Туберкулёз молочных желез: Скрытая угроза под маской рака и абсцесса

Определение и кодирование по МКБ-10

Туберкулёз молочных желез (ТМЖ), также известный как туберкулёзный мастит, представляет собой редкую форму внелегочного туберкулёза, вызванную инфицированием ткани молочной железы микобактериями туберкулёзного комплекса (Mycobacterium tuberculosis complex). Заболевание характеризуется хроническим гранулематозным воспалением, которое клинически и рентгенологически может имитировать злокачественные новообразования или пиогенные (бактериальные) абсцессы, что создаёт значительные диагностические трудности. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) туберкулёз молочной железы кодируется в рубрике A18.8 - Туберкулёз других уточнённых органов.

Туберкулёз молочной железы - это специфическое инфекционное поражение железистой ткани, классифицируемое по МКБ-10 под кодом A18.8, и представляющее собой серьёзную диагностическую проблему из-за сходства с раком груди.

Этиология

Основным этиологическим агентом ТМЖ является Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха) - кислотоустойчивая аэробная бактерия, которая является возбудителем большинства случаев туберкулёза у человека. Значительно реже заболевание могут вызывать другие представители M. tuberculosis complex, такие как M. bovis (особенно в регионах, где распространено употребление непастеризованного молока от инфицированного скота) и, в единичных случаях, M. africanum. Микобактерии отличаются высокой устойчивостью к факторам внешней среды и медленным ростом, что обуславливает хроническое течение инфекции и трудности в лабораторной диагностике, в частности, при культуральном исследовании.

Возбудителем туберкулёза молочных желез в подавляющем большинстве случаев выступает Mycobacterium tuberculosis, чьи биологические особенности, включая медленный рост и устойчивость, определяют хронический характер и сложность диагностики заболевания.

Эпидемиология

Туберкулёз молочной железы является редкой патологией. В развитых странах с низким уровнем заболеваемости туберкулёзом его доля составляет менее 0.1% от всех заболеваний молочной железы. Однако в эндемичных регионах (страны Африки, Азии, в частности Индия и Пакистан) этот показатель может достигать 3-4.5% Tewari M, Shukla HS, 2005 (дата обращения: 15.01.2025). Заболевание преимущественно поражает женщин репродуктивного возраста, чаще всего в возрасте от 20 до 50 лет. Ключевыми факторами риска являются:

• Беременность и лактация (в этот период молочная железа более васкуляризирована и подвержена микротравмам).
• Иммуносупрессивные состояния (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, длительный приём глюкокортикостероидов).
• Тесный контакт с больными активной формой туберкулёза лёгких.
• Низкий социально-экономический статус и неудовлетворительные условия жизни.

Эпидемиологически туберкулёз молочных желез - это болезнь молодых женщин из эндемичных по туберкулёзу регионов, причём беременность и иммунодефицит значительно повышают риск его развития.

Патогенез

Инфицирование молочной железы микобактериями в большинстве случаев является вторичным. Существует несколько основных путей проникновения возбудителя в ткань железы:

1. Гематогенный путь: распространение микобактерий с током крови из первичного очага, чаще всего из лёгких (активный или перенесённый туберкулёз). Это наиболее частый механизм.
2. Лимфогенный путь: ретроградное распространение инфекции из поражённых внутригрудных, шейных или подмышечных лимфатических узлов.
3. Прямое распространение (per continuitatem): переход инфекции с прилегающих структур, таких как рёбра, грудина, плевра или кожа грудной стенки.
4. Первичное инфицирование: крайне редкий путь, возможный при прямом попадании микобактерий в ткань железы через повреждённую кожу или млечные протоки (например, при кормлении грудью инфицированным младенцем или через инфицированные инструменты).

После попадания в ткань железы микобактерии фагоцитируются макрофагами, однако благодаря своей структуре они способны выживать и размножаться внутриклеточно. Это запускает реакцию клеточного иммунитета с формированием характерных эпителиоидно-клеточных гранулём с гигантскими клетками Лангханса и центральной зоной казеозного некроза. Слияние гранулём приводит к образованию туберкулёзных абсцессов и свищей.

Патогенез ТМЖ преимущественно вторичен, с гематогенным и лимфогенным путями распространения инфекции из других очагов, что приводит к формированию специфических гранулём и деструкции ткани железы.

Классификация

Единой общепринятой классификации туберкулёза молочных желез не существует. Наиболее часто в клинической практике используется классификация, основанная на клинико-морфологических проявлениях, предложенная McKeown и Wilkinson. Она выделяет три основные формы:

1. Узловая (нодулярная) форма: наиболее частый вариант. Проявляется в виде одиночного, плотного, безболезненного или малоболезненного узла в молочной железе. Эта форма наиболее часто имитирует рак молочной железы.
2. Диссеминированная (диффузная) форма: характеризуется множественными сливающимися очагами, которые вовлекают значительную часть железы. Ткань железы становится отёчной, уплотнённой, с формированием абсцессов и множественных свищевых ходов на коже.
3. Склерозирующая форма: редкий вариант, при котором преобладают процессы фиброза. Молочная железа уменьшается в размерах, деформируется, кожа и сосок могут втягиваться, что также создаёт сходство с инвазивным раком.

Важно! Часто наблюдается смешанная картина, когда одна форма переходит в другую, например, узловая форма со временем абсцедирует и образует свищи, переходя в диссеминированную.

Клиническая классификация ТМЖ на узловую, диссеминированную и склерозирующую формы отражает морфологические стадии процесса, от локализованного узла, имитирующего рак, до распространённого воспаления с абсцессами и фиброзом.

Клиническая картина

Клинические проявления туберкулёза молочной железы неспецифичны и разнообразны, что и создаёт основные диагностические сложности. Наиболее частым симптомом является наличие пальпируемого образования в груди. Основные симптомы и признаки:

• уплотнение в молочной железе (обычно безболезненное, плотной консистенции, с нечёткими контурами);
• боль в молочной железе (мастодиния, чаще ноющего характера, неинтенсивная);
• увеличение подмышечных лимфоузлов (лимфаденопатия, узлы могут быть спаяны между собой);
• изъязвление кожи и формирование свищей с выделением гнойно-творожистого содержимого;
• втяжение соска или кожи над образованием (симптом «умбиликации»);
• отёк и покраснение кожи (гиперемия), имитирующие мастит или воспалительную форму рака;
• Общие симптомы интоксикации (встречаются реже): субфебрильная температура, ночная потливость, потеря веса, слабость.

Клиническая картина ТМЖ крайне вариабельна, от безболезненного узла до абсцесса со свищами, что требует высокой настороженности врача, так как симптомы часто неотличимы от рака или банального мастита.

Методы диагностики

Диагностика туберкулёза молочной железы является комплексной задачей и основывается на совокупности данных анамнеза, клинического осмотра, лучевых, цитологических, гистологических и микробиологических методов исследования.

Лабораторная диагностика

• Микроскопия мазка: исследование аспирата из узла, отделяемого из свища или биопсийного материала на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) по методу Циля-Нильсена. Метод обладает низкой чувствительностью (10-40%), но высокой специфичностью.
• Культуральное исследование: «Золотой стандарт» диагностики. Посев материала на специальные питательные среды (Левенштейна-Йенсена) позволяет выделить культуру M. tuberculosis и определить её чувствительность к противотуберкулёзным препаратам. Главный недостаток - длительность исследования (от 4 до 8 недель).
• Молекулярно-генетические методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и её более современные варианты, такие как система GeneXpert MTB/RIF. Эти методы позволяют быстро (в течение нескольких часов) обнаружить ДНК микобактерий в материале и, в случае GeneXpert, определить устойчивость к рифампицину. Чувствительность и специфичность этих методов очень высоки. Согласно исследованию, опубликованному в Journal of Clinical Microbiology (дата обращения: 20.02.2025), GeneXpert показал высокую эффективность в диагностике внелегочных форм туберкулёза.
• Иммунологические тесты: проба Манту и Diaskintest, а также IGRA-тесты (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB) могут указывать на инфицированность организма микобактериями, но не позволяют подтвердить активный процесс именно в молочной железе. Их результат должен интерпретироваться в комплексе с другими данными.

Инструментальная диагностика

• Маммография: рентгенологические признаки ТМЖ неспецифичны. Чаще всего выявляется асимметричное уплотнение с нечёткими, тяжистыми контурами, утолщение кожи, что может быть неотличимо от рака молочной железы. Иногда виден так называемый «синусовый тракт» - тень свищевого хода к коже.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): позволяет выявить гипоэхогенное образование неправильной формы с нечёткими контурами, абсцессы с внутренними перегородками, утолщение кожи и свищевые ходы. УЗИ является основным методом для навигации при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) или трепан-биопсии.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): используется в сложных диагностических случаях. Для ТМЖ характерно наличие кольцевидного (ободкового) усиления контрастного препарата вокруг абсцесса, что отличает его от солидного компонента злокачественной опухоли.

Гистологическое исследование

Гистологическое подтверждение является ключевым звеном диагностики. Материал получают с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), трепан-биопсии или эксцизионной биопсии. Патогномоничным признаком является обнаружение эпителиоидно-клеточных гранулём с казеозным некрозом в центре и наличием гигантских многоядерных клеток типа Лангханса.

Окончательный диагноз туберкулёза молочной железы ставится на основании обнаружения микобактерий (микроскопия, посев, ПЦР) или выявления характерных казеозных гранулём при гистологическом исследовании биопсийного материала.

Комплексная диагностика ТМЖ, сочетающая визуализационные методы для выявления очага и инвазивные процедуры (биопсия) для микробиологического и гистологического подтверждения, является единственным надёжным способом постановки верного диагноза.

Дифференциальный диагноз

Учитывая неспецифичность клинической и рентгенологической картины, ТМЖ необходимо дифференцировать с целым рядом заболеваний молочной железы. Основными нозологиями для дифференциальной диагностики являются:

• Рак молочной железы (особенно его воспалительная форма).
• Пиогенный (бактериальный) абсцесс.
• Идиопатический гранулематозный мастит.
• Грибковые инфекции (актиномикоз).
• Болезнь кошачьих царапин.
• Жировой некроз.
• Фиброзно-кистозная мастопатия.

Сравнительная таблица для дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика ТМЖ - это ключевой и самый сложный этап, требующий исключения в первую очередь рака молочной железы и других воспалительных заболеваний с помощью гистологического анализа.

Методы лечения

Лечение туберкулёза молочной железы является комплексным и включает в себя консервативные и, при необходимости, хирургические методы. Основой лечения является противотуберкулёзная химиотерапия (ПТХТ).

Консервативная терапия

Лечение проводится в соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями по лечению туберкулёза, например, Клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых» МЗ РФ (дата обращения: 11.03.2025). Стандартная схема лечения длится 6 месяцев и состоит из двух фаз:

1. Интенсивная фаза (2 месяца): назначается комбинация из четырёх основных препаратов: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z) и этамбутол (E).
2. Фаза продолжения (4 месяца): назначается комбинация из двух препаратов: изониазид (H) и рифампицин (R).

Длительность лечения может быть увеличена до 9-12 месяцев в случае распространённого процесса, медленного ответа на терапию или при лекарственной устойчивости возбудителя.

Важно! Неадекватное или прерванное лечение может привести к развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулёза, что значительно усложняет терапию и ухудшает прогноз.

Сравнительная таблица стандартных режимов химиотерапии

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при ТМЖ играет вспомогательную роль и проводится строго на фоне противотуберкулёзной терапии. Показаниями к операции являются:

• Дренирование крупных абсцессов.
• Иссечение свищевых ходов и нежизнеспособных тканей.
• Удаление остаточного узла (туберкуломы), который не регрессировал после полного курса химиотерапии, для исключения рака.
• В редких случаях при обширном разрушении железы может потребоваться простая мастэктомия.

Проведение операции без адекватной химиотерапии неэффективно и приводит к рецидивам и образованию незаживающих ран.

Эффективное лечение ТМЖ базируется на длительной многокомпонентной противотуберкулёзной химиотерапии, в то время как хирургические методы применяются только по строгим показаниям для устранения осложнений.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление физического и психологического состояния пациентки. Они включают:

• Уход за послеоперационной раной: регулярные перевязки, профилактика вторичной инфекции.
• Психологическая поддержка: консультации психолога для преодоления стресса, связанного с диагнозом, длительным лечением и возможными косметическими дефектами.
• Диетотерапия: полноценное, богатое белком и витаминами питание для поддержания иммунной системы.
• Диспансерное наблюдение: после завершения курса лечения пациентка находится под наблюдением фтизиатра и маммолога для контроля излеченности и раннего выявления возможных рецидивов.

Комплексная реабилитация, включающая медицинский уход, психологическую помощь и диспансерное наблюдение, является неотъемлемой частью успешного излечения от туберкулёза молочной железы.

Прогноз

При своевременной диагностике и проведении полного курса адекватной противотуберкулёзной терапии прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Полное излечение достигается в более чем 95% случаев. Однако могут оставаться косметические дефекты в виде рубцов, деформации железы, особенно после хирургических вмешательств. Рецидивы редки при соблюдении всех рекомендаций по лечению. Прогноз значительно ухудшается при лекарственно-устойчивом туберкулёзе или у пациенток с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа).

Прогноз при туберкулёзе молочной железы в целом благоприятный, и полное излечение является нормой при условии строгого соблюдения режима химиотерапии.

Список сокращений

• ТМЖ - Туберкулёз молочных желез
• МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МБТ - Микобактерии туберкулёза
• КУМ - Кислотоустойчивые микобактерии
• ПЦР - Полимеразная цепная реакция
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• ТАБ - Тонкоигольная аспирационная биопсия
• ПТХТ - Противотуберкулёзная химиотерапия

Краткий глоссарий

• Гранулема - очаг хронического продуктивного воспаления, состоящий из скопления макрофагов, лимфоцитов и других клеток; характерный признак туберкулёза.
• Казеозный некроз - специфический вид некроза (омертвения) ткани, при котором поражённые участки приобретают вид белых, крошащихся масс, напоминающих творог.
• Клетки Лангханса - гигантские многоядерные клетки, образующиеся в результате слияния эпителиоидных клеток (активированных макрофагов), характерные для туберкулёзных гранулём.
• Свищ (фистула) - патологический канал, соединяющий внутренний орган или полость с поверхностью тела или с другим органом.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых». Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/661_2 (дата обращения: 11.03.2025).
2. Tewari M, Shukla HS. Breast tuberculosis: diagnosis, clinical features & management. Indian J Med Res. 2005;122(2):103-110. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16010537/ (дата обращения: 15.01.2025).
3. World Health Organization. Global tuberculosis report 2023. - URL: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2023 (дата обращения: 25.02.2025).
4. Marinopoulos S, et al. Breast tuberculosis: a review. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2012;13(3):201-204. doi:10.5152/jtgga.2012.22. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3939143/ (дата обращения: 18.01.2025).
5. Da Silva BB, et al. Tuberculous mastitis: a literature review. Infect Dis Obstet Gynecol. 2007;2007:49213. doi:10.1155/2007/49213. - URL: https://www.hindawi.com/journals/idog/2007/049213/ (дата обращения: 05.02.2025).
6. Pantoja E, et al. Xpert MTB/RIF Assay for Diagnosis of Extrapulmonary Tuberculosis. Journal of Clinical Microbiology. 2013;51(8):2616-2620. - URL: https://journals.asm.org/doi/10.1128/JCM.00699-13 (дата обращения: 20.02.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

ИнфекционныеЗаболевания

Диагностика

Лечение

Туберкулёз

ЖенскоеЗдоровье

Профилактика

Маммология

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок