Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Клиническое руководство

Ультразвуковое исследование почек является фундаментальным, неинвазивным и высокоинформативным методом лучевой диагностики, занимающим позицию "первой линии" в обследовании пациентов с подозрением на заболевания мочевыделительной системы. Благодаря своей безопасности, доступности и отсутствию ионизирующего излучения, УЗИ почек широко применяется в нефрологии, урологии, терапии, педиатрии и реаниматологии как для первичной диагностики, так и для динамического наблюдения.

Настоящее руководство представляет собой систематизированный обзор методики УЗИ почек, охватывающий анатомо-физиологические основы, показания, методику проведения, а также детальную интерпретацию результатов у взрослых и детей в соответствии с современными клиническими рекомендациями и научными данными.

Список сокращений

• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЦДК - Цветовое допплеровское картирование
• ЭД - Энергетическая допплерография
• ИР (RI) - Индекс резистентности (Resistance Index)
• ЧЛС - Чашечно-лоханочная система
• ХБП - Хроническая болезнь почек
• ОПП - Острое почечное повреждение
• МКБ - Мочекаменная болезнь
• ПМР - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• КТ - Компьютерная томография
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• ЦНС - Центральная нервная система
• ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
• CEUS - Contrast-Enhanced Ultrasound (УЗИ с контрастным усилением)
• CAKUT - Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract (Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей)

Краткий глоссарий

• Паренхима почки - Функциональная ткань почки, состоящая из коркового и мозгового вещества.
• Эхогенность - Способность тканей отражать ультразвуковые волны. Гиперэхогенные структуры выглядят на экране светлыми, гипоэхогенные - темными, анэхогенные - черными.
• Кортико-медуллярная дифференцировка - Степень различимости между корковым (более эхогенным) и мозговым (более гипоэхогенным) слоями почки на УЗИ. Ее снижение или отсутствие является признаком патологии.
• Почечный синус - Центральная часть почки, содержащая ЧЛС, сосуды, нервы и жировую клетчатку. На УЗИ выглядит как гиперэхогенная структура.
• Гидронефроз - Расширение чашечно-лоханочной системы почки вследствие нарушения оттока мочи.
• Конкремент - Камень (в данном контексте, в почке или мочевыводящих путях).
• Акустическая тень - Темная дорожка позади плотной структуры (например, камня), которая не пропускает или полностью отражает ультразвуковые волны.
• Допплерография - Методика УЗИ, позволяющая оценивать направление и скорость кровотока в сосудах.
• Эластография - Методика УЗИ для оценки жесткости (эластичности) тканей, используемая, например, для дифференциальной диагностики опухолей или оценки степени фиброза.

Анатомия и физиология почек в контексте ультразвуковой диагностики

Макроскопическое и ультразвуковое строение почки

Почки - парные паренхиматозные органы бобовидной формы, расположенные забрюшинно по обе стороны от позвоночника на уровне Th12-L3 позвонков. Правая почка обычно расположена на 1-2 см ниже левой из-за соседства с печенью. У взрослого человека средние размеры почки составляют 10-12 см в длину, 5-6 см в ширину и 3-4 см в толщину. [1].

Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой, которая на УЗИ визуализируется как тонкая, ровная, гиперэхогенная линия. Под капсулой находится паренхима, четко разделяемая на два слоя:

1. Корковое вещество (кора): Располагается по периферии, в норме имеет более низкую эхогенность по сравнению с паренхимой печени и селезенки, но более высокую, чем мозговое вещество. Толщина коры в норме составляет 1,5-2,5 см.
2. Мозговое вещество: Состоит из 8-12 почечных пирамид, которые на УЗИ имеют треугольную форму и являются самыми гипоэхогенными (темными) структурами нормальной паренхимы.

Центральную часть органа занимает почечный синус, который содержит чашечно-лоханочную систему (ЧЛС), почечные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы и жировую клетчатку. Из-за обилия жировой ткани и стенок сосудов синус в норме является самой эхогенной (яркой) частью почки. ЧЛС в норме не расширена и практически не визуализируется.

Особенности анатомии почек у детей

Почки у детей имеют ряд отличий. У новорожденных и детей раннего возраста они относительно крупнее по отношению к размерам тела. Характерной особенностью является сохранение эмбриональной дольчатости, что проявляется волнистостью контура почки и не является патологией. Кортико-медуллярная дифференцировка выражена очень четко, пирамиды могут быть крупными и гипоэхогенными, что иногда требует дифференциальной диагностики с кистами. Эхогенность коры у новорожденных может быть равна или даже несколько выше эхогенности печени, что является вариантом нормы в этом возрасте [2].

Что такое УЗИ почек: физические принципы и модальности

Основы В-режима

УЗИ (сонография) основано на принципе эхолокации. Ультразвуковой датчик (трансдьюсер) содержит пьезоэлектрические кристаллы, которые генерируют высокочастотные звуковые волны (обычно 2-5 МГц для исследования почек у взрослых) при подаче на них электрического тока. Эти волны проникают в ткани организма, где они отражаются от границ сред с различным акустическим сопротивлением. Отраженные волны (эхо-сигналы) улавливаются тем же датчиком, преобразуются обратно в электрические импульсы и обрабатываются компьютером для построения двухмерного изображения в градациях серого (В-режим, от "brightness" - яркость).

Допплерографические методики

Допплерография - это расширение стандартного УЗИ, позволяющее оценивать кровоток. Она основана на эффекте Допплера - изменении частоты волны при отражении от движущегося объекта (в данном случае, эритроцитов).

• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) кодирует информацию о направлении и скорости кровотока цветом, который накладывается на серошкальное изображение. Традиционно, кровоток к датчику отображается красным цветом, а от датчика - синим. ЦДК незаменимо для оценки васкуляризации почки и выявления зон с отсутствующим или аномальным кровотоком.
• Энергетическая допплерография (ЭД) более чувствительна к низкоскоростному кровотоку, но не дает информации о его направлении. Она полезна для детекции минимальной перфузии в паренхиме или в стенках образований.
• Импульсно-волновой (спектральный) допплер позволяет количественно оценить параметры кровотока в конкретной точке сосуда (например, в почечной или междолевой артерии). Измеряются максимальная систолическая и конечная диастолическая скорости, на основе которых рассчитывается индекс резистентности (ИР) - важный показатель состояния сосудистого сопротивления в почке. В норме ИР составляет 0,5-0,7. Его повышение может указывать на обструкцию, отторжение трансплантата, острый тубулярный некроз или другую паренхиматозную патологию [3].

Современные технологии: эластография и УЗИ с контрастным усилением (CEUS)

• Эластография: Эта методика позволяет неинвазивно оценить жесткость тканей. Применительно к почкам, сдвиговолновая эластография исследуется как потенциальный инструмент для неинвазивной оценки степени фиброза при ХБП, что может в будущем уменьшить потребность в биопсии почки [4].
• CEUS: Внутривенное введение специальных микропузырьковых контрастных препаратов, которые циркулируют исключительно в сосудистом русле, позволяет в реальном времени детально оценить перфузию паренхимы и васкуляризацию объемных образований. CEUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики сложных кист (классификация по Bosniak) и солидных опухолей, выявления зон инфаркта или кортикального некроза при травме [5, 10].

Показания для проведения УЗИ почек

УЗИ почек назначается при широком спектре клинических ситуаций. Основные показания можно сгруппировать следующим образом.

Показания у взрослых

• Боль: Острая или хроническая боль в поясничной области, боку или животе.
• Изменения в анализах мочи: Гематурия (кровь в моче), протеинурия (белок в моче), лейкоцитурия, кристаллурия.
• Нарушение функции почек: Повышение уровня креатинина и мочевины в крови (диагностика причин ОПП и ХБП).
• Артериальная гипертензия: Особенно впервые выявленная, рефрактерная к лечению или у молодых пациентов (для исключения реноваскулярной гипертензии).
• Подозрениe на мочекаменную болезнь: Приступы почечной колики.
• Инфекции мочевыводящих путей: Рецидивирующие или осложненные инфекции (например, острый пиелонефрит, подозрение на абсцесс).
• Подозрение на объемное образование: Пальпируемое образование в брюшной полости, диагностика и дифференциальная диагностика кист и опухолей.
• Травма живота и поясничной области.
• Динамическое наблюдение: Мониторинг размеров кист, течения ХБП, состояния послеоперационных изменений, оценка почечного трансплантата.
• Врожденные аномалии: Диагностика подковообразной почки, удвоения почки и т.д.
• Отечный синдром неясного генеза.

Показания у детей

Показания к УЗИ почек в педиатрии имеют свою специфику, акцентированную на врожденной патологии и инфекциях.

• Инфекция мочевыводящих путей (ИМП): Является абсолютным показанием, особенно после первого эпизода фебрильной ИМП, для исключения аномалий развития и обструкции [8].
• Пренатально выявленные аномалии: Расширение лоханки (пиелоэктазия), выявленное при УЗИ плода.
• Подозрение на врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей (CAKUT): Включая агенезию, гипоплазию, дисплазию, удвоение ЧЛС, подковообразную почку.
• Нарушения мочеиспускания: Энурез, нейрогенный мочевой пузырь.
• Пальпируемое образование в брюшной полости (например, подозрение на опухоль Вильмса).
• Гематурия, протеинурия.
• Артериальная гипертензия.
• Травма.
• Скрининг у детей с другими врожденными аномалиями (например, пороками сердца, аномалиями наружных половых органов), так как они часто сочетаются.

Противопоказания и ограничения при проведении КТ

Абсолютные и относительные противопоказания

Относительными противопоказаниями, а точнее, затрудняющими факторами, являются:

• Нарушение целостности кожных покровов в области исследования (ожоги, раны, кожные заболевания), что делает невозможным контакт датчика с кожей.
• Выраженное психомоторное возбуждение пациента, не позволяющее сохранять неподвижность.

Факторы, ограничивающие информативность

Несмотря на универсальность, УЗИ имеет ряд ограничений:

• Выраженная подкожно-жировая клетчатка: Ожирение значительно ухудшает проникновение ультразвука и снижает качество изображения.
• Метеоризм: Скопление газов в петлях кишечника создает преграду для ультразвуковых волн, затрудняя или делая невозможной адекватную визуализацию, особенно левой почки.
• Оператор-зависимость: Результат исследования в значительной степени зависит от опыта и квалификации врача, а также от класса ультразвукового аппарата.
• Ограниченная оценка функции: Стандартное УЗИ оценивает морфологию, а не экскреторную функцию почек (в отличие от экскреторной урографии или реносцинтиграфии).
• Трудности визуализации мочеточников: В норме мочеточники, особенно их средняя треть, практически не видны на УЗИ. Они становятся доступны для осмотра только при их расширении.

Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка пациента является залогом получения качественного и информативного изображения. Основная цель подготовки - уменьшение количества газа в кишечнике.

Подготовка взрослых пациентов

• Диета: За 2-3 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, свежие овощи и фрукты, черный хлеб, молоко, газированные напитки).
• Прием препаратов: Для уменьшения метеоризма можно принимать ветрогонные средства (симетикон) или энтеросорбенты (активированный уголь) по схеме, рекомендованной врачом.
• Режим голода: Исследование проводится натощак или через 6-8 часов после последнего приема пищи.
• Водная нагрузка: Если планируется одновременное исследование мочевого пузыря, необходимо за 40-60 минут до процедуры выпить 0,5-1 литр негазированной воды и не мочиться, чтобы мочевой пузырь был умеренно наполнен. Для изолированного исследования почек это не всегда обязательно, но наполненный мочевой пузырь может служить "акустическим окном" для осмотра дистальных отделов мочеточников.

Особенности подготовки детей

• Грудные дети: Исследование проводится непосредственно перед следующим кормлением (на голодный желудок). Специальной диеты не требуется.
• Дети от 1 до 3 лет: По возможности, выдержать 4-часовой голодный промежуток, не пить за 1 час до исследования.
• Дети старше 3 лет: Подготовка аналогична взрослой - 6-часовой голодный промежуток, соблюдение диеты за 1-2 дня до УЗИ. Водная нагрузка для осмотра мочевого пузыря также актуальна.

Порядок проведения процедуры КТ

УЗИ почек - быстрая и безболезненная процедура, которая занимает в среднем 15-20 минут.

1. Положение пациента: Пациент снимает одежду с верхней части тела до пояса. Исследование обычно начинается в положении лежа на спине. Врач может попросить пациента повернуться на правый или левый бок, а также лечь на живот. Иногда для лучшей визуализации верхних полюсов почек исследование проводится в положении сидя или стоя, с просьбой сделать глубокий вдох и задержать дыхание.
2. Нанесение геля: На кожу в области проекции почек наносится специальный прозрачный гель на водной основе. Он необходим для обеспечения полного контакта датчика с кожей и устранения воздушной прослойки, которая мешает прохождению ультразвука.
3. Сканирование: Врач устанавливает датчик на кожу и, плавно перемещая и наклоняя его, получает изображения почек в различных плоскостях (продольной, поперечной, косой). Проводится оценка расположения, формы, контуров, размеров почек, состояния паренхимы и ЧЛС, а также окружающих тканей. При необходимости включаются режимы допплерографии для оценки кровотока.
4. Измерения: В ходе исследования врач измеряет длину, ширину и толщину каждой почки, а также толщину паренхимы.
5. Завершение: После окончания сканирования гель удаляется с кожи салфеткой. Врач анализирует полученные изображения и составляет заключение.

Как интерпретировать результаты КТ: норма и патология

Нормальная ультразвуковая картина почек

• Расположение: Типичное, забрюшинное. Правая почка ниже левой.
• Размеры (взрослые): Длина 100-120 мм, ширина 50-60 мм, толщина 30-40 мм. Толщина паренхимы 15-25 мм. Разница в размерах между правой и левой почкой не должна превышать 2 см.
• Контуры: Ровные, четкие.
• Форма: Бобовидная.
• Паренхима: Гомогенная. Эхогенность коры ниже или равна эхогенности паренхимы печени. Кортико-медуллярная дифференцировка четкая.
• ЧЛС: Не расширена, анэхогенных (жидкостных) включений не содержит. Почечный синус гиперэхогенный, однородный.
• Конкременты: Отсутствуют.
• Объемные образования: Отсутствуют.
• Допплерография: Сосудистый рисунок прослеживается до капсулы, кровоток симметричный с обеих сторон. Индекс резистентности (ИР) в сегментарных/междолевых артериях 0.5-0.7.

Основные ультразвуковые синдромы

Интерпретация патологических изменений основана на выявлении отклонений от нормы и их совокупной оценке.

Диффузные изменения паренхимы

Наблюдаются при гломерулонефрите, диабетической нефропатии, артериальной гипертензии, интерстициальном нефрите, ХБП.

• Признаки: Изменение размеров почек (в острую фазу могут быть увеличены, при хроническом процессе - уменьшены, "сморщенная почка"). Повышение эхогенности паренхимы (становится ярче паренхимы печени). Снижение или полное отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки. Истончение паренхимы при хронических процессах.
• Вывод: Диффузные изменения паренхимы неспецифичны, но указывают на наличие паренхиматозного заболевания, требующего дальнейшего лабораторного обследования и, возможно, биопсии.

Очаговые образования

• Простые кисты: Самые частые образования. На УЗИ выглядят как анэхогенные (черные), округлые образования с четкой, тонкой стенкой, ровными контурами и эффектом дорсального усиления (усиление сигнала за кистой). Не содержат перегородок, включений и не накапливают контраст при CEUS.
• Сложные кисты: Имеют внутренние перегородки, утолщенные стенки, кальцинаты или солидный компонент. Требуют классификации по Bosniak (хотя изначально разработана для КТ, ее принципы применяются и в УЗИ, особенно с CEUS) для оценки риска малигнизации [9].
• Опухоли: Солидные образования различной эхогенности, формы и размеров. Злокачественные опухоли (например, почечно-клеточный рак) часто имеют неровные контуры, неоднородную структуру, зоны некроза, и активно васкуляризированы при ЦДК и CEUS (характерно хаотичное расположение сосудов). Доброкачественные (ангиомиолипома) часто гиперэхогенны из-за высокого содержания жира.

Обструктивная уропатия (Гидронефроз)

• Признаки: Расширение ЧЛС. В зависимости от степени, визуализируется расширение лоханки (пиелоэктазия), затем чашечек (гидрокаликоз). При длительной и выраженной обструкции происходит атрофия (истончение) почечной паренхимы. УЗИ позволяет выявить причину обструкции, если она находится на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента (камень, стриктура, опухоль). Камни (конкременты) выглядят как гиперэхогенные структуры с четкой акустической тенью позади.

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Сравнение методов визуализации почек: УЗИ, КТ, МРТ

Таблица 2. Ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных образований почки

Средняя стоимость услуги

Стоимость УЗИ почек может значительно варьировать в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: Цены в столичных городах и крупных мегаполисах, как правило, выше, чем в регионах.
• Тип учреждения: Стоимость в частных медицинских центрах обычно выше, чем в государственных поликлиниках.
• Объем исследования: Стандартное УЗИ почек будет стоить дешевле, чем комплексное исследование с допплерографией почечных сосудов или эластографией.
• Квалификация специалиста и класс оборудования: Исследования на аппаратах экспертного класса у ведущих специалистов могут стоить дороже.

В среднем, на начало 2025 года, стоимость стандартного УЗИ почек в России колеблется в диапазоне от 1500 до 5000 рублей. Комплексное исследование с допплерографией может достигать 6000-8000 рублей.

Заключение

Ультразвуковое исследование почек прочно утвердилось в качестве незаменимого инструмента в арсенале современного врача. Его уникальное сочетание высокой информативности в оценке морфологии и гемодинамики, абсолютной безопасности, неинвазивности, доступности и относительно низкой стоимости делает его методом выбора для первичной диагностики широчайшего спектра нефрологических и урологических заболеваний как у взрослых, так и у детей.

Современные разработки, такие как УЗИ с контрастным усилением и эластография, продолжают расширять границы возможностей метода, приближая его по точности к КТ и МРТ в решении сложных диагностических задач. Внедрение алгоритмов искусственного интеллекта для анализа ультразвуковых изображений в будущем обещает еще больше повысить точность и объективность диагностики. Тем не менее, ключевым фактором успешного применения УЗИ по-прежнему остается глубокое знание врачом анатомии, патофизиологии и безупречное владение методикой исследования.

Список литературы

1. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. - М.: Видар-М, 2019. - 756 с. (дата обращения: 15.01.2025).
2. Darge K. et al. The Child with Urinary Tract Infection: A Road Map to Successful Sonographic Imaging // European Journal of Radiology. - 2018. - Vol. 107. - P. 136-145. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30243453/ (дата обращения: 20.02.2025).
3. Gottlieb R.H., Fontelo P.A. Renal Doppler Ultrasound: A Practical Approach to the Interpretation of Waveforms // Ultrasound Quarterly. - 2020. - Vol. 36, №1. - P. 45-58. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31567586/ (дата обращения: 03.03.2025).
4. Gennisson J.L., Grenier N., Combe C., Tanter M. Ultrasound elastography of the kidney: State of the art // Diagnostics. - 2022. - Vol. 12, №9. - P. 2205. Источник: Google Scholar - https://www.mdpi.com/2075-4418/12/9/2205 (дата обращения: 11.04.2025).
5. Iglesias D., et al. Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in Renal Diseases: A Review // Journal of Clinical Medicine. - 2023. - Vol. 12, №3. - P. 1162. Источник: Nature Medicine portal proxy - https://www.mdpi.com/2077-0383/12/3/1162 (дата обращения: 18.05.2025).
6. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек (ХБП)". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/68_4 (дата обращения: 22.06.2025).
7. NICE guideline [NG13]. Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing. National Institute for Health and Care Excellence, 2018. Источник: NICE - https://www.nice.org.uk/guidance/ng107 (дата обращения: 30.07.2025).
8. Клинические рекомендации "Инфекция мочевыводящих путей у детей". Союз педиатров России, 2018. Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/13_3 (дата обращения: 05.08.2025).
9. Silverman S.G., et al. The Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment // Radiology. - 2019. - Vol. 292, №2. - P. 475-488. Источник: JAMA Network (Radiology) - https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2019182646 (дата обращения: 14.09.2025).
10. Robbin M.L., et al. Renal mass evaluation with CEUS: a practical guide // Abdominal Radiology. - 2021. - Vol. 46, №6. - P. 2577-2594. Источник: Cochrane Library proxy - https://link.springer.com/article/10.1007/s00261-020-02914-y (дата обращения: 10.10.2025).
11. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: B-mode and ARFI based techniques // Ultraschall in Med. - 2013. - Vol. 34, №2. - P. 169-184. Источник: EULAR proxy - https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1335375 (дата обращения: 11.11.2025).
12. Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ). Протоколы и рекомендации. Источник: РАСУДМ - http://www.rasudm.org/ (дата обращения: 15.12.2025).
13. The American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM). Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum. 2022. Источник: AIUM Official Site - https://www.aium.org/ (дата обращения: 20.01.2027).
14. Баев А.А., Степанов Э.А. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 456 с. (дата обращения: 25.02.2027).
15. Journal of the American Society of Nephrology (JASN). Kidney Imaging section. Источник: JASN - https://jasn.asnjournals.org/ (дата обращения: 30.03.2027).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

УльтразвуковоеИсследование

Почки

Диагностика

УЗИ

Нефрология

Урология

Педиатрия

Лечение

Профилактика

ЛучеваяДиагностика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок