Туберкулёз кишечника: Комплексный научный обзор

Туберкулёз кишечника (ТБК) представляет собой одну из наиболее частых форм внелегочного туберкулёза, которая до сих пор остаётся серьёзной диагностической и терапевтической проблемой в клинической практике. Сложность заключается в неспецифичности клинических проявлений, которые маскируются под другие заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности, болезнь Крона. Своевременная диагностика и адекватная терапия являются ключом к предотвращению тяжёлых осложнений и улучшению прогноза для пациентов.

Определение и код по МКБ-10

Туберкулёз кишечника - это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёзного комплекса (Mycobacterium tuberculosis complex) и характеризующееся образованием специфических гранулём в стенке любого отдела кишечника, но преимущественно в илеоцекальной области. Заболевание может протекать как изолированно (первичный ТБК), так и на фоне активного туберкулёза лёгких (вторичный ТБК).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов кодируется под шифром A18.3. Данный код объединяет несколько форм абдоминального туберкулёза, что подчёркивает частое сочетанное поражение органов брюшной полости.

Этиология

Возбудителем туберкулёза является группа близкородственных видов микобактерий, объединённых в Mycobacterium tuberculosis complex (МБТ). Наиболее значимым для человека патогеном является Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха), которая является причиной более 95% случаев заболевания. Другие представители комплекса, такие как M. bovis и M. africanum, также могут вызывать ТБК. Заражение M. bovis исторически было связано с употреблением непастеризованного молока от инфицированного крупного рогатого скота, однако в настоящее время, благодаря мерам ветеринарного контроля, этот путь передачи встречается реже.

Микобактерии туберкулёза обладают уникальными свойствами, определяющими их высокую патогенность: кислотоустойчивость, медленный рост и способность длительно персистировать внутри клеток макрофагальной системы, избегая иммунного ответа.

Эпидемиология

Туберкулёз остаётся одной из ведущих причин смертности от инфекционных заболеваний в мире. По данным Глобального доклада ВОЗ по туберкулёзу 2023 года (дата обращения: 18.05.2025), ежегодно регистрируются миллионы новых случаев. Внелегочные формы составляют около 15-20% от всех случаев туберкулёза у иммунокомпетентных лиц, и туберкулёз органов пищеварения занимает 5-6 место в их структуре. Однако у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в первую очередь с ВИЧ-инфекцией, частота внелегочного туберкулёза может достигать 50% и более.

В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу остаётся напряжённой, несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, группы риска по развитию ТБК включают:

• Пациентов с ВИЧ-инфекцией.
• Лиц, получающих иммуносупрессивную терапию (например, ингибиторы ФНО-α).
• Пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, силикозом.
• Лиц с недостаточным питанием и алкоголизмом.

Патогенез

Патогенез туберкулёза кишечника сложен и может развиваться несколькими путями:

1. Гематогенный или лимфогенный путь: Распространение МБТ из первичного очага (чаще всего в лёгких) по кровеносным или лимфатическим сосудам. Это наиболее частый механизм развития вторичного ТБК.
2. Проглатывание инфицированной мокроты: У пациентов с активным кавернозным туберкулёзом лёгких микобактерии могут попадать в ЖКТ при проглатывании мокроты.
3. Контактное распространение: Переход инфекции с соседних поражённых органов, например, с мезентериальных лимфоузлов или маточных труб.
4. Алиментарный путь (первичный ТБК): Прямое заражение через употребление контаминированных продуктов (например, непастеризованного молока), содержащих M. bovis.

Наиболее частой локализацией поражения является илеоцекальный отдел (до 75-90% случаев). Это обусловлено физиологическими особенностями данной зоны: замедлением пассажа химуса, высокой концентрацией лимфоидной ткани (Пейеровы бляшки) и повышенной абсорбцией. Микобактерии захватываются М-клетками над Пейеровыми бляшками, после чего попадают в подслизистый слой, где их поглощают макрофаги.

Сливаясь, гранулёмы образуют туберкулёзные бугорки, которые могут изъязвляться, проникая в просвет кишки, или распространяться по стенке кишечника, вызывая её утолщение и фиброз.

Классификация

Единой общепринятой международной классификации туберкулёза кишечника не существует. В клинической практике используется классификация, основанная на патоморфологических изменениях и клинических проявлениях.

По патоморфологическим формам (по классификации И.Л. Тагера):

1. Язвенная форма: Наиболее частая. Характеризуется образованием множественных поперечных язв, которые могут приводить к кровотечениям или перфорации.
2. Гипертрофическая (опухолевидная) форма: Проявляется значительным утолщением стенки кишки за счёт фиброза и воспалительной инфильтрации, что имитирует злокачественную опухоль и часто приводит к развитию стеноза.
3. Язвенно-гипертрофическая (смешанная) форма: Сочетает признаки обеих вышеуказанных форм.
4. Стриктурирующая форма: Преобладает фиброзный процесс, приводящий к формированию множественных стриктур и развитию хронической кишечной непроходимости.

По клиническому течению (согласно Клиническим рекомендациям "Туберкулез у взрослых" МЗ РФ (дата обращения: 20.05.2025)):

• Фаза инфильтрации: Начальный этап воспаления.
• Фаза распада: Формирование казеозного некроза и язв.
• Фаза рассасывания: Регресс воспалительных изменений на фоне лечения.
• Фаза уплотнения, рубцевания, обызвествления: Исход заболевания с формированием фиброзных изменений.

Клиническая картина

Клинические проявления ТБК неспецифичны и разнообразны, что значительно затрудняет диагностику. Симптомы зависят от локализации, протяжённости и морфологической формы поражения.

Общие симптомы (синдром интоксикации)

• субфебрильная лихорадка
• ночная потливость
• прогрессирующая потеря веса
• общая слабость и утомляемость
• анорексия

Абдоминальные симптомы

• хроническая боль в животе: Наиболее частый симптом (80-90% случаев). Боль обычно тупая, ноющая, локализуется в правой подвздошной области (при илеоцекальном поражении) или вокруг пупка.
• диарея: Часто носит хронический характер, может чередоваться с запором.
• тошнота и рвота: Особенно характерны при развитии частичной кишечной непроходимости.
• пальпируемое образование в брюшной полости: Может определяться в правой подвздошной области при гипертрофической форме.
• асцит: Накопление жидкости в брюшной полости, чаще связанное с сопутствующим туберкулёзным перитонитом.

Осложнения

• Кишечная непроходимость (острая или хроническая).
• Перфорация кишки с развитием перитонита.
• Кишечное кровотечение.
• Образование внутренних и наружных свищей.
• Синдром мальабсорбции.

Методы диагностики

Диагностика туберкулёза кишечника является сложной задачей из-за отсутствия патогномоничных симптомов и схожести с другими заболеваниями. "Золотым стандартом" является гистологическое и/или микробиологическое подтверждение диагноза.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: Характерны анемия хронического заболевания, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, значительное повышение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: Может выявляться гипоальбуминемия вследствие экссудативной энтеропатии и мальабсорбции.
• Иммунологические тесты:
  • Проба Манту с 2 ТЕ и Диаскинтест®: Помогают выявить инфицированность МБТ, но не позволяют отличить активный процесс от латентной инфекции. Могут быть ложноотрицательными у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом.
  • IGRA-тесты (Interferon-Gamma Release Assays), например, T-SPOT.TB или QuantiFERON-TB Gold: Более специфичны, чем кожные пробы, но также не дифференцируют активный и латентный туберкулёз. Их ценность возрастает при обследовании БЦЖ-вакцинированных лиц.

Инструментальная диагностика

• Эндоскопические методы (колоноскопия с илеоскопией): Являются ключевым методом диагностики. Позволяют визуализировать изменения слизистой оболочки и взять биопсию из поражённых участков. Характерные находки:
  • Поперечно расположенные язвы.
  • Псевдополипы и узелки.
  • Деформация и зияние илеоцекального клапана.
  • Стриктуры.
• Лучевая диагностика:
  • КТ-энтерография или МРТ-энтерография: Методы выбора для оценки состояния стенки тонкой кишки, выявления утолщения стенки (особенно в терминальном отделе подвздошной кишки), увеличения мезентериальных лимфоузлов (с характерным гиподенсным центром - казеоз), стриктур и свищей.
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости: Малоинформативна на ранних стадиях, но может выявить признаки кишечной непроходимости (чаши Клойбера) или свободный газ при перфорации.
  • УЗИ органов брюшной полости: Позволяет выявить утолщение стенки кишки, увеличенные лимфоузлы, асцит.

Морфологическая и микробиологическая верификация

Это решающий этап диагностики.

• Гистологическое исследование биоптатов: Обнаружение эпителиоидно-клеточных гранулём с казеозным некрозом является наиболее достоверным признаком туберкулёза. Однако казеозный некроз обнаруживается лишь в 30-50% случаев.
• Микробиологическое исследование:
  • Микроскопия мазков (окраска по Цилю-Нильсену): Обнаружение кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в биоптате. Чувствительность метода низка.
  • Посев на питательные среды (Левенштейна-Йенсена, BACTEC MGIT): "Золотой стандарт" для подтверждения диагноза, позволяет определить чувствительность МБТ к препаратам. Главный недостаток - длительность (от 3 до 8 недель).
  • Молекулярно-генетические методы (ПЦР), например, GeneXpert MTB/RIF: Позволяют быстро (в течение нескольких часов) выявить ДНК МБТ в биопсийном материале и одновременно определить устойчивость к рифампицину. Чувствительность и специфичность метода высоки.

Дифференциальный диагноз

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ТБК и болезни Крона (БК) из-за схожести их клинических, эндоскопических и рентгенологических признаков. Также необходимо исключать другие заболевания.

Другие заболевания для дифференциального диагноза:

• Злокачественные новообразования (лимфома, аденокарцинома слепой кишки): Требуется гистологическая верификация.
• Амебиаз: Характерны язвы в форме "фляжки", диагноз подтверждается обнаружением Entamoeba histolytica в кале или биоптатах.
• Иерсиниоз: Острый терминальный илеит, обычно саморазрешающийся.
• Болезнь Бехчета: Может вызывать язвы в илеоцекальной области, но сопровождается афтозным стоматитом, генитальными язвами, поражением глаз.

Методы лечения

Лечение туберкулёза кишечника основано на тех же принципах, что и лечение лёгочного туберкулёза, и включает длительную комбинированную химиотерапию. Лечение должно проводиться под наблюдением фтизиатра.

Этиотропная терапия (химиотерапия)

Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ (дата обращения: 20.05.2025) и рекомендациям ВОЗ (дата обращения: 22.05.2025), стандартный курс лечения длится не менее 6 месяцев и состоит из двух фаз:

1. Интенсивная фаза (2 месяца): Направлена на быстрое подавление популяции микобактерий. Используется четырёхкомпонентная схема:
   • Изониазид (H)
   • Рифампицин (R)
   • Пиразинамид (Z)
   • Этамбутол (E)
2. Фаза продолжения (4-7 месяцев): Направлена на эрадикацию персистирующих микобактерий. Используется двухкомпонентная схема:
   • Изониазид (H)
   • Рифампицин (R)

Продолжительность лечения может быть увеличена до 9-12 месяцев при тяжёлом течении, наличии осложнений или сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Глюкокортикостероиды (ГКС): Их применение спорно. ГКС могут быть назначены коротким курсом под прикрытием адекватной химиотерапии при тяжёлом воспалительном процессе, для предотвращения формирования стриктур или при сопутствующем туберкулёзном перитоните.
• Нутритивная поддержка: Коррекция белково-энергетической недостаточности, восполнение дефицита витаминов и микроэлементов.
• Симптоматическая терапия: Спазмолитики, противодиарейные препараты.

Хирургическое лечение

Показано примерно в 20-30% случаев при развитии осложнений. Показания к операции:

• Абсолютные: перфорация кишки, профузное кровотечение, острая кишечная непроходимость.
• Относительные: хроническая кишечная непроходимость из-за стриктур, свищи, отсутствие эффекта от консервативной терапии, невозможность исключить опухоль.

Объём операции зависит от ситуации - от резекции поражённого участка кишки (например, илеоцекальная резекция) до наложения обходных анастомозов.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на полное восстановление функций ЖКТ, нутритивного статуса и качества жизни пациента. Они включают:

• Диетотерапия: Полноценное, сбалансированное питание с высоким содержанием белка и витаминов. В послеоперационном периоде диета подбирается индивидуально.
• Лечебная физкультура: Для восстановления общей физической активности и профилактики спаечного процесса после операций.
• Санаторно-курортное лечение: В специализированных противотуберкулёзных санаториях.
• Диспансерное наблюдение: Пациенты после завершения курса лечения подлежат наблюдению у фтизиатра в течение нескольких лет для своевременного выявления рецидивов.

Прогноз

При своевременной диагностике и полном курсе адекватной химиотерапии прогноз для жизни благоприятный, полное излечение достигается более чем в 90% случаев. Однако задержка с постановкой диагноза и развитие осложнений значительно ухудшают прогноз. Летальность при осложнённых формах ТБК может достигать 10-20%. После излечения могут сохраняться остаточные явления в виде фиброзных стриктур, требующих в дальнейшем хирургической коррекции, и синдрома мальабсорбции.

Список сокращений

• ТБК - Туберкулёз кишечника
• МБТ - Микобактерии туберкулёзного комплекса
• МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
• ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
• ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
• КУМ - Кислотоустойчивые микобактерии
• ПЦР - Полимеразная цепная реакция
• КТ - Компьютерная томография
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• БК - Болезнь Крона
• МЛУ-ТБ - Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью
• ГКС - Глюкокортикостероиды

Краткий глоссарий

• Гранулёма - очаг продуктивного воспаления, состоящий из скопления макрофагов, лимфоцитов и других клеток; характерный признак туберкулёза.
• Казеозный некроз - специфический вид некроза (омертвения) тканей, при котором поражённая область приобретает вид белой творожистой массы. Патогномоничен для туберкулёза.
• Асцит - скопление свободной жидкости в брюшной полости.
• Стриктура - патологическое сужение просвета полого органа (в данном случае, кишечника) в результате рубцевания.
• Илеоцекальный отдел - место перехода тонкой кишки (подвздошной) в толстую (слепую), включающее илеоцекальный клапан.
• Мальабсорбция - синдром нарушенного всасывания питательных веществ в тонком кишечнике.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Туберкулез у взрослых". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/722_1 (дата обращения: 20.05.2025).
2. Global tuberculosis report 2023. World Health Organization. - URL: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2023 (дата обращения: 18.05.2025).
3. Sheer, T. A., & Coyle, W. J. (2003). Gastrointestinal tuberculosis. Current Gastroenterology Reports, 5(4), 273-278. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12864956/ (дата обращения: 25.05.2025).
4. Al-Zanbagi, A. B., & Shariff, M. K. (2011). Gastrointestinal tuberculosis: A systematic review of epidemiology, presentation, diagnosis and treatment. Saudi Journal of Gastroenterology, 17(6), 399. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3227313/ (дата обращения: 25.05.2025).
5. Limsrivilai, J., Pausawasdi, N. (2021). Intestinal tuberculosis or Crohn’s disease: a review of the diagnostic models. Intestinal Research, 19(1), 21-29. - URL: https://www.irjournal.org/journal/view.php?doi=10.5217/ir.2020.00014 (дата обращения: 26.05.2025).
6. Pai, M., et al. (2016). Tuberculosis. Nature Reviews Disease Primers, 2, 16076. - URL: https://www.nature.com/articles/nrdp201676 (дата обращения: 26.05.2025).
7. Sharma, R., et al. (2017). Abdominal tuberculosis: A comprehensive review. The American Journal of Medicine, 130(3), e107-e117. - URL: https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(16)30870-1/fulltext (дата обращения: 27.05.2025).
8. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). World Health Organization. - URL: https://icd.who.int/ (дата обращения: 15.05.2025).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

ИнфекционныеЗаболевания

Туберкулёз

Диагностика

Лечение

Гастроэнтерология

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок