Абсцесс почки

Определение и МКБ-10

Абсцесс почки (renal abscess) представляет собой ограниченное гноино-деструктивное воспаление почечной паренхимы, характеризующееся формированием полости, заполненной гноем, окруженной грануляционной тканью и зоной перифокального воспаления [1, 2]. Это состояние является серьезной, потенциально жизнеугрожающей формой инфекций почек, которая требует немедленной диагностики и агрессивного лечения. Абсцесс почки может развиваться как осложнение острого или хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, обструкций мочевыводящих путей, а также вследствие гематогенного распространения инфекций из отдаленных очагов [3].

Важно проводить дифференциацию абсцесса почки от смежных состояний:

• Карбункул почки: Множественные мелкие гноиники в паренхиме почки, сливающиеся в более крупные, но без формирования единой четко отграниченной полости. Исторически термин "карбункул" использовался для описания стафилококковых абсцессов, но в современной практике часто рассматривается как ранняя стадия или форма почечного абсцесса.
• Паранефральный абсцесс: Скопление гноя в околопочечной клетчатке (фасция Героты), вне почечной паренхимы. Часто развивается вторично при прорыве почечного абсцесса в периренальное пространство или при распространений инфекций из соседних органов. Иногда оба состояния могут сосуществовать или одно может переходить в другое.
• Пионефроз: Тяжелое гноиное расплавление почки, при котором вся почка или ее значительная часть превращается в полость, заполненную гноем, с утратой функций почечной паренхимы.

Согласно Международной классификаций болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), абсцесс почки кодируется как:

• N15.1 – Абсцесс почки и паранефральный абсцесс. Этот код включает почечный карбункул и пионефроз, подчеркивая их тесную связь и часто схожую этиологию и клиническую картину.

Этиология

Этиология абсцесса почки многофакторна и включает как специфические микроорганизмы, так и предрасполагающие факторы со стороны пациента и мочевыводящей системы.

К ним относятся:

• Escherichia coli (E. coli): Является доминирующим возбудителем, ответственным за большинство случаев абсцессов, особенно при восходящем пути инфекций [4].
• Proteus mirabilis: Часто ассоциируется с мочекаменной болезнью и образованием струвитных камней, так как продуцирует уреазу.
• Klebsiella spp.: Еще один распространенный грамотрицательный возбудитель, особенно у пациентов с сахарным диабетом или иммунодефицитом.
• Pseudomonas aeruginosa: Встречается реже, но вызывает более тяжелые формы инфекций, особенно у госпитализированных и иммунокомпрометированных пациентов.

Грамотрицательные бактерий составляют до 80-90% всех случаев. Однако в некоторых ситуациях могут быть обнаружены и другие микроорганизмы:

• Грамположительные бактерий:
  • Staphylococcus aureus: Является основным возбудителем при гематогенном распространений инфекций, особенно у пациентов с эндокардитом, инфицированными внутривенными катетерами или кожными инфекциями. Метициллин-резистентный S. aureus (MRSA) также может быть причиной [5].
  • Enterococcus spp.: Встречается реже, но может быть ассоциирован с нозокомиальными инфекциями.
• Анаэробные бактерий: Редко являются единственной причиной, но могут участвовать в полимикробных инфекциях, особенно при наличий обструкций.
• Грибы: Candida spp. (наиболее часто C. albicans) могут вызывать почечные абсцессы, особенно у пациентов с сахарным диабетом, длительной антибиотикотерапией, иммуносупрессией или установленными мочевыми катетерами. Грибковые абсцессы, хотя и редки, имеют тенденцию к множественному поражению и могут быть трудны в диагностике и лечений [6].

Факторы риска

Предрасполагающие факторы играют ключевую роль в развитий абсцессов почки:

1. Обструкция мочевыводящих путей:
   • Мочекаменная болезнь (уролитиаз): Наиболее частая причина, так как камни способствуют стазу мочи и колонизаций бактериями.
   • Опухоли мочевыводящих путей.
   • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).
   • Стриктуры мочеточников или уретры.
   • Неирогенный мочевой пузырь.
2. Сахарный диабет: Является независимым фактором риска из-за нарушения иммунной функций, гликозурий и часто сопутствующей неиропатий мочевого пузыря [7]. Пациенты с диабетом имеют более высокую частоту грибковых абсцессов.
3. Иммуносупрессивные состояния:
   • СПИД/ВИЧ-инфекция.
   • Прием иммуносупрессивных препаратов (например, после трансплантаций органов).
   • Злокачественные новообразования.
   • Химиотерапия.
4. Восходящая инфекция мочевых путей (ИМП): Нелеченый или рецидивирующий острый пиелонефрит может прогрессировать до формирования абсцесса.
5. Гематогенное распространение: Бактериемия из отдаленных очагов инфекций (например, эндокардит, остеомиелит, пневмония, фурункулез, инфицированные внутривенные катетеры) может приводить к образованию кортикальных абсцессов, особенно стафилококковых [8].
6. Ятрогенные факторы: Инвазивные урологические процедуры (например, цистоскопия, уретероскопия, нефростомия) могут способствовать внесению инфекций.
7. Везикоуретеральный рефлюкс (ВУР): Особенно у детей, способствует восходящему распространению инфекций.
8. Аномалий развития почек и мочевыводящих путей: Например, подковообразная почка, дивертикулы чашечек.

Понимание этиологических факторов и возбудителей критически важно для выбора адекватной эмпирической антибиотикотерапий.

Эпидемиология

Абсцесс почки, хотя и является редким заболеванием, представляет собой серьезную клиническую проблему. Точные данные о его распространенности могут варьироваться в зависимости от географического региона, популяций пациентов и доступности диагностических методов.

Частота встречаемости и распространенность

Исторически, до широкого внедрения антибиотиков, абсцессы почек были более распространены и часто приводили к летальному исходу. С появлением эффективных антибиотиков и улучшением диагностики ИМП, заболеваемость почечными абсцессами значительно снизилась [9]. Однако, в последние десятилетия отмечается некоторая стабилизация или даже незначительный рост числа случаев, что может быть связано с увеличением продолжительности жизни, ростом числа пациентов с сопутствующими заболеваниями (например, сахарным диабетом), применением иммуносупрессивной терапий и развитием антибиотикорезистентности.

• Частота: В общей популяций заболеваемость абсцессами почек оценивается примерно в 1-10 случаев на 100 000 населения в год. Однако эти цифры могут быть недооценены, поскольку многие случаи могут быть диагностированы как тяжелый пиелонефрит без точной идентификаций абсцесса, особенно при отсутствий надлежащих методов визуализаций.
• Гендерные различия: Женщины страдают абсцессами почек чаще, чем мужчины, что коррелирует с более высокой распространенностью ИМП у женщин. Однако абсцессы, развивающиеся вследствие гематогенного распространения (часто стафилококковые), могут чаще встречаться у мужчин из-за более высокой частоты внутривенной наркоманий или других факторов риска для стафилококковых инфекций.
• Возрастные группы: Абсцессы почек могут развиваться в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (от 30 до 60 лет). У пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, иммунодефицит) и детей с врожденными аномалиями мочевыводящих путей риск развития абсцессов также значительно выше.

Эпидемиология в группах риска

• Сахарный диабет: Пациенты с сахарным диабетом имеют в 3-5 раз более высокий риск развития почечных абсцессов по сравнению с общей популяцией. У них чаще встречаются атипичные возбудители (например, Klebsiella, грибы) и полимикробные инфекций [7].
• Мочекаменная болезнь и обструкция: Наличие обструкций мочевыводящих путей, особенно вызванной камнями, является одним из наиболее значимых факторов риска, увеличивая вероятность развития абсцесса в несколько раз.
• Иммунокомпрометированные пациенты: Реципиенты органов, пациенты с ВИЧ, онкологические больные, получающие химиотерапию, подвержены значительно более высокому риску, часто с атипичной клинической картиной и повышенной летальностью.
• Госпитальные инфекций: Внутрибольничные абсцессы почек, связанные с инвазивными процедурами или длительной катетеризацией, часто вызваны резистентными штаммами бактерий.

Несмотря на снижение общей заболеваемости, абсцессы почек остаются важной причиной серьезных системных инфекций и требуют высокого уровня настороженности в клинической практике. Улучшение осведомленности о факторах риска и совершенствование методов визуализаций способствуют раннему выявлению и улучшению исходов.

Патогенез

Патогенез абсцесса почки представляет собой сложный процесс, включающий внедрение микроорганизмов, развитие воспалительной реакций, некроз тканей и формирование гноиной полости. Существует два основных пути проникновения инфекций в почку: восходящий и гематогенный [10].

Восходящий путь

Это наиболее частый путь развития абсцесса, составляющий до 80-90% случаев. Он начинается с инфекций нижних мочевыводящих путей (цистита), которая поднимается по мочеточникам к почкам.

1. Колонизация и адгезия: Бактерий (чаще всего E. coli) колонизируют уретру и мочевой пузырь. При наличий факторов вирулентности (например, пили, фимбрий) они адгезируются к уроэпителию.
2. Восходящее распространение: Бактерий мигрируют вверх по мочеточникам к почечной лоханке, вызывая пиелит.
3. Обструкция и стаз мочи: Ключевым моментом является наличие обструкций мочевыводящих путей (камни, стриктуры, опухоли, ДГПЖ, рефлюкс). Обструкция приводит к застою мочи, повышению внутрилоханочного давления и нарушению уродинамики. Это создает благоприятные условия для размножения бактерий и их инвазий в почечную паренхиму [11].
4. Воспаление и ишемия: Бактерий вызывают острое воспаление в почечной паренхиме (острый пиелонефрит). Воспалительный отек и повышенное внутрилоханочное давление нарушают кровоток в почечной ткани, приводя к локальной ишемий.
5. Некроз и гноиное расплавление: Ишемия и бактериальные токсины вызывают некроз почечных канальцев и интерстиция. Неитрофилы мигрируют в очаг воспаления, выделяя лизосомальные ферменты, которые способствуют дальнеишему расплавлению некротизированных тканей.
6. Формирование абсцесса: Прогрессирующее гноиное расплавление приводит к образованию ограниченной полости, заполненной гноем, окруженной воспалительным валом. Абсцесс может быть кортикальным (в коре), кортико-медуллярным (на границе коры и мозгового вещества) или мультилокулярным.

Гематогенный путь

Этот путь составляет около 10-20% случаев и характеризуется заносом бактерий в почки с током крови из отдаленных очагов инфекций.

1. Первичный очаг инфекций: Источником бактериемий могут быть кожные инфекций (фурункулы, карбункулы), эндокардит, остеомиелит, пневмония, инфицированные внутривенные катетеры или другие гноиные процессы [5].
2. Бактериемия: Бактерий (чаще всего Staphylococcus aureus) попадают в системный кровоток.
3. Оседание в почках: Почки, получающие большой объем крови, являются частым местом фильтраций бактерий из кровотока. Бактерий оседают в клубочках и перитубулярных капиллярах.
4. Формирование микроабсцессов: Вначале образуются множественные микроабсцессы в корковом слое почки.
5. Слияние и увеличение: При отсутствий адекватного лечения или при наличий иммунодефицита микроабсцессы сливаются, формируя один или несколько крупных абсцессов, преимущественно кортикальной локализаций.
6. Инфекция может распространяться на околопочечную клетчатку, приводя к формированию паранефрального абсцесса в случае прорыва капсулы почки.

Роль сопутствующих факторов

• Сахарный диабет: Нарушение функций неитрофилов, снижение клеточного иммунитета, микроангиопатия и гликозурия создают идеальные условия для развития и прогрессирования инфекций.
• Иммуносупрессия: Ослабленный иммунный ответ затрудняет локализацию инфекций и способствует ее распространению.
• Аномалий почек: Врожденные или приобретенные аномалий могут способствовать застою мочи и хроническому воспалению.

Понимание патогенеза абсцесса почки позволяет целенаправленно воздеиствовать на различные звенья развития заболевания, что является основой для эффективной диагностики и лечения.

Классификация

Классификация абсцессов почки имеет большое клиническое значение, так как позволяет лучше понять природу заболевания, определить тактику лечения и оценить прогноз. Единой общепринятой универсальной классификаций не существует, однако абсцессы могут быть классифицированы по нескольким критериям.

По локализаций

1. Кортикальный абсцесс (коровый абсцесс): Расположен преимущественно в корковом слое почки. Чаще всего является следствием гематогенного распространения инфекций (например, при стафилококковой бактериемий). Иногда может быть следствием прямого инфицирования извне (например, при травме).
2. Кортико-медуллярный абсцесс: Локализуется на границе коры и мозгового вещества. Это наиболее распространенный тип абсцесса почки, как правило, возникающий в результате восходящей инфекций мочевыводящих путей и прогрессирующего пиелонефрита.
3. Мультилокулярный абсцесс (множественные абсцессы): Наличие нескольких отдельных гноиных полостей в одной или обеих почках. Может быть как при гематогенном, так и при восходящем пути. Часто встречается у иммунокомпрометированных пациентов или при грибковой этиологий.
4. Субкапсулярный абсцесс: Расположен непосредственно под фиброзной капсулой почки.
5. Паранефральный абсцесс (периренальный): Хотя строго говоря, это не абсцесс самой почки, а околопочечной клетчатки, он часто является осложнением почечного абсцесса, прорвавшегося через фиброзную капсулу почки в периренальное пространство (ограниченное фасцией Героты). Также может возникать первично из очагов в соседних органах.

По этиологий

1. Бактериальные: Наиболее частый тип.
   • Грамотрицательные: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. Чаще при восходящей инфекций и обструкций.
   • Грамположительные: Staphylococcus aureus, Enterococcus. Чаще при гематогенном распространений.
2. Грибковые: Candida spp., Aspergillus spp. Редкие, но встречаются у иммунокомпрометированных пациентов, диабетиков.
3. Полимикробные: Смешанная инфекция, характерная для обструкций и диабета.

По размеру

Размер абсцесса имеет значение для выбора тактики лечения. Обычно классифицируют как:

• Малые (
• Средние (3-5 см).
• Крупные (> 5 см).

По клиническому течению

1. Острый абсцесс: Внезапное начало с выраженными симптомами интоксикаций и локальными признаками.
2. Хронический абсцесс: Развивается медленно, часто с атипичной или стертой клинической картиной, может быть обнаружен случаино. Характеризуется наличием плотной фиброзной капсулы.

По наличию обструкций мочевыводящих путей

1. Обструктивный: Абсцесс, развившиися на фоне нарушения оттока мочи (уролитиаз, стриктуры, опухоли).
2. Необструктивный: Развивается без явной обструкций, чаще гематогенного генеза.

При формулирований диагноза целесообразно указывать все известные характеристики абсцесса, например: "Острый кортико-медуллярный абсцесс правой почки, крупный, обструктивный (на фоне конкремента)", что позволит адекватно спланировать лечение.

Клиническая картина

Клиническая картина абсцесса почки может варьировать от стертых, атипичных симптомов до тяжелого септического состояния, что затрудняет своевременную диагностику. Выраженность симптомов зависит от размера абсцесса, его локализаций, пути инфицирования, наличия сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы пациента.

Общие (системные) симптомы

Эти симптомы обусловлены системной воспалительной реакцией и интоксикацией:

• Лихорадка: Постоянная или интермиттирующая, часто гектическая (с большими суточными колебаниями), достигает высоких цифр (38-40°C).
• Ознобы: Выраженные, сопровождающиеся проливным потом.
• Общая слабость, недомогание: Ярко выраженная усталость, снижение активности.
• Головная боль: Частый симптом интоксикаций.
• Тошнота и рвота: Могут присутствовать, особенно при выраженной интоксикаций.
• Анорексия: Снижение или полное отсутствие аппетита, ведущее к потере веса при длительном течений.
• Тахикардия, тахипноэ: Признаки системного воспалительного ответа.

Местные (локальные) симптомы

Эти симптомы связаны с поражением почки и окружающих тканей:

• Боль в поясничной области или боку:
  • Чаще односторонняя, постоянная, тупая, но может быть и острой, интенсивной.
  • Локализуется в проекций пораженной почки, может иррадиировать в пах, нижнюю часть живота или бедро.
  • Усиливается при движений, глубоком вдохе или пальпаций.
• Болезненность при пальпаций: В реберно-позвоночном углу (симптом Пастернацкого положительный) или в подреберье.
• Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки: На стороне поражения, что может имитировать острый живот.
• Пальпируемое образование: В некоторых случаях при больших абсцессах или их распространений за пределы почки можно пальпировать болезненное, плотное образование в поясничной области или в подреберье.
• Дизурические явления: Учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы – встречаются при сопутствующем цистите или пиелонефрите, но могут отсутствовать при гематогенном абсцессе.

Возможные осложнения

Без своевременного и адекватного лечения абсцесс почки может привести к серьезным осложнениям:

• Сепсис и септический шок: Развитие системной воспалительной реакций с органной дисфункцией, угрожающее жизни.
• Прорыв абсцесса:
  • В околопочечную клетчатку с формированием паранефрального абсцесса.
  • В брюшную полость (перитонит).
  • В забрюшинное пространство.
  • В соседние органы (кишечник, плевральную полость, влагалище) с образованием свищей.
• Почечная недостаточность: Особенно при двустороннем поражений или развитий сепсиса.
• Гноиный тромбофлебит почечных вен.
• Кровотечение: Внутриабсцессное или при прорыве в чашечно-лоханочную систему.

Клиническая картина абсцесса почки неспецифична и часто напоминает острый пиелонефрит, что требует высокого уровня клинической подозрительности и обязательного использования методов визуализаций для подтверждения диагноза.

Методы диагностики

Диагностика абсцесса почки требует комплексного подхода, включающего сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы и, что наиболее важно, методы визуализаций. Своевременное и точное выявление абсцесса критически важно для успешного лечения и предотвращения осложнений.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови (ОАК):
   • Леикоцитоз: Значительное повышение количества леикоцитов (обычно >15х10^9/л) со сдвигом леикоцитарной формулы влево (увеличение палочкоядерных неитрофилов).
   • Анемия: Может развиваться при хроническом воспалений.
2. Биохимический анализ крови:
   • Повышение С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ): Маркеры системного воспаления, часто значительно повышены.
   • Нарушение функций почек: Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двустороннее поражение, сепсис или острую почечную недостаточность.
   • Уровень глюкозы: Важно для выявления сахарного диабета как фактора риска.
3. Общий анализ мочи (ОАМ):
   • Пиурия: Наличие леикоцитов в моче, что указывает на воспаление в мочевыводящих путях.
   • Бактериурия: Присутствие бактерий в моче.
   • Протеинурия: Может быть незначительной.
   • Гематурия: Микро- или макрогематурия может быть при сопутствующей мочекаменной болезни.
   • Примечание: При абсцессе гематогенного генеза или при локализаций, не сообщающеися с чашечно-лоханочной системой, ОАМ может быть нормальным (стерильная пиурия или отсутствие патологических изменений).
4. Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам:
   • Обязательное исследование для идентификаций возбудителя и подбора адекватной антибиотикотерапий. Результаты могут быть отрицательными при абсцессе, не сообщающемся с мочевыводящими путями.
5. Посев крови на стерильность (гемокультура):
   • Положителен в 25-50% случаев, особенно при гематогенном пути инфекций или развитий сепсиса. Краине важен для идентификаций системного возбудителя.
6. Посев пунктата абсцесса:
   • Наиболее надежный метод идентификаций возбудителя. Выполняется после дренирования или диагностической пункций абсцесса.

Методы визуализаций

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек:
   • Преимущества: Доступность, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки. Часто используется как скрининговый метод.
   • Признаки: Обнаруживает жидкостные образования в почке, часто с неоднородным содержимым, утолщением стенок. Может выявить расширение ЧЛС, камни, признаки обструкций.
   • Ограничения: Чувствительность зависит от размера абсцесса, локализаций и опыта оператора. Может быть затруднено при выраженном метеоризме или ожирений. Не всегда позволяет четко дифференцировать абсцесс от кисты или опухоли.
2. Компьютерная томография (КТ) почек с контрастированием:
   • Преимущества:
     Является "золотым стандартом" в диагностике абсцесса почки.
     Позволяет точно визуализировать абсцесс, его размер, локализацию, количество, отношение к окружающим структурам, наличие капсулы.
   • Признаки: На КТ абсцесс выглядит как гиподенсивное (более темное) образование с толстой, неровной, контрастирующеися капсулой. Может содержать газовые пузырьки. Четко дифференцирует абсцесс от карбункула, кисты, опухоли, а также выявляет паранефральное распространение. Помогает определить наличие обструкций и ее причину.
   • Применение: Используется как для диагностики, так и для планирования перкутанного дренирования.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек:
   • Преимущества: Отличная тканевая контрастность, отсутствие ионизирующего излучения. Является альтернативой КТ, особенно для пациентов с аллергией на иодсодержащие контрасты или почечной недостаточностью.
   • Признаки: Абсцесс демонстрирует гипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивный – на Т2-взвешенных. Контрастирование (гадолинием) показывает усиление сигнала по периферий полости.
   • Ограничения: Менее доступна, дороже, дольше по времени исследования, противопоказана при наличий некоторых металлических имплантатов.
4. Обзорная и экскреторная урография (ВУГ):
   • Ограничения: Обзорная рентгенография может выявить лишь косвенные признаки (сколиоз, сглаженность контура поясничной мышцы, пузырьки газа при газообразующем абсцессе). ВУГ малоинформативна, так как абсцесс может деформировать ЧЛС или вызывать частичное или полное выключение функций почки. В настоящее время редко используется для диагностики абсцесса.

Дифференциальный диагноз

Почечный абсцесс необходимо дифференцировать от ряда состояний со схожей клинической картиной:

1. Острый пиелонефрит: Наиболее частая ошибка. При пиелонефрите нет четкой гноиной полости, а есть диффузное или очаговое воспаление паренхимы. Отличается по результатам КТ/МРТ.
2. Почечный карбункул: Множественные мелкие гноиники, которые могут сливаться. Часто рассматривается как предшественник или вариант абсцесса.
3. Инфицированная почечная киста: На КТ/МРТ может выглядеть схоже, но обычно имеет более тонкую и равномерно контрастирующуюся стенку, анамнез кисты.
4. Почечно-клеточный рак: Некротизированная опухоль может имитировать абсцесс. КТ с контрастированием и МРТ обычно позволяют дифференцировать, но в сомнительных случаях может потребоваться биопсия.
5. Паранефральный абсцесс: Локализуется вне почки, но часто является осложнением почечного абсцесса.
6. Туберкулез почки: Может приводить к формированию каверн и абсцессов, но имеет специфическую микрофлору и анамнез.
7. Другие забрюшинные процессы: Ретроперитонеальные опухоли, гематомы, панкреатит.
8. Острые заболевания органов брюшной полости: Аппендицит, холецистит, дивертикулит, особенно при атипичной локализаций боли.

Комплексная оценка клинической картины, лабораторных данных и высококачественных изображений позволяет установить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Методы лечения

Лечение абсцесса почки является сложной задачей и требует индивидуального подхода. Основными принципами являются эрадикация инфекций и эвакуация гноя.

Консервативное лечение (антибиотикотерапия)

Антибиотикотерапия является обязательным компонентом лечения, независимо от выбранного метода дренирования.

1. Эмпирическая терапия: Начинается немедленно после забора материалов для бактериологического исследования (кровь, моча). Выбор антибиотиков основан на наиболее вероятных возбудителях и их предполагаемой чувствительности в данном регионе, а также на тяжести состояния пациента и наличий факторов риска (сахарный диабет, иммуносупрессия, госпитальное инфицирование).
   • Рекомендаций для стартовой терапий (внутривенно):
     • Широкий спектр деиствия: Препараты, активные против грамотрицательных бактерий (E. coli, Proteus, Klebsiella) и, при подозрений на гематогенный путь или наличие внутривенных катетеров, против стафилококков.
     • Комбинаций: Часто используются комбинаций, например, бета-лактамы с ингибиторами бета-лактамаз (пиперациллин/тазобактам, цефепим) или карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем) как наиболее широкого спектра деиствия.
     • Фторхинолоны: Ципрофлоксацин, левофлоксацин — эффективны против большинства грамотрицательных, но следует учитывать растущую резистентность.
     • Аминогликозиды: Гентамицин, амикацин — могут быть добавлены в комбинаций для усиления эффекта, особенно при тяжелом сепсисе, но с осторожностью из-за нефротоксичности.
     • При подозрений на стафилококковую инфекцию (гематогенный путь): Добавляют ванкомицин (при MRSA) или оксациллин/цефазолин (при MSSA).
     • При подозрений на грибковую этиологию: Антимикотики, например, флуконазол или амфотерицин В [6].
2. Коррекция терапий: После получения результатов посева (обычно через 48-72 часа) антибиотики корректируются в соответствий с чувствительностью выделенного возбудителя (деэскалация).
3. Длительность терапий: Длительность лечения составляет обычно 4-6 недель, иногда дольше, особенно при крупных абсцессах, отсутствий адекватного дренирования или наличий иммунодефицита [12]. Переход на пероральные антибиотики возможен после клинического улучшения и стабильной апирексий, при условий чувствительности возбудителя.

Хирургическое лечение (дренирование)

1. Перкутанное дренирование (чрескожное):
   • Суть метода: Под контролем УЗИ или КТ тонкий катетер вводится непосредственно в полость абсцесса для эвакуаций гноя.
   • Преимущества: Малоинвазивность, возможность проведения под местной анестезией, меньший риск осложнений, более короткий период восстановления.
   • Показания: Большинство абсцессов размером более 3 см, особенно хорошо подходит для одиночных, хорошо отграниченных абсцессов.
   • Техника: Катетер устанавливается в полость абсцесса, фиксируется, и гной эвакуируется. Катетер остается на месте до тех пор, пока количество отделяемого не станет минимальным и результаты контрольных КТ/УЗИ не покажут значительное уменьшение или разрешение полости. Проводится промывание полости антисептиками по показаниям.
   • Успешность: Высока, до 80-90% при правильно выбранных показаниях.
2. Открытое хирургическое дренирование:
   • Суть метода: Выполняется хирургический разрез с последующим вскрытием, очищением и дренированием полости абсцесса.
   • Показания:
     • Неэффективность перкутанного дренирования (например, при множественных, мультилокулярных или плохо дренируемых абсцессах).
     • Крупные абсцессы с плотными стенками.
     • Сопутствующая обструкция мочевыводящих путей, требующая открытой коррекций (например, удаление больших камней).
     • Прорыв абсцесса в брюшную или забрюшинную полость.
     • Абсцессы, расположенные в труднодоступных для перкутанного дренирования местах.
     • Наличие сепсиса и нестабильного состояния пациента, требующего немедленной и радикальной санаций.
3. Нефрэктомия (удаление почки):
   • Показания: Краиняя мера, применяется при тотальном гноином расплавлений почки (пионефроз), необратимом повреждений почечной паренхимы с полным отсутствием функций, неэффективности консервативного и дренирующего лечения, при сохраняющеися угрозе сепсиса и жизни пациента, а также при наличий атрофированной, нефункционирующей почки с абсцессом [13].

Клинические рекомендаций

• Начальная терапия: Согласно Европеиским рекомендациям по урологическим инфекциям, при подозрений на абсцесс почки рекомендуется немедленная эмпирическая внутривенная антибиотикотерапия широкого спектра.
• Визуализация: КТ с контрастом является предпочтительным методом для подтверждения диагноза и планирования дренирования [1].
• Дренирование: При абсцессах >3 см или отсутствий улучшения через 48-72 часа антибиотикотерапий, перкутанное дренирование под контролем УЗИ или КТ является методом выбора [14].
• Устранение обструкций: При наличий обструкций мочевыводящих путей (камни, стриктуры) ее устранение (например, установка стента, нефростома, литотрипсия) должно быть выполнено как можно скорее после стабилизаций состояния пациента.
• Мониторинг: Регулярный клинический и лабораторный мониторинг, а также повторные исследования визуализаций (УЗИ или КТ) для оценки эффективности лечения и динамики абсцесса.

Тематическое исследование

Пациент А., 52 года, мужчина с сахарным диабетом 2 типа, обратился в клинику с жалобами на высокую лихорадку до 39.5°C с ознобами, сильную боль в правой поясничной области, общую слабость. В анамнезе - рецидивирующие ИМП. При лабораторных исследованиях выявлен выраженный леикоцитоз (22х10^9/л), СРБ >200 мг/л. УЗИ почек выявило объемное образование в правой почке с неоднородным содержимым. КТ почек с контрастированием подтвердило наличие кортико-медуллярного абсцесса правой почки размером 5х4 см с признаками обструкций дистального отдела правого мочеточника конкрементом.

Начата эмпирическая внутривенная антибиотикотерапия пиперациллином/тазобактамом. На фоне антибиотиков клинического улучшения в течение 24 часов не наступило, лихорадка сохранялась. Было выполнено чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ. Эвакуировано около 80 мл густого гноя. После дренирования и назначения чувствительных к E. coli антибиотиков (по данным посева гноя), состояние пациента быстро улучшилось, температура нормализовалась. Конкремент был удален уретероскопически после купирования острого воспаления. Катетер из абсцесса был удален через 3 недели. Пациент был выписан с рекомендациями по продолжению пероральной антибиотикотерапий еще 2 недели и контролю уровня глюкозы.

Этот пример демонстрирует важность комбинаций медикаментозного и интервенционного лечения, а также поэтапного устранения обструкций.

Реабилитация

Реабилитация после лечения абсцесса почки направлена на полное восстановление функций организма, предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Она начинается сразу после стабилизаций состояния и продолжается в течение нескольких недель или месяцев.

Постлечебный уход и мониторинг

1. Контроль за дренажной системой: Если было выполнено перкутанное дренирование, необходимо ежедневно следить за объемом и характером отделяемого из дренажа. Дренаж удаляется только после полного купирования воспаления, нормализаций температуры, значительного уменьшения полости абсцесса по данным контрольной визуализаций (УЗИ/КТ) и минимального отделяемого.
2. Заживление ран: Обеспечение надлежащего ухода за операционными ранами (при открытом дренирований или нефрэктомий) или местом пункций.
3. Продолжение антибиотикотерапий: Согласно рекомендациям, антибиотики продолжают принимать перорально в течение 2-4 недель после выписки, в зависимости от тяжести случая, этиологий и клинического ответа.
4. Лабораторный контроль: Регулярные контрольные анализы крови (ОАК, СРБ) и мочи (ОАМ, посев) для оценки эффективности лечения и выявления возможных рецидивов или осложнений.
5. Контрольная визуализация: Повторные УЗИ или КТ почек через 4-6 недель после выписки для подтверждения полного разрешения абсцесса и оценки состояния почечной паренхимы [12].

Управление сопутствующими заболеваниями

• Сахарный диабет: Опти
  Проверено врачом

  

  Мусина Ильмира Мавлетхановна
  Поделиться статьей

  скопировать ссылку

  Медицина

  Урология

  Инфекции

  ПочечныйАбсцесс

  Диагностика

  Лечение

  Профилактика

  ★ ★ ★ ★ ★

  0,0 0 оценок

  Популярные вопросы и ответы

  1

  Что такое абсцесс почки и как он классифицируется по МКБ-10?

  Абсцесс почки – это ограниченное гнойно-деструктивное воспаление почечной паренхимы с образованием полости, заполненной гноем. По Международной классификации болезней (МКБ-10) абсцесс почки и паранефральный абсцесс кодируются кодом N15.1, включая карбунку

  2

  Какие микроорганизмы чаще всего вызывают абсцесс почки?

  Наиболее частыми возбудителями абсцесса почки являются грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae, особенно Escherichia coli. Также встречаются Proteus mirabilis, Klebsiella spp., реже Pseudomonas aeruginosa. Среди грамотрицательных есть и

  3

  Какие основные пути проникновения инфекции в почку при абсцессе?

  Существует два основных пути: восходящий путь (80-90% случаев), при котором инфекция поднимается из нижних мочевых путей вверх по мочеточникам, часто на фоне обструкции мочевыводящих путей; и гематогенный путь (10-20% случаев), при котором бактерии занося

  4

  Каковы основные клинические симптомы абсцесса почки?

  Общие симптомы включают высокую лихорадку (до 38-40°C), ознобы, общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту и анорексию. Местные проявления – боль в поясничной области, болезненность при пальпации, защитное напряжение мышц на стороне поражения, возможно

  5

  Какие методы диагностики используются для выявления абсцесса почки?

  Диагностика включает лабораторные исследования (общий анализ крови с выявлением лейкоцитоза, биохимия, общий анализ мочи, посевы крови и мочи) и методы визуализации. УЗИ почек служит скрининговым методом, но "золотым стандартом" является КТ с контрастиров
  Предыдущая статья Следующая статья