доля) |
| Начало |
Медленное, постепенное, незаметное |
Медленное, прогрессирующее с юности |
Острое, внезапное |
Постепенное |
Внезапное, "удар" |
| Симметричность |
Обычно асимметричное |
Симметричное |
Одностороннее |
Симметричное |
Строго гомонимное (симметричное поражение половин) |
| Характер дефекта |
Дугообразные скотомы, назальная ступенька, концентрическое сужение |
Концентрическое сужение ("туннельное зрение") |
"Завеса" или "штора" с периферии |
Битемпоральная гемианопсия |
Гомонимная гемианопсия |
| Сопутствующие симптомы |
Отсутствуют на ранних стадиях |
Ночная слепота (гемералопия) |
Фотопсии ("вспышки"), "плавающие мушки" |
Головная боль, эндокринные нарушения |
Неврологический дефицит (парезы, афазия) |
| Осмотр глазного дна |
Увеличение экскавации ДЗН, побледнение |
"Костные тельца", восковидный ДЗН, сужение артериол |
Видимый участок отслоенной сетчатки, разрыв |
Атрофия ДЗН (при длительном течении) |
Норма (в острой фазе) |
| Основной метод верификации |
Периметрия, ОКТ, тонометрия |
ЭРГ, периметрия, генетическое тестирование |
Офтальмоскопия, УЗИ глаза |
МРТ головного мозга с контрастом |
МРТ/КТ головного мозга |
Системный анализ клинических и инструментальных данных, представленных в сравнительной таблице, позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику между основными причинами сужения полей зрения.
5. Возможные заболевания
Первичная открытоугольная глаукома
Как указано в клинических рекомендациях, ПОУГ - это хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, характеризующаяся специфическими изменениями ДЗН и полей зрения (Клинические рекомендации "Глаукома первичная открытоугольная" - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/28_4 (дата обращения: 15.01.2025)). Лечение направлено на снижение ВГД (медикаментозное, лазерное, хирургическое) с целью замедлить или остановить прогрессирование атрофии зрительного нерва.
Ранняя диагностика и пожизненное лечение являются единственным способом сохранить зрение при глаукоме.
Лечение ПОУГ направлено на контроль ВГД и является пожизненным, а его эффективность напрямую зависит от своевременности начала терапии.
Наследственные дистрофии сетчатки
Пигментный ретинит и другие тапеторетинальные дистрофии на сегодняшний день не имеют радикального лечения. Терапия носит поддерживающий характер (витаминотерапия, сосудорасширяющие препараты), однако ее эффективность не доказана. Активно разрабатываются методы генной и клеточной терапии. Исследование, опубликованное в Nature Medicine, показало перспективность оптогенетической терапии для частичного восстановления зрения у пациентов с терминальной стадией ПР (Sahel, J. A., et al. Nature Medicine, 2021 - https://www.nature.com/articles/s41591-021-01351-4 (дата обращения: 15.01.2025)).
Прогноз при наследственных дистрофиях сетчатки в настоящее время неблагоприятный, однако перспективные исследования в области генной терапии дают надежду на появление эффективных методов лечения в будущем.
Неврологические поражения
Лечение зависит от первопричины. При аденоме гипофиза может потребоваться хирургическое удаление опухоли (трансназальная аденомэктомия) или лучевая терапия, что часто приводит к частичному или полному восстановлению полей зрения. При инсульте основной упор делается на реабилитацию и вторичную профилактику. Восстановление полей зрения после инсульта возможно, но часто бывает неполным. Существуют методики зрительной реабилитации, направленные на адаптацию пациента к гемианопсии (компенсаторные тренировки саккадических движений глаз).
Терапевтическая тактика при неврологических причинах сужения полей зрения определяется основным заболеванием и может включать нейрохирургическое вмешательство, медикаментозное лечение и зрительную реабилитацию.
Сравнительная таблица 2: Топическая диагностика дефектов полей зрения
| Тип дефекта |
Локализация поражения |
Возможные причины |
| Центральная скотома |
Зрительный нерв (ретробульбарный неврит), макула |
Рассеянный склероз, токсическая амблиопия, макулодистрофия |
| Дугообразная скотома (Бьеррума) |
Слой нервных волокон сетчатки, ДЗН |
Глаукома |
| Битемпоральная гемианопсия |
Центральная часть хиазмы (перекрест) |
Аденома гипофиза, краниофарингиома |
| Гомонимная гемианопсия |
Зрительный тракт, зрительная лучистость, зрительная кора (постхиазмально) |
Инсульт, опухоль головного мозга, ЧМТ |
| Верхняя/нижняя квадрантанопсия |
Поражение зрительной лучистости (петля Мейера в височной доле или волокна в теменной доле) |
Инсульт, опухоль |
Анализ типа дефекта поля зрения является мощным инструментом топической диагностики, позволяющим определить анатомический уровень поражения зрительного пути от сетчатки до коры головного мозга.
6. К какому врачу обращаться
При появлении любых симптомов, указывающих на потерю периферического зрения (трудности с ориентацией, "натыкание" на предметы, появление "завесы" или темных пятен), необходимо незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу.
- Врач-офтальмолог (окулист): Это специалист первого звена. Он проведет комплексное обследование, включая периметрию, осмотр глазного дна, измерение ВГД, и поставит предварительный или окончательный диагноз при офтальмологической причине (глаукома, отслойка сетчатки, ПР).
- Врач-невролог: Если офтальмолог исключил патологию глаза, но дефекты полей зрения (особенно гемианопсии) подтверждены, пациент направляется к неврологу. Невролог назначает нейровизуализацию (МРТ/КТ) для поиска интракраниальной причины.
- Нейрохирург: При обнаружении опухоли головного мозга, аневризмы или другой патологии, требующей хирургического вмешательства, пациент направляется на консультацию к нейрохирургу.
- Эндокринолог: При диагностированной аденоме гипофиза требуется консультация эндокринолога для оценки и коррекции гормонального статуса.
- Терапевт/Кардиолог: Управление системными факторами риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз) имеет решающее значение при сосудистых причинах потери зрения, что требует наблюдения у терапевта или кардиолога.
Маршрутизация пациента с потерей периферического зрения начинается с визита к офтальмологу, который определяет дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, при необходимости привлекая специалистов смежных профилей.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Глаукома первичная открытоугольная". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/28_4 (дата обращения: 15.01.2025).
- Weinreb, R. N., Aung, T., & Medeiros, F. A. (2014). The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA, 311(18), 1901-1911. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1870102 (дата обращения: 15.01.2025).
- Hartnett, M. E., & Weiter, J. J. (2022). Retinitis Pigmentosa: A Review of Current and Future Therapies. The New England Journal of Medicine, 387(12), 1108-1119. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2112838 (дата обращения: 15.01.2025).
- Goodwin, D. (2014). Homonymous hemianopia: challenges and solutions. Clinical Ophthalmology, 8, 1919-1927. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4199823/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Kedar, S., Ghate, D., & Corbett, J. J. (2011). Visual fields in neuro-ophthalmology. Indian Journal of Ophthalmology, 59(2), 103-109. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3116538/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Sahel, J. A., Boulanger-Scemama, E., Pagot, C., Arleo, A., et al. (2021). Partial recovery of visual function in a blind patient after optogenetic therapy. Nature Medicine, 27(7), 1223-1229. - URL: https://www.nature.com/articles/s41591-021-01351-4 (дата обращения: 15.01.2025).
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Interventions for homonymous hemianopia. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009387.pub2/full (дата обращения: 15.01.2025).
- NICE guideline [NG81]. Glaucoma: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2017. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng81 (дата обращения: 15.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Я стал/а часто натыкаться на предметы сбоку. Это может быть признаком чего-то серьезного?
Да, трудности с ориентацией в пространстве и столкновения с предметами являются классическими симптомами сужения полей зрения. Это может быть вызвано различными состояниями, от офтальмологических до неврологических. Для определения причины необходима конс
2
Мне поставили диагноз глаукома, и я уже потерял/а часть бокового зрения. Можно ли его вернуть с помощью капель или операции?
Повреждение зрительного нерва при глаукоме, к сожалению, считается необратимым. Основная цель лечения — снизить внутриглазное давление и остановить или замедлить дальнейшее прогрессирование болезни, сохранив оставшееся зрение. Восстановить уже утраченные
3
Внезапно в глазу появилась темная "штора" или "завеса" сбоку. Что это может быть и что делать?
Внезапное появление "шторы" или "завесы" в поле зрения является тревожным симптомом, который может указывать на отслойку сетчатки. Это состояние требует неотложной медицинской помощи. Вам следует немедленно обратиться в ближайшее отделение скорой офтальмо
4
Офтальмолог сказал, что мои глаза в порядке, но я не вижу ничего в правой половине обзора обоими глазами. Как такое возможно?
Зрение — это сложный процесс, который включает не только глаза, но и зрительные пути в головном мозге. Если оба глаза здоровы, но выпадает одна и та же половина поля зрения, это обычно указывает на проблему на уровне зрительных путей в мозге (например, по
5
У меня обнаружили пигментный ретинит — это наследственное заболевание. Означает ли это, что мои дети тоже обязательно заболеют?
Не обязательно. Риск передачи заболевания детям зависит от конкретного типа наследования вашей формы пигментного ретинита. Существуют разные типы, и вероятность передачи может сильно варьироваться. Для точного прогноза и оценки рисков рекомендуется пройти
6
Что такое "туннельное зрение"?
"Туннельное зрение" — это состояние, при котором происходит выраженное сужение полей зрения, и у человека сохраняется только центральное зрение. Ощущение похоже на взгляд через узкую трубу. Это конечная стадия некоторых заболеваний, таких как глаукома или
