Анемия хронических заболеваний: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение
Анемия хронических заболеваний (АХЗ), также известная как анемия воспаления, является второй по распространенности формой анемии после железодефицитной. Это состояние, развивающееся на фоне длительно текущих инфекционных, аутоиммунных или опухолевых процессов, представляет собой сложную мультифакторную проблему, требующую глубокого понимания ее механизмов для эффективной диагностики и терапии. Данный обзор систематизирует актуальные знания об АХЗ, опираясь на современные клинические рекомендации и научные исследования.
Определение и код по МКБ-10
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) — это приобретенная форма анемии, которая развивается у пациентов с острыми или хроническими заболеваниями, сопровождающимися системным воспалением. Ключевой особенностью АХЗ является нарушение метаболизма железа, опосредованное воспалительными цитокинами, что приводит к функциональному дефициту железа при достаточных или даже избыточных его запасах в организме. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) АХЗ кодируется в рубрике D63.8* — «Анемия при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках». Этот код используется в сочетании с кодом основного заболевания.
Таким образом, АХЗ определяется как анемия, вторичная по отношению к хроническому воспалительному процессу, и классифицируется в МКБ-10 под кодом D63.8*, что подчеркивает ее зависимость от основного заболевания.
Этиология
Причины развития АХЗ многообразны, но все они объединены одним общим фактором — наличием стойкого системного воспалительного ответа. Этиологические факторы можно разделить на три большие группы:
- Хронические инфекционные заболевания:
- Бактериальные инфекции (например, туберкулез, остеомиелит, эндокардит).
- Вирусные инфекции (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусные гепатиты B и C).
- Грибковые и паразитарные инфекции (системные микозы, малярия).
- Хронические неинфекционные воспалительные заболевания (аутоиммунные):
- Ревматоидный артрит.
- Системная красная волчанка.
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
- Васкулиты, саркоидоз.
- Хроническая болезнь почек (ХБП).
- Злокачественные новообразования:
- Солидные опухоли (рак легкого, молочной железы, толстой кишки).
- Гематологические злокачественные заболевания (лимфомы, множественная миелома).
Важно понимать, что тяжесть АХЗ напрямую коррелирует с активностью основного заболевания. Успешное лечение первопричины часто приводит к разрешению анемии без специфической антианемической терапии.
Этиологический спектр АХЗ широк и включает хронические инфекции, аутоиммунные расстройства и онкологические заболевания, при которых ключевым звеном является активация иммунной системы и выработка провоспалительных цитокинов.
Эпидемиология
АХЗ является второй по частоте причиной анемии в мире после железодефицитной анемии (ЖДА) [PubMed Central, 2017] (дата обращения: 15.08.2025). Ее распространенность высока в популяциях с хроническими заболеваниями. Например, среди госпитализированных пациентов анемия встречается в 40-60% случаев, и значительная часть из них приходится именно на АХЗ. В пожилом возрасте распространенность АХЗ возрастает, что связано с увеличением числа хронических воспалительных состояний (так называемое "inflammaging"). У пациентов с ревматоидным артритом анемия выявляется в 30–70% случаев, а при болезни Крона — до 70%. Среди онкологических больных анемия является одним из самых частых осложнений, затрагивая до 90% пациентов на определенных этапах лечения.
Эпидемиологические данные подтверждают, что АХЗ является серьезной глобальной проблемой здравоохранения, особенно распространенной среди госпитализированных и пожилых пациентов, а также лиц с хроническими воспалительными и онкологическими заболеваниями.
Патогенез
Патогенез АХЗ сложен и многокомпонентен. В его основе лежит иммуноопосредованное нарушение гомеостаза железа и эритропоэза. Ключевую роль играют провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и интерферон-гамма (ИФН-γ).
Роль гепсидина
Центральным регулятором метаболизма железа при АХЗ является пептидный гормон гепсидин, синтезируемый в печени. Продукция гепсидина резко возрастает под действием ИЛ-6. Гепсидин, в свою очередь, связывается с ферропортином — единственным известным белком-экспортером железа из клеток. Это взаимодействие приводит к интернализации и деградации ферропортина, что вызывает три ключевых эффекта:
- Снижение абсорбции железа в кишечнике: Ферропортин на базолатеральной мембране энтероцитов блокируется, и пищевое железо не может попасть в кровоток.
- Задержка железа в макрофагах: Макрофаги, утилизирующие старые эритроциты, не могут высвободить рециркулирующее железо обратно в плазму из-за блокады ферропортина на их поверхности. Железо накапливается в макрофагах в виде ферритина.
- Снижение высвобождения железа из гепатоцитов: Аналогичный механизм блокирует выход железа из запасов печени.
В результате этих процессов развивается так называемый функциональный дефицит железа: общее количество железа в организме нормально или даже повышено (о чем свидетельствует нормальный или высокий уровень ферритина), но оно недоступно для нужд эритропоэза в костном мозге.
Ключевым патогенетическим звеном АХЗ является ИЛ-6-индуцированная гиперпродукция гепсидина, которая блокирует ферропортин и приводит к секвестрации железа в макрофагах и снижению его кишечной абсорбции.
Подавление эритропоэза и снижение выживаемости эритроцитов
Помимо нарушения метаболизма железа, воспалительные цитокины оказывают прямое негативное влияние на костный мозг:
- Ингибирование пролиферации и дифференцировки эритроидных предшественников: ФНО-α, ИФН-γ и ИЛ-1 подавляют рост эритроидных колоний.
- Снижение продукции эритропоэтина (ЭПО): Цитокины могут угнетать синтез ЭПО в почках в ответ на гипоксию, что приводит к неадекватно низкому уровню этого гормона для данной степени анемии.
- Снижение чувствительности костного мозга к ЭПО: Воспалительная среда делает эритроидные клетки-предшественники менее восприимчивыми к стимулирующему действию ЭПО.
- Укорочение продолжительности жизни эритроцитов: Активированные макрофаги усиливают фагоцитоз эритроцитов, сокращая их срок службы со 120 до 80-90 дней.
Патогенез АХЗ является комплексным и включает не только функциональный дефицит железа, но и прямое подавление эритропоэза цитокинами, а также сокращение продолжительности жизни эритроцитов.
Классификация
АХЗ не имеет общепринятой классификации, основанной на патогенетических вариантах. Чаще всего ее классифицируют по степени тяжести, которая определяется уровнем гемоглобина (Hb) в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):
- Легкая степень: Hb 110-129 г/л для мужчин, 110-119 г/л для женщин.
- Средняя степень: Hb 80-109 г/л.
- Тяжелая степень: Hb
Как правило, АХЗ является нормоцитарной (средний объем эритроцита, MCV, 80-100 фл) и нормохромной (среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCH, в норме) анемией легкой или средней степени тяжести. Однако при длительном течении (более 1-2 месяцев) из-за стойкого ограничения доступности железа она может становиться микроцитарной (MCV
АХЗ преимущественно классифицируется по степени тяжести и является нормоцитарной, нормохромной анемией, которая при длительном течении может трансформироваться в микроцитарную.
Клиническая картина
Симптомы АХЗ часто маскируются проявлениями основного заболевания. Клиническая картина неспецифична и характерна для анемического синдрома любой этиологии. Пациенты могут предъявлять жалобы на:
Важно отметить, что сидеропенические симптомы (извращение вкуса и обоняния, ломкость ногтей, выпадение волос), характерные для истинного дефицита железа, при "чистой" АХЗ отсутствуют. Их наличие должно наводить на мысль о сочетанном состоянии — АХЗ с сопутствующим абсолютным дефицитом железа.
Клинические проявления АХЗ неспецифичны и соответствуют общему анемическому синдрому, при этом они часто перекрываются симптомами основного воспалительного заболевания.
Методы диагностики
Диагностика АХЗ является диагнозом исключения и требует комплексной оценки клинических и лабораторных данных. Основная цель — подтвердить наличие анемии, связанной с хроническим воспалением, и, что наиболее важно, отличить ее от железодефицитной анемии (ЖДА) или выявить их сочетание.
Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови (ОАК):
- Снижение уровня гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht).
- MCV (средний объем эритроцита) и MCH (среднее содержание гемоглобина) — в норме (нормоцитоз, нормохромия) или незначительно снижены (микроцитоз).
- Количество ретикулоцитов — нормальное или сниженное, что указывает на гипопролиферативный характер анемии.
- Маркеры воспаления:
- Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
- Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ).
- Показатели обмена железа (ключевые для дифференциальной диагностики):
- Сывороточное железо (СЖ): Снижено.
- Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) или трансферрин: Снижена или в норме (в отличие от ЖДА, где она повышена).
- Насыщение трансферрина железом (НТЖ): Снижено (обычно 10-20%).
- Ферритин сыворотки: В норме или повышен. Это ключевой маркер. Уровень ферритина >100 нг/мл у пациентов с воспалением практически исключает "чистую" ЖДА. Однако при сочетании АХЗ и ЖДА ферритин может быть в пределах "серой зоны" (30-100 нг/мл).
Дополнительные тесты:
- Растворимый рецептор трансферрина (рРТФ): Уровень повышен при ЖДА, но в норме при АХЗ. Индекс рРТФ/log(ферритин) является высокочувствительным показателем для дифференциации.
- Уровень гепсидина: Прямое измерение уровня гепсидина в сыворотке или моче может быть информативным (повышен при АХЗ, снижен при ЖДА), но в рутинной практике используется редко из-за высокой стоимости и ограниченной доступности.
- Исследование костного мозга: В сложных случаях может быть выполнена трепанобиопсия с окраской на железо. При АХЗ выявляется накопление железа в макрофагах костного мозга (положительная реакция Перлса) при одновременном снижении числа сидеробластов (эритроидных клеток, содержащих железо).
Диагностический алгоритм АХЗ основывается на анализе показателей обмена железа, где классическая триада — низкое сывороточное железо, нормальная/низкая ОЖСС и нормальный/высокий ферритин — на фоне маркеров воспаления позволяет верифицировать диагноз.
Дифференциальный диагноз
Основная задача — дифференцировать АХЗ от других видов анемий, в первую очередь от ЖДА, а также выявить их частое сочетание.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика АХЗ и ЖДА
|
Показатель
|
Анемия хронических заболеваний (АХЗ)
|
Железодефицитная анемия (ЖДА)
|
Сочетание АХЗ и ЖДА
|
|
Сывороточное железо (СЖ)
|
↓
|
↓↓
|
↓↓
|
|
ОЖСС / Трансферрин
|
↓ или N
|
↑↑
|
↓, N или ↑
|
|
Насыщение трансферрина железом (НТЖ)
|
↓ (обычно 10-20%)
|
↓↓ (
|
↓↓ (
|
|
Ферритин сыворотки
|
N или ↑ (>100 нг/мл)
|
↓↓ (
|
"Серая зона" (30-100 нг/мл)
|
|
Растворимый рецептор трансферрина
|
N
|
↑
|
↑
|
|
MCV
|
N или ↓
|
↓
|
↓
|
|
Маркеры воспаления (СРБ, СОЭ)
|
↑
|
N
|
↑
|
Примечание: ↓ — снижен, ↑ — повышен, N — в норме.
Таблица 2. Дифференциальный диагноз с другими видами анемий
|
Тип анемии
|
Ключевые отличительные признаки от АХЗ
|
|
Анемия при ХБП
|
Часто рассматривается как подтип АХЗ. Ведущий механизм — дефицит эритропоэтина. Уровень ЭПО неадекватно низок для степени анемии.
|
|
Талассемия (малая форма)
|
Микроцитоз с рождения, нормальные/повышенные показатели обмена железа, нормальный СРБ, семейный анамнез.
|
|
Сидеробластная анемия
|
Наличие кольцевых сидеробластов в костном мозге, повышение уровня железа и ферритина.
|
|
Апластическая анемия
|
Панцитопения (снижение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), гипоклеточный костный мозг.
|
Дифференциальный диагноз АХЗ, в первую очередь с ЖДА, строится на комплексной оценке показателей метаболизма железа, где уровень ферритина и ОЖСС являются ключевыми разграничительными маркерами.
Методы лечения
Подход к лечению АХЗ должен быть комплексным и направленным на три основные цели. В соответствии с клиническими рекомендациями, терапия должна быть индивидуализирована. [Источник: Клинические рекомендации "Железодефицитная анемия" МЗ РФ, 2021] (дата обращения: 15.08.2025). Хотя эти рекомендации посвящены ЖДА, принципы диагностики и лечения состояний с нарушенным обменом железа применимы и здесь.
1. Лечение основного заболевания
Это наиболее важный и патогенетически обоснованный метод лечения. Контроль над воспалительной активностью при ревматоидном артрите, подавление вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции или успешная химиотерапия злокачественного новообразования могут привести к нормализации уровня гепсидина, восстановлению доступности железа и разрешению анемии без дополнительной терапии.
Этиотропная терапия, направленная на контроль основного воспалительного или опухолевого процесса, является краеугольным камнем в лечении АХЗ.
2. Терапия препаратами железа
Применение препаратов железа при "чистой" АХЗ без сопутствующего абсолютного дефицита является спорным, так как железо не может быть эффективно утилизировано. Однако сочетание АХЗ и ЖДА встречается очень часто.
- Показания: Препараты железа назначаются при подтвержденном абсолютном дефиците железа (ферритин
- Путь введения: Пероральные препараты железа часто неэффективны из-за гепсидин-опосредованного блока всасывания в кишечнике и могут усиливать окислительный стресс. Предпочтение отдается внутривенным препаратам железа (карбоксимальтозат железа, сахарат железа), которые позволяют быстро восполнить дефицит, минуя кишечный барьер.
Терапия железом при АХЗ показана только при наличии сопутствующего абсолютного дефицита, при этом внутривенный путь введения является предпочтительным из-за нарушения абсорбции и лучшей переносимости.
3. Применение эритропоэз-стимулирующих препаратов (ЭСП)
ЭСП (рекомбинантный человеческий эритропоэтин, дарбэпоэтин альфа) используются для стимуляции эритропоэза.
- Показания: Анемия при хронической болезни почек, анемия на фоне химиотерапии. При других видах АХЗ их применение ограничено и рассматривается при тяжелой симптоматической анемии (Hb
- Условия: Лечение ЭСП должно проводиться только после адекватного восполнения запасов железа (НТЖ >20%, ферритин >100 нг/мл), так как для их эффективности требуется достаточный субстрат. Целевой уровень Hb обычно составляет 110-120 г/л.
Эритропоэз-стимулирующие препараты являются эффективным методом лечения некоторых видов АХЗ (например, при ХБП или химиотерапии), но их назначение требует предварительной коррекции дефицита железа.
4. Гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы)
Гемотрансфузии являются методом быстрого восполнения дефицита эритроцитов, но не устраняют причину анемии.
- Показания: Тяжелая, жизнеугрожающая анемия (обычно Hb
- Риски: Гемотрансфузии связаны с риском аллоиммунизации, инфекций, перегрузки железом и иммуносупрессии. Поэтому их следует применять строго по показаниям.
Переливание эритроцитарной массы является средством неотложной помощи при тяжелой симптоматической анемии, но не должно использоваться как рутинный метод лечения АХЗ из-за сопутствующих рисков.
Перспективные направления в лечении
В настоящее время активно ведутся исследования препаратов, нацеленных на ключевые звенья патогенеза АХЗ. К ним относятся ингибиторы гепсидина и его сигнального пути, которые могут "разблокировать" запасы железа и сделать их доступными для эритропоэза [Nature Reviews Nephrology, 2021] (дата обращения: 15.08.2025).
Реабилитация
Реабилитационные мероприятия при АХЗ тесно связаны с лечением основного заболевания и коррекцией анемии. Они направлены на улучшение качества жизни и функционального статуса пациента.
- Нутритивная поддержка: Сбалансированная диета, богатая белком и витаминами (B12, фолиевая кислота), важна для поддержания адекватного эритропоэза.
- Физическая реабилитация: Постепенное увеличение физической активности под контролем специалиста помогает бороться с мышечной слабостью и утомляемостью, улучшает кардиореспираторную выносливость.
- Психологическая поддержка: Хроническое заболевание и анемия могут приводить к депрессии и тревоге. Психологическая помощь является важным компонентом комплексной реабилитации.
Реабилитация пациентов с АХЗ включает адекватную нутритивную поддержку, дозированные физические нагрузки и психологическую помощь, что способствует улучшению общего состояния и качества жизни.
Прогноз
Прогноз при АХЗ полностью зависит от прогноза основного заболевания. Сама по себе анемия редко является непосредственной причиной смерти, однако ее наличие является независимым неблагоприятным прогностическим фактором при многих состояниях, включая хроническую сердечную недостаточность, ХБП и онкологические заболевания. Успешная коррекция анемии ассоциирована с улучшением качества жизни, функционального статуса и, в некоторых случаях, с увеличением выживаемости.
Прогноз АХЗ определяется течением основного заболевания, при этом сама анемия является маркером тяжести процесса и фактором, ухудшающим исход и качество жизни пациента.
Список сокращений
- АХЗ – Анемия хронических заболеваний
- ЖДА – Железодефицитная анемия
- МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- ИЛ-6 – Интерлейкин-6
- ФНО-α – Фактор некроза опухоли-альфа
- ЭПО – Эритропоэтин
- ЭСП – Эритропоэз-стимулирующие препараты
- Hb – Гемоглобин
- MCV – Средний объем эритроцита
- MCH – Среднее содержание гемоглобина в эритроците
- СЖ – Сывороточное железо
- ОЖСС – Общая железосвязывающая способность сыворотки
- НТЖ – Насыщение трансферрина железом
- рРТФ – Растворимый рецептор трансферрина
- СРБ – С-реактивный белок
- СОЭ – Скорость оседания эритроцитов
- ХБП – Хроническая болезнь почек
Краткий глоссарий
- Гепсидин – Пептидный гормон, вырабатываемый печенью, который является ключевым регулятором гомеостаза железа. Блокирует выход железа из клеток.
- Ферропортин – Трансмембранный белок, который экспортирует железо из клеток в кровь. Является мишенью для гепсидина.
- Ферритин – Белковый комплекс, депонирующий железо внутри клеток. Его уровень в сыворотке отражает запасы железа в организме.
- Трансферрин – Белок плазмы крови, отвечающий за транспорт железа.
- Эритропоэз – Процесс образования эритроцитов в костном мозге.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Железодефицитная анемия". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/705_1 (дата обращения: 15.08.2025).
- Weiss G., Ganz T., Goodnough L.T. Anemia of inflammation. // Blood. — 2019. — Vol. 133, № 1. — P. 40–50. — URL: https://ashpublications.org/blood/article/133/1/40/271714/Anemia-of-inflammation (дата обращения: 15.08.2025).
- Camaschella C. Iron deficiency. // Blood. — 2019. — Vol. 133, № 1. — P. 30-39. — URL: https://ashpublications.org/blood/article/133/1/30/271713/Iron-deficiency (дата обращения: 15.08.2025).
- Ganz T., Nemeth E. Iron homeostasis in host defence and inflammation. // Nature Reviews Immunology. — 2015. — Vol. 15, № 8. — P. 500-510.
- Madadi S., Ghaffari S., Sharifi L., et al. Anemia of Chronic Disease: A Review of Pathophysiology and Treatment. // Biomedical and Biotechnology Research Journal. — 2021. — Vol. 5, № 3. — P. 242-248.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Blood transfusion. NICE guideline [NG24]. — 2015. — URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng24 (дата обращения: 15.08.2025).
- Coyne D.W., Gafter-Gvili A. New frontiers in the treatment of anemia of chronic disease. // Nature Reviews Nephrology. — 2021. — Vol. 17. — P. 81-82. — URL: https://www.nature.com/articles/s41581-020-00362-7 (дата обращения: 15.08.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое анемия хронических заболеваний (АХЗ)?
Анемия хронических заболеваний — это форма анемии, которая развивается на фоне длительных болезней, сопровождающихся воспалением (например, инфекций, аутоиммунных заболеваний или опухолей). Она является второй по распространенности после железодефицитной
2
Почему возникает эта анемия, если в организме достаточно железа?
При хроническом воспалении печень начинает вырабатывать большое количество гормона гепсидина. Этот гормон блокирует выход железа из клеток, где оно хранится (в основном в макрофагах и печени), и мешает его всасыванию в кишечнике. В результате железо оказы
3
Какие заболевания чаще всего вызывают анемию хронических заболеваний?
Причины можно разделить на три основные группы:1. **Хронические инфекции:** туберкулез, ВИЧ, вирусные гепатиты, эндокардит.2. **Аутоиммунные заболевания:** ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона, язвенный колит.3. **Злокачест
4
Как врач может отличить анемию хронических заболеваний от обычной нехватки железа?
Ключевое различие — в показателях обмена железа. При обычной железодефицитной анемии (ЖДА) запасы железа в организме истощены, что отражается в очень низком уровне ферритина (белка-хранилища железа). При анемии хронических заболеваний (АХЗ) запасы железа
5
Каковы основные методы лечения анемии хронических заболеваний?
Лечение комплексное и включает несколько направлений:1. **Лечение основного заболевания:** Это самый важный шаг. Успешный контроль над воспалением или опухолью часто приводит к исчезновению анемии.2. **Препараты железа:** Назначаются только при подтве
6
Зависит ли прогноз при этой анемии от основного заболевания?
Да, полностью зависит. Сама по себе анемия редко становится причиной смерти, но ее наличие значительно ухудшает прогноз основного заболевания (сердечной недостаточности, болезни почек, рака) и снижает качество жизни пациента. Успешное лечение анемии улучш
