Обзор анализа: Билирубин и его фракции (капиллярная кровь)

Содержание

1. Физиология и метаболизм билирубина
2. Что такое анализ на билирубин и его фракции
3. Показания к назначению анализа
4. Факторы, влияющие на результат, и ограничения метода
5. Подготовка к сдаче анализа
6. Порядок проведения процедуры
7. Интерпретация результатов: нормы и отклонения
8. Средняя стоимость анализа
9. Заключение

Список сокращений

• АЛТ - Аланинаминотрансфераза
• АСТ - Аспартатаминотрансфераза
• ГГТП - Гамма-глутамилтранспептидаза
• ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
• МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• НБ - Непрямой билирубин (неконъюгированный)
• ОБ - Общий билирубин
• ПБ - Прямой билирубин (конъюгированный)
• УДФГТ - Уридиндифосфат-глюкуронилтрансфераза
• ЦНС - Центральная нервная система
• ЩФ - Щелочная фосфатаза

Краткий глоссарий

• Билирубин - желчный пигмент, являющийся конечным продуктом распада гемоглобина и других гемсодержащих белков.
• Гемолиз - процесс разрушения эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму крови.
• Гипербилирубинемия - состояние, характеризующееся повышенным уровнем билирубина в крови.
• Желтуха (Icterus) - синдром, проявляющийся желтушным окрашиванием кожи, склер и слизистых оболочек, обусловленный гипербилирубинемией.
• Капиллярная кровь - кровь, получаемая из мелких сосудов (капилляров), обычно путем прокола кожи на пальце или пятке.
• Керниктерус (билирубиновая энцефалопатия) - тяжелое поражение ЦНС у новорожденных, вызванное токсическим действием высокого уровня непрямого билирубина.
• Конъюгация - биохимический процесс в печени, в ходе которого к нерастворимому непрямому билирубину присоединяется глюкуроновая кислота, делая его водорастворимым (прямым).
• Холестаз - состояние, характеризующееся уменьшением или прекращением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

1. Физиология и метаболизм билирубина

Происхождение и образование билирубина

Билирубин представляет собой тетрапиррольный пигмент оранжево-желтого цвета, который является конечным продуктом катаболизма гема. Основной источник гема в организме (около 80-85%) - это гемоглобин, высвобождающийся из стареющих или поврежденных эритроцитов. Оставшиеся 15-20% образуются из других гемсодержащих белков, таких как миоглобин, цитохромы и каталазы, преимущественно в печени и костном мозге [1]. Процесс распада эритроцитов происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в основном в селезенке, печени и костном мозге. Под действием фермента гемоксигеназы гем расщепляется с образованием биливердина (зеленого пигмента) и оксида углерода. Далее, под воздействием фермента биливердинредуктазы, биливердин восстанавливается до неконъюгированного (непрямого) билирубина.

Транспорт и захват печенью

Непрямой билирубин (НБ) является липофильным (жирорастворимым) соединением, что делает его нерастворимым в водной среде плазмы крови. Для транспорта по кровеносному руслу он прочно, но обратимо связывается с альбумином. Этот комплекс "билирубин-альбумин" предотвращает проникновение токсичного НБ через гематоэнцефалический барьер и клеточные мембраны, а также его фильтрацию в почках. Комплекс достигает синусоидальной поверхности гепатоцитов (клеток печени), где билирубин отделяется от альбумина и активно транспортируется внутрь клетки. Этот процесс захвата опосредован специфическими белками-транспортерами на мембране гепатоцита [2].

Конъюгация и экскреция

Внутри гепатоцита непрямой билирубин подвергается процессу конъюгации - связыванию с глюкуроновой кислотой. Эту реакцию катализирует фермент уридиндифосфат-глюкуронилтрансфераза (УДФГТ), в частности его изоформа UGT1A1. В результате образуется водорастворимая, нетоксичная форма - конъюгированный (прямой) билирубин (ПБ), представленный в основном в виде диглюкуронида билирубина. Прямой билирубин активно секретируется в желчные капилляры, что является энергозависимым процессом. Далее с желчью он поступает в желчный пузырь, а затем в просвет тонкого кишечника. В кишечнике под действием бактериальных ферментов ПБ преобразуется в уробилиногены. Небольшая часть уробилиногенов всасывается обратно в кровь и выводится почками с мочой (придавая ей соломенный цвет), а основная масса окисляется до стеркобилина, который окрашивает кал в характерный коричневый цвет [3].

2. Что такое анализ на билирубин и его фракции

Общий, прямой и непрямой билирубин: в чем разница?

Лабораторная диагностика нарушений пигментного обмена основана на определении трех показателей:

1. Общий билирубин (ОБ) - это суммарное количество всего билирубина, циркулирующего в сыворотке крови. Он включает в себя как неконъюгированную (непрямую), так и конъюгированную (прямую) фракции.
2. Прямой билирубин (ПБ) - это водорастворимая, нетоксичная фракция, которая прошла процесс конъюгации в печени. Свое название "прямой" он получил из-за способности напрямую реагировать с диазореактивом Эрлиха без добавления акселератора (например, метанола). Его повышение чаще всего указывает на проблемы с оттоком желчи или поражение гепатоцитов.
3. Непрямой билирубин (НБ) - это жирорастворимая, токсичная фракция, которая еще не была обработана печенью. Этот показатель не измеряется напрямую в лаборатории. Его значение вычисляется по формуле: НБ = ОБ - ПБ. Повышение уровня НБ обычно связано либо с избыточным образованием билирубина (например, при гемолизе), либо с нарушением его захвата и конъюгации печенью [4].

Особенности анализа капиллярной крови

Забор капиллярной крови (чаще всего из пальца у взрослых и детей или из пятки у новорожденных) является менее инвазивным и предпочтительным методом в педиатрии, особенно в неонатологии. Он позволяет получить небольшой объем крови, достаточный для анализа, что критически важно для младенцев. Однако у этого метода есть свои особенности.

• Преимущества: Малая инвазивность, быстрота, возможность частого мониторинга (например, при фототерапии у новорожденных).
• Недостатки: Высокий риск гемолиза (разрушения эритроцитов) при неправильной технике забора, что может ложно завысить результаты. Возможно примешивание тканевой жидкости, что может привести к занижению показателей. Результаты могут незначительно отличаться от венозной крови, хотя современные анализаторы минимизируют эту разницу. Согласно клиническим рекомендациям, при критических значениях билирубина у новорожденных предпочтение отдается венозной крови для более точной оценки [5, 6].

3. Показания к назначению анализа

У новорожденных и детей

В неонатальном периоде определение уровня билирубина является одним из самых частых исследований.

• Диагностика и мониторинг неонатальной желтухи: У большинства новорожденных развивается физиологическая желтуха из-за незрелости ферментных систем печени, повышенного распада фетального гемоглобина и короткой продолжительности жизни эритроцитов. Анализ помогает отличить ее от патологической.
• Подозрение на патологическую желтуху: Раннее появление желтухи (в первые 24 часа жизни), очень высокий уровень билирубина, затяжное течение, наличие признаков гемолитической болезни новорожденных (конфликт по группе крови или резус-фактору).
• Контроль эффективности фототерапии и заменного переливания крови.
• Диагностика врожденных гепатитов, атрезии желчевыводящих путей и наследственных синдромов (например, синдром Криглера-Найяра).

У детей старшего возраста показания схожи со взрослыми: подозрение на заболевания печени, желчнокаменную болезнь, гемолитические анемии.

У взрослых

У взрослых пациентов анализ на фракции билирубина назначается в следующих клинических ситуациях:

• Клинические признаки поражения печени или желчевыводящих путей: Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боль в правом подреберье.
• Диагностика и мониторинг заболеваний печени: Вирусные гепатиты (A, B, C), алкогольный и неалкогольный стеатогепатит, цирроз печени, аутоиммунный гепатит.
• Диагностика заболеваний желчевыводящих путей: Желчнокаменная болезнь, холангит, опухоли головки поджелудочной железы, стриктуры желчных протоков.
• Диагностика состояний, сопровождающихся гемолизом: Гемолитические анемии (наследственные и приобретенные), реакции на переливание крови.
• Диагностика наследственных гипербилирубинемий: Синдром Жильбера, синдром Дубина-Джонсона.
• Оценка токсического действия лекарственных препаратов и химических веществ на печень.

Сравнительная таблица 1: Показания к анализу на билирубин у разных возрастных групп

4. Факторы, влияющие на результат, и ограничения метода

Преаналитические факторы

Качество результата лабораторного исследования начинается задолго до попадания пробирки в анализатор. На уровень билирубина могут влиять следующие факторы:

• Гемолиз: Разрушение эритроцитов в пробе (in vitro) приводит к выходу гемоглобина, который интерферирует с колориметрическими методами измерения, ложно завышая результат. Это особенно актуально для капиллярной крови, где риск гемолиза выше из-за сильного сдавления тканей при заборе [7].
• Хилез (липемия): Наличие в крови большого количества жиров (триглицеридов) после приема жирной пищи делает сыворотку мутной и мешает точному оптическому измерению.
• Воздействие света: Билирубин является светочувствительным пигментом. Под действием прямых солнечных или искусственных лучей он разрушается, что может привести к ложно заниженным результатам. Пробирки с кровью следует защищать от света (использовать специальные пробирки из темного пластика или заворачивать в фольгу).

Лекарственные препараты

Многие лекарственные препараты способны влиять на уровень билирубина, либо вызывая истинное его повышение (гепатотоксичность, индукция гемолиза), либо интерферируя с лабораторными реактивами.

• Повышают уровень билирубина: анаболические стероиды, андрогены, хлорпромазин, эритромицин, противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин), сульфаниламиды, парацетамол (в токсических дозах), метотрексат.
• Снижают уровень билирубина: фенобарбитал (индуцирует фермент УДФГТ), кофеин, пенициллин.

5. Подготовка к сдаче анализа

Общие рекомендации

Для получения максимально точных результатов необходимо соблюдать следующие правила подготовки:

1. Голодание: Кровь следует сдавать строго натощак. Последний прием пищи должен быть за 8-12 часов до исследования. Можно пить чистую негазированную воду. Это необходимо для предотвращения хилеза.
2. Диета: За 1-2 дня до анализа рекомендуется исключить из рациона жирную, жареную пищу и алкоголь.
3. Физическая и эмоциональная нагрузка: Следует избегать интенсивных физических упражнений и стрессовых ситуаций накануне и в день сдачи анализа.
4. Курение: Не курить как минимум за 1 час до исследования.
5. Лекарства: Все принимаемые лекарственные препараты следует обсудить с лечащим врачом. По возможности, прием препаратов, влияющих на результат, прекращается за несколько дней до анализа.

Особенности подготовки детей

• Новорожденные и грудные дети: Для младенцев не требуется специального периода голодания. Кровь берут через 2-3 часа после кормления, чтобы избежать хилеза, но не выдерживать длительных голодных пауз.
• Психологическая подготовка: Важно успокоить ребенка перед процедурой, отвлечь его. Стресс может вызвать спазм сосудов и затруднить забор крови.
• Питьевой режим: Необходимо убедиться, что ребенок не обезвожен, так как это может привести к сгущению крови и искажению результатов.

6. Порядок проведения процедуры

Забор капиллярной крови

Процедура забора капиллярной крови стандартизирована и выполняется медицинским персоналом.

• У новорожденных: Прокол обычно делается на боковой поверхности пятки, где меньше риск задеть кость. Место прокола предварительно согревают для улучшения кровотока. Первая капля крови стирается стерильной салфеткой, так как она содержит избыток тканевой жидкости. Кровь собирают в специальную микропробирку (капилляр) самотеком, избегая сильного сдавления пятки.
• У детей старшего возраста и взрослых: Прокол делается на боковой поверхности дистальной фаланги III или IV пальца руки. Техника аналогична: обработка антисептиком, прокол, удаление первой капли, сбор материала.

Лабораторные методы определения

Наиболее распространенным методом определения билирубина в лабораториях является колориметрический фотометрический метод, основанный на реакции с диазореактивом (метод Йендрашика-Грофа или по Маллою-Эвелин).

1. Определение общего билирубина: В пробу сыворотки добавляют акселератор (кофеиновый реактив или метанол), который высвобождает непрямой билирубин из его связи с альбумином. Затем добавляют диазореактив, который вступает в реакцию со всем билирубином (и прямым, и ставшим доступным непрямым), образуя окрашенное соединение - азобилирубин. Интенсивность окраски измеряется на спектрофотометре и прямо пропорциональна концентрации ОБ.
2. Определение прямого билирубина: В пробу сыворотки добавляют диазореактив без акселератора. В реакцию вступает только водорастворимый прямой билирубин. Интенсивность окраски также измеряется фотометрически.
3. Расчет непрямого билирубина: Производится математически, как разница между общим и прямым билирубином.

В последние годы также используется "сухая химия" - метод, где все реактивы нанесены на многослойную пленку. Это позволяет автоматизировать процесс и уменьшить объем требуемой крови, что особенно ценно в педиатрии [8].

7. Интерпретация результатов: нормы и отклонения

Референсные значения (нормы)

Референсные значения могут незначительно варьироваться в зависимости от лаборатории, используемых анализаторов и реактивов.

Нормы у новорожденных

Уровень билирубина у новорожденных очень динамичен и оценивается не по абсолютным цифрам, а в зависимости от возраста в часах/сутках жизни и наличия факторов риска (недоношенность, гемолиз). Для оценки используются специальные номограммы (например, по Бутани).

Нормы у детей старшего возраста и взрослых

Причины повышения непрямого билирубина (надпеченочная и печеночная желтуха)

Изолированное или преобладающее повышение непрямого билирубина (более 85% от общего) указывает на:

1. Избыточное образование (надпеченочная желтуха):
   • Гемолитические анемии: Наследственные (серповидно-клеточная анемия, талассемия, микросфероцитоз) и приобретенные (аутоиммунные).
   • Гемолитическая болезнь новорожденных: Резус-конфликт или АВ0-конфликт.
   • Обширные гематомы, инфаркты.
   • Неэффективный эритропоэз (например, при B12-дефицитной анемии).
2. Нарушение захвата и конъюгации печенью (печеночная желтуха):
   • Синдром Жильбера: Самая частая причина наследственной непрямой гипербилирубинемии. Связана со снижением активности фермента УДФГТ на 30-70%. Протекает доброкачественно, билирубин редко превышает 85 мкмоль/л, повышается на фоне голодания, стресса, инфекций [10].
   • Синдром Криглера-Найяра (I и II типы): Редкое и тяжелое генетическое заболевание, характеризующееся практически полным (I тип) или значительным (II тип) отсутствием активности УДФГТ. Приводит к тяжелой непрямой гипербилирубинемии и риску керниктеруса.
   • Физиологическая желтуха новорожденных.
   • Гепатотоксическое действие некоторых лекарств.

Причины повышения прямого билирубина (печеночная и подпеченочная желтуха)

Повышение уровня билирубина преимущественно за счет прямой фракции (более 50% от общего) всегда является патологическим и указывает на:

1. Нарушение экскреции из гепатоцита (печеночная желтуха):
   • Вирусные гепатиты (A, B, C, E): Воспаление и некроз гепатоцитов нарушают их функцию.
   • Алкогольное и лекарственное поражение печени.
   • Цирроз печени.
   • Наследственные синдромы: Синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора (нарушение транспорта ПБ из клетки).
2. Нарушение оттока желчи (подпеченочная, механическая, обтурационная желтуха):
   • Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз): Камень в общем желчном протоке.
   • Опухоли: Рак головки поджелудочной железы, рак желчных протоков (холангиокарцинома).
   • Стриктуры (сужения) желчных протоков после операций или воспалений (первичный склерозирующий холангит).
   • Атрезия желчевыводящих путей у новорожденных.

Сравнительная таблица 2: Дифференциальная диагностика желтух по лабораторным показателям

↑ - повышено, ↓ - снижено

8. Средняя стоимость анализа

Стоимость лабораторного исследования на билирубин и его фракции может варьироваться в зависимости от региона, ценовой политики конкретной лаборатории и срочности выполнения анализа. В среднем, в коммерческих лабораториях России стоимость анализа на общий билирубин составляет 250-400 рублей. Комплексный анализ на три фракции (общий, прямой и расчетный непрямой) обойдется в 400-700 рублей. К этой сумме обычно добавляется стоимость забора крови (150-250 рублей). В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) при наличии показаний и направления от врача анализ проводится бесплатно.

9. Заключение

Определение уровня общего, прямого и непрямого билирубина, в том числе из капиллярной крови, является фундаментальным биохимическим тестом в клинической практике. Этот анализ играет ключевую роль в неонатологии для скрининга и ведения новорожденных с желтухой, позволяя своевременно начать лечение и предотвратить необратимое повреждение ЦНС. У взрослых и детей старшего возраста исследование фракций билирубина является неотъемлемой частью диагностики заболеваний печени, желчевыводящих путей и гемолитических состояний. Правильная интерпретация результатов в совокупности с другими лабораторными и инструментальными данными позволяет врачу установить точный диагноз, определить тактику лечения и контролировать его эффективность. Несмотря на простоту, анализ требует строгого соблюдения правил подготовки пациента и техники забора биоматериала для получения достоверных результатов.

Список литературы

1. Kalakonda A, Jenkins BA, John S. Physiology, Bilirubin. [Updated 2022 Sep 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Источник: PubMed - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470290/ (дата обращения: 15.01.2025).
2. Fevery J. Bilirubin in clinical practice: a review. Liver Int. 2008 May;28(5):592-605. doi: 10.1111/j.1478-3231.2008.01716.x. Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 16.01.2025).
3. Upadhyay V, Sharma P, Kumar B, et al. A review on the metabolism of bilirubin. International Journal of Pharmaceutical Sciences and Research. 2017; 8(3): 940-949. Источник: ijpsr.com (дата обращения: 18.01.2025).
4. Lauer, B. J., & Spector, N. D. (2011). Hyperbilirubinemia in the newborn. Pediatrics in review, 32(8), 341. Источник: JAMA Pediatrics - https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 20.01.2025).
5. Клинические рекомендации "Неонатальная желтуха". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/683_1 (дата обращения: 12.02.2025).
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Jaundice in newborn babies under 28 days. Clinical guideline [CG98]. Published: 19 May 2010. Last updated: 26 October 2016. Источник: NICE - https://www.nice.org.uk/guidance/cg98 (дата обращения: 14.02.2025).
7. Fustinoni O. S. The measurement of total bilirubin in newborns: a comparison of a non-invasive transcutaneous method with a standard laboratory method. Arch Argent Pediatr. 2015;113:300-4. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ (дата обращения: 15.02.2025).
8. Иванов А.В., Новиков Д.А. Современные методы лабораторной диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 456 с.
9. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114(1):297-316. Источник: AAP Publications - https://publications.aap.org/pediatrics (дата обращения: 18.02.2025).
10. Fretzayas, A., Moustaki, M., Liapi, O., & Karpathios, T. (2012). Gilbert syndrome. European journal of pediatrics, 171(1), 11-15. Источник: Springer Link - https://link.springer.com/ (дата обращения: 21.02.2025).
11. Лабораторная диагностика. Национальное руководство. / Под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - Т. 1. - 642 с.
12. Cochrane Database of Systematic Reviews. Phototherapy for preventing and treating hyperbilirubinaemia in low birthweight infants. Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 25.02.2025).
13. Лаборатория "Инвитро". Описание теста "Билирубин и его фракции". Источник: Invitro - https://www.invitro.ru/ (дата обращения: 28.02.2025).
14. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. 12th ed. Wiley-Blackwell; 2008.
15. Электронный справочник "Consilium Medicum". Статьи по гепатологии. Источник: Consilium Medicum - https://con-med.ru/ (дата обращения: 01.03.2025).

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

ЛабораторнаяДиагностика

Билирубин

Печень

Желтуха

Неонатология

Гемолиз

Биохимия

ЗаборКрови

Профилактика

Лечение

Гепатология

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок