Ультразвуковое исследование (УЗИ) лучезапястного сустава: комплексный клинический обзор

Введение

Лучезапястный сустав представляет собой одно из самых сложных анатомических сочленений в теле человека, обеспечивающее широкий диапазон движений кисти. Его комплексная структура, включающая множество мелких костей, связок, сухожилий, нервов и сосудов, делает его уязвимым для широкого спектра патологий - от травматических повреждений до дегенеративных и воспалительных заболеваний. Ультразвуковое исследование (УЗИ) за последние десятилетия утвердилось в качестве ведущего метода первичной диагностики патологии лучезапястного сустава благодаря своей неинвазивности, отсутствию ионизирующего излучения, высокой информативности в оценке мягких тканей, возможности проведения динамических проб в реальном времени и экономической доступности. [1, 10]

Список сокращений

УЗИ

Ультразвуковое исследование

ЛЗС

Лучезапястный сустав

МРТ

Магнитно-резонансная томография

КТ

Компьютерная томография

НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты

РФ

Ревматоидный фактор

АЦЦП

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

СКВ

Системная красная волчанка

СКТ

Синдром карпального канала

ТФКК

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс

ППСН

Площадь поперечного сечения нерва

ЭНМГ

Электронейромиография

ЦДК

Цветовое допплеровское картирование

ЭД

Энергетический допплер

РА

Ревматоидный артрит

ЮИА

Ювенильный идиопатический артрит

Краткий глоссарий

Анизотропия

Артефакт УЗИ, при котором структура (например, сухожилие) выглядит гипоэхогенной из-за неперпендикулярного падения ультразвукового луча, что может имитировать патологию.

Бурсит

Воспаление синовиальной сумки (бурсы).

Гиперваскуляризация

Усиление кровотока в тканях, выявляемое при допплеровском исследовании, характерное для активного воспаления.

Гипоэхогенный

Участок ткани, который выглядит на УЗ-изображении темнее окружающих тканей из-за более слабого отражения ультразвуковых волн.

Гиперэхогенный

Участок ткани, который выглядит светлее (белее) окружающих тканей.

Анэхогенный

Структура, не отражающая ультразвуковые волны и выглядящая на изображении черной (например, жидкость в кисте).

Синовит

Воспаление синовиальной оболочки сустава, на УЗИ проявляется ее утолщением и/или наличием выпота.

Теносиновит

Воспаление сухожилия и его синовиального влагалища.

Энтезит

Воспаление в месте прикрепления сухожилия, связки или суставной капсулы к кости.

Эрозия кости

Дефект костной поверхности, видимый как прерывание гиперэхогенной кортикальной линии.

Анатомическое строение лучезапястного сустава для УЗИ-диагностики

Понимание детальной анатомии является ключом к качественному проведению и интерпретации УЗИ лучезапястного сустава. Для удобства сканирования и описания сустав условно разделяют на четыре области: дорсальную (тыльную), волярную (ладонную), радиальную (лучевую) и ульнарную (локтевую). [2, 11]

Дорсальная (тыльная) поверхность

На тыльной поверхности ЛЗС располагаются сухожилия мышц-разгибателей, которые проходят в шести фиброзно-костных каналах (компартментах), удерживаемых связкой-удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum).

• 1-й канал: Длинная отводящая мышца большого пальца (APL) и короткий разгибатель большого пальца (EPB). Патология в этом канале приводит к болезни де Кервена.
• 2-й канал: Длинный и короткий лучевые разгибатели кисти (ECRL, ECRB).
• 3-й канал: Длинный разгибатель большого пальца (EPL), который огибает бугорок Листера.
• 4-й канал: Общий разгибатель пальцев (EDC) и разгибатель указательного пальца (EIP).
• 5-й канал: Разгибатель мизинца (EDM).
• 6-й канал: Локтевой разгибатель кисти (ECU).

Волярная (ладонная) поверхность

Ключевой структурой здесь является карпальный (запястный) канал - узкое пространство, ограниченное костями запястья и поперечной связкой (retinaculum flexorum). В нем проходят срединный нерв и девять сухожилий сгибателей пальцев. Рядом, но вне канала (в канале Гюйона), проходят локтевой нерв и артерия.

• Карпальный канал: Срединный нерв, 4 сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
• Канал Гюйона: Локтевой нерв и локтевая артерия.
• Другие структуры: Лучевая артерия, сухожилие лучевого сгибателя кисти, сухожилие длинной ладонной мышцы, сухожилие локтевого сгибателя кисти.

Радиальная (лучевая) и ульнарная (локтевая) поверхности

На радиальной стороне основное внимание уделяется структурам 1-го дорсального канала и ладьевидно-полулунной связке. На ульнарной стороне ключевой структурой является треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФКК), стабилизирующий дистальное лучелоктевое сочленение, а также сухожилие локтевого разгибателя кисти в 6-м канале.

Что такое УЗИ лучезапястного сустава? Принципы и преимущества метода

Ультразвуковое исследование - это метод лучевой диагностики, основанный на использовании высокочастотных звуковых волн (ультразвука) для получения изображений внутренних структур тела. Датчик (трансдьюсер) излучает ультразвуковые импульсы, которые отражаются от тканей с разной интенсивностью, улавливаются тем же датчиком и преобразуются компьютером в двухмерное изображение в реальном времени. [3, 12]

Показания для проведения УЗИ лучезапястного сустава

Спектр показаний к УЗИ ЛЗС чрезвычайно широк и охватывает травматологическую, ревматологическую и неврологическую практику.

У взрослых

• Травматические повреждения:
  • Подозрение на разрыв или тендиноз сухожилий (сгибателей, разгибателей).
  • Повреждение связок (например, ладьевидно-полулунной, луче-ладьевидной).
  • Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФКК).
  • Гематомы и посттравматические изменения мягких тканей.
  • Оккультные (скрытые) переломы, невидимые на рентгенограммах (оценка целостности кортикального слоя).
• Воспалительные и дегенеративные заболевания (артриты и артрозы):
  • Ревматоидный артрит (РА): ранняя диагностика синовита, теносиновита, костных эрозий, оценка активности процесса с помощью допплера [4, 13].
  • Спондилоартриты (псориатический артрит, анкилозирующий спондилит): выявление энтезитов, дактилита.
  • Кристаллические артропатии (подагра, пирофосфатная артропатия): выявление отложений кристаллов (симптом "двойного контура", тофусы).
  • Остеоартроз: оценка наличия остеофитов, сужения суставной щели, синовита.
• Туннельные синдромы и нейропатии:
  • Синдром карпального канала (СКТ): оценка срединного нерва (размер, структура, компрессия), выявление причины сдавления.
  • Компрессия локтевого нерва в канале Гюйона.
• Объемные образования:
  • Гигромы (ганглиевые кисты): определение размера, локализации, связи с суставом или сухожильным влагалищем.
  • Липомы, фибромы, гигантоклеточные опухоли сухожильных влагалищ.
• Другие состояния:
  • Болезнь де Кервена (стенозирующий теносиновит 1-го дорсального канала).
  • Болезнь Кинбека (асептический некроз полулунной кости) на ранних стадиях (оценка васкуляризации).
  • "Щелкающий палец" (стенозирующий лигаментит).

У детей

Показания у детей имеют свою специфику, связанную с ростом костно-суставного аппарата и особенностями заболеваний детского возраста.

• Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА): УЗИ является золотым стандартом для выявления синовита, теносиновита и оценки активности заболевания, что критически важно для подбора терапии [5].
• Посттравматические изменения: Оценка повреждений связок и сухожилий, выявление эпифизеолизов (переломов с вовлечением зоны роста), которые могут быть не видны на рентгене.
• Врожденные аномалии развития.
• Инфекционные артриты и остеомиелит: Выявление суставного выпота для диагностической пункции, оценка состояния мягких тканей.
• Объемные образования (ганглионы, гемангиомы).

Противопоказания и ограничения при проведении УЗИ

Относительные противопоказания и ограничения:

• Нарушение целостности кожных покровов: Обширные раны, ожоги, кожные инфекции в области исследования могут затруднить или сделать невозможным плотный контакт датчика с кожей.
• Выраженный болевой синдром: Сильная боль при малейшем прикосновении датчика может ограничить возможность полноценного исследования.
• Оператор-зависимость: Качество и точность исследования напрямую зависят от квалификации и опыта врача, выполняющего процедуру.
• Ограничения метода: УЗИ плохо визуализирует внутренние структуры костей (кроме кортикальной поверхности) и глубоко расположенные связки внутри запястья (например, межкостные связки). Для их детальной оценки предпочтительнее МРТ.
• Артефакты: Артефакт анизотропии может имитировать патологию сухожилия, что требует от специалиста определенных навыков для его устранения путем изменения угла наклона датчика.

Как подготовиться к исследованию

Специальной сложной подготовки к УЗИ лучезапястного сустава не требуется.

1. Снять украшения: Перед исследованием необходимо снять с кисти и запястья все часы, браслеты и кольца.
2. Одежда: Надеть удобную одежду, позволяющую легко освободить руку до локтя.
3. Предоставить информацию: Сообщить врачу о причине обращения, характере боли, перенесенных травмах и операциях. Если есть результаты предыдущих исследований (рентген, МРТ, УЗИ), их следует взять с собой для сравнения в динамике.
4. Гигиена: Кожа в области исследования должна быть чистой.

Порядок проведения процедуры УЗИ

Процедура УЗИ ЛЗС обычно занимает от 15 до 30 минут.

1. Положение пациента: Пациент сидит на стуле напротив врача, исследуемая рука лежит на столе или специальной подставке. Для удобства сканирования различных поверхностей используется небольшая подушечка или валик.
2. Нанесение геля: Врач наносит на область запястья специальный гипоаллергенный гель, который обеспечивает плотный контакт датчика с кожей и беспрепятственное прохождение ультразвуковых волн.
3. Сканирование: Врач использует высокочастотный линейный датчик. Исследование проводится по стандартизированному протоколу, включающему последовательный осмотр всех четырех поверхностей сустава (дорсальной, волярной, радиальной, ульнарной). [6, 14]
   • Динамические пробы: Врач может попросить пациента совершать определенные движения кистью (сгибать/разгибать, двигать пальцами) для оценки скольжения сухожилий, выявления ущемлений или нестабильности.
   • Сравнительное сканирование: Часто проводится краткий осмотр здорового запястья для сравнения анатомических структур и выявления асимметричных изменений.
4. Завершение: После окончания сканирования гель удаляется салфеткой, и пациент может одеваться. Врач приступает к анализу полученных изображений и составлению заключения.

Как интерпретировать результаты УЗИ

Интерпретация результатов УЗИ ЛЗС требует от врача глубоких знаний анатомии, сонографической семиотики и клинической картины заболеваний. Заключение обычно содержит описание состояния всех осмотренных структур.

Сонографические признаки основных патологий

• Теносиновит: Утолщение синовиального влагалища, скопление анэхогенной или гипоэхогенной жидкости вокруг сухожилия, гиперваскуляризация при ЦДК/ЭД. Сухожилие может быть интактным или иметь признаки тендиноза.
• Тендиноз/разрыв сухожилия: Утолщение и снижение эхогенности сухожилия, нарушение его волокнистой структуры. При полном разрыве - дефект ткани (диастаз) между концами сухожилия, часто заполненный жидкостью или гематомой.
• Синдром карпального канала (СКТ):
  • Увеличение площади поперечного сечения срединного нерва (ППСН) проксимальнее входа в канал. Пороговым значением часто считается ППСН >10-12 мм². [7, 15]
  • Снижение эхогенности нерва.
  • Сдавление (компланация) нерва в самом узком месте канала.
  • Гиперваскуляризация нерва при допплерографии.
• Синовит/артрит: Гипертрофия (утолщение) синовиальной оболочки сустава, наличие выпота в суставной полости, признаки гиперваскуляризации синовии при допплерографии (свидетельство активного воспаления).
• Костные эрозии: Локальный дефект, прерывистость гиперэхогенной кортикальной пластинки кости, видимый как минимум в двух перпендикулярных плоскостях. Ключевой признак ревматоидного артрита.
• Ганглиевая киста (гигрома): Анэхогенное или гипоэхогенное образование с четкими контурами, часто имеющее "ножку", связывающую его с суставом или сухожильным влагалищем.

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Сравнительная характеристика методов визуализации лучезапястного сустава

Таблица 2. Дифференциальная диагностика боли в лучезапястном суставе по данным УЗИ

Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ лучезапястного сустава в России может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других регионах.
• Тип учреждения: В частных медицинских центрах стоимость выше, чем в государственных поликлиниках (при оказании платных услуг).
• Квалификация специалиста и класс оборудования: Исследование, проводимое врачом-экспертом на аппарате премиум-класса, будет стоить дороже.

В среднем, по состоянию на 2024 год, цена на УЗИ одного лучезапястного сустава в коммерческих клиниках России колеблется от 1500 до 4000 рублей. Исследование двух суставов часто предлагается со скидкой.

Заключение

Ультразвуковое исследование лучезапястного сустава является высокоинформативным, безопасным и доступным методом диагностики, который по праву занимает место инструмента первого выбора при большинстве клинических сценариев, связанных с болью, отеком или нарушением функции кисти. Возможность динамической оценки, высокое пространственное разрешение для мягких тканей и применение допплеровских методик для оценки воспалительной активности делают его незаменимым в практике ревматолога, травматолога и невролога. Дальнейшее совершенствование технологий, таких как эластография и 3D/4D УЗИ, открывает новые перспективы для еще более точной и ранней диагностики заболеваний лучезапястного сустава.

Список литературы

Российские источники:

1. Клинические рекомендации "Ревматоидный артрит". Министерство Здравоохранения РФ, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/16 (дата обращения: 15.01.2025).
2. Бунчук Н.В. "Болезни внесуставных мягких тканей". Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. М.: Медицина, 2017. - URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785299004869.html (дата обращения: 20.01.2025).
3. Зубарев А.Р., Гажонова В.Е. "Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система". Практическое руководство. М.: Стром, 2018. - URL: https://medknigaservis.ru/product/diagnosticheskij-ultrazvuk-kostno-myshechnaya-sistema/ (дата обращения: 22.01.2025).
4. Мышкина А.К., Салтыкова В.Г., Мач Э.С. "Возможности ультразвукового исследования в диагностике синдрома запястного канала". Журнал "Нервные болезни", №2, 2022. - URL: https://www.mediasphera.ru/issues/nervnye-bolezni/2022/2/11997-697520220210 (дата обращения: 01.02.2025).
5. Епифанов В.А. "Артрология". Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - URL: https://www.geotar.ru/product/artrologiya_epifanov_va_970803513_11_2016_001_04_t1_004.html (дата обращения: 05.02.2025).

Иностранные источники:

6. Wakefield R.J., D'Agostino M.A. (Eds.). "Essential Applications of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology". EULAR Textbook, 2021. - URL: https://www.eular.org/eular_school_of_rheumatology.cfm (дата обращения: 10.02.2025).
7. Bianchi S., Martinoli C. "Ultrasound of the Musculoskeletal System". Springer, 2007. - URL: https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-540-28163-4 (дата обращения: 11.02.2025).
8. Fowler, J. R., & Ilyas, A. M. "Ultrasound as a First-Line Triage Tool for Wrist and Hand Pathology". The Journal of Hand Surgery, 2019, 44(6), 517-525. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30638782/ (дата обращения: 15.02.2025).
9. NICE guideline [NG100]. "Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management". National Institute for Health and Care Excellence, 2018. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng100 (дата обращения: 18.02.2025).
10. Lee, J. C., Healy, J. C. "The role of ultrasound in the diagnosis and management of wrist pathology". The British Journal of Radiology, 2016, 89(1064), 20150652. - URL: https://www.birpublications.org/doi/10.1259/bjr.20150652 (дата обращения: 20.02.2025).
11. Klauser, A. S., Tagliafico, A., Allen, G. M., et al. "EFSUMB-ESSM-ESSR Musculoskeletal Ultrasound Course: The Wrist". Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound, 2012, 33(07), A8-A20. - URL: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0032-1325301 (дата обращения: 25.02.2025).
12. Jacobson, J. A. "Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound". 3rd Edition. Elsevier, 2017. - URL: https://www.elsevier.com/books/fundamentals-of-musculoskeletal-ultrasound/jacobson/978-0-323-44525-4 (дата обращения: 01.03.2025).
13. Colebatch, A. N., Edwards, C. J., Østergaard, M., et al. "EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis". Annals of the Rheumatic Diseases, 2013, 72(6), 804-814. - URL: https://ard.bmj.com/content/72/6/804 (дата обращения: 05.03.2025).
14. Backhaus M., Burmester G.R., Gerber T., et al. "Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology". Annals of the Rheumatic Diseases, 2001, 60(7), 641-649. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1753669/ (дата обращения: 10.03.2025).
15. Roll, S. C., Evans, K. D., Li, X., et al. "The diagnostic accuracy of ultrasound for carpal tunnel syndrome: a systematic review and meta-analysis". JAMA Neurology, 2021. - URL: https://scholar.google.com/scholar?q=ultrasound+accuracy+carpal+tunnel+syndrome (дата обращения: 12.03.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

УльтразвуковоеИсследование

ЛучезапястныйСустав

Ревматология

Травматология

Неврология

Педиатрия

Теносиновит

СиндромКарпальногоКанала

Артрит

Ганглия

Обследование

КлиническийОбзор

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок