Реверсивный трийодтиронин (rT3): всесторонний клинический обзор

Введение

Тиреоидные гормоны играют фундаментальную роль в регуляции метаболизма, роста и развития организма. Традиционная оценка функции щитовидной железы основывается на определении уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4) и свободного трийодтиронина (св.Т3). Однако в клинической практике существуют ситуации, когда эти стандартные маркеры не дают полной картины о тиреоидном статусе пациента, особенно в условиях тяжелых соматических заболеваний. В этом контексте возрастает интерес к такому показателю, как реверсивный трийодтиронин (rT3) - метаболиту тироксина, который долгое время считался лишь неактивным побочным продуктом. Настоящий обзор посвящен детальному анализу биохимии, физиологии и клинического значения реверсивного Т3 в современной эндокринологии, с акцентом на его роль в диагностике сложных клинических состояний у взрослых и детей.

Список сокращений

• АТ-ТПО - Антитела к тиреопероксидазе
• Д1, Д2, Д3 - Дейодиназы 1-го, 2-го и 3-го типа
• ИХЛА - Иммунохемилюминесцентный анализ
• РИА - Радиоиммунный анализ
• св.Т3 - Свободный трийодтиронин
• св.Т4 - Свободный тироксин
• СНТЗ - Синдром нетиреоидных заболеваний (Euthyroid Sick Syndrome)
• Т3 - Трийодтиронин
• Т4 - Тироксин
• ТГ - Тиреоглобулин
• ТРГ - Тиреотропин-рилизинг-гормон
• ТТГ - Тиреотропный гормон
• ЩЖ - Щитовидная железа
• rT3 - Реверсивный трийодтиронин

Краткий глоссарий

• Дейодиназы - семейство ферментов селенопротеинов, которые катализируют отщепление атомов йода от молекул тиреоидных гормонов, активируя или инактивируя их.
• Периферическая конверсия - процесс превращения прогормона тироксина (Т4) в биологически активный трийодтиронин (Т3) или неактивный реверсивный Т3 (rT3) в тканях вне щитовидной железы (печень, почки, мышцы).
• Синдром нетиреоидных заболеваний (СНТЗ) - состояние, характеризующееся изменением уровней периферических тиреоидных гормонов (чаще всего снижением Т3 и повышением rT3) при нормальной функции самой щитовидной железы, развивающееся на фоне тяжелых соматических заболеваний, травм, голодания или стресса.
• Тиреоидный статус - совокупная оценка функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа и обеспечения тканей тиреоидными гормонами.
• Эутиреоз - нормальное функциональное состояние щитовидной железы.

1. Физиология тиреоидных гормонов: синтез и метаболизм

Синтез тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в щитовидной железе

Щитовидная железа, под контролем ТТГ гипофиза, является единственным источником синтеза тироксина (Т4) в организме. В фолликулярных клетках железы происходит йодирование тирозиновых остатков в составе белка тиреоглобулина (ТГ), что приводит к образованию монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). Последующая конденсация этих молекул образует Т4 (ДИТ + ДИТ) и трийодтиронин (Т3) (МИТ + ДИТ). Основным продуктом секреции ЩЖ является Т4, на долю которого приходится около 80-90% всего гормонального пула, в то время как Т3 секретируется в значительно меньших количествах (10-20%) [1].

Периферическая конверсия Т4: роль дейодиназ

Биологическая активность Т4 значительно ниже, чем у Т3. Поэтому ключевым этапом в реализации эффектов тиреоидных гормонов является периферическая конверсия Т4 в Т3. Этот процесс осуществляется семейством ферментов-дейодиназ, которые удаляют атом йода из молекулы Т4.

• Дейодиназа 1-го типа (Д1): Локализуется в печени, почках, щитовидной железе. Превращает Т4 в Т3, а также метаболизирует rT3. Ее активность снижается при голодании и тяжелых заболеваниях.
• Дейодиназа 2-го типа (Д2): Находится в головном мозге, гипофизе, бурой жировой ткани, мышцах. Является основным источником внутриклеточного Т3, обеспечивая локальную регуляцию тиреоидного статуса. Именно Д2 отвечает за поддержание эутиреоза в центральной нервной системе.
• Дейодиназа 3-го типа (Д3): Основной инактивирующий фермент. Превращает Т4 в биологически неактивный реверсивный Т3 (rT3) и Т3 в дийодтиронин (Т2). В норме активность Д3 невысока, но резко возрастает при стрессе, гипоксии, воспалении и тяжелых заболеваниях [2].

2. Реверсивный Т3 (rT3): биохимическая сущность и функции

Что такое rT3?

Реверсивный Т3 (3,3',5'-трийодтиронин) является структурным изомером активного гормона Т3 (3,5,3'-трийодтиронина). Различие заключается в положении одного из атомов йода: у Т3 он находится во внешнем (фенольном) кольце в 5-й позиции, а у rT3 - во внутреннем (тирозильном) кольце в 5-й позиции. Это, казалось бы, незначительное отличие кардинально меняет его способность связываться с ядерными рецепторами тиреоидных гормонов, делая rT3 практически биологически неактивным [3].

Роль дейодиназы 3-го типа (D3) в образовании rT3

Как было упомянуто, rT3 образуется из Т4 под действием фермента Д3. В физиологических условиях этот путь метаболизма является минорным. Однако в условиях катаболического стресса (тяжелые инфекции, сепсис, травмы, обширные операции, инфаркт миокарда, голодание) экспрессия и активность Д3 резко возрастают. Одновременно с этим снижается активность Д1, которая не только производит Т3, но и расщепляет rT3. Этот скоординированный сдвиг ферментативной активности приводит к снижению образования активного Т3 и накоплению неактивного rT3.

3. Клиническое значение и показания к определению rT3

Синдром нетиреоидных заболеваний (Euthyroid Sick Syndrome)

СНТЗ развивается у пациентов с тяжелыми соматическими, не связанными со щитовидной железой, заболеваниями. Лабораторная картина при СНТЗ характеризуется:

• Ранняя фаза: Снижение общего и свободного Т3, повышение rT3. Уровни ТТГ и св.Т4 обычно в норме.
• Тяжелое течение: К изменениям Т3 и rT3 присоединяется снижение св.Т4 и ТТГ (центральный гипотиреоз).

Именно высокий уровень rT3 на фоне низкого или нормального св.Т3 является патогномоничным признаком СНТЗ и позволяет дифференцировать это состояние от истинного гипотиреоза, при котором rT3, как правило, снижен или находится на нижней границе нормы [4]. Это различие имеет принципиальное значение, поскольку СНТЗ в большинстве случаев не требует заместительной терапии тиреоидными гормонами, в отличие от гипотиреоза [5].

Дифференциальная диагностика центрального гипотиреоза

У пациентов в отделениях интенсивной терапии часто наблюдается снижение уровней всех трех показателей: ТТГ, св.Т4 и св.Т3. Такая картина может соответствовать как тяжелой форме СНТЗ, так и истинному центральному гипотиреозу (вследствие патологии гипофиза или гипоталамуса). В этой сложной ситуации определение rT3 может помочь: высокий уровень rT3 будет свидетельствовать в пользу СНТЗ, тогда как низкий или нормальный - в пользу центрального гипотиреоза [6].

Оценка "тканевого гипотиреоза": спорные аспекты

Вне рамок интенсивной терапии, в амбулаторной практике, некоторые клиницисты (особенно в области интегративной и функциональной медицины) используют rT3 для диагностики так называемого "тканевого" или "субклинического" гипотиреоза у пациентов с нормальными ТТГ и св.Т4, но с неспецифическими жалобами (усталость, набор веса, выпадение волос). Предполагается, что повышенный rT3 у таких пациентов свидетельствует о нарушении конверсии Т4 в Т3 на тканевом уровне. Однако ведущие эндокринологические ассоциации, включая Американскую тиреоидную ассоциацию (ATA) и Российскую ассоциацию эндокринологов, не поддерживают эту концепцию и не рекомендуют рутинное определение rT3 в амбулаторной практике из-за отсутствия убедительных доказательств и стандартизированных подходов к лечению [7].

Применение у детей и новорожденных

У новорожденных, особенно недоношенных или с респираторным дистресс-синдромом, часто наблюдаются транзиторные нарушения тиреоидной функции, схожие с СНТЗ у взрослых. Уровень rT3 физиологически высок в фетальном периоде и сразу после рождения, что отражает высокую активность Д3 в плаценте и тканях плода. Определение rT3 у новорожденных может помочь в дифференциальной диагностике врожденного гипотиреоза от транзиторных состояний, однако этот тест не входит в стандартный неонатальный скрининг [8].

4. Факторы, влияющие на уровень rT3, и ограничения метода

Уровень rT3 подвержен влиянию множества факторов, что необходимо учитывать при интерпретации результатов.

Патологические состояния, повышающие rT3:

• Любые тяжелые острые и хронические заболевания (сепсис, инфаркт миокарда, почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания, тяжелые травмы, ожоги).
• Голодание, низкокалорийные диеты, белково-энергетическая недостаточность.
• Физический и эмоциональный стресс.
• Послеоперационный период.

Лекарственные препараты, влияющие на rT3:

• Повышают rT3: Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), амиодарон, пропранолол (в высоких дозах), йодсодержащие контрастные вещества.
• Снижают rT3: Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал (за счет индукции печеночных ферментов, ускоряющих метаболизм тиреоидных гормонов).

5. Подготовка к лабораторному исследованию на rT3

Подготовка к сдаче анализа крови на реверсивный Т3 не отличается от стандартных требований к гормональным исследованиям:

1. Время сдачи: Кровь рекомендуется сдавать утром, натощак (после 8-12 часов голодания). Допустимо пить чистую негазированную воду.
2. Физическая активность: За 24-48 часов до исследования следует исключить интенсивные физические нагрузки и стрессовые ситуации.
3. Лекарственные препараты: Необходимо информировать врача о всех принимаемых препаратах. Решение об отмене лекарств перед анализом принимается только лечащим врачом. Если пациент принимает препараты тироксина, кровь следует сдавать до приема утренней дозы.
4. Курение и алкоголь: За 24 часа до анализа исключить прием алкоголя, за 1-2 часа - курение.

6. Методика определения и референсные значения

Методы анализа

Основным методом определения rT3 в современных лабораториях является иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА). Реже используется радиоиммунный анализ (РИА), который считается исторически "золотым стандартом", но связан с использованием радиоактивных изотопов. Важно отметить, что стандартизация тестов на rT3 между разными производителями реагентов может быть недостаточной, что может приводить к некоторым различиям в результатах между лабораториями [9].

Референсные интервалы

Референсные значения могут незначительно варьироваться в зависимости от лаборатории и используемого метода. Усредненные значения для взрослых:

• 0.14 - 0.54 нмоль/л (или 9.0 - 35.0 нг/дл).

У новорожденных уровни rT3 значительно выше и постепенно снижаются в течение первых недель жизни.

7. Интерпретация результатов: клинические сценарии

Интерпретация уровня rT3 всегда должна проводиться в комплексе с другими показателями тиреоидной панели (ТТГ, св.Т4, св.Т3) и с учетом клинической картины.

Таблица 1. Сравнительная таблица изменений тиреоидного профиля при различных состояниях

Соотношение Т3/rT3: диагностическая ценность

Некоторые исследователи предлагают использовать расчетный индекс - соотношение св.Т3/rT3 - как более чувствительный маркер для дифференциальной диагностики. Значительное снижение этого показателя (например, [10]. Этот индекс позволяет оценить баланс между активирующим и инактивирующим путями метаболизма Т4.

8. Реверсивный Т3 в клинических рекомендациях: российский и международный опыт

Позиция российских клинических рекомендаций

В действующих клинических рекомендациях Министерства Здравоохранения РФ, посвященных гипотиреозу, тиреотоксикозу или другим заболеваниям ЩЖ, определение уровня rT3 не упоминается в качестве рутинного или обязательного теста для диагностики или мониторинга [5]. Основной упор делается на ТТГ как на скрининговый тест и на св.Т4 и св.Т3 для уточнения диагноза. Это отражает общую позицию, что rT3 является узкоспециализированным тестом для сложных диагностических случаев, в основном в условиях стационара.

Позиция международных ассоциаций (ATA, Endocrine Society)

Ведущие международные эндокринологические сообщества, такие как Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Эндокринологическое общество (The Endocrine Society), придерживаются схожей позиции. В их руководствах подчеркивается, что:

• Определение rT3 не рекомендуется для рутинной оценки функции щитовидной железы у амбулаторных пациентов.
• Его основная ниша - дифференциальная диагностика причин гипотироксинемии (низкого уровня Т4) у госпитализированных пациентов в критических состояниях.
• Использование rT3 для подбора терапии L-тироксином или для диагностики "синдрома Вильсона" (непризнанный медицинским сообществом диагноз, основанный на rT3) не имеет научной основы и не поддерживается [7].

Таблица 2. Сравнительный анализ рекомендаций по использованию теста на rT3

9. Средняя стоимость исследования

Стоимость анализа на реверсивный Т3 в коммерческих лабораториях России варьируется в зависимости от региона и конкретной лаборатории. По состоянию на начало 2024 года, средняя цена составляет:

• 1500 - 2500 рублей.

К этой стоимости обычно добавляется цена за взятие венозной крови (около 200-300 рублей). Анализ не входит в программу обязательного медицинского страхования (ОМС) и выполняется на платной основе.

10. Заключение

Реверсивный Т3 является важным, но часто неверно интерпретируемым маркером в тиреоидологии. Его физиологическая роль заключается в адаптивном снижении метаболической активности организма в ответ на стресс, голодание или тяжелое заболевание. Основная и неоспоримая клиническая ценность определения rT3 заключается в диагностике синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ) и его дифференциации от истинного гипотиреоза, прежде всего у пациентов в критических состояниях.

Список литературы

1. Gereben B, McAninch EA, Ribeiro MO, Bianco AC. Scope and limitations of iodothyronine deiodinases in hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2015;11(11):642-652. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26283287/ (дата обращения: 15.01.2026).
2. Bianco AC, Salvatore D, Gereben B, Berry MJ, Larsen PR. Biochemistry, cellular and molecular biology, and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases. Endocr Rev. 2002;23(1):38-89. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11844744/ (дата обращения: 15.01.2026).
3. Peeters RP, Visser TJ. Metabolism of Thyroid Hormone. In: Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. 2017. Источник: Endotext - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285545/ (дата обращения: 15.01.2026).
4. Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A. Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(10):816-825. Источник: The Lancet - https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(15)00225-6/fulltext (дата обращения: 15.01.2026).
5. Клинические рекомендации "Гипотиреоз". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/678_1 (дата обращения: 15.01.2026).
6. Инвитро. Реверсивный Т3 (rТ3). Описание теста. Источник: Лаборатория Инвитро - https://www.invitro.ru/analizy-i-ceny/191/8118/ (дата обращения: 15.01.2026).
7. American Thyroid Association (ATA). Thyroid Function Tests. Источник: ATA Official Website - https://www.thyroid.org/thyroid-function-tests/ (дата обращения: 15.01.2026).
8. КДЛ. Реверсивный Т3. Описание исследования. Источник: Лаборатория KDL - https://www.kdl.ru/analizy-i-tseny/reversivnyj-t3 (дата обращения: 15.01.2026).
9. Helix. Трийодтиронин реверсивный (Т3 реверсивный). Код: 08-117. Источник: Лаборатория Helix - https://helix.ru/kb/item/08-117 (дата обращения: 15.01.2026).
10. Lerman, R., and R. L. Phyliky. "The ratio of triiodothyronine to reverse triiodothyronine in the diagnosis of hypothyroidism." The Journal of the American Osteopathic Association 82.3 (1982): 179-182. (Более современный источник: Van den Berghe G. Non-thyroidal illness in the ICU: a clinical perspective. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):4103-4105.). Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 15.01.2026).
11. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE). Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline [NG145]. Источник: NICE - https://www.nice.org.uk/guidance/ng145 (дата обращения: 15.01.2026).
12. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. Источник: ГЭОТАР-Медиа - https://www.rosmedlib.ru/ (дата обращения: 15.01.2026).
13. Cochrane Database of Systematic Reviews. Thyroid hormones for critically ill patients with nonthyroidal illness syndrome. Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 15.01.2026).
14. JAMA. Thyroid Function and Dysfunction in Critical Illness. Mebis J, van den Berghe G. 2008;299(2):195-208. Источник: JAMA Network - https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 15.01.2026).
15. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в условиях дефицита йода. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005. Источник: Российские медицинские журналы - https://www.rmj.ru/ (дата обращения: 15.01.2026).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Эндокринология

ТиреоидныеГормоны

Диагностика

СиндромНетиреоидныхЗаболеваний

rT3

Гипотиреоз

КлиническиеРекомендации

ЛабораторныеИсследования

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок