Список сокращений
- ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
- ВЗК - Воспалительные заболевания кишечника
- ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
- ОКИ - Острые кишечные инфекции
- ПЦР - Полимеразная цепная реакция
- СРК - Синдром раздраженного кишечника
- УЗИ - Ультразвуковое исследование
- ФГДС - Фиброгастродуоденоскопия
- ЦНС - Центральная нервная система
- ЭНМГ - Электронейромиография
- IgA, IgG - Иммуноглобулины классов A и G
- ETEC - Энтеротоксигенная Escherichia coli
- VIP - Вазоактивный интестинальный пептид
Краткий глоссарий
- Диарея (понос) - патологическое состояние, характеризующееся учащенным (более 3 раз в сутки) опорожнением кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений.
- Водянистый стул - разновидность диареи, при которой каловые массы имеют преимущественно жидкую консистенцию, обусловленную высоким содержанием воды и электролитов.
- Мальабсорбция - синдром нарушенного всасывания питательных веществ в тонком кишечнике.
- Осмотический градиент - разница в концентрации растворенных веществ по обе стороны полупроницаемой мембраны (в данном случае, стенки кишечника).
- Секреторная диарея - диарея, вызванная активной секрецией ионов (прежде всего, хлоридов) и воды в просвет кишечника энтероцитами.
- Экссудативная диарея - диарея, возникающая вследствие воспалительного процесса в стенке кишечника, сопровождающегося выходом в просвет белка, слизи, крови и плазмы.
- Энтероцит - клетка эпителия, выстилающего поверхность тонкого кишечника.
Водянистый стул: этиология, патогенез, диагностика и дифференциальная диагностика
Водянистый стул, или водянистая диарея, является одним из наиболее распространенных клинических синдромов в практике врачей различных специальностей, от терапевтов и педиатров до гастроэнтерологов и инфекционистов. Данное состояние может варьировать от легкого, самопроходящего эпизода до жизнеугрожающего состояния, требующего немедленной госпитализации и интенсивной терапии. Понимание его причин, механизмов развития и диагностических подходов является ключом к эффективному ведению пациентов.
Водянистый стул представляет собой симптом, а не самостоятельное заболевание, и требует тщательной диагностики для выявления основной причины и назначения адекватного лечения.
1. Определение
Водянистый стул определяется как неоформленный или жидкий стул, в котором содержание воды превышает 85-90% (при норме около 70-75%). Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (дата обращения: 15.01.2025), диарея - это выделение жидких или водянистых каловых масс три или более раз в день (или чаще, чем обычно для конкретного человека). В клинической практике диарею классифицируют по длительности:
- Острая диарея: продолжительность до 14 дней.
- Персистирующая (затяжная) диарея: продолжительность от 14 до 30 дней.
- Хроническая диарея: продолжительность более 30 дней.
Ключевым патофизиологическим признаком водянистого стула является нарушение баланса между абсорбцией и секрецией воды и электролитов в просвете кишечника, что приводит к избыточному накоплению жидкости.
С точки зрения патогенеза, водянистая диарея чаще всего является секреторной или осмотической.
- Секреторная диарея возникает из-за активной секреции ионов (Cl⁻, HCO₃⁻) в просвет кишечника, за которыми пассивно следует вода. Этот процесс стимулируется бактериальными токсинами (например, холерным токсином), некоторыми гормонами (VIP) или желчными кислотами. Характерной чертой является большой объем стула, который не уменьшается при голодании.
- Осмотическая диарея развивается при наличии в просвете кишечника невсасывающихся, осмотически активных веществ. Эти вещества "притягивают" воду в просвет кишки, увеличивая объем каловых масс. Причинами могут быть прием слабительных (лактулоза, сульфат магния), мальабсорбция углеводов (лактазная недостаточность). Такая диарея обычно прекращается после прекращения приема вызвавшего ее вещества или при голодании.
Понимание патогенетического механизма (секреторный или осмотический) имеет фундаментальное значение для проведения дифференциальной диагностики и выбора лечебной тактики.
2. Причины
Этиология водянистого стула чрезвычайно разнообразна и включает инфекционные, неинфекционные и ятрогенные факторы. Причины могут существенно различаться у взрослых и детей.
Инфекционные причины
Инфекции являются наиболее частой причиной острой водянистой диареи во всех возрастных группах.
Вирусные инфекции
Вирусы - ведущая причина острого гастроэнтерита, особенно у детей.
- Ротавирусы: До введения массовой вакцинации являлись основной причиной тяжелой дегидратирующей диареи у детей младшего возраста во всем мире.
- Норовирусы: Являются основной причиной вспышек гастроэнтерита в организованных коллективах (школы, больницы, круизные лайнеры) и поражают как детей, так и взрослых. Характеризуются высокой контагиозностью.
- Аденовирусы (серотипы 40, 41): Вызывают более продолжительную диарею по сравнению с ротавирусами.
- Астровирусы: Также чаще вызывают заболевание у детей и лиц с ослабленным иммунитетом.
Вирусные агенты, особенно норовирусы и ротавирусы, являются доминирующей причиной острой водянистой диареи, особенно в педиатрической практике и при эпидемических вспышках.
Бактериальные инфекции
Некоторые бактерии вызывают диарею преимущественно за счет выработки энтеротоксинов, которые стимулируют секрецию жидкости.
- Vibrio cholerae (холерный вибрион): Классический пример тяжелой секреторной диареи. Холерный токсин вызывает массивную потерю жидкости и электролитов, приводя к стулу типа "рисового отвара" и быстрой дегидратации.
- Энтеротоксигенная Escherichia coli (ETEC): Основная причина "диареи путешественников". Вырабатывает термолабильный и/или термостабильный токсины, схожие по механизму действия с холерным.
- Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile): Основная причина антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита. Ее токсины (A и B) повреждают эпителий толстой кишки, вызывая воспаление и диарею.
- Staphylococcus aureus, Bacillus cereus: Вызывают пищевые токсикоинфекции. Диарея развивается быстро (через несколько часов после употребления контаминированной пищи) из-за действия уже готового токсина в продукте.
Бактериальные инфекции могут вызывать жизнеугрожающую секреторную диарею, требующую экстренной регидратационной терапии и, в некоторых случаях, антибактериального лечения.
Паразитарные инвазии
Простейшие чаще вызывают подострую или хроническую водянистую диарею.
- Giardia lamblia (лямблиоз): Вызывает нарушение всасывания в тонком кишечнике, что приводит к водянистому, зловонному стулу, вздутию живота и стеаторее.
- Cryptosporidium parvum (криптоспоридиоз): Вызывает профузную водянистую диарею, которая может быть самоограничивающейся у иммунокомпетентных лиц, но тяжелой и хронической у пациентов с иммунодефицитом (например, ВИЧ-инфекция).
- Cyclospora cayetanensis: Вызывает длительную водянистую диарею, часто сопровождающуюся утомляемостью и анорексией.
Паразитарные инвазии следует подозревать при затяжной или хронической водянистой диарее, особенно у путешественников или лиц с ослабленным иммунитетом.
Неинфекционные причины
Лекарственно-индуцированная диарея
Многие лекарственные препараты могут вызывать диарею как побочный эффект.
- Антибиотики: Нарушают нормальную микрофлору кишечника, что может привести к осмотической диарее или способствовать избыточному росту C. difficile.
- Слабительные: Осмотические (лактулоза, макрогол) и стимулирующие (сенна, бисакодил) слабительные по механизму своего действия вызывают диарею.
- Противоопухолевые препараты (химиотерапия): Повреждают быстро делящиеся клетки эпителия кишечника.
- Другие препараты: Метформин, ингибиторы протонной помпы, НПВС, антиаритмические препараты, препараты магния.
При сборе анамнеза у пациента с диареей всегда необходимо тщательно анализировать список принимаемых им лекарственных средств, так как ятрогенные причины являются одними из самых распространенных.
Пищевые факторы и нарушения всасывания
- Лактазная недостаточность: Неспособность переваривать лактозу (молочный сахар) приводит к ее поступлению в толстую кишку, где она ферментируется бактериями с образованием газов и осмотически активных веществ.
- Непереносимость фруктозы, сорбитола, маннитола: Употребление большого количества фруктов, соков или искусственных подсластителей может вызвать осмотическую диарею.
- Целиакия (глютеновая энтеропатия): Аутоиммунное заболевание, вызываемое глютеном, приводит к атрофии ворсинок тонкой кишки и мальабсорбции.
- Недостаточность поджелудочной железы: Снижение выработки пищеварительных ферментов (например, при хроническом панкреатите) нарушает переваривание жиров и белков, приводя к стеаторее и диарее.
Нарушения переваривания и всасывания питательных веществ являются важной причиной хронической водянистой диареи, часто сопровождающейся симптомами дефицита нутриентов.
Другие заболевания
- Синдром раздраженного кишечника (СРК): Функциональное расстройство ЖКТ, при котором диарея (СРК-Д) является одним из ведущих симптомов. Характеризуется болью в животе, связанной с дефекацией, и изменением частоты и консистенции стула.
- Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): Болезнь Крона и язвенный колит, хотя чаще ассоциируются с кровью в стуле, могут на определенных стадиях или при определенных локализациях (например, поражение тонкой кишки при болезни Крона) проявляться водянистой диареей.
- Эндокринные заболевания:
- Гипертиреоз: Ускоряет моторику ЖКТ.
- Карциноидный синдром: Опухоли, продуцирующие серотонин, вызывают секреторную диарею.
- ВИПома (синдром Вернера-Моррисона): Опухоль поджелудочной железы, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид (VIP), вызывает массивную секреторную диарею.
- Микроскопический колит (коллагеновый, лимфоцитарный): Причина хронической водянистой диареи, преимущественно у пожилых женщин. Диагноз ставится только гистологически.
Хроническая водянистая диарея требует исключения широкого спектра заболеваний, включая функциональные, воспалительные, эндокринные и неопластические процессы.
3. Диагностика
Диагностический поиск при водянистом стуле строится на данных анамнеза, физикального обследования и результатах лабораторно-инструментальных исследований. Цель - определить причину, оценить степень тяжести и выявить осложнения.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Тщательно собранный анамнез часто позволяет сузить круг дифференциальной диагностики.
- Детализация симптомов: Начало (острое, постепенное), длительность, частота стула, объем, наличие патологических примесей (слизь, кровь), сопутствующие симптомы (лихорадка, тошнота, рвота, боль в животе, тенезмы).
- Эпидемиологический анамнез: Недавние путешествия ("диарея путешественников"), употребление подозрительной пищи или воды, контакт с больными ОКИ, посещение детских учреждений.
- Медикаментозный анамнез: Прием антибиотиков, слабительных, НПВС, химиотерапевтических препаратов и др.
- Пищевой анамнез: Связь с употреблением молочных продуктов, фруктов, жирной пищи, глютенсодержащих продуктов.
- Семейный анамнез: Наличие ВЗК, целиакии у родственников.
При физикальном обследовании ключевое внимание уделяется оценке степени дегидратации: оценка тургора кожи, влажности слизистых оболочек, артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза. Также оценивается состояние живота (вздутие, болезненность при пальпации).
Анамнез и физикальное обследование являются краеугольным камнем диагностики, позволяя определить вероятную этиологию и оценить тяжесть состояния пациента, что напрямую влияет на дальнейшую тактику.
Лабораторная диагностика
Объем исследований зависит от тяжести и длительности диареи.
- Клинический анализ крови: Может выявить лейкоцитоз (бактериальная инфекция), повышение гематокрита (дегидратация), анемию (хроническая кровопотеря, мальабсорбция).
- Биохимический анализ крови: Оценка уровня электролитов (Na⁺, K⁺, Cl⁻), креатинина и мочевины для оценки функции почек и степени электролитных нарушений.
- Копрограмма: Позволяет оценить наличие воспалительных элементов (лейкоциты, эритроциты), непереваренных остатков пищи, жира (стеаторея).
- Анализ кала на скрытую кровь: Важен для скрининга ВЗК и новообразований.
- Фекальный кальпротектин: Высокочувствительный маркер кишечного воспаления, помогает дифференцировать СРК от ВЗК.
- Микробиологические исследования:
- Посев кала на патогенную флору: Для выявления Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia.
- ПЦР-диагностика: Для выявления вирусных (рота-, норо-, аденовирусы) и бактериальных (токсины C. difficile) патогенов.
- Исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.
- Специфические тесты:
- Серологические тесты на целиакию: антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) IgA, антитела к эндомизию (EMA).
- Определение уровня гормонов: ТТГ (для исключения гипертиреоза), серотонин, VIP (при подозрении на нейроэндокринные опухоли).
Лабораторная диагностика направлена на объективизацию состояния пациента, выявление специфического возбудителя или маркеров неинфекционного заболевания.
Инструментальная диагностика
Применяется преимущественно при хронической диарее или при наличии "красных флагов" (лихорадка, кровь в стуле, потеря веса, анемия).
- Колоноскопия с биопсией: Золотой стандарт для диагностики ВЗК, микроскопического колита, новообразований толстой кишки.
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией из двенадцатиперстной кишки: Необходима для подтверждения диагноза целиакии.
- УЗИ органов брюшной полости: Позволяет оценить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
- КТ или МРТ-энтерография: Методы визуализации тонкого кишечника для диагностики болезни Крона, опухолей.
Инструментальные методы, особенно эндоскопические, играют решающую роль в диагностике органических причин хронической водянистой диареи.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика водянистой диареи основывается на определении ее патофизиологического типа.
Таблица 1. Сравнительная характеристика основных типов водянистой диареи
| Признак |
Секреторная диарея |
Осмотическая диарея |
| Патогенез |
Активная секреция ионов и воды |
Наличие невсасывающихся веществ в просвете кишки |
| Основные причины |
Холерный токсин, ETEC, ВИПома, карциноид |
Лактазная недостаточность, прием слабительных (лактулоза), мальабсорбция |
| Объем стула |
Большой (>1 л/сутки), водянистый |
Умеренный, зависит от приема осмотического агента |
| Влияние голодания |
Диарея сохраняется |
Диарея прекращается или значительно уменьшается |
| Осмотический "провал" стула |
Низкий (
| Высокий (>125 мОсм/кг) |
| pH кала |
Нейтральный или щелочной |
Кислый (
|
| Примеры заболеваний |
Холера, "диарея путешественников", ВИПома |
Непереносимость лактозы, злоупотребление слабительными |
Использование клинических и лабораторных критериев, представленных в таблице, позволяет эффективно дифференцировать основные патогенетические варианты водянистой диареи и целенаправленно проводить дальнейший диагностический поиск.
5. Возможные заболевания
На основе клинической картины и результатов обследования можно предположить наиболее вероятное заболевание.
Таблица 2. Сравнение частых причин водянистого стула у детей и взрослых
| Причина |
Дети |
Взрослые |
Ключевые особенности |
| Острые инфекции |
Ротавирус, Норовирус (очень часто) |
Норовирус, ETEC ("диарея путешественников"), C. difficile (после антибиотиков) |
Острое начало, часто сопровождается рвотой, лихорадкой. Эпидемиологический анамнез. |
| Мальабсорбция |
Лактазная недостаточность (врожденная/вторичная), Целиакия |
Лактазная недостаточность (приобретенная), Целиакия, Панкреатическая недостаточность |
Хронический или рецидивирующий характер, связь с приемом пищи, вздутие, потеря веса. |
| Функциональные расстройства |
Редко диагностируется в раннем возрасте |
Синдром раздраженного кишечника (СРК-Д) (очень часто) |
Хроническое течение, связь со стрессом, боль в животе, уменьшающаяся после дефекации. Диагноз исключения. |
| Воспалительные заболевания |
Болезнь Крона |
Болезнь Крона, Язвенный колит, Микроскопический колит |
Хроническая диарея, могут быть примеси крови, системные проявления (артрит, поражения кожи), потеря веса. |
| Лекарства |
Антибиотики |
Антибиотики, слабительные, метформин, НПВС и др. |
Четкая временная связь с началом приема препарата. |
Возраст пациента является одним из ключевых факторов, определяющих спектр вероятных причин водянистой диареи, что необходимо учитывать при планировании обследования.
6. К какому врачу обращаться
Выбор специалиста зависит от длительности и тяжести симптомов.
- Терапевт, врач общей практики или педиатр: Это первый врач, к которому следует обратиться при острой диарее. Он проведет первичную оценку, назначит базовые анализы и лечение (в основном, регидратацию).
- Инфекционист: Консультация необходима при подозрении на тяжелую кишечную инфекцию (например, холеру), при "диарее путешественников", при затяжной диарее инфекционного генеза или у пациентов с иммунодефицитом.
- Гастроэнтеролог: Является основным специалистом по ведению пациентов с хронической диареей. Он проводит углубленную диагностику, включая эндоскопические исследования, для выявления ВЗК, целиакии, микроскопического колита и других органических заболеваний ЖКТ.
Немедленно обратитесь за медицинской помощью (вызовите скорую помощь или обратитесь в приемное отделение) при появлении следующих "красных флагов":
- Признаки тяжелого обезвоживания: сильная жажда, сухость во рту, редкое мочеиспускание или темная моча, слабость, головокружение, потеря сознания.
- Высокая лихорадка (выше 38.5 °C).
- Сильная или непрекращающаяся боль в животе.
- Стул с примесью значительного количества крови или гноя.
- Неукротимая рвота, не позволяющая проводить пероральную регидратацию.
- Диарея у младенцев, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, иммунодефицит).
Своевременное обращение к врачу и ранняя диагностика позволяют предотвратить развитие тяжелых осложнений, таких как дегидратация, электролитные нарушения и почечная недостаточность.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/34_4 (дата обращения: 01.02.2025).
- Клинические рекомендации "Синдром раздраженного кишечника". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/14_1 (дата обращения: 01.02.2025).
- Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Chronic Diarrhea: A Review. N Engl J Med. 2017;376(5):451-460. doi:10.1056/NEJMra1605269. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28146658/ (дата обращения: 01.02.2025).
- Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65(12):e45-e80. doi:10.1093/cid/cix669. - URL: https://academic.oup.com/cid/article/65/12/e45/4557073 (дата обращения: 02.02.2025).
- World Health Organization. Diarrhoeal disease. Fact sheet. Published May 2, 2017. - URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease (дата обращения: 15.01.2025).
- Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393-1407.e5. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.031 (Rome IV criteria for IBS). - URL: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)00307-5/fulltext (дата обращения: 02.02.2025).
- Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59(1):132-152. doi:10.1097/MPG.0000000000000375. - URL: https://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2014/07000/European_Society_for_Pediatric_Gastroenterology,.20.aspx (дата обращения: 03.02.2025).
- JAMA. "Diagnosis and Management of Celiac Disease". Published September 21, 2021. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2784483 (дата обращения: 03.02.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
У меня уже третий день водянистый стул. Это опасно?
Острая диарея может длиться до 14 дней. Основная опасность заключается не в самой диарее, а в обезвоживании организма, особенно у детей и пожилых людей. Если вы чувствуете сильную слабость, головокружение, сухость во рту или если симптомы не улучшаются, н
2
Может ли водянистый стул быть вызван едой или приемом новых лекарств?
Да, это очень распространенные причины. Некоторые продукты (например, молочные при непереносимости лактозы, искусственные подсластители) и многие лекарства (включая антибиотики, слабительные, метформин) могут провоцировать диарею. Обязательно сообщите вра
3
Заразен ли мой понос для членов семьи?
Это зависит от причины. Если водянистый стул вызван вирусной или бактериальной инфекцией (что очень часто при острой диарее), то да, он может быть заразен. Соблюдение правил гигиены, особенно тщательное мытье рук, крайне важно для предотвращения передачи
4
В каких случаях при водянистом стуле нужно срочно вызывать скорую помощь?
Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при появлении "красных флагов": признаки сильного обезвоживания (сильная жажда, редкое мочеиспускание), высокая температура (выше 38.5 °C), сильная боль в животе, наличие крови в стуле, неукротимая рвота или с
5
Какие анализы нужно сдать, чтобы понять причину?
План обследования определяет врач. Обычно при острой диарее специфические анализы не требуются. При затяжном или тяжелом течении могут назначить анализ кала (на инфекции, воспаление, скрытую кровь) и анализы крови (для оценки степени обезвоживания и общег
6
Почему водянистый стул появляется периодически, то проходит, то начинается снова?
Периодически повторяющаяся (хроническая) водянистая диарея может указывать на наличие основного заболевания. Среди возможных причин — синдром раздраженного кишечника (СРК), нарушения всасывания (например, целиакия), воспалительные заболевания кишечника ил
