Ультразвуковое исследование (УЗИ) паращитовидных (околощитовидных) желез: клиническое руководство
Ультразвуковое исследование паращитовидных желез (ПЩЖ) является методом визуализации первой линии для диагностики и топической локализации патологически измененных желез, в первую очередь при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ). Благодаря своей неинвазивности, отсутствию ионизирующего излучения, высокой доступности и относительно низкой стоимости, УЗИ занимает центральное место в алгоритме обследования пациентов с подозрением на патологию ПЩЖ. Настоящее руководство представляет собой систематизированный обзор анатомии, методики проведения исследования, ультразвуковой семиотики нормальных и патологически измененных желез, а также рассматривает дифференциальную диагностику и роль метода в педиатрической практике.
Таким образом, УЗИ является фундаментальным инструментом в руках эндокринолога и хирурга для планирования дальнейшей тактики ведения пациента с заболеваниями паращитовидных желез.
Анатомия, физиология и топография паращитовидных желез
Для корректной интерпретации ультразвуковой картины необходимо глубокое понимание анатомических и физиологических особенностей паращитовидных желез.
Нормальная анатомия и гистология
Паращитовидные железы - это небольшие эндокринные железы, обычно в количестве четырех, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Две верхние ПЩЖ, как правило, имеют более постоянное расположение в области верхней трети щитовидной железы, в то время как две нижние могут значительно варьировать по своей локализации из-за их эмбриологического происхождения из третьего жаберного кармана. Нормальные размеры взрослой ПЩЖ составляют в среднем 5 × 3 × 1 мм, а масса - от 30 до 50 мг [Источник: American Association of Endocrine Surgeons Guidelines - https://www.aace.com/ (дата обращения: 20.01.2025)]. Гистологически железы состоят из главных и оксифильных клеток, окруженных жировой тканью.
Ввиду малых размеров и эхогенности, схожей с окружающей жировой тканью, нормальные паращитовидные железы в подавляющем большинстве случаев не визуализируются при стандартном УЗИ.
Топографические варианты и эктопия
Атипичное расположение (эктопия) паращитовидных желез встречается в 15-20% случаев и представляет основную сложность для дооперационной визуализации. Наиболее частые локализации эктопированных желез включают:
- Тиреотимическая связка;
- Внутригрудное расположение (переднее средостение);
- Ретро- и параэзофагеальное пространство;
- Внутрищитовидное (интратиреоидное) расположение;
- В толще сонной артерии (каротидная бифуркация).
Знание вариантов эктопии критически важно для сонолога, так как требует расширения зоны сканирования за пределы типичного расположения желез.
Физиологическая роль
Основная функция паращитовидных желез заключается в регуляции кальциево-фосфорного обмена посредством секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ повышает уровень кальция в крови путем усиления его реабсорбции в почках, стимуляции резорбции костной ткани и активации витамина D, который, в свою очередь, увеличивает всасывание кальция в кишечнике.
Гиперфункция ПЩЖ приводит к состоянию гиперпаратиреоза, клинические и лабораторные проявления которого являются основным показанием к проведению УЗИ.
Показания к проведению УЗИ паращитовидных желез
Перечень показаний строго регламентирован и основан на клинических и лабораторных данных.
Основным и абсолютным показанием к проведению УЗИ паращитовидных желез является лабораторно подтвержденный первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - состояние, характеризующееся одновременным повышением уровня ПТГ и кальция в сыворотке крови. Цель исследования в данном случае - топическая диагностика, то есть определение локализации патологически измененной железы (чаще всего аденомы) для планирования хирургического вмешательства. [Источник: Клинические рекомендации "Первичный гиперпаратиреоз" - https://cr.minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 15.01.2025)].
Другие показания включают:
- Вторичный и третичный гиперпаратиреоз: Чаще всего развивается у пациентов с хронической болезнью почек. УЗИ проводится для оценки размеров всех желез и выявления доминирующей, подлежащей удалению.
- Подозрение на рак паращитовидной железы: При наличии пальпируемого образования в области шеи, высоких значений кальция и ПТГ, а также признаков местного инвазивного роста.
- Рецидивный или персистирующий гиперпаратиреоз после операции: Для поиска пропущенной аденомы или эктопированной железы.
- Контроль послеоперационного периода: Оценка состояния ложа удаленной железы.
- Наследственные синдромы: Например, множественные эндокринные неоплазии (МЭН) 1 и 2А типов, при которых гиперпаратиреоз является одним из компонентов.
Направление на УЗИ ПЩЖ без соответствующих лабораторных данных (ПТГ, общий и ионизированный кальций, фосфор) считается нецелесообразным, так как случайное обнаружение образований, похожих на ПЩЖ, имеет низкую клиническую значимость.
Противопоказания и ограничения метода
Ультразвуковое исследование является одним из самых безопасных диагностических методов.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к проведению УЗИ паращитовидных желез не существует. Относительными могут считаться выраженные повреждения кожных покровов в области шеи (ожоги, раны, инфекционные процессы), которые делают невозможным контакт датчика с кожей.
Безопасность метода позволяет применять его у всех категорий пациентов, включая беременных женщин и детей, без каких-либо ограничений.
Ограничения
Несмотря на высокую информативность, метод имеет ряд существенных ограничений:
- Оператор-зависимость: Результат исследования напрямую зависит от опыта и квалификации врача ультразвуковой диагностики.
- Эктопическое расположение желез: УЗИ имеет низкую чувствительность в обнаружении аденом, расположенных в средостении, за пищеводом или за грудиной.
- Малые размеры аденом: Аденомы размером менее 5-7 мм могут быть не визуализированы.
- Многоузловой зоб: Наличие множественных узлов в щитовидной железе значительно затрудняет дифференциальную диагностику, так как узлы могут имитировать аденомы ПЩЖ.
- Множественное поражение желез (гиперплазия): При гиперплазии железы увеличены незначительно и могут не отличаться по эхоструктуре от нормы, что снижает точность диагностики.
- Особенности телосложения пациента: Короткая шея, выраженная подкожно-жировая клетчатка снижают качество визуализации.
Осознание ограничений метода является ключевым для клинициста, который должен быть готов к применению дополнительных методов визуализации (сцинтиграфия, КТ с контрастированием) при отрицательном или сомнительном результате УЗИ. [Источник: Parathyroid Imaging - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4604907/ (дата обращения: 18.01.2025)].
Подготовка к исследованию
Специальной подготовки со стороны пациента для проведения УЗИ паращитовидных желез не требуется. Нет необходимости в соблюдении диеты или отмене лекарственных препаратов. Пациенту рекомендуется принести с собой на исследование все имеющиеся медицинские документы:
- Результаты анализов крови на ПТГ, кальций (общий и ионизированный), фосфор, креатинин.
- Данные предыдущих УЗИ шеи, если они проводились.
- Результаты других методов визуализации (сцинтиграфии, КТ, МРТ).
- Выписки из стационара, если проводились операции на органах шеи.
Предоставление полной клинико-лабораторной информации врачу УЗД значительно повышает точность диагностики, позволяя проводить целенаправленный поиск и корректно интерпретировать найденные изменения.
Методика проведения УЗИ паращитовидных желез
Процедура требует скрупулезного подхода и использования оборудования экспертного класса.
Оборудование и техника сканирования
Исследование проводится с использованием ультразвукового сканера с линейным высокочастотным датчиком (частота 7.5-15 МГц и выше). Высокая частота обеспечивает превосходное пространственное разрешение, необходимое для визуализации мелких структур.
Положение пациента: лежа на спине с валиком под плечами для максимального разгибания шеи.
Протокол сканирования:
- Обзорное сканирование щитовидной железы: Оцениваются размеры, структура, эхогенность щитовидной железы, выявляются узловые образования.
- Целевой поиск ПЩЖ: Врач систематически осматривает типичные зоны расположения ПЩЖ в поперечной и продольной плоскостях:
- Задняя и задне-боковая поверхность верхних полюсов долей ЩЖ.
- Задняя и задне-боковая поверхность нижних полюсов долей ЩЖ.
- Область тиреотимической связки, ниже нижних полюсов ЩЖ.
- Осмотр "слепых" зон: Необходимо тщательно осматривать пространство между трахеей и пищеводом, а также область позади сонных артерий.
- Расширенный поиск: При подозрении на эктопию сканирование распространяется на яремную вырезку и надключичные области.
Тщательное и методичное сканирование всех потенциальных зон локализации ПЩЖ является залогом успешной топической диагностики.
Дополнительные методики
- Цветовое допплеровское картирование (ЦДК): Является обязательным компонентом исследования. Аденомы ПЩЖ часто имеют характерный сосудистый рисунок - наличие питающего артериального сосуда, который входит в один из полюсов образования ("симптом полярной артерии"). Этот сосуд обычно является ветвью нижней щитовидной артерии.
- Эластография: Методика оценки жесткости тканей. Аденомы ПЩЖ обычно имеют меньшую жесткость по сравнению с тканью щитовидной железы или злокачественными лимфоузлами. Данная методика является вспомогательной и ее диагностическая ценность продолжает изучаться [Источник: The Role of Ultrasound Elastography in Parathyroid Gland Lesions - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33091010/ (дата обращения: 21.01.2025)].
Использование допплеровских методик существенно повышает специфичность исследования, помогая отличить аденому ПЩЖ от других структур, таких как лимфатические узлы или узлы щитовидной железы.
Ультразвуковая семиотика патологий паращитовидных желез
Интерпретация результатов основывается на совокупности эхографических признаков.
Аденома паращитовидной железы
Аденома является причиной ПГПТ в 80-85% случаев. Классические УЗ-признаки аденомы:
- Форма: Овальная или бобовидная.
- Локализация: Чаще всего позади нижнего полюса доли щитовидной железы.
- Размеры: Обычно более 5 мм в наибольшем измерении.
- Эхогенность: Выраженно гипоэхогенная (темнее), гомогенная структура по сравнению с тканью щитовидной железы.
- Контуры: Четкие, ровные, часто определяется гипоэхогенная капсула.
- Васкуляризация при ЦДК: Характерный экстратиреоидный питающий сосуд (полярная артерия) с периферическим или внутренним кровотоком.
- Связь с ЩЖ: Образование четко отделено от ткани щитовидной железы.
Совокупность этих признаков позволяет с высокой долей вероятности диагностировать аденому паращитовидной железы и точно указать ее локализацию хирургу.
Гиперплазия паращитовидных желез
Причиной ПГПТ в 15-20% случаев является гиперплазия всех четырех желез. УЗ-диагностика гиперплазии затруднена. Обычно визуализируются одна или две увеличенные железы, которые могут иметь признаки, схожие с аденомой, но часто они менее гипоэхогенны и могут иметь неправильную форму.
Подозрение на гиперплазию возникает при визуализации более одной увеличенной железы, однако окончательный диагноз часто устанавливается интраоперационно или гистологически.
Рак паращитовидной железы
Это крайне редкая патология (
- Крупные размеры образования (> 3 см).
- Неправильная, дольчатая форма.
- Нечеткие, инфильтративные контуры.
- Врастание (инвазия) в окружающие ткани (щитовидная железа, мышцы, сосуды).
- Неоднородная (гетерогенная) эхоструктура, наличие кальцинатов.
- Наличие увеличенных, патологически измененных регионарных лимфатических узлов.
Выявление любого из этих признаков требует немедленного направления пациента в специализированный хирургический центр для дальнейшего обследования и лечения. [Источник: NICE guideline on hyperparathyroidism - https://www.nice.org.uk/guidance/ng132 (дата обращения: 22.01.2025)].
Дифференциальная диагностика
Ряд образований шеи может имитировать аденому ПЩЖ на УЗИ, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.
Таблица 1. Дифференциально-диагностические УЗ-признаки образований шеи
| Признак |
Аденома ПЩЖ |
Узел щитовидной железы (экзофитный) |
Шейный лимфатический узел |
| Форма |
Овальная, бобовидная |
Чаще округлая или неправильная |
Овальная или округлая |
| Эхогенность |
Выраженно гипоэхогенная |
Изо-, гипер- или гипоэхогенная, часто неоднородная |
Гипоэхогенная, но обычно менее выраженно |
| Структура |
Гомогенная |
Часто гетерогенная, с кистозными изменениями, кальцинатами |
Сохранена дифференцировка (ворота, кортекс) или стерта при метастазах |
| Контуры |
Четкие, ровные |
Могут быть нечеткими, "гало" |
Четкие, ровные (реактивные) или неровные (метастатические) |
| Васкуляризация |
Полярный питающий сосуд |
Перинодулярный или смешанный кровоток |
Васкуляризация от ворот (норма) или хаотичная (патология) |
| Связь с ЩЖ |
Отделена от ЩЖ, может оттеснять ее |
Является частью ЩЖ, прослеживается связь с паренхимой |
Расположен в жировой клетчатке, отдельно от ЩЖ |
Ключевыми моментами в дифференциальной диагностике являются анализ васкуляризации (поиск полярной артерии) и четкое определение связи образования с паренхимой щитовидной железы.
Особенности проведения УЗИ у детей
Первичный гиперпаратиреоз в детском возрасте - редкое явление, часто ассоциированное с генетическими синдромами (МЭН-1, МЭН-2А, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия). Методика проведения УЗИ у детей не отличается от взрослой, однако требует использования датчиков с более высокой частотой, особого психологического подхода к ребенку и учета меньших размеров анатомических структур.
При выявлении ПГПТ у ребенка необходимо проводить скрининг на сопутствующие компоненты наследственных синдромов и рекомендовать генетическое консультирование семьи. [Источник: Primary Hyperparathyroidism in Children and Adolescents - https://www.jpeds.com/ (дата обращения: 25.01.2025)].
Сравнительный анализ методов визуализации
УЗИ является методом первого выбора, но в сложных диагностических случаях применяются и другие методики.
Таблица 2. Сравнение методов топической диагностики при ПГПТ
| Метод |
Чувствительность |
Специфичность |
Преимущества |
Недостатки |
| УЗИ |
75-90% |
~95% |
Доступность, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, низкая стоимость, оценка сопутствующей патологии ЩЖ |
Оператор-зависимость, низкая эффективность при эктопии и многожелезистом поражении |
| Сцинтиграфия с 99mTc-MIBI |
80-95% |
~90% |
Высокая функциональная специфичность, эффективно при эктопии (особенно в средостении) |
Лучевая нагрузка, низкое пространственное разрешение, менее эффективна при гиперплазии |
| 4D-КТ с контрастированием |
85-95% |
~92% |
Высокое пространственное разрешение, оценка анатомических взаимоотношений, эффективно при эктопии |
Высокая лучевая нагрузка, риск контраст-индуцированной нефропатии, артефакты от глотания |
| МРТ |
70-85% |
~85% |
Отсутствие лучевой нагрузки, хороший мягкотканный контраст |
Меньшая доступность, высокая стоимость, длительность исследования, противопоказания (металл в теле) |
Комбинированное использование УЗИ и сцинтиграфии является "золотым стандартом" дооперационной топической диагностики, позволяя достичь чувствительности более 95% в локализации аденом паращитовидных желез. [Источник: Вестник рентгенологии и радиологии - https://www.russianradiology.ru/ (дата обращения: 14.01.2025)].
Средняя стоимость услуги
Стоимость ультразвукового исследования паращитовидных желез в Российской Федерации варьируется в зависимости от региона, уровня медицинского учреждения (государственное или частное) и квалификации специалиста. В среднем, цена на 2024-2025 гг. колеблется в диапазоне от 1 500 до 5 000 рублей. Часто данное исследование проводится в комплексе с УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, что может незначительно увеличивать итоговую стоимость.
Несмотря на колебания цен, УЗИ остается наиболее доступным и экономически эффективным методом первичной визуализации патологии паращитовидных желез.
Заключение
Ультразвуковое исследование паращитовидных желез - это высокоинформативный, безопасный и доступный метод, играющий ключевую роль в дооперационной топической диагностике первичного гиперпаратиреоза. Успех исследования напрямую зависит от использования оборудования экспертного класса, глубоких знаний врача в области анатомии и ультразвуковой семиотики, а также тесного взаимодействия с клиницистом-эндокринологом. Несмотря на существующие ограничения, связанные с эктопией и многожелезистым поражением, УЗИ в сочетании с лабораторными данными и, при необходимости, другими методами визуализации (сцинтиграфией, КТ), позволяет разработать оптимальную хирургическую тактику и достичь излечения у подавляющего большинства пациентов.
Краткий глоссарий
- Аденома - доброкачественная опухоль из железистого эпителия.
- Гиперкальциемия - повышенное содержание кальция в сыворотке крови.
- Гиперпаратиреоз - синдром, обусловленный избыточной продукцией паратиреоидного гормона.
- Паратиреоидный гормон (ПТГ) - гормон, вырабатываемый паращитовидными железами и регулирующий уровень кальция и фосфора в организме.
- Сцинтиграфия - метод функциональной визуализации, основанный на введении в организм радиофармпрепаратов.
- Эктопия - атипичное, необычное расположение органа.
- Эхогенность - способность тканей отражать ультразвуковые волны. Гипоэхогенный - объект с низкой эхогенностью (выглядит темным на экране).
Список сокращений
- ПГПТ - Первичный гиперпаратиреоз
- ПЩЖ - Паращитовидная (околощитовидная) железа
- ПТГ - Паратиреоидный гормон
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ЦДК - Цветовое допплеровское картирование
- ЩЖ - Щитовидная железа
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- МЭН - Множественная эндокринная неоплазия
Список литературы
- Клинические рекомендации "Первичный гиперпаратиреоз". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/31_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 432 с.
- Ветшев П.С., Животов В.А., Аблицов А.Ю. Возможности ультразвуковой диагностики в топической диагностике аденом околощитовидных желез // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2019. - № 8. - С. 14-20. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/ (дата обращения: 16.01.2025).
- Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д., Патрунов Ю.Н. Ультразвуковая диагностика. Щитовидная и околощитовидные железы. - М.: МЕДпресс-информ, 2018. - 240 с.
- Российская ассоциация эндокринологов. Официальный сайт. URL: https://www.endocrincentr.ru/rae (дата обращения: 17.01.2025).
- Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-968. doi:10.1001/jamasurg.2016.2310. URL: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/ (дата обращения: 20.01.2025).
- Prasad, N.K., Point-of-Care Ultrasound for the Hospitalist, An Issue of Hospital Medicine Clinics, E-Book (Vol. 11, No. 1). Elsevier Health Sciences, 2022.
- Bandeira, F., Griz, L., Chaves, N., et al. Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism--a scientific statement from the Department of Bone Metabolism, the Brazilian Society for Endocrinology and Metabolism. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 57(8), 566-581. URL: https://www.scielo.br/j/abem/ (дата обращения: 19.01.2025).
- Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update. Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1):1-60. URL: https://www.aace.com/ (дата обращения: 20.01.2025).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hyperparathyroidism (primary): diagnosis, assessment and initial management. NICE guideline [NG132]. Published: 23 May 2019. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng132 (дата обращения: 22.01.2025).
- Johnson NA, Tublin ME, Ogilvie JB. Parathyroid Imaging: Technique and Role in the Preoperative Evaluation of Primary Hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1706-1715. URL: https://www.ajronline.org/ (дата обращения: 24.01.2025).
- Ghervan C. Parathyroid ultrasound. Med Ultrason. 2011;13(4):336-342. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22132415/ (дата обращения: 25.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Зачем мне назначили именно УЗИ паращитовидных желез, а не просто УЗИ щитовидной железы?
Это исследование назначается целенаправленно, как правило, при наличии отклонений в анализах крови (повышенный уровень кальция и паратгормона). Врач будет прицельно искать увеличенную паращитовидную железу, которая может быть причиной этих изменений, осма
2
Нужно ли мне как-то готовиться к этому УЗИ? Можно ли есть перед процедурой?
Специальная подготовка не требуется. Вы можете есть, пить и принимать назначенные вам лекарства в обычном режиме. Для врача будет очень полезно, если вы возьмете с собой результаты анализов крови на кальций и паратгормон, а также заключения предыдущих исс
3
Это исследование безопасное? Не будет ли больно?
Ультразвуковое исследование абсолютно безопасно, так как в нем не используется ионизирующее излучение. Процедура безболезненна. Вы будете лежать на спине, а врач будет водить по коже шеи специальным датчиком, смазанным гелем. Вы можете ощущать лишь легкое
4
Что значит, если УЗИ ничего не показало, а анализы у меня все равно плохие?
Иногда увеличенная железа может располагаться в труднодоступном для УЗИ месте (например, за грудиной или пищеводом) или быть очень маленького размера. В такой ситуации отрицательный результат УЗИ не исключает наличие проблемы. Ваш лечащий врач может порек
5
Врач сказал, что видит образование. Это обязательно рак?
Подавляющее большинство (более 80-85%) увеличенных паращитовидных желез являются доброкачественными аденомами. Рак паращитовидной железы встречается крайне редко. Врач УЗИ оценивает образование по многим параметрам (форма, размер, структура, кровоток), чт
6
А мои здоровые паращитовидные железы врач увидит на УЗИ?
В норме паращитовидные железы настолько малы (как рисовое зернышко), что на УЗИ их обычно не видно. Цель исследования как раз и состоит в том, чтобы обнаружить одну или несколько желез, которые увеличились в размерах сверх нормы.
