Введение

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) представляет собой глобальную медицинскую проблему, затрагивающую миллионы людей по всему миру. Активная фаза ВИЧ-инфекции — это период, характеризующийся выраженной репликацией вируса, прогрессирующим снижением иммунитета и появлением клинических симптомов, от легких до жизнеугрожающих оппортунистических инфекций и новообразований. Понимание этой фазы имеет решающее значение для своевременной диагностики, эффективного лечения и улучшения прогноза для пациентов. Данный обзор посвящен комплексному анализу активной фазы ВИЧ-инфекции, охватывая ее определение, этиологию, эпидемиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, методы диагностики, дифференциальный диагноз, современные подходы к лечению, реабилитацию и прогноз.

Определение Активной Фазы ВИЧ-инфекции и МКБ-10

Активная фаза ВИЧ-инфекции в широком смысле относится к периодам выраженного взаимодействия вируса с организмом хозяина, приводящего к клиническим проявлениям и прогрессирующему иммунодефициту. Хотя такого термина нет в международной классификации стадий ВИЧ-инфекции, он подразумевает две ключевые стадии:

1. Острая ВИЧ-инфекция (первичная инфекция): Начальный период после инфицирования, характеризующийся высокой вирусной нагрузкой и часто развитием острого ретровирусного синдрома.
2. Стадия вторичных заболеваний (симптоматическая фаза): Период прогрессирующего иммунодефицита, когда появляются различные оппортунистические инфекции, онкологические заболевания и другие состояния, определяющие СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).

В отличие от этих фаз, период клинической латентности (асимптоматическая фаза) характеризуется относительно стабильным состоянием, при котором вирус активно реплицируется, но иммунная система еще способна сдерживать его, и клинические проявления минимальны или отсутствуют. Таким образом, "активная фаза" наиболее точно описывает острую инфекцию и стадию вторичных заболеваний, включая СПИД.

Кодирование по МКБ-10

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) включает следующие коды, относящиеся к ВИЧ-инфекции:

• B20 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями инфекционных и паразитарных болезней.
  • B20.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции.
  • B20.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций.
  • B20.2 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.
  • B20.3 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций.
  • B20.4 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
  • B20.5 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.
  • B20.6 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмоцистной пневмонии.
  • B20.7 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций, классифицированных в других рубриках.
  • B20.8 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней.
  • B20.9 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с неуточненными проявлениями инфекционных или паразитарных болезней.
• B21 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями злокачественных новообразований.
  • B21.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши.
  • B21.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта.
  • B21.2 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.
  • B21.3 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.
  • B21.7 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований, классифицированных в других рубриках.
  • B21.8 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований.
  • B21.9 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с неуточненными проявлениями злокачественных новообразований.
• B22 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных болезней.
  • B22.0 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии.
  • B22.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями интерстициальной лимфоидной пневмонии.
  • B22.2 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями истощения.
  • B22.7 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках.
• B23 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других состояний.
  • B23.0 — Острый ВИЧ-синдром.
  • B23.1 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии.
  • B23.2 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках.
  • B23.8 — Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний.
• B24 — Неуточненная болезнь, вызванная ВИЧ.
• Z21 — Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ.

Эти коды позволяют точно определить стадию и клинические проявления ВИЧ-инфекции для целей статистики и планирования лечения [1].

Этиология

Возбудитель ВИЧ-инфекции — это ретровирус, принадлежащий к семейству Retroviridae, подсемейству Orthoretrovirinae, роду Lentivirus. Известны два основных типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является более распространенным и агрессивным, вызывая большинство случаев пандемии СПИДа по всему миру. ВИЧ-2 менее вирулентен, встречается преимущественно в Западной Африке и прогрессирует медленнее [2].

Вирион ВИЧ имеет сферическую форму и состоит из двух копий одноцепочечной РНК, заключенных в капсид, который окружен матриксом и внешней липидной оболочкой. В состав вириона входят три ключевых фермента: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза, каждый из которых играет критическую роль в жизненном цикле вируса. Поверхность вириона усеяна гликопротеинами gp120 и gp41, которые необходимы для прикрепления к клеткам-мишеням и проникновения в них. Основными клетками-мишенями для ВИЧ являются CD4+ Т-лимфоциты, а также макрофаги, моноциты, дендритные клетки и клетки микроглии, экспрессирующие CD4-рецептор и соответствующие корецепторы (CCR5 или CXCR4) [3].

Передача ВИЧ происходит через:

• Половой путь: Незащищенные сексуальные контакты (вагинальные, анальные, оральные).
• Парентеральный путь: Общие иглы и шприцы при употреблении инъекционных наркотиков, переливание инфицированной крови или ее компонентов (редко благодаря скринингу), использование нестерильного медицинского инструментария.
• Вертикальный путь (от матери к ребенку): Во время беременности, родов или грудного вскармливания.

Эпидемиология

Эпидемия ВИЧ/СПИДа остается одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения в мире. По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), к концу 2022 года в мире проживало около 39 миллионов человек с ВИЧ-инфекцией. В том же году было зарегистрировано 1,3 миллиона новых случаев инфицирования и 630 тысяч смертей, связанных со СПИДом [4].

Глобальные тенденции:

• Региональное распределение: Наибольшее бремя ВИЧ приходится на страны Африки к югу от Сахары, где проживает две трети всех людей с ВИЧ. Однако значительное число случаев наблюдается также в Азии, Восточной Европе и Центральной Азии.
• Снижение смертности: Благодаря расширению доступа к антиретровирусной терапии (АРВТ), число смертей, связанных со СПИДом, значительно сократилось с пика в середине 2000-х годов.
• Ключевые группы населения: Эпидемия концентрируется среди определенных ключевых групп населения, которые часто сталкиваются со стигматизацией и дискриминацией. К ним относятся мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), люди, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН), работники секс-индустрии, трансгендерные люди и заключенные. В этих группах риск заражения ВИЧ значительно выше [4].

Эпидемиология в Российской Федерации:

Россия входит в число стран с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора, на конец 2022 года в России было зарегистрировано более 1,2 миллиона россиян, живущих с ВИЧ. Основными путями передачи остаются:

• Половой путь: Доминирует среди новых случаев инфицирования, особенно гетеросексуальные контакты.
• Парентеральный путь: Использование общих игл и шприцев среди ЛУИН также является значимым фактором, хотя его доля постепенно снижается благодаря профилактическим программам.
• Вертикальный путь: В России отмечается значительный прогресс в профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, и показатели вертикальной передачи снизились до менее 2% благодаря скринингу беременных и применению АРВТ [5].

Патогенез

Патогенез ВИЧ-инфекции сложен и многогранен, он начинается с инфицирования и приводит к прогрессирующему разрушению иммунной системы.

Жизненный цикл ВИЧ и его влияние на организм:

1. Прикрепление и проникновение: Вирус прикрепляется к CD4-рецепторам и корецепторам (CCR5 или CXCR4) на поверхности клетки-мишени. Затем происходит слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной и проникновение вирусного капсида в цитоплазму.
2. Обратная транскрипция: Фермент обратная транскриптаза синтезирует двуцепочечную ДНК-копию вирусной РНК. Этот процесс очень подвержен ошибкам, что приводит к высокой мутагенности ВИЧ и появлению новых штаммов, способных к уклонению от иммунного ответа и развитию резистентности к препаратам.
3. Интеграция: Вирусная ДНК с помощью фермента интегразы встраивается в геном клетки хозяина, превращаясь в провирус. В таком состоянии вирус может оставаться латентным в течение длительного времени, представляя собой вирусный резервуар, который трудно элиминировать.
4. Транскрипция и трансляция: При активации инфицированной клетки провирусная ДНК транскрибируется в РНК, которая служит матрицей для синтеза вирусных белков и геномной РНК для новых вирусных частиц.
5. Сборка и выход: Вирусные белки и РНК собираются в новые вирионы, которые почкуются от клеточной мембраны, приобретая внешнюю оболочку и заражая новые клетки [3, 6].

Разрушение CD4+ Т-лимфоцитов:

Снижение числа CD4+ Т-лимфоцитов является центральным звеном патогенеза. ВИЧ уничтожает эти клетки несколькими механизмами:

• Прямое цитопатическое действие: Вирусная репликация повреждает и уничтожает инфицированные клетки.
• Апоптоз: Инфицированные и неинфицированные CD4+ клетки подвергаются повышенному апоптозу (программируемой клеточной смерти) из-за хронической иммунной активации и воздействия вирусных белков.
• Образование синцитиев: Инфицированные клетки могут сливаться с неинфицированными, образуя синцитии, которые затем погибают.
• Иммунный ответ: Клетки иммунной системы (например, цитотоксические Т-лимфоциты) уничтожают инфицированные CD4+ клетки.

По мере снижения количества CD4+ Т-лимфоцитов (ниже 200 клеток/мкл), иммунная система теряет способность эффективно бороться с оппортунистическими инфекциями и онкологическими заболеваниями, что определяет стадию СПИДа [7].

Иммунная активация и воспаление:

Хроническая иммунная активация и системное воспаление являются характерными чертами ВИЧ-инфекции даже при подавленной вирусной нагрузке на фоне АРВТ. Это способствует повреждению различных органов и систем, увеличивая риск не-СПИД-ассоциированных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, нейрокогнитивные расстройства и остеопороз [8].

Классификация

Классификация ВИЧ-инфекции позволяет систематизировать заболевание по стадиям, отражая степень прогрессирования и иммунодефицита. Существуют различные системы классификации, наиболее широко используются классификация CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) и клиническая стадийная классификация ВОЗ. В России применяется собственная классификация, основанная на этих принципах.

Классификация CDC (1993 год)

Классификация CDC основана на двух параметрах: количестве CD4+ Т-лимфоцитов и наличии ВИЧ-ассоциированных клинических состояний [9].

Категории CD4+ Т-лимфоцитов:

• Категория 1: ≥ 500 клеток/мкл
• Категория 2: 200-499 клеток/мкл
• Категория 3:

Клинические категории:

• Категория A: Асимптоматическая ВИЧ-инфекция, персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ), или острая ВИЧ-инфекция с симптомами, не относящимися к категориям B или C.
• Категория B: Симптоматические состояния, не относящиеся к категории A или C, но связанные с ВИЧ-инфекцией или указывающие на дефект клеточного иммунитета. Примеры:
  • Ангиоматоз бациллярный
  • Кандидоз ротоглотки или вульвовагинальный (рецидивирующий, тяжелый)
  • Дисплазия шейки матки (умеренная или тяжелая)/карцинома in situ шейки матки
  • Лихорадка (≥38,5°C) или диарея длительностью >1 месяца
  • Волосатая лейкоплакия ротовой полости
  • Опоясывающий лишай (два или более эпизода или один эпизод с поражением более одного дерматома)
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
  • Листериоз
  • Воспалительные заболевания органов малого таза
  • Периферическая нейропатия
• Категория C: СПИД-определяющие состояния. Это самые тяжелые проявления ВИЧ-инфекции, которые подтверждают диагноз СПИДа независимо от количества CD4+ клеток. Примеры:
  • Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких
  • Цитомегаловирусная инфекция (с поражением органов, кроме печени, селезенки или лимфоузлов)
  • Герпес простой хронический (длительностью >1 месяца)
  • Саркома Капоши
  • Микобактериоз (M. avium complex или M. kansasii диссеминированный или экстрапульмональный)
  • Пневмоцистная пневмония
  • Токсоплазмоз мозга
  • ВИЧ-истощающий синдром (потеря веса >10% в сочетании с диареей или хронической слабостью)
  • ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия
  • Криптококкоз экстрапульмональный
  • Криптоспоридиоз хронический кишечный
  • Неходжкинская лимфома
  • Рак шейки матки инвазивный
  • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)
  • Септицемия, вызванная рецидивирующей Salmonella
  • Туберкулез (любой локализации)

Комбинация этих категорий дает 9 возможных стадий (A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3). Стадии с префиксом "C" или любая стадия с категорией CD4+

Клиническая стадийная классификация ВОЗ (2007 год)

Классификация ВОЗ более ориентирована на клинические проявления, что особенно важно в регионах с ограниченным доступом к лабораторной диагностике [10].

• Стадия I (бессимптомная):
  • Бессимптомность.
  • Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
• Стадия II (легкие симптомы):
  • Умеренная необъяснимая потеря веса (
  • Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.
  • Опоясывающий лишай.
  • Ангулярный хейлит.
  • Рецидивирующие язвы полости рта.
  • Папулезные зудящие высыпания.
  • Себорейный дерматит.
  • Грибковые инфекции ногтей.
• Стадия III (продвинутые симптомы):
  • Необъяснимая потеря веса (>10% от массы тела).
  • Необъяснимая хроническая диарея (>1 месяца).
  • Необъяснимая хроническая лихорадка (>1 месяца, интермиттирующая или постоянная).
  • Кандидоз ротовой полости (молочница).
  • Волосатая лейкоплакия ротовой полости.
  • Туберкулез легких (независимо от иммунного статуса).
  • Тяжелые бактериальные инфекции (пневмония, эмпиема, менингит, остеомиелит, артрит, бактериемия, пиомиозит).
  • Острый некротический язвенный гингивит/периодонтит.
  • Необъяснимая анемия, нейтропения или тромбоцитопения.
• Стадия IV (тяжелые симптомы, СПИД-определяющие состояния):
  • СПИД-определяющие оппортунистические инфекции и онкологические заболевания, включая:
    • Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
    • Внелегочный туберкулез.
    • Саркома Капоши.
    • Пневмоцистная пневмония (PCP).
    • Цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов).
    • Токсоплазмоз ЦНС.
    • ВИЧ-энцефалопатия.
    • Криптококкоз внелегочный (включая менингит).
    • Криптоспоридиоз с хронической диареей.
    • Диссеминированная микобактериальная инфекция (не туберкулез).
    • Хронический герпес симплекс (язвы более 1 месяца).
    • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).
    • ВИЧ-истощающий синдром.
    • Лимфома (неходжкинская, Беркитта, иммунобластная).
    • Инвазивный рак шейки матки.
    • Рецидивирующая септицемия (несальмонеллезная).
    • Гистаминоз (кокцидиоидомикоз, пенициллиоз) диссеминированный.

Российская классификация ВИЧ-инфекции

В России используется классификация, адаптированная из предложенной В.И. Покровским в 1989 году (с изменениями), которая включает следующие стадии [11]:

• Стадия I (инкубация): Период от момента заражения до появления реакции организма на внедрение вируса (клинических проявлений и/или выработки антител). Продолжительность от 3 недель до 3 месяцев, редко до года.
• Стадия II (первичные проявления):
  • IIА (острая инфекция): Часто асимптоматическая. У части пациентов развивается острый ретровирусный синдром.
  • IIБ (острая инфекция без вторичных заболеваний): Симптомы острой ВИЧ-инфекции с разнообразными клиническими проявлениями, но без оппортунистических заболеваний.
  • IIВ (острая инфекция с вторичными заболеваниями): Острая ВИЧ-инфекция с развитием вторичных заболеваний, характерных для иммунодефицита.
• Стадия III (субклиническая): Длительная асимптоматическая фаза. Характеризуется персистирующей генерализованной лимфаденопатией.
• Стадия IV (вторичные заболевания): Развитие оппортунистических инфекций, опухолей, аутоиммунных и других заболеваний на фоне прогрессирующего иммунодефицита.
  • IVA: Потеря веса
  • IVБ: Потеря веса >10%, саркома Капоши, туберкулез легких (любой локализации), поражения внутренних органов грибами, простейшими, глубокие микозы, повторные и локализованные оппортунистические инфекции.
  • IVВ (СПИД): Кахексия (истощение), генерализованные оппортунистические инфекции (ЦМВ, токсоплазмоз, криптококкоз), диссеминированные микозы, ПМЛ, атипичные микобактериозы, пневмоцистная пневмония, ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия, неходжкинские лимфомы.
• Стадия V (терминальная): Крайняя степень истощения иммунной системы. Вторичные заболевания приобретают необратимый характер, АРВТ неэффективна, летальный исход в течение нескольких месяцев.

Активная фаза ВИЧ-инфекции в контексте этой классификации охватывает стадию II (острый ретровирусный синдром) и стадию IV (вторичные заболевания).

Клиническая картина

Клиническая картина активной фазы ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразна и зависит от стадии заболевания, степени иммунодефицита и наличия оппортунистических инфекций или новообразований.

Острая ВИЧ-инфекция (первичная, стадия IIА/Б/В)

Эта фаза возникает через 2-4 недели после инфицирования и длится несколько недель. Около 40-90% инфицированных лиц испытывают симптомы, известные как острый ретровирусный синдром (ОРС) [12]. Симптомы ОРС неспецифичны и часто напоминают грипп или мононуклеоз. Основные симптомы:

• Лихорадка (наиболее частый симптом)
• Сыпь (макулопапулезная, розеолезная, эритематозная, часто на туловище, лице, конечностях)
• Головная боль
• Фарингит
• Лимфаденопатия (шейная, подмышечная, паховая)
• Миалгия и артралгия
• Усталость, слабость
• Тошнота, рвота, диарея
• Потеря аппетита, потеря веса
• Язвы на слизистых оболочках (ротовая полость, пищевод, гениталии, анус)
• Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки)
• Неврологические симптомы (редко: менингит, энцефалит, периферическая нейропатия)

Стадия вторичных заболеваний (стадия IV, СПИД)

Эта стадия наступает при значительном снижении CD4+ Т-лимфоцитов (

Конституциональные симптомы:

• Прогрессирующая потеря веса (ВИЧ-истощающий синдром): необъяснимая потеря веса более 10% от исходной массы тела, сопровождающаяся хронической диареей или лихорадкой длительностью более месяца, или хронической слабостью.
• Хроническая лихорадка
• Профузное ночное потоотделение
• Утомляемость

Поражения кожи и слизистых оболочек:

• Кандидоз ротовой полости (молочница): белые налеты на языке, внутренней поверхности щек, нёбе.
• Волосатая лейкоплакия ротовой полости: белые, не стираемые налеты по бокам языка.
• Герпетические высыпания: хронические язвы, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), или множественные, рецидивирующие высыпания опоясывающего лишая.
• Саркома Капоши: пурпурные или коричневые пятна, бляшки, узелки на коже, слизистых оболочках, внутренних органах.
• Папулезные зудящие высыпания.
• Себорейный дерматит: обычно более выраженный и распространенный, чем у ВИЧ-отрицательных лиц.

Поражения дыхательной системы:

• Пневмоцистная пневмония (PCP): наиболее распространенная оппортунистическая инфекция легких. Одышка, сухой кашель, лихорадка, гипоксия.
• Туберкулез (легочный и внелегочный): кашель с мокротой, потеря веса, лихорадка, ночные поты, слабость.
• Бактериальные пневмонии: рецидивирующие.
• Цитомегаловирусная пневмония.

Поражения желудочно-кишечного тракта:

• Кандидоз пищевода: дисфагия (затруднение глотания), одинофагия (боль при глотании).
• Хроническая диарея: может быть вызвана Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia, ЦМВ, Mycobacterium avium complex (MAC).
• Гепатит: часто ассоциирован с коинфекцией (ВГВ, ВГС), или вызван лекарственным поражением печени.

Поражения центральной нервной системы (ЦНС):

• ВИЧ-ассоциированная нейрокогнитивная дисфункция (HAND): от легких когнитивных нарушений до ВИЧ-ассоциированной деменции (забывчивость, затруднения концентрации, медлительность, изменения личности).
• Токсоплазмоз головного мозга: очаговые неврологические симптомы (гемипарез, афазия), судороги, головная боль, изменения психического статуса.
• Криптококковый менингит: головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц (редко).
• Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ): очаговая неврологическая симптоматика (слабость, нарушение речи, зрения), быстро прогрессирующая.
• Лимфомы ЦНС: головная боль, фокальные неврологические симптомы.

Поражения органа зрения:

• Цитомегаловирусный ретинит: потеря зрения, мушки перед глазами, слепые пятна.

Онкологические заболевания:

• Саркома Капоши (см. выше).
• Неходжкинские лимфомы: лимфаденопатия, лихорадка, потеря веса, ночные поты, поражение экстранодальных органов.
• Инвазивный рак шейки матки (у женщин).

Методы диагностики

Диагностика ВИЧ-инфекции и мониторинг ее прогрессирования основаны на комбинации лабораторных методов.

Диагностика ВИЧ-инфекции:

1. Скрининговые тесты (выявление антител к ВИЧ и/или антигена p24):
   • Иммуноферментный анализ (ИФА) 4-го поколения: Определяет антитела к ВИЧ-1/2 и антиген p24. Позволяет выявить инфекцию на ранних стадиях (через 2-4 недели после инфицирования). Является основным скрининговым методом [13].
   • Экспресс-тесты: Используются для быстрого определения антител в крови или слюне, результаты доступны за 15-30 минут. Применяются в полевых условиях, для самотестирования, но требуют подтверждения лабораторными методами.
2. Подтверждающие тесты:
   • Иммунный блоттинг (вестерн-блот): Ранее был "золотым стандартом" для подтверждения положительных скрининговых результатов, но сейчас постепенно вытесняется более чувствительными и специфичными тестами. Определяет антитела к конкретным белкам ВИЧ.
   • Молекулярные методы (ПЦР):
     • ПЦР для выявления РНК ВИЧ (вирусная нагрузка): Определяет количество вирусных частиц в плазме крови. Используется для подтверждения острой ВИЧ-инфекции до появления антител, а также для мониторинга эффективности АРВТ.
     • ПЦР для выявления провирусной ДНК ВИЧ: Применяется для диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, поскольку у них присутствуют материнские антитела, которые могут давать ложноположительный результат в ИФА.

Мониторинг ВИЧ-инфекции:

1. Определение количества CD4+ Т-лимфоцитов:
   • Проточная цитометрия: Измеряет абсолютное число CD4+ клеток в крови, а также процентное содержание CD4+ от общего числа лимфоцитов. Этот показатель является ключевым для оценки степени иммунодефицита, определения стадии заболевания и показаний к началу АРВТ, а также для назначения профилактики оппортунистических инфекций.
2. Определение вирусной нагрузки (РНК ВИЧ в плазме):
   • ПЦР в реальном времени: Измеряет количество копий РНК ВИЧ в миллилитре плазмы. Используется для:
     • Оценки активности вирусной репликации.
     • Прогнозирования скорости прогрессирования заболевания.
     • Мониторинга эффективности АРВТ (цель — достижение неопределяемой вирусной нагрузки).
     • Выявления неудач терапии и развития резистентности.
3. Определение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам (генотипирование):
   • Секвенирование генов ВИЧ (RT, PR, IN): Выявляет мутации в геноме вируса, которые могут приводить к устойчивости к определенным классам АРВТ. Проводится перед началом терапии, при неэффективности лечения или при планировании смены схемы.
4. Скрининг на коинфекции и сопутствующие заболевания:
   • Гепатиты В и С: Серологические маркеры (HBsAg, анти-HCV).
   • Туберкулез: Рентгенография легких, Диаскинтест, Квантифероновый тест.
   • Сифилис: Серологические тесты (RPR, ИФА).
   • Оппортунистические инфекции: Диагностика проводится по показаниям (микроскопия, культуральные исследования, ПЦР) при появлении соответствующих симптомов.
5. Общеклинические анализы:
   • Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма для оценки общего состояния здоровья, выявления анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушений функции печени и почек.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции, особенно в активной фазе, является сложной задачей из-за неспецифичности симптомов и широкого спектра возможных проявлений.

Дифференциальный диагноз острой ВИЧ-инфекции (ОРС):

Симптомы ОРС часто имитируют другие вирусные инфекции.

• Острый мононуклеоз: Вызван вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Сходны лихорадка, фарингит, лимфаденопатия. Отличия: в ОАК при мононуклеозе типичные атипичные мононуклеары, часто есть спленомегалия. Диагностика: ПЦР на ВЭБ, гетерофильные антитела.
• Грипп и другие ОРВИ: Лихорадка, миалгия, фарингит. Отличия: обычно нет сыпи, лимфаденопатии. Диагностика: ПЦР на респираторные вирусы.
• Цитомегаловирусная инфекция: Может вызывать мононуклеозоподобный синдром. Диагностика: ПЦР на ЦМВ.
• Вторичный сифилис: Сыпь (включая на ладонях и подошвах), лимфаденопатия, кондиломы. Диагностика: серологические тесты на сифилис (RPR, TPHA).
• Токсоплазмоз (острый): Лимфаденопатия, лихорадка. Диагностика: серологические тесты на токсоплазмоз.
• Вирусные гепатиты: Лихорадка, утомляемость, иногда сыпь, гепатоспленомегалия. Диагностика: маркеры вирусных гепатитов.
• Лекарственная сыпь: Может имитировать сыпь при ОРС.

Дифференциальный диагноз вторичных заболеваний (СПИД):

При развитом иммунодефиците дифференциальный диагноз проводится между различными оппортунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями и другими состояниями, характерными для ВИЧ-инфекции.

• Поражения ЦНС:
  • Токсоплазмоз головного мозга: Сходен с лимфомой ЦНС, ПМЛ, криптококкозом. Дифференцируется по МРТ (кольцевидное контрастирование при токсоплазмозе), ответу на эмпирическую терапию токсоплазмоза. Биопсия может потребоваться для окончательной диагностики.
  • Лимфома ЦНС: Часто похожа на токсоплазмоз. Требует биопсии для подтверждения.
  • ПМЛ: Очаговые неврологические симптомы, на МРТ типичные изменения белого вещества.
  • ВИЧ-ассоциированная деменция: Отличается от других когнитивных нарушений прогрессирующим характером без признаков очаговых поражений.
  • Криптококковый менингит: Головная боль, лихорадка. Диагностика: исследование ликвора (окраска тушью, криптококковый антиген).
• Поражения легких:
  • Пневмоцистная пневмония (PCP): Одышка, сухой кашель, гипоксия. На рентгене - диффузные интерстициальные инфильтраты. Дифференцируется с бактериальными пневмониями, туберкулезом, грибковыми инфекциями. Диагностика: микроскопия индуцированной мокроты или бронхоальвеолярного лаважа.
  • Туберкулез: Кашель, лихорадка, потеря веса. Может иметь атипичную картину у ВИЧ-инфицированных. Диагностика: микроскопия мазка мокроты, посев, ПЦР, Диаскинтест (может быть ложноотрицательным при иммунодефиците).
  • Грибковые пневмонии (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз): Эндемичны для некоторых регионов. Диагностика: посевы, гистология.
• Поражения ЖКТ:
  • Кандидоз пищевода: Дисфагия, одинофагия. Дифференцируется с язвами, вызванными ВПГ, ЦМВ. Диагностика: эндоскопия с биопсией.
  • Хроническая диарея: Вызывается различными патогенами. Дифференциация требует микробиологического исследования кала, колоноскопии.
• Поражения кожи:
  • Саркома Капоши: Может быть спутана с другими кожными новообразованиями или гемангиомами. Дифференциация: биопсия.
  • Атипичные микобактериозы, глубокие микозы: Могут вызывать кожные поражения. Дифференциация: посев, биопсия.

Методы лечения

Современное лечение ВИЧ-инфекции основано на антиретровирусной терапии (АРВТ), которая значительно изменила прогноз заболевания, превратив его из смертельного в хроническое, управляемое состояние.

Антиретровирусная терапия (АРВТ)

Цель АРВТ — подавление репликации ВИЧ, восстановление иммунитета, предотвращение развития оппортунистических инфекций и ассоциированных с ВИЧ заболеваний, а также улучшение качества и продолжительности жизни.

Принципы АРВТ:

• Комбинированная терапия: Всегда назначается комбинация из нескольких препаратов (обычно 3-4), действующих на разные этапы жизненного цикла вируса. Монотерапия или дуплет-терапия (за исключением некоторых специализированных схем) неэффективна и способствует развитию резистентности.
• Пожизненное применение: АРВТ является пожизненной. Прекращение терапии приводит к возобновлению вирусной репликации и прогрессированию заболевания.
• Раннее начало: Современные рекомендации указывают на необходимость начала АРВТ как можно раньше после постановки диагноза, независимо от уровня CD4-клеток, поскольку это улучшает клинические исходы и снижает риск передачи вируса [14].
• Высокая приверженность: Для эффективности терапии крайне важна приверженность пациента к режиму приема препаратов (не менее 95%), поскольку пропуски доз способствуют развитию резистентности.

Классы антиретровирусных препаратов:

1. Н
   Проверено врачом

   

   Хамматова Гузель Сафаргалиевна
   

   Поделиться статьей

   скопировать ссылку

   Медицина

   ВИЧ

   СПИД

   Лечение

   Профилактика

   Диагностика

   Иммунология

   Вирусология

   ИнфекционныеЗаболевания

   Патогенез

   Эпидемиология

   АРВТ

   CD4

   ВируснаяНагрузка

   ОппортунистическиеИнфекции

   Здравоохранение

   Реабилитация

   Прогноз

   ★ ★ ★ ★ ★

   0,0 0 оценок

   Популярные вопросы и ответы

   1

   Что такое "активная фаза" ВИЧ-инфекции?

   Активная фаза ВИЧ-инфекции в широком смысле относится к периодам выраженного взаимодействия вируса с организмом хозяина, приводящего к клиническим проявлениям и прогрессирующему иммунодефициту. Она подразумевает две ключевые стадии: острую ВИЧ-инфекцию (п

   2

   Какие основные типы ВИЧ существуют и чем они различаются?

   Известны два основных типа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является более распространенным и агрессивным, вызывая большинство случаев пандемии СПИДа по всему миру. ВИЧ-2 менее вирулентен, встречается преимущественно в Западной Африке и прогрессирует медленнее.

   3

   Каковы основные пути передачи ВИЧ?

   Передача ВИЧ происходит через половой путь (незащищенные сексуальные контакты), парентеральный путь (общие иглы и шприцы, переливание инфицированной крови, нестерильный медицинский инструментарий) и вертикальный путь (от матери к ребенку во время беременн

   4

   Каково ключевое событие в патогенезе ВИЧ-инфекции?

   Ключевым событием в патогенезе является истощение CD4+ Т-лимфоцитов, что приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

   5

   Какие основные классы антиретровирусных препаратов используются для лечения ВИЧ?

   Основные классы антиретровирусных препаратов включают нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы интегразы (ИИ), ингибиторы слияния и антагонисты ко

   6

   Каков современный прогноз для людей с ВИЧ-инфекцией, которые получают лечение?

   Сегодня люди с ВИЧ, которые рано начинают АРВТ и строго придерживаются режима, имеют продолжительность жизни, сопоставимую с продолжительностью жизни населения в целом. Для них ВИЧ стал хроническим управляемым заболеванием, а не смертным приговором.
   Предыдущая статья Следующая статья