Трубное бесплодие: Современный взгляд на этиологию, диагностику и тактику ведения
Определение и кодирование по МКБ-10
Трубное (или трубно-перитонеальное) бесплодие представляет собой форму женского бесплодия, обусловленную нарушением проходимости или функциональной несостоятельностью маточных (фаллопиевых) труб. Данная патология препятствует естественному процессу встречи сперматозоида и яйцеклетки, их оплодотворению и последующей транспортировке эмбриона в полость матки для имплантации. Часто поражение труб сочетается со спаечным процессом в малом тазу, что усугубляет проблему и объединяет эти состояния в единый трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), данное состояние кодируется как N97.1 - Женское бесплодие трубного происхождения.
Таким образом, трубное бесплодие является нозологической единицей, которая включает как анатомическую обструкцию, так и функциональные нарушения маточных труб, препятствующие наступлению беременности, и имеет четкое определение в международной классификационной системе.
Этиология: Ключевые причины повреждения маточных труб
Этиология трубного бесплодия многофакторна, однако в основе большинства случаев лежит воспалительный процесс, приводящий к необратимым структурным изменениям. Понимание первопричины имеет решающее значение для выбора тактики лечения и прогнозирования исхода.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
ВЗОМТ являются доминирующей причиной повреждения маточных труб. До 85% случаев трубной окклюзии связано с перенесенным острым или хроническим сальпингитом (воспалением маточных труб). Основными возбудителями выступают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в частности Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Хламидийная инфекция особенно коварна, так как часто протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной, нанося при этом непоправимый вред реснитчатому эпителию и структуре трубы. По данным исследований, каждый эпизод ВЗОМТ увеличивает риск трубного бесплодия примерно на 10-12%, а после трех и более эпизодов риск возрастает до 50-60% [1].
Воспалительные заболевания, особенно вызванные хламидийной инфекцией, являются главным этиологическим фактором трубного бесплодия из-за их способности вызывать необратимое повреждение внутреннего эпителия и фимбрий маточных труб.
Хирургические вмешательства и спаечный процесс
Любые операции на органах брюшной полости и малого таза несут в себе риск формирования послеоперационных спаек, которые могут деформировать или сдавливать маточные трубы, нарушая их проходимость. К таким вмешательствам относятся аппендэктомия (особенно при осложненном течении), операции на яичниках (например, цистэктомия), миомэктомия, а также кесарево сечение. Особый риск представляют операции по поводу внематочной (трубной) беременности, которые могут потребовать удаления или реконструкции пораженной трубы, что напрямую влияет на фертильность.
Ятрогенный фактор, связанный с хирургическими операциями в абдоминальной и тазовой областях, является второй по значимости причиной развития спаечного процесса и, как следствие, трубного бесплодия.
Эндометриоз
Наружный генитальный эндометриоз, особенно его тяжелые формы, сопровождается хроническим асептическим воспалением в малом тазу, что приводит к образованию плотных спаек. Эндометриоидные гетеротопии могут поражать серозный покров маточных труб и окружающую брюшину, вызывая их деформацию и облитерацию фимбриального отдела. Кроме того, перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит провоспалительные цитокины, которые могут негативно влиять на функцию ресничек и сократительную активность труб.
Эндометриоз вносит существенный вклад в развитие трубно-перитонеального бесплодия не только через механическое нарушение анатомии, но и через создание неблагоприятной биохимической среды в малом тазу.
Эпидемиология
Трубный фактор является одной из ведущих причин женского бесплодия во всем мире. По разным данным, его доля в структуре женского инфертилитета составляет от 25% до 40% [2]. Распространенность данной патологии тесно коррелирует с частотой ИППП в популяции. В странах с высоким уровнем заболеваемости хламидиозом и гонореей показатели трубного бесплодия значительно выше. В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению доли трубно-перитонеального фактора, что может быть связано как с улучшением диагностики, так и с ростом числа хирургических вмешательств и распространенностью эндометриоза.
Эпидемиологические данные подтверждают, что трубное бесплодие остается глобальной проблемой репродуктивного здоровья, напрямую связанной с распространенностью инфекционных и воспалительных заболеваний органов малого таза.
Патогенез: Механизмы нарушения функции
Патогенез трубного бесплодия включает два основных механизма: механическая непроходимость и функциональная недостаточность.
- Механическая обструкция. Воспалительный экссудат, образующийся при сальпингите, приводит к склеиванию складок слизистой оболочки и фимбрий. В исходе воспаления формируются соединительнотканные перетяжки (синехии) внутри трубы и спайки (адгезии) снаружи. Полная окклюзия дистального (ампулярного) отдела трубы с накоплением серозной жидкости приводит к формированию гидросальпинкса. Окклюзия в проксимальном (интерстициальном) отделе блокирует выход из матки в трубу.
- Функциональная недостаточность. Даже при сохранении анатомической проходимости функция трубы может быть нарушена. Воспаление разрушает реснитчатый эпителий (цилиарный аппарат), который обеспечивает транспорт ооцита и эмбриона. Повреждаются также мышечные клетки стенки трубы, что нарушает ее перистальтику. Изменяется и состав трубной жидкости, которая в норме обеспечивает питание гамет и эмбриона на ранних стадиях развития.
Особое внимание в патогенезе уделяется гидросальпинксу. Жидкость, содержащаяся в нем, обладает прямым эмбриотоксическим действием. Попадая в полость матки, она механически "смывает" эмбрион и нарушает рецептивность эндометрия, что резко снижает шансы на имплантацию даже при проведении ЭКО. Исследования показывают, что частота наступления беременности в циклах ЭКО у женщин с нелеченным гидросальпинксом в два раза ниже, чем у женщин без него [3].
Патогенез трубного бесплодия заключается не только в создании механического барьера для гамет, но и в глубоком повреждении функциональных структур трубы, отвечающих за захват яйцеклетки, перистальтику и создание благоприятной среды для оплодотворения и раннего развития эмбриона.
Классификация
Единой общепринятой классификации трубного бесплодия не существует, однако в клинической практике его принято систематизировать по нескольким признакам для определения лечебной тактики.
- По локализации поражения:
- Проксимальная окклюзия: непроходимость в интерстициальном или истмическом отделах (ближе к матке).
- Дистальная окклюзия: непроходимость в ампулярном или фимбриальном отделах (ближе к яичнику), часто с формированием гидро- или сактосальпинкса.
- Сочетанная окклюзия: поражение на нескольких участках.
- По степени проходимости:
- Полная непроходимость (окклюзия): контрастное вещество не поступает в брюшную полость.
- Частичная непроходимость (стеноз): затрудненное прохождение контраста.
- По этиологии:
- Поствоспалительное.
- Постхирургическое.
- Эндометриоз-ассоциированное.
- По стороне поражения:
- Одностороннее.
- Двустороннее.
Таблица 1. Классификация трубной непроходимости по локализации
|
Локализация
|
Характеристика
|
Частые причины
|
Прогностическое значение для хирургии
|
|
Проксимальная
|
Блокада в области соединения трубы с маткой
|
Спазм, слизистые пробки, эндометриоз, сальпингит
|
Относительно благоприятное (возможна катетеризация)
|
|
Средне-ампулярная
|
Окклюзия в средней части трубы
|
Тяжелый сальпингит, спайки
|
Неблагоприятное
|
|
Дистальная (фимбриальная)
|
Блокада выхода из трубы, часто с формированием гидросальпинкса
|
ВЗОМТ (особенно хламидиоз), спайки
|
Очень неблагоприятное, высокий риск реокклюзии
|
Классификация трубного бесплодия по локализации и степени поражения имеет ключевое практическое значение, так как напрямую влияет на выбор между реконструктивной хирургией и вспомогательными репродуктивными технологиями.
Клиническая картина
Основным и часто единственным проявлением трубного бесплодия является отсутствие беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции (или 6 месяцев для женщин старше 35 лет). То есть, главным симптомом является бесплодие.
В некоторых случаях могут присутствовать симптомы, связанные с основным заболеванием, вызвавшим поражение труб:
- Хроническая тазовая боль: ноющего или тянущего характера, может усиливаться при физической нагрузке, переохлаждении или во время менструации.
- Дисменорея: болезненные менструации.
- Диспареуния: боль во время полового акта.
- Обильные водянистые выделения из половых путей (при опорожняющемся гидросальпинксе).
Клиническая картина трубного бесплодия неспецифична, и зачастую патология протекает бессимптомно, за исключением невозможности зачать ребенка, что подчеркивает важность инструментальной диагностики при обследовании бесплодной пары.
Методы диагностики
Диагностический поиск направлен на оценку анатомической проходимости и функционального состояния маточных труб. "Золотым стандартом" диагностики является лапароскопия.
Гистеросальпингография (ГСГ)
ГСГ - рентгенологический метод, при котором в полость матки вводится водорастворимое контрастное вещество с последующим выполнением серии снимков. Метод позволяет оценить не только проходимость труб, но и состояние полости матки (исключить полипы, синехии, аномалии развития). Признаком проходимости является свободный выход контраста в брюшную полость.
ГСГ является широко доступным скрининговым методом, предоставляющим важную информацию об анатомии матки и труб, однако его точность ограничена возможностью ложноположительных (спазм труб) и ложноотрицательных результатов.
Эхогистеросальпингоскопия (Эхо-ГСГ, HyCoSy)
Это ультразвуковой аналог ГСГ, где вместо рентгеновского контраста используется специальный вспененный гель или физиологический раствор. Процедура проводится под УЗ-контролем в режиме реального времени. Преимуществами являются отсутствие лучевой нагрузки и меньшая болезненность.
Эхо-ГСГ - современный и безопасный метод оценки проходимости маточных труб, который может использоваться в качестве альтернативы ГСГ на первом этапе диагностики, особенно у молодых пациенток.
Диагностическая лапароскопия с хромогидротубацией
Это инвазивная хирургическая процедура, которая считается "золотым стандартом" в диагностике трубно-перитонеального бесплодия [2]. Через небольшие проколы в брюшную полость вводится видеокамера (лапароскоп). Врач может непосредственно осмотреть матку, яичники, маточные трубы и окружающую брюшину, оценить наличие и степень выраженности спаечного процесса. Во время процедуры через шейку матки вводится подкрашенный раствор (метиленовый синий), и врач наблюдает за его поступлением из фимбриальных отделов труб в брюшную полость, что является прямым доказательством их проходимости.
Ключевое преимущество лапароскопии - возможность перехода от диагностического этапа к лечебному. При обнаружении спаек, гидросальпинксов или очагов эндометриоза хирург может одномоментно провести их коррекцию (сальпингоовариолизис, фимбриопластику, тубэктомию).
Лабораторная диагностика
Важную косвенную информацию дает анализ крови на антитела (IgG) к Chlamydia trachomatis. Наличие высокого титра антител указывает на перенесенную в прошлом хламидийную инфекцию и с высокой вероятностью свидетельствует о риске трубного бесплодия.
Таблица 2. Сравнительная характеристика основных методов диагностики
|
Метод
|
Принцип действия
|
Преимущества
|
Недостатки
|
|
ГСГ
|
Рентгенография с контрастом
|
Доступность, оценка полости матки
|
Лучевая нагрузка, дискомфорт, риск ложных результатов
|
|
Эхо-ГСГ
|
УЗИ с контрастным гелем
|
Отсутствие облучения, хорошая переносимость
|
Оператор-зависимость, меньшая информативность при оценке спаек
|
|
Лапароскопия
|
Визуальный осмотр + проба с красителем
|
"Золотой стандарт", высокая точность, возможность одновременного лечения
|
Инвазивность, наркоз, стоимость, риски операции
|
Дифференциальный диагноз
Трубное бесплодие необходимо дифференцировать с другими причинами отсутствия беременности, которые могут существовать как изолированно, так и в сочетании с трубным фактором. Комплексное обследование пары обязательно должно включать:
- Оценку мужского фактора: спермограмма является обязательным анализом.
- Оценку овуляторного фактора: УЗ-фолликулометрия, определение уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, прогестерон, АМГ).
- Оценку маточного фактора: УЗИ органов малого таза, гистероскопия для исключения внутриматочной патологии (полипы, субмукозная миома, хронический эндометрит).
- Оценку эндокринного фактора: исследование функции щитовидной железы, уровня пролактина.
Дифференциальная диагностика требует системного подхода и обследования обоих партнеров, так как бесплодие в паре часто имеет сочетанный характер, и изолированная коррекция трубного фактора может не привести к желаемому результату.
Методы лечения
Выбор метода лечения зависит от возраста женщины, овариального резерва, степени повреждения труб, наличия сопутствующих факторов бесплодия и желания пары.
Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах
Цель этих операций - восстановить анатомическую проходимость труб. Они выполняются преимущественно лапароскопическим доступом.
- Сальпингоовариолизис: разделение спаек между трубой, яичником и другими органами.
- Фимбриопластика/Сальпингостомия: реконструкция или создание нового отверстия (неостомы) в дистальном отделе трубы при его окклюзии.
Эффективность таких операций ограничена. Частота наступления маточной беременности после них колеблется от 15% до 30%, но при этом значительно возрастает риск внематочной беременности (до 10-15%). Лучшие результаты достигаются у молодых женщин с минимальным повреждением труб и отсутствием других факторов бесплодия.
Реконструктивная хирургия может быть рассмотрена у молодых пациенток с дистальной окклюзией и сохранной слизистой оболочкой, однако ее эффективность уступает ЭКО, а риск внематочной беременности остается высоким.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
ЭКО является основным и наиболее эффективным методом преодоления трубного бесплодия. Суть метода заключается в том, что оплодотворение яйцеклетки происходит вне организма женщины ("в пробирке"), а полученный эмбрион переносится непосредственно в полость матки, таким образом, "обходя" нефункционирующие маточные трубы.
Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ и международным гайдлайнам, ЭКО является методом выбора при двусторонней трубной окклюзии, неудачных попытках хирургического лечения, а также при сочетании трубного фактора с другими причинами бесплодия (возрастной фактор, сниженный овариальный резерв, мужской фактор) [2], [4].
Перед программой ЭКО при наличии гидросальпинксов настоятельно рекомендуется проведение тубэктомии (удаления маточной трубы) или ее проксимальной окклюзии. Эта тактика достоверно повышает частоту наступления беременности и родов в два раза, устраняя негативное влияние токсичной жидкости гидросальпинкса на эмбрион и эндометрий [5].
ЭКО позволяет полностью нивелировать трубный фактор бесплодия, демонстрируя высокую эффективность, особенно после предварительной хирургической санации при наличии гидросальпинксов.
Реабилитация
После лапароскопических вмешательств на маточных трубах реабилитационный период направлен на профилактику повторного спайкообразования. Он может включать:
- Раннюю активизацию пациентки.
- Применение противоспаечных барьеров (гели, мембраны) интраоперационно.
- Курсы физиотерапии (электрофорез, магнитотерапия) в послеоперационном периоде.
- Противовоспалительную терапию.
Важным аспектом реабилитации является психологическая поддержка. Диагноз "бесплодие" и необходимость сложного лечения являются серьезным стрессом для пары, поэтому консультации психолога или работа в группах поддержки могут значительно улучшить эмоциональное состояние и комплаентность пациентов.
Комплексная реабилитация после хирургического лечения трубного бесплодия, включающая медикаментозные, физиотерапевтические и психологические методы, направлена на улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов.
Прогноз
Прогноз на естественное зачатие при трубном бесплодии без лечения неблагоприятный.
- После реконструктивной хирургии: прогноз зависит от степени исходного повреждения труб. При легких формах спаечного процесса беременность наступает у 40-50% пациенток, при тяжелых формах и гидросальпинксах - не более чем у 10-20%. Риск внематочной беременности остается высоким.
- При использовании ЭКО: прогноз значительно лучше и зависит в основном от возраста женщины и ее овариального резерва, а не от состояния труб. Средняя частота наступления беременности на один цикл ЭКО составляет 30-40% и может достигать более высоких значений у молодых женщин с хорошим ответом на стимуляцию.
Прогноз репродуктивной функции при трубном бесплодии напрямую связан с выбранным методом лечения: в то время как хирургия дает ограниченные и непредсказуемые шансы, ЭКО предлагает стабильно высокие показатели успеха, что делает его предпочтительным методом для большинства пациенток.
Список сокращений
- АМГ - Антимюллеров гормон
- ВЗОМТ - Воспалительные заболевания органов малого таза
- ГСГ - Гистеросальпингография
- ИППП - Инфекции, передаваемые половым путем
- ЛГ - Лютеинизирующий гормон
- МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ФСГ - Фолликулостимулирующий гормон
- ЭКО - Экстракорпоральное оплодотворение
- Эхо-ГСГ - Эхогистеросальпингоскопия
Краткий глоссарий
- Гидросальпинкс - скопление серозной (негнойной) жидкости в маточной трубе вследствие нарушения ее проходимости в дистальном отделе.
- Окклюзия - полное закрытие просвета полого органа (в данном случае - маточной трубы).
- Сальпингит - воспаление маточной трубы.
- Сальпингоовариолизис - хирургическая операция по разделению спаек между маточной трубой и яичником.
- Тубэктомия - хирургическое удаление маточной трубы.
- Фимбрии - ворсинчатые выросты на конце маточной трубы, отвечающие за захват яйцеклетки из яичника после овуляции.
- Хромогидротубация - процедура проверки проходимости маточных труб путем введения окрашенной жидкости во время лапароскопии.
Список литературы
- Tsevat, S., Wiesenfeld, H. C., Parks, C., & Peipert, J. F. (2017). Sexually transmitted diseases and infertility. American journal of obstetrics and gynecology, 216(1), 1-9. Источник: PubMed - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5343485/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Женское бесплодие. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2021. Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/286_2 (дата обращения: 20.01.2025).
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2014). Salpingectomy for hydrosalpinx prior to in vitro fertilization. Fertility and Sterility, 102(5), 1183. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25281862/ (дата обращения: 18.02.2025).
- Fertility problems: assessment and treatment. Clinical guideline [CG156]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2013 (updated 2017). Источник: NICE - https://www.nice.org.uk/guidance/cg156 (дата обращения: 11.03.2025).
- Johnson, N. P., Mak, W., & Sowter, M. C. (2004). Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3). Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002125.pub4/full (дата обращения: 05.04.2025).
- Dun, E. C., & Nezhat, C. H. (2012). Tubal factor infertility: diagnosis and management in the era of assisted reproductive technology. Obstetrics and gynecology clinics of North America, 39(4), 551-566. Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 22.05.2025).
- Chappell, C. A., & Wiesenfeld, H. C. (2012). Pathogenesis, diagnosis, and management of severe pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Clinical obstetrics and gynecology, 55(4), 893-903. Источник: JAMA Network - https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 10.06.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
В прошлом у меня было воспаление придатков (аднексит). Означает ли это, что мои трубы непроходимы?
Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, особенно вызванные хламидийной инфекцией, являются одной из главных причин повреждения маточных труб. Воспаление может приводить к образованию спаек и повреждению реснитчатого эпителия внутри тр
2
Мне будут проверять проходимость труб. Это очень больно?
Уровень дискомфорта во время процедуры индивидуален. Такие методы, как гистеросальпингография (ГСГ) или эхогистеросальпингоскопия (Эхо-ГСГ), могут вызывать ощущения, похожие на спазмы во время менструации. Современные методики и использование щадящих конт
3
Можно ли просто «прочистить» или восстановить трубы с помощью операции, чтобы забеременеть самостоятельно, без ЭКО?
Реконструктивные операции на маточных трубах (например, разделение спаек) действительно существуют. Однако их эффективность ограничена и зависит от степени повреждения трубы. Даже после восстановления анатомической проходимости, функция трубы (работа ресн
4
У меня обнаружили гидросальпинкс. Врач рекомендует удалить трубу перед ЭКО. Зачем это нужно, ведь это орган, который может пригодиться?
Гидросальпинкс — это скопление жидкости в непроходимой маточной трубе. Эта жидкость токсична для эмбрионов и, попадая в полость матки, может препятствовать имплантации ("смывать" эмбрион) и нарушать состояние эндометрия. Многочисленные исследования подтве
5
У меня непроходима только одна труба, а вторая в порядке. Почему беременность все равно не наступает?
Наличие одной проходимой маточной трубы теоретически позволяет забеременеть, но шансы могут быть снижены. Причина, повредившая одну трубу (например, воспаление или эндометриоз), могла повлиять и на функциональность второй, даже если она формально проходим
6
Как операция по удалению аппендицита в прошлом могла повлиять на мои маточные трубы и вызвать бесплодие?
Любое хирургическое вмешательство в брюшной полости, включая аппендэктомию (особенно при осложненном течении, например, перитоните), может запустить процесс образования спаек. Спайки — это тяжи из соединительной ткани, которые могут сдавливать или деформи
