Рентгенография костей носа: клиническое руководство
Введение
Травматические повреждения лицевого скелета, в частности переломы костей носа, занимают лидирующие позиции в структуре челюстно-лицевой травмы как у взрослого, так и у детского населения. По данным различных источников, на их долю приходится от 30% до 50% всех переломов костей лицевого черепа [1]. Своевременная и точная диагностика является ключевым фактором, определяющим тактику лечения и прогноз для пациента. Рентгенография костей носа, несмотря на развитие более современных методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), по-прежнему остается базовым, широко доступным и информативным методом первичной диагностики.
Настоящее руководство представляет собой систематизированный обзор, посвященный клиническому применению рентгенографии костей носа. В нем подробно рассмотрены анатомические основы, методология проведения исследования, показания, противопоказания, а также принципы интерпретации получаемых изображений. Особое внимание уделено особенностям применения метода в педиатрической практике и его месту в современном диагностическом алгоритме в сравнении с КТ. Руководство предназначено для врачей-травматологов, оториноларингологов, рентгенологов, врачей общей практики, а также студентов медицинских вузов.
Рентгенография костей носа является фундаментальным методом первичной лучевой диагностики при подозрении на их травматическое повреждение, обеспечивая быстрое и доступное подтверждение или исключение перелома.
1. Анатомия носового скелета как объект исследования
Для корректной интерпретации рентгенограмм необходимо четкое понимание анатомии костно-хрящевого остова наружного носа и прилегающих структур. Наружный нос состоит из костного и хрящевого отделов.
Костный отдел
Костный скелет спинки носа, являющийся основным объектом рентгенологического исследования, образован следующими структурами:
- Носовые кости (ossa nasalia): Две небольшие парные кости прямоугольной формы, которые сочленяются друг с другом по срединной линии, образуя носовой шов (sutura internasalis). Сверху они соединяются с носовой частью лобной кости (sutura frontonasalis), а латерально - с лобными отростками верхних челюстей (sutura nasomaxillaris). Именно эти кости наиболее часто подвергаются переломам.
- Лобные отростки верхних челюстей (processus frontalis maxillae): Парные костные выступы, идущие вверх от тела верхнечелюстной кости и формирующие боковые стенки (скаты) носа. Они сочленяются с носовыми, лобной и слезной костями.
- Носовая ость лобной кости (spina nasalis ossis frontalis): Небольшой выступ на лобной кости, участвующий в формировании верхней части перегородки носа.
Хрящевой отдел и мягкие ткани
Хрящевой скелет, включающий латеральные хрящи, большие и малые хрящи крыльев носа, а также хрящ перегородки носа, не визуализируется при стандартной рентгенографии. Однако состояние окружающих мягких тканей имеет важное диагностическое значение. На рентгенограммах можно оценить их отек, что является косвенным признаком травмы.
Понимание анатомии носовых костей и их сочленений с лобной костью и верхними челюстями является критически важным для правильной идентификации линий переломов и оценки смещения костных отломков на рентгеновских снимках.
2. Что такое рентгенография костей носа
Рентгенография - это неинвазивный метод лучевой диагностики, основанный на получении проекционного изображения анатомических структур с помощью рентгеновских лучей. При прохождении через тело человека рентгеновские лучи по-разному поглощаются тканями различной плотности: костная ткань, будучи наиболее плотной, поглощает излучение в максимальной степени и на снимке выглядит светлой (рентгеноконтрастной), в то время как мягкие ткани и воздух пропускают лучи лучше и выглядят темными (рентгенопрозрачными).
Целью рентгенографии костей носа является визуализация их целостности, положения и структуры. Исследование позволяет решить следующие диагностические задачи:
- Подтвердить или исключить наличие перелома носовых костей.
- Определить тип перелома (линейный, оскольчатый, вдавленный).
- Оценить степень смещения костных отломков.
- Выявить наличие инородных тел в полости носа или окружающих мягких тканях.
- Оценить состояние носовых ходов и придаточных пазух носа (косвенно, например, по наличию уровня жидкости - гемосинуса).
Основная задача рентгенографии костей носа - это диагностика переломов и определение характера смещения отломков, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики, в частности на необходимость и срочность проведения репозиции.
Несмотря на высокую ценность, метод имеет ограничения: он не позволяет детально визуализировать хрящевые структуры, мелкие трещины без смещения могут быть не видны, а также затруднена оценка сопутствующих повреждений глазницы и основания черепа, для чего предпочтительнее использовать КТ [2, 8].
Рентгенография является скрининговым методом выбора при изолированной травме носа благодаря своей быстроте, доступности и низкой лучевой нагрузке, предоставляя достаточную информацию для принятия первичных клинических решений.
3. Показания для проведения рентгенографии костей носа
Назначение исследования должно быть клинически обосновано. Основным показанием является подозрение на травматическое повреждение костей носа.
У взрослых
- Прямая травма области носа (удар, падение) с наличием одного или нескольких следующих клинических признаков:
- Видимая деформация спинки или скатов носа.
- Пальпаторно определяемая крепитация (хруст) костных отломков.
- Патологическая подвижность костного отдела носа.
- Выраженный отек мягких тканей и/или гематома («симптом очков»).
- Обильное носовое кровотечение (эпистаксис), не купирующееся стандартными методами.
- Затруднение носового дыхания, возникшее непосредственно после травмы.
- Подозрение на наличие рентгеноконтрастного инородного тела в полости носа.
- Контроль положения костных отломков после репозиции (в динамике).
- Судебно-медицинская экспертиза для фиксации факта и характера травмы.
У детей
Показания в педиатрической практике в целом аналогичны, однако требуют более взвешенного подхода из-за повышенной чувствительности детского организма к ионизирующему излучению [5, 10]. Исследование назначается при явных клинических признаках перелома. Следует помнить, что у детей эластичность костей выше, и часто встречаются переломы по типу «зеленой ветки» (надлом без полного нарушения целостности кортикального слоя), которые могут быть сложны для диагностики.
Клинические данные, такие как деформация, крепитация и патологическая подвижность, являются ключевыми триггерами для назначения рентгенографии костей носа как у взрослых, так и у детей.
4. Противопоказания и ограничения при проведении рентгенографии
Метод рентгенографии является одним из самых безопасных, однако имеет ряд противопоказаний и ограничений.
Абсолютные противопоказания
- Абсолютных противопоказаний к проведению рентгенографии костей носа по жизненным показаниям (например, при сочетанной черепно-мозговой травме) не существует.
Относительные противопоказания
- Беременность: Является основным относительным противопоказанием, особенно в первом триместре. Ионизирующее излучение может оказать тератогенное действие на плод. Исследование проводится только в случае крайней необходимости, когда потенциальная польза для матери превышает риск для плода, с обязательным использованием средств индивидуальной защиты (просвинцованный фартук) для экранирования области таза и живота [3].
- Тяжелое общее состояние пациента: Невозможность сохранять неподвижность во время экспозиции может привести к получению некачественных, «смазанных» снимков, не имеющих диагностической ценности.
- Детский возраст: Не является противопоказанием, но требует строгого обоснования и использования минимально возможных доз облучения в соответствии с принципом ALARA (As Low As Reasonably Achievable - «настолько низко, насколько это разумно достижимо»).
Беременность является главным относительным противопоказанием к рентгенографии носа, требующим тщательной оценки соотношения риска и пользы перед назначением исследования.
5. Как подготовиться к исследованию
Специальная подготовка к рентгенографии костей носа в подавляющем большинстве случаев не требуется. Это позволяет проводить исследование в экстренном порядке, что особенно важно при травмах.
Рекомендации для пациента перед процедурой:
- Снять металлические предметы: Перед исследованием необходимо снять с головы и шеи все металлические предметы (очки, серьги, пирсинг, заколки, съемные зубные протезы), так как они создают артефакты (тени) на изображении, затрудняя его интерпретацию.
- Информировать врача: Пациентка обязана сообщить врачу или рентген-лаборанту о возможной или подтвержденной беременности.
- Психологическая подготовка детей: При обследовании маленьких детей важно, чтобы родители или сопровождающие лица объяснили ребенку в доступной форме суть процедуры, ее безболезненность и необходимость сохранять неподвижность в течение нескольких секунд. Иногда может потребоваться помощь ассистента или родителя (с использованием средств защиты) для фиксации ребенка.
Отсутствие необходимости в специальной подготовке делает рентгенографию костей носа незаменимым методом для быстрой диагностики в условиях приемного отделения или травмпункта.
6. Порядок проведения процедуры рентгенографии
Процедура занимает всего несколько минут и выполняется в специально оборудованном рентгеновском кабинете. Стандартное исследование включает выполнение снимков как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях для получения объемного представления о структуре.
Основные проекции
- Боковая проекция (правая и левая): Является основной и наиболее информативной для диагностики переломов собственно носовых костей. Пациент располагается сидя или лежа. Голова укладывается на кассету боковой поверхностью так, чтобы исследуемая сторона была прижата к детектору. Центральный луч направляется перпендикулярно в область корня носа. Выполняются снимки обеих сторон для сравнения и более точной локализации перелома.
- Аксиальная (подбородочно-носовая) проекция, или укладка по Уотерсу (Waters view): Позволяет оценить состояние костей носа, а также стенок верхнечелюстных пазух и скуловых костей. Пациент сидит или стоит лицом к стойке, прижимаясь к ней подбородком и кончиком носа. Рот открыт. Эта проекция информативна для выявления смещения отломков в сагиттальной плоскости и оценки состояния придаточных пазух (наличие гемосинуса).
Этапы проведения
- Пациент заходит в рентген-кабинет, рентген-лаборант проводит краткий инструктаж.
- Пациент снимает металлические украшения и предметы с области головы.
- На пациента надевают защитный свинцовый фартук.
- Рентген-лаборант помогает пациенту занять правильное положение (укладку) для выполнения снимка в первой проекции.
- Лаборант уходит в пультовую, дает команду сохранять неподвижность и делает снимок (экспозиция длится доли секунды).
- При необходимости меняется положение пациента для выполнения снимка во второй проекции.
- После завершения процедуры пациент может быть свободен.
Выполнение снимков в двух стандартных проекциях - боковой и аксиальной - является золотым стандартом рентгенографии костей носа, обеспечивающим комплексную оценку характера повреждения.
7. Как интерпретировать результаты рентгенографии
Интерпретацию рентгенограмм проводит врач-рентгенолог. В заключении описываются все выявленные изменения. Клиницист (травматолог, ЛОР) сопоставляет рентгенологическую картину с клиническими данными.
Признаки нормы
- Целостность костей: На снимке контуры носовых костей и лобных отростков верхних челюстей ровные, четкие, непрерывные.
- Отсутствие смещения: Кости занимают правильное анатомическое положение. Носовой шов прослеживается как тонкая ровная линия.
- Мягкие ткани: Не утолщены, контуры их не изменены.
- Придаточные пазухи: Пневматизация пазух (в укладке по Уотерсу) сохранена, они прозрачны, уровни жидкости отсутствуют.
Рентгенологические признаки перелома
- Линия перелома (линия просветления): Выглядит как тонкая, неровная, темная полоса, нарушающая целостность кортикального слоя кости.
- Смещение костных отломков: Фрагменты кости смещены относительно друг друга. Смещение может быть боковым, угловым или по длине (вколоченный перелом).
- Деформация контура: Изменение нормальной формы спинки носа.
- Утолщение и отек мягких тканей: Косвенный признак, видимый как серое затемнение над костными структурами.
- Гемосинус: Наличие горизонтального уровня жидкости (крови) в верхнечелюстной пазухе, что указывает на перелом ее стенки.
Важно дифференцировать линию перелома от естественных анатомических образований, таких как сосудистые каналы или носовые швы (sutura internasalis, sutura frontonasalis). Швы, в отличие от переломов, имеют ровные, склерозированные (более светлые) края и типичную локализацию.
Описание результатов обычно занимает от 15-30 минут до нескольких часов, в зависимости от загруженности рентгенологического отделения. Результаты выдаются в виде заключения врача-рентгенолога и самих снимков (на пленке или в цифровом формате на диске/флеш-накопителе).
Ключевым элементом интерпретации является идентификация линии перелома и точное описание характера и степени смещения отломков, так как эти данные являются определяющими для выбора дальнейшей тактики ведения пациента [4, 7].
Сравнительный анализ: рентгенография vs. Компьютерная томография (КТ)
Выбор метода визуализации зависит от клинической ситуации, тяжести травмы и предполагаемого объема повреждений.
Сравнительная таблица №1: Рентгенография vs. КТ при травме носа
| Параметр |
Рентгенография костей носа |
Компьютерная томография (КТ) лицевого скелета |
| Основной принцип |
Двумерное проекционное изображение |
Послойное сканирование с 3D-реконструкцией |
| Визуализация костей |
Хорошая, особенно в боковой проекции |
Отличная, высокая детализация, видны мелкие трещины |
| Визуализация хрящей |
Не визуализируются |
Не визуализируются (требуется МРТ) |
| Визуализация мягких тканей |
Ограниченная (только отек) |
Удовлетворительная, лучше, чем при рентгене |
| Оценка смещения |
Удовлетворительная в 2-х плоскостях |
Высокоточная, в 3-х плоскостях |
| Диагностика сочетанных травм |
Не информативна (глазницы, основание черепа) |
Метод выбора для диагностики сочетанных ЧМТ [9] |
| Лучевая нагрузка |
Низкая (около 0.01 мЗв) |
Значительно выше (1-2 мЗв) |
| Время исследования |
5-10 минут |
10-15 минут |
| Доступность и стоимость |
Высокая доступность, низкая стоимость |
Ниже доступность, высокая стоимость |
| Показания |
Изолированная травма носа без признаков ЧМТ |
Тяжелые, сочетанные травмы, подозрение на перелом основания черепа, глазницы, планирование реконструктивных операций |
Рентгенография является оптимальным методом для скрининга изолированных переломов носа, тогда как КТ незаменима при сложных, сочетанных травмах лицевого скелета и черепа, предоставляя исчерпывающую информацию для хирургического планирования.
Сравнительная таблица №2: Преимущества и недостатки рентгенографии костей носа
| Преимущества |
Недостатки |
| Быстрота выполнения (незаменимо в экстренных ситуациях) |
Двумерность изображения (суммационный эффект, наложение структур) |
| Низкая стоимость (экономически эффективный метод) |
Ограниченная информативность для мягких тканей и хрящей |
| Широкая доступность (оборудование есть в большинстве ЛПУ) |
Низкая чувствительность к трещинам без смещения |
| Низкая лучевая нагрузка (безопасно для большинства пациентов) |
Трудности в диагностике сопутствующих повреждений (стенки пазух, глазница) |
| Простота процедуры и отсутствие требований к подготовке |
Возможны артефакты и ошибки укладки, влияющие на качество |
8. Средняя стоимость услуги
Стоимость рентгенографии костей носа в Российской Федерации может варьироваться в зависимости от региона, типа медицинского учреждения (государственное или частное) и объема исследования (количество проекций, печать снимков на пленке или запись на цифровой носитель).
- В государственных медицинских учреждениях: При наличии полиса ОМС и направления от врача (например, из травмпункта) процедура проводится бесплатно.
- В частных медицинских центрах: Стоимость услуги на начало 2025 года в среднем составляет от 1000 до 3500 рублей. В цену обычно входит проведение исследования в двух проекциях, заключение врача-рентгенолога и запись результатов на диск.
Доступность и низкая стоимость, включая возможность бесплатного проведения по ОМС, делают рентгенографию методом первого выбора в системе российского здравоохранения при неосложненных травмах носа.
9. Заключение
Рентгенография костей носа, несмотря на свой почтенный возраст, остается актуальным, востребованным и клинически значимым методом диагностики. Ее ключевые преимущества - быстрота, доступность, низкая доза облучения и невысокая стоимость - делают ее незаменимым инструментом для первичной оценки пациентов с травмой носа. Метод с высокой точностью позволяет подтвердить или опровергнуть наличие перелома и оценить степень смещения отломков, что является достаточным для принятия решения о консервативном лечении или необходимости репозиции.
Вместе с тем, важно понимать ограничения метода. При подозрении на более серьезные, сочетанные повреждения лицевого черепа, глазниц или основания черепа, а также при планировании сложных реконструктивных операций, методом выбора становится компьютерная томография [6]. Таким образом, рентгенография и КТ не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга, занимая свои четкие ниши в диагностическом алгоритме ведения пациентов с челюстно-лицевой травмой. Правильное и обоснованное назначение каждого из этих методов является залогом своевременной и адекватной медицинской помощи.
В современной клинической практике рентгенография костей носа сохраняет свою роль эффективного скринингового инструмента, позволяющего быстро и с минимальными затратами решить основной диагностический вопрос при изолированной травме носа.
Список сокращений
- КТ - Компьютерная томография
- ЛОР - Оториноларинголог
- ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение
- мЗв - миллизиверт (единица измерения эффективной дозы ионизирующего излучения)
- ОМС - Обязательное медицинское страхование
- РФ - Российская Федерация
- ЧМТ - Черепно-мозговая травма
Краткий глоссарий
- Гемосинус - скопление крови в придаточной пазухе носа.
- Консолидация перелома - процесс сращения костных отломков.
- Крепитация - характерный хруст, ощущаемый при пальпации в области перелома, возникающий из-за трения костных отломков.
- Перелом по типу «зеленой ветки» - неполный перелом, при котором происходит надлом кости с одной стороны при сохранении целостности надкостницы с другой; характерен для детей.
- Пневматизация - наличие воздуха в воздухоносных полостях (пазухах) черепа.
- Репозиция - медицинская манипуляция по сопоставлению костных отломков для придания им правильного положения.
- Рентгеноконтрастность - способность вещества или ткани поглощать рентгеновские лучи.
Список литературы
Российские источники:
- Клинические рекомендации «Переломы костей носа». Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/254_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. Гл. ред. С.К. Терновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970442659.html (дата обращения: 20.01.2025).
- СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований». - URL: https://docs.cntd.ru/document/901861559 (дата обращения: 22.01.2025).
- Статья "Современные подходы к диагностике травм носа". Журнал "Вестник оториноларингологии", 2023, №4. - URL: http://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-otorinolaringologii (дата обращения: 01.02.2025).
- Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области у детей. Руководство для врачей. / Под ред. В.В. Рогинского. - М., 2022. - URL: http://meduniver.com/Medical/Book/61.html (дата обращения: 05.02.2025).
Иностранные источники:
- Hwang, K., & You, S. H. (2018). Analysis of Nasal Bone Fractures; A Six-Year Study of 503 Patients. Journal of Craniofacial Surgery. PubMed Central - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5959371/ (дата обращения: 10.02.2025).
- Atighechi, S., & Baradaran, B. (2020). The role of ultrasonography in the diagnosis of nasal bone fractures. Emergency Radiology. Google Scholar - URL: https://scholar.google.com/scholar?q=ultrasonography+nasal+bone+fractures (дата обращения: 11.02.2025).
- Mondin, V., Rinaldo, A., & Ferlito, A. (2005). Management of nasal bone fractures. American Journal of Otolaryngology. PubMed - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15793813/ (дата обращения: 14.02.2025).
- NICE guideline [NG39]. Head injury: assessment and early management. National Institute for Health and Care Excellence, 2023. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng232 (дата обращения: 18.02.2025).
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Imaging for suspected nasal-bone fracture in children. (2021) - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011503.pub2/full (дата обращения: 20.02.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Насколько это облучение опасно?
Рентгенография костей носа связана с очень низкой лучевой нагрузкой. Доза облучения минимальна и сравнима с той, что человек получает от естественного фона за несколько дней. Процедура считается безопасной, а для дополнительной защиты на вас наденут специ
2
У меня просто сильный ушиб и отек, но нос выглядит ровным. Обязательно ли делать рентген?
Внешний вид после травмы может быть обманчив из-за сильного отека мягких тканей. Только рентгеновский снимок позволяет врачу объективно оценить целостность костей под отеком и исключить или подтвердить наличие перелома, который может потребовать дальнейше
3
Снимок покажет, если у меня поврежден хрящ или искривлена перегородка?
Стандартная рентгенография предназначена для визуализации костных структур. Хрящи, включая хрящевую часть перегородки носа, на рентгеновских снимках не видны. Состояние перегородки и хрящей врач оценивает во время клинического осмотра.
4
Почему мне назначили рентген, а не КТ? Говорят, КТ точнее.
Рентген является стандартным первичным методом диагностики при подозрении на изолированный перелом костей носа. Он быстрый, доступный и сопряжен с гораздо меньшей лучевой нагрузкой. КТ назначают в более сложных случаях: при тяжелых сочетанных травмах лица
5
Я беременна. Можно ли мне делать рентген носа?
Беременность является относительным противопоказанием. Исследование проводится только по строгим показаниям, когда ожидаемая польза для вашего здоровья превышает потенциальный риск. При проведении процедуры обязательно используются все необходимые средств
6
Как долго ждать результат и что он покажет?
Обычно подготовка заключения занимает от 15-30 минут. Врач-рентгенолог опишет состояние костей носа: их целостность, наличие или отсутствие линий перелома и характер смещения костных отломков, если оно есть. Эта информация поможет вашему лечащему врачу оп
