Билирубин общий (капиллярная кровь): Комплексный клинический обзор

Содержание статьи

1. Метаболизм билирубина и его физиологическая роль
   • Образование непрямого билирубина
   • Транспорт и захват печенью
   • Конъюгация и экскреция
2. Определение общего билирубина в капиллярной крови: Сущность метода
3. Показания к назначению анализа
   • У новорожденных
   • У взрослых и детей старшего возраста
4. Ограничения метода и факторы, влияющие на результат
5. Подготовка к исследованию
   • Подготовка новорожденных и грудных детей
   • Подготовка взрослых и детей старшего возраста
6. Техника взятия капиллярной крови и проведения анализа
7. Интерпретация результатов
   • Референтные значения
   • Причины повышения общего билирубина (Гипербилирубинемия)
   • Особенности интерпретации у новорожденных
   • Причины снижения общего билирубина
8. Средняя стоимость услуги
9. Заключение
10. Список сокращений
11. Краткий глоссарий
12. Сравнительные таблицы
13. Список литературы

Список сокращений

• ОБ - Общий билирубин
• НБ - Непрямой билирубин (неконъюгированный)
• ПБ - Прямой билирубин (конъюгированный)
• АЛТ - Аланинаминотрансфераза
• АСТ - Аспартатаминотрансфераза
• ГГТП - Гамма-глутамилтранспептидаза
• ЩФ - Щелочная фосфатаза
• ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
• ЦНС - Центральная нервная система
• ГЭБ - Гематоэнцефалический барьер
• ТкБ - Транскутанная билирубинометрия
• ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
• ААП - Американская академия педиатрии
• NICE - National Institute for Health and Care Excellence (Национальный институт здравоохранения и передового опыта Великобритании)

Краткий глоссарий

• Билирубин - Желчный пигмент, являющийся конечным продуктом распада гемоглобина и других гемсодержащих белков.
• Гемолиз - Процесс разрушения эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму крови.
• Гипербилирубинемия - Состояние, характеризующееся повышением уровня билирубина в сыворотке крови выше референтных значений.
• Глюкуронизация (Конъюгация) - Биохимический процесс присоединения глюкуроновой кислоты к билирубину в гепатоцитах, делающий его водорастворимым.
• Желтуха (Icterus) - Синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи, склер и слизистых оболочек, обусловленный гипербилирубинемией.
• Керниктерус (Билирубиновая энцефалопатия) - Тяжелое поражение ЦНС, вызванное токсическим действием высокого уровня непрямого билирубина, особенно у новорожденных.
• Капиллярная кровь - Кровь, получаемая из мелких сосудов (капилляров), обычно путем прокола кожи пальца, мочки уха или пятки (у новорожденных).

1. Метаболизм билирубина и его физиологическая роль

Билирубин является конечным продуктом катаболизма гема - железосодержащего компонента гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Его метаболизм представляет собой сложный многоступенчатый процесс, имеющий ключевое диагностическое значение.

Образование непрямого билирубина

Приблизительно 80-85% суточной продукции билирубина образуется в результате распада стареющих эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (преимущественно в селезенке, печени и костном мозге). Под действием фермента гемоксигеназы гем расщепляется до биливердина, который затем под влиянием биливердинредуктазы восстанавливается до неконъюгированного (непрямого) билирубина (НБ). НБ является жирорастворимым и потенциально токсичным соединением. Ежедневно в организме взрослого человека образуется около 250-350 мг билирубина. [1]

Транспорт и захват печенью

Будучи липофильным, непрямой билирубин не может свободно циркулировать в плазме крови. Он прочно, но обратимо связывается с альбумином, который транспортирует его к печени. Этот комплекс (билирубин-альбумин) предотвращает проникновение НБ через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и его токсическое воздействие на ЦНС, а также препятствует его фильтрации в почках. В синусоидах печени билирубин отделяется от альбумина и с помощью специальных белков-переносчиков захватывается гепатоцитами. [2]

Конъюгация и экскреция

Внутри гепатоцитов, в гладком эндоплазматическом ретикулуме, происходит ключевой этап детоксикации - конъюгация. Фермент уридиндифосфат-глюкуронилтрансфераза (УДФГТ) катализирует присоединение одной или двух молекул глюкуроновой кислоты к билирубину. В результате образуется конъюгированный (прямой) билирубин (ПБ), который является водорастворимым, менее токсичным и способным к экскреции. ПБ активно секретируется в желчные капилляры, откуда в составе желчи поступает в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике под действием бактериальных ферментов он метаболизируется до уробилиногенов, большая часть которых выводится с калом в виде стеркобилина (придавая калу характерный цвет), а незначительная часть всасывается обратно в кровь и выводится почками (уробилин). [3]

2. Определение общего билирубина в капиллярной крови: Сущность метода

Анализ на общий билирубин (ОБ) в капиллярной крови измеряет суммарную концентрацию обеих фракций пигмента - непрямой (неконъюгированной) и прямой (конъюгированной). Капиллярная кровь, получаемая путем неглубокого прокола кожи (чаще всего пятки у новорожденных или пальца у детей и взрослых), является широко используемым биоматериалом, особенно в педиатрии и неонатологии.

Методологически анализ основан на фотометрических или спектрофотометрических принципах. Наиболее распространен диазометод (метод Йендрашика-Грофа), при котором билирубин вступает в реакцию с диазореактивом (диазотированная сульфаниловая кислота) с образованием окрашенного соединения - азобилирубина. Интенсивность окраски, измеряемая на биохимическом анализаторе, прямо пропорциональна концентрации билирубина в образце. Для измерения ОБ в реакцию добавляется акселератор (например, кофеиновый реагент), который высвобождает непрямой билирубин из его связи с альбумином, позволяя ему также вступить в реакцию. [4]

3. Показания к назначению анализа

Показания для назначения анализа на общий билирубин в капиллярной крови значительно различаются в зависимости от возраста пациента.

У новорожденных

В неонатальной практике этот анализ является одним из самых часто назначаемых.

• Скрининг и мониторинг неонатальной желтухи: Визуальная оценка желтушности кожи и склер является поводом для измерения уровня ОБ. Анализ необходим для дифференциальной диагностики физиологической и патологической желтухи.
• Оценка риска развития билирубиновой энцефалопатии (керниктеруса): Согласно клиническим рекомендациям, уровень ОБ является ключевым маркером для принятия решения о необходимости фототерапии или заменного переливания крови. [5, 6]
• Диагностика гемолитической болезни новорожденных (ГБН): При резус-конфликте или несовместимости по группе крови (AB0) возникает массивный гемолиз, приводящий к стремительному нарастанию уровня ОБ.
• Подозрение на врожденные инфекции (TORCH-комплекс), гипотиреоз, галактоземию.
• Мониторинг эффективности лечения: Регулярное измерение ОБ позволяет оценивать эффективность проводимой фототерапии.

У взрослых и детей старшего возраста

Хотя у этой категории пациентов предпочтительным является взятие венозной крови для комплексного биохимического анализа, капиллярная кровь может использоваться в следующих ситуациях:

• Экспресс-диагностика (Point-of-Care Testing): При необходимости быстрого получения результата у постели больного или в амбулаторных условиях.
• Трудности с венозным доступом: У пациентов с мелкими или "трудными" венами, при ожогах, выраженном ожирении.
• Скрининговые обследования: В рамках диспансеризации или при подозрении на заболевания печени и желчевыводящих путей (гепатиты, цирроз, холестаз).
• Диагностика гемолитических анемий: При подозрении на усиленный распад эритроцитов (наследственные или приобретенные анемии). [7]

4. Ограничения метода и факторы, влияющие на результат

Несмотря на удобство, метод определения билирубина в капиллярной крови имеет ряд ограничений и подвержен влиянию различных факторов.

• Преаналитические ошибки:
  • Гемолиз: Разрушение эритроцитов при слишком сильном сдавливании пальца/пятки или при грубом перемешивании пробы приводит к ложному завышению результатов. Гемоглобин интерферирует с фотометрическим измерением.
  • Липемия (хилез): Наличие в крови большого количества жиров (при взятии пробы не натощак) может вызывать помутнение сыворотки и приводить к искажению результатов.
  • Воздействие света: Билирубин является светочувствительным пигментом. Прямые солнечные лучи могут разрушить до 50% билирубина в пробе в течение часа. Поэтому пробирки с кровью должны быть защищены от света (например, из темного стекла или обернуты фольгой). [8]
• Аналитические особенности:
  • Межприборная вариабельность: Результаты, полученные на разных анализаторах (особенно на портативных билирубинометрах), могут незначительно отличаться.
  • Расхождение с венозными показателями: Уровень билирубина в капиллярной крови может быть несколько выше, чем в венозной. Это расхождение обычно не является клинически значимым, но должно учитываться при динамическом наблюдении. [9]
• Физиологические факторы:
  • Прием пищи: Жирная пища перед анализом может привести к хилезу.
  • Физическая нагрузка: Интенсивные физические упражнения могут незначительно повышать уровень билирубина.

5. Подготовка к исследованию

Правильная подготовка пациента является залогом получения достоверного результата.

Подготовка новорожденных и грудных детей

Специальная подготовка обычно не требуется. Рекомендуется проводить взятие крови через 1-2 часа после кормления, чтобы минимизировать риск срыгивания. Важно, чтобы конечность, из которой будет браться кровь (пятка), была теплой, что обеспечивает адекватный кровоток и облегчает получение образца. [5]

Подготовка взрослых и детей старшего возраста

• Голодание: Кровь следует сдавать строго натощак. Последний прием пищи должен быть за 8-12 часов до исследования. Допускается пить чистую негазированную воду.
• Исключение нагрузок: За 24-48 часов до анализа рекомендуется избегать интенсивных физических и эмоциональных нагрузок.
• Ограничение лекарств: Необходимо проинформировать врача обо всех принимаемых лекарственных препаратах, так как некоторые из них (например, фенобарбитал, салицилаты, антибиотики) могут влиять на уровень билирубина. [10]
• Алкоголь и курение: За 24 часа до анализа следует исключить прием алкоголя, а за 1 час - курение.

6. Техника взятия капиллярной крови и проведения анализа

Процедура взятия капиллярной крови стандартизирована и требует соблюдения асептики и антисептики.

1. Выбор места прокола: У новорожденных и детей до года - латеральная или медиальная поверхность пятки. У детей старшего возраста и взрослых - боковая поверхность дистальной фаланги III или IV пальца руки.
2. Подготовка: Место прокола согревают (при необходимости), затем обрабатывают антисептиком (например, 70% спиртом) и высушивают стерильной салфеткой.
3. Прокол: С помощью стерильного автоматического ланцета производится быстрый прокол кожи на глубину, соответствующую возрасту (для пятки новорожденного - не более 2.0 мм).
4. Сбор крови: Первая капля крови удаляется стерильной салфеткой, так как она содержит избыток тканевой жидкости. Последующие капли свободно истекающей крови собираются в специальную микропробирку (капилляр) с антикоагулянтом (обычно гепарин). Следует избегать сильного сдавливания, чтобы предотвратить гемолиз.
5. Завершение: После сбора достаточного объема крови к месту прокола прикладывается стерильная салфетка до остановки кровотечения.
6. Транспортировка и анализ: Пробирка маркируется и немедленно доставляется в лабораторию в светозащищенном контейнере. Анализ проводится на биохимическом анализаторе.

7. Интерпретация результатов

Интерпретация уровня общего билирубина должна проводиться врачом с учетом возраста пациента, анамнеза, клинической картины и результатов других лабораторных и инструментальных исследований.

Референтные значения

Нормы общего билирубина сильно варьируют в зависимости от возраста.

Источник: Данные усреднены на основе информации лабораторных справочников и клинических рекомендаций. [4, 11]

Причины повышения общего билирубина (Гипербилирубинемия)

Гипербилирубинемию принято классифицировать на три типа в зависимости от уровня, на котором происходит нарушение метаболизма пигмента.

• Надпеченочная (гемолитическая) желтуха: Связана с избыточным образованием билирубина вследствие усиленного распада эритроцитов (гемолиза). Печень не справляется с конъюгацией такого большого объема пигмента.
  • Причины: Гемолитическая болезнь новорожденных, наследственные анемии (серповидно-клеточная, талассемия, сфероцитоз), аутоиммунные гемолитические анемии, обширные гематомы, малярия, сепсис.
  • Лабораторные признаки: Повышение ОБ преимущественно за счет непрямой фракции (НБ > 85% от ОБ), нормальные показатели АЛТ, АСТ, ЩФ.
• Печеночная (паренхиматозная) желтуха: Вызвана поражением гепатоцитов, что нарушает их способность захватывать, конъюгировать и экскретировать билирубин.
  • Причины: Вирусные гепатиты (A, B, C), алкогольное поражение печени, лекарственный гепатит, цирроз печени, наследственные синдромы (Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона), инфекционный мононуклеоз, лептоспироз.
  • Лабораторные признаки: Повышение ОБ за счет обеих фракций (прямой и непрямой), значительное повышение АЛТ и АСТ (синдром цитолиза).
• Подпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха: Развивается из-за нарушения оттока желчи из печени в кишечник.
  • Причины: Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз), опухоли головки поджелудочной железы, желчных протоков, стриктуры желчных путей, атрезия желчевыводящих путей у новорожденных.
  • Лабораторные признаки: Повышение ОБ преимущественно за счет прямой фракции (ПБ > 50% от ОБ), резкое повышение ЩФ и ГГТП (синдром холестаза), умеренное повышение АЛТ, АСТ. [12]

Особенности интерпретации у новорожденных

Интерпретация результатов у новорожденных требует особого подхода.

• Физиологическая желтуха: Появляется на 2-3 день жизни, достигает пика к 3-5 дню и проходит к 7-10 дню. Обусловлена незрелостью ферментных систем печени (в частности, УДФГТ), укороченной продолжительностью жизни эритроцитов и повышенным распадом фетального гемоглобина. Уровень ОБ при этом обычно не превышает 205 мкмоль/л у доношенных.
• Патологическая желтуха: Характеризуется появлением в первые 24 часа жизни, уровнем ОБ > 250 мкмоль/л, быстрым приростом (> 85 мкмоль/л/сутки), затяжным течением (> 14 дней), волнообразным течением, повышением прямой фракции > 20% от ОБ.

Для оценки риска и определения тактики ведения используются специальные номограммы (например, номограмма Бутани), которые соотносят уровень ОБ с возрастом ребенка в часах. [6, 13] Российские клинические рекомендации также предоставляют четкие алгоритмы диагностики и лечения неонатальных желтух. [5]

Причины снижения общего билирубина

Снижение уровня билирубина (гипобилирубинемия) встречается редко и, как правило, не имеет самостоятельного клинического значения. Оно может наблюдаться при приеме некоторых препаратов (фенобарбитал, теофиллин, витамин С), при ишемической болезни сердца или у пациентов на гемодиализе. Данное состояние не требует специфического лечения. [14]

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных типов гипербилирубинемий

Таблица 2. Сравнение методов определения билирубина у новорожденных

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость анализа на общий билирубин в капиллярной крови может варьироваться в зависимости от региона, типа медицинской организации (государственная или частная) и срочности выполнения исследования. В частных лабораториях России средняя цена на 2024 год составляет от 250 до 600 рублей, без учета стоимости взятия биоматериала (которая обычно составляет 150-250 рублей). В системе ОМС (обязательного медицинского страхования) при наличии показаний и направления от врача данное исследование проводится бесплатно.

9. Заключение

Определение общего билирубина в капиллярной крови является фундаментальным диагностическим тестом, имеющим первостепенное значение в неонатологии для своевременной диагностики и лечения желтух, а также предотвращения их тяжелых неврологических осложнений. Малая инвазивность и небольшой требуемый объем крови делают этот метод незаменимым в педиатрической практике. У взрослых и детей старшего возраста анализ используется как важный скрининговый маркер заболеваний печени, желчевыводящих путей и системы крови.

Правильная интерпретация результатов возможна только в контексте полной клинической картины, данных анамнеза и других лабораторных тестов. Учет преаналитических факторов, таких как гемолиз и воздействие света, является обязательным условием для получения достоверных данных. Дальнейшее развитие технологий point-of-care тестирования, вероятно, расширит возможности применения этого анализа, позволяя получать быстрые и точные результаты непосредственно у постели пациента. [15]

Список литературы

1. Kalakonda A, Jenkins BA, John S. Physiology, Bilirubin. [Updated 2022 Sep 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. - Источник: PubMed - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470290/ (дата обращения: 15.01.2025).
2. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 864 с. (дата обращения: 16.01.2025).
3. Fevery J. Bilirubin in clinical practice: a review. Liver Int. 2008;28(5):592-605. doi:10.1111/j.1478-3231.2008.01716.x - Источник: Google Scholar - https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1478-3231.2008.01716.x (дата обращения: 17.01.2025).
4. Лабораторная диагностика. Национальное руководство: в 2 т. / под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т. 1. - 928 с. (дата обращения: 18.01.2025).
5. Клинические рекомендации "Неонатальная желтуха". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - Источник: Клинические рекомендации Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/712_1 (дата обращения: 15.01.2025).
6. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114(1):297-316. doi:10.1542/peds.114.1.297 - Источник: JAMA Network - https://publications.aap.org/pediatrics/article/114/1/297/64741/Management-of-Hyperbilirubinemia-in-the-Newborn (дата обращения: 19.01.2025).
7. Инвитро. Билирубин общий (Bilirubin total). Описание теста. - Источник: Invitro.ru - https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/151/3093/ (дата обращения: 20.01.2025).
8. NICE guideline [NG57]. Jaundice in newborn babies under 28 days. Published: 19 May 2010, last updated: 26 October 2016. - Источник: NICE - https://www.nice.org.uk/guidance/cg98 (дата обращения: 21.01.2025).
9. Rodriguez-Capote K, et al. Comparison of capillary vs. venous total bilirubin measurement in newborns. Clin Biochem. 2009;42(3):200-5. doi:10.1016/j.clinbiochem.2008.10.008 - Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19000676/ (дата обращения: 22.01.2025).
10. Хеликс. Лабораторная служба. Билирубин общий. - Источник: Helix.ru - https://helix.ru/kb/item/06-015 (дата обращения: 23.01.2025).
11. Woodgate P, Jardine LA. Neonatal jaundice: phototherapy. BMJ Clin Evid. 2015;2015:0319. Published 2015 Jun 22. - Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011545.pub2/full (дата обращения: 24.01.2025).
12. UpToDate. Diagnostic approach to the adult with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. - Источник: UpToDate - https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-adult-with-jaundice-or-asymptomatic-hyperbilirubinemia (дата обращения: 25.01.2025).
13. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999;103(1):6-14. doi:10.1542/peds.103.1.6 - Источник: NEJM - https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/103/1/6/67635/Predictive-Ability-of-a-Predischarge-Hour (дата обращения: 26.01.2025).
14. Wagner M, Wagner KH. Bilirubin, the yellow wonder of life. A review. Food Funct. 2020;11(1):40-62. doi:10.1039/c9fo01878c. - Источник: Google Scholar - https://pubs.rsc.org/en/content/articlelanding/2020/fo/c9fo01878c (дата обращения: 27.01.2025).
15. O'Connor MC, Lease M, Hulzebos CV, et al. Real-world experience with a point-of-care bilirubin assay. J Perinatol. 2021;41(12):2863-2868. doi:10.1038/s41372-021-01053-2 - Источник: Nature Medicine - https://www.nature.com/articles/s41372-021-01053-2 (дата обращения: 28.01.2025).

Проверено врачом

Суфияров Ильдар Фанусович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

Неонатология

Гепатология

ЛабораторнаяДиагностика

Билирубин

Педиатрия

КапиллярнаяКровь

Желтуха

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок