Фантомная боль

Краткое содержание статьи: Фантомная боль (ФБ) — это нейропатический болевой синдром, возникающий в части тела, которая была ампутирована или отсутствует с рождения. Она отличается от фантомных ощущений и боли в культе, что важно учитывать при диагностике. Феномен обусловлен сложным патогенезом с периферическими (невромы), спинальными (центральная сенситизация) и центральными (кортикальная реорганизация) механизмами. Психологические факторы способствуют хронификации боли. Диагностика преимущественно клиническая, с обязательным исключением других причин боли в культе через физикальное обследование и инструментальные методы. Дифференциальная диагностика критична для выбора правильного лечения. Фантомная боль сопровождает различные состояния, связанные с ампутациями и повреждениями нервной системы. Лечение требует междисциплинарного подхода с участием хирурга, невролога, алголога, реабилитолога, психотерапевта и протезиста. Используются медикаментозные, физиотерапевтические методы, нейромодуляция, зеркальная терапия, а также новейшие технологии — виртуальная реальность, таргетированная мышечная реиннервация, неинвазивная стимуляция мозга. Вопросы, касающиеся природы, прогноза и лечения фантомной боли, раскрыты в формате «вопрос-ответ». :

Автор:

Валиева Наталья Ивановна Врач высшей категории. Опыт работы более 36 лет

Редактор статьи:

Мусин Ульфат Камилович Врач ортопед, остеопат, хирург. Кандидат Медицинских Наук. Стаж: 27 лет.

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Фантомная боль: Этиология, диагностика и современные подходы

Список сокращений

ФБ – Фантомная боль
ФО – Фантомные ощущения
ЦНС – Центральная нервная система
ПНС – Периферическая нервная система
МРТ – Магнитно-резонансная томография
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ЭМГ – Электромиография
КРБС – Комплексный регионарный болевой синдром
ТЭНС – Транскутанная электрическая нейростимуляция (TENS)
ВАШ – Визуальная аналоговая шкала
ЧЭНС - Чрескожная электронейростимуляция

Краткий глоссарий

Афферентный – Проводящий нервные импульсы от периферии к центру (например, от кожи к спинному мозгу).
Деафферентация – Прекращение поступления афферентных (сенсорных) импульсов от какой-либо части тела в ЦНС.
Кортикальная реорганизация (пластичность) – Процесс изменения функциональной организации коры головного мозга в ответ на опыт, повреждение или отсутствие сенсорной информации.
Неврома – Доброкачественное разрастание нервной ткани, часто болезненное, которое может образовываться на конце поврежденного нерва после ампутации.
Ноцицептивный – Связанный с восприятием боли; относящийся к нервным путям и рецепторам, которые передают болевые сигналы.
Патогенез – Механизм зарождения и развития заболевания и отдельных его проявлений.
Соматосенсорная кора – Область коры головного мозга, отвечающая за обработку сенсорной информации от тела (прикосновение, температура, боль).

1. Определение

Фантомная боль (ФБ) — это сложный нейропатический болевой синдром, характеризующийся восприятием боли в части тела, которая была удалена хирургическим путем (ампутация), в результате травмы или отсутствует с рождения (аплазия). Важно отличать фантомную боль от фантомных ощущений и боли в культе.

Фантомные ощущения (ФО) — это любые неболевые ощущения в отсутствующей конечности, такие как чувство ее присутствия, покалывание, зуд, ощущение тепла или холода, а также ощущение движения. ФО встречаются почти у 100% пациентов после ампутации и обычно не требуют лечения. Боль в культе (остаточной конечности) — это ноцицептивная или нейропатическая боль, локализованная непосредственно в сохранившейся части конечности, которая может быть вызвана локальными причинами, такими как инфекция, ишемия, проблемы с протезом или образование невромы. ФБ же является болью, проецируемой именно в отсутствующую часть тела.

Таким образом, фантомная боль — это реальное болевое ощущение, генерируемое центральной и периферической нервной системой в ответ на утрату части тела, а не продукт воображения пациента.

Схема, иллюстрирующая разницу между болью в культе и фантомной болью

Распространенность ФБ варьируется в широких пределах, по данным различных исследований, от 50% до 85% среди пациентов, перенесших ампутацию конечностей [Flor H., 2002, PubMed]. Боль может иметь различный характер: жгучая, стреляющая, колющая, сдавливающая, похожая на удар электрическим током. Интенсивность боли может варьироваться от легкой до мучительной, значительно снижающей качество жизни. У детей ФБ также встречается, хотя ранее считалось, что это редкое явление. Исследования показывают, что дети способны испытывать и описывать ФБ, но их сообщения могут отличаться от взрослых из-за когнитивных и вербальных особенностей развития.

Высокая распространенность и значительное влияние на качество жизни делают фантомную боль серьезной клинической проблемой, требующей междисциплинарного подхода к диагностике и лечению как у взрослых, так и у детей.

2. Причины (Этиология и патогенез)

Патогенез фантомной боли является многофакторным и до конца не изученным. Современные концепции объединяют периферические, спинальные и центральные (супраспинальные) механизмы.

Периферические механизмы

После ампутации пересеченные периферические нервы в культе пытаются регенерировать, что часто приводит к образованию невром — хаотичных скоплений нервных волокон. Эти невромы обладают повышенной механической и химической чувствительностью и могут генерировать спонтанные эктопические разряды, которые воспринимаются ЦНС как боль, исходящая из отсутствующей конечности. Кроме того, в поврежденных нервах происходит накопление натриевых каналов, что снижает порог возбудимости и способствует спонтанной болевой импульсации.

Периферические изменения, в частности формирование чувствительных невром в культе, являются важным пусковым фактором, генерирующим аномальные болевые сигналы, которые поступают в центральную нервную систему.

Спинальные механизмы

Постоянный поток ноцицептивных импульсов от поврежденных нервов (или его полное прекращение — деафферентация) вызывает каскад изменений на уровне задних рогов спинного мозга. Этот процесс известен как центральная сенситизация. Происходит повышение возбудимости ноцицептивных нейронов, расширение их рецептивных полей и снижение активности тормозных интернейронов. В результате даже низкопороговые, неболевые стимулы начинают восприниматься как боль (аллодиния). Важную роль в этом процессе играет активация NMDA-рецепторов и высвобождение нейротрансмиттеров, таких как субстанция P и глутамат.

Изменения на уровне спинного мозга, известные как центральная сенситизация, приводят к "взвинчиванию" болевой системы, из-за чего она начинает работать в аномально усиленном режиме, поддерживая хроническую боль.

Центральные (супраспинальные) механизмы

Ключевым механизмом развития и поддержания фантомной боли считается масштабная кортикальная реорганизация в соматосенсорной и моторной коре головного мозга. В норме каждая часть тела имеет свое "представительство" в коре (гомункулус Пенфилда). После ампутации область коры, ранее получавшая сигналы от отсутствующей конечности, становится "молчащей".

Соседние кортикальные зоны, например, отвечающие за лицо или плечо (в случае ампутации руки), начинают "захватывать" эту молчащую область. В результате стимуляция лица может вызывать фантомные ощущения или боль в отсутствующей руке, что было наглядно продемонстрировано в исследованиях В.С. Рамачандрана [Ramachandran V.S., 1998, JAMA]. Эта нейропластичность, которая в норме является адаптивным механизмом, в данном случае становится дезадаптивной и вносит вклад в формирование болевого синдрома. Исследования с использованием функциональной МРТ (фМРТ) подтверждают, что степень кортикальной реорганизации коррелирует с интенсивностью фантомной боли.

Карта гомункулуса Пенфилда, показывающая представительство частей тела в соматосенсорной коре

Психологические факторы и предикторы

Хотя психологические факторы не являются первопричиной ФБ, они играют значительную роль в ее модуляции и хронификации. Стресс, тревога, депрессия и катастрофизация боли могут значительно усиливать ее восприятие. Одним из наиболее значимых предикторов развития интенсивной и хронической ФБ является наличие сильной боли в конечности до ампутации. Этот феномен, известный как "нейрональная память о боли", предполагает, что длительный болевой опыт до операции "обучает" ЦНС, создавая устойчивые нейронные контуры, которые продолжают функционировать и после удаления источника боли.

Таким образом, патогенез фантомной боли представляет собой сложный каскад событий, начинающийся на периферии и приводящий к глубоким функциональным и структурным изменениям в спинном и головном мозге, усугубляемый психологическим состоянием пациента.

3. Диагностика

Диагноз "фантомная боль" является преимущественно клиническим и ставится на основании жалоб и анамнеза пациента. Не существует специфических лабораторных или инструментальных тестов, подтверждающих наличие ФБ.

Сбор анамнеза и клинический опрос

Основой диагностики является тщательный опрос пациента. Врач должен выяснить:

Характер боли: жгучая, стреляющая, сдавливающая, колющая и т.д.
Локализация: в какой именно части отсутствующей конечности ощущается боль (например, "в большом пальце фантомной стопы").
Интенсивность: оценивается по шкалам, таким как Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) или Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) от 0 до 10.
Временные характеристики: постоянная или приступообразная, время возникновения приступов.
Провоцирующие факторы (триггеры): прикосновение к культе, мочеиспускание, дефекация, эмоциональный стресс, изменение погоды.
Облегчающие факторы: массаж культи, ношение протеза, отвлечение внимания.
Наличие боли до ампутации: ее характер и интенсивность.
Наличие фантомных ощущений: их характер и отличие от боли.

Физикальное обследование

Обследование направлено в первую очередь на оценку состояния культи и исключение других источников боли. В ходе осмотра врач оценивает:

Состояние кожи и мягких тканей культи (признаки воспаления, ишемии, мацерации).
Наличие послеоперационных рубцов, их подвижность и болезненность.
Болезненность при пальпации, особенно поиск триггерных точек, которые могут указывать на наличие невромы (симптом Тинеля).
Состояние кровообращения и иннервации в культе.
Подгонка и состояние протеза, если пациент им пользуется.

Инструментальные методы

Инструментальные методы не диагностируют ФБ, но используются для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии в культе:

УЗИ мягких тканей культи: позволяет визуализировать невромы, гематомы, абсцессы.
Электромиография (ЭМГ) и исследование скорости нервной проводимости: могут выявить повреждение нервов и наличие нейропатии.
Рентгенография или КТ костей культи: для исключения остеомиелита, костных шпор или других патологий.
МРТ: может быть полезна для детальной визуализации мягких тканей, нервов и выявления центральных изменений (хотя в рутинной практике для этого используется редко).

Диагностика фантомной боли — это процесс исключения, основанный на детальном анализе жалоб пациента и тщательном обследовании культи для выявления и устранения локальных источников боли.

4. Дифференциальная диагностика

Крайне важно отличать фантомную боль от других болевых синдромов, которые могут возникать после ампутации, так как подходы к их лечению принципиально различаются.

Врач-невролог проводит осмотр культи пациента

Признак	Фантомная боль (ФБ)	Боль в культе	Фантомные ощущения (ФО)
Локализация	Проецируется в отсутствующую часть конечности (пальцы, стопа, кисть).	Ощущается непосредственно в тканях остаточной конечности (культи).	Проецируются в отсутствующую часть конечности.
Характер	Нейропатический: жгучая, стреляющая, пронзающая, сдавливающая.	Ноцицептивный (тупая, ноющая) или нейропатический (при невроме).	Неболевые: зуд, покалывание, ощущение положения, движения, тепла.
Причины	Центральные и периферические нейропластические изменения.	Неврома, ишемия, инфекция, проблемы с протезом, остеомиелит, КРБС.	Кортикальная реорганизация, остаточная активность нервных путей.
Провокация	Может провоцироваться стимуляцией удаленных участков тела (лицо), стрессом.	Часто провоцируется пальпацией культи, ношением протеза, движением.	Могут быть спонтанными или вызываться мысленными командами.
Подход к лечению	Центрально-действующие препараты, нейромодуляция, психотерапия.	Устранение локальной причины (лечение инфекции, ревизия невромы, коррекция протеза).	Обычно не требуют лечения, могут использоваться в реабилитации (управление протезом).

Ключевые состояния для дифференциальной диагностики:

Боль в культе: Самая частая причина для дифдиагностики. Если боль четко локализована в культе и усиливается при пальпации или ношении протеза, в первую очередь следует искать локальную причину.
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС): Может развиться в культе после травмы или операции. Характеризуется жгучей болью, отеком, изменением цвета и температуры кожи, трофическими нарушениями.
Ишемическая боль: Возникает при недостаточном кровоснабжении тканей культи, особенно у пациентов с заболеваниями периферических сосудов (например, сахарный диабет). Боль обычно усиливается при нагрузке и уменьшается в покое.
Инфекционный процесс: Остеомиелит или инфекция мягких тканей культи сопровождаются классическими признаками воспаления: боль, отек, покраснение, локальное повышение температуры, возможно гнойное отделяемое.

Тщательная дифференциальная диагностика позволяет выявить потенциально излечимые локальные причины боли в культе и избежать неверного назначения лечения, направленного на центральные механизмы ФБ.

5. Возможные заболевания

Фантомная боль не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, возникающий как следствие утраты части тела. Она может сопровождать следующие состояния и процедуры:

Ампутации конечностей в результате травмы: Наиболее частая причина у молодых пациентов (ДТП, производственные, военные травмы).
Ампутации по поводу заболеваний периферических сосудов: Атеросклероз, облитерирующий эндартериит, осложнения сахарного диабета (диабетическая стопа). Это основная причина ампутаций у пожилых пациентов.
Ампутации вследствие онкологических заболеваний: Остеосаркома, саркома мягких тканей и другие опухоли костей и мышц.
Ампутации из-за тяжелых инфекций: Газовая гангрена, хронический остеомиелит, не поддающийся консервативному лечению.
Врожденное отсутствие конечности (аплазия): Хотя и реже, дети с врожденным отсутствием конечностей также могут испытывать фантомную боль, что подтверждает центральную природу этого феномена.
Хирургическое удаление других частей тела: Фантомные боли описаны после мастэктомии (фантомная грудь), энуклеации глаза (фантомный глаз), удаления зубов (фантомная зубная боль) и даже после удаления внутренних органов.

Важно понимать, что фантомная боль является прямым неврологическим последствием деафферентации, то есть прекращения поступления сенсорных сигналов в ЦНС от удаленной части тела, независимо от причины, приведшей к ее утрате.

Любое состояние, требующее ампутации или приводящее к утрате иннервации части тела, является потенциальным фактором риска развития фантомной боли.

6. К какому врачу обращаться

Лечение фантомной боли — сложная задача, требующая междисциплинарного подхода. Пациент должен наблюдаться командой специалистов, так как монотерапия редко бывает успешной.

Команда врачей обсуждает план лечения пациента

Хирург / Травматолог-ортопед: Это первый врач, с которым сталкивается пациент. Его задача — качественно провести операцию, обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание и ведение, а также исключить хирургические осложнения в культе (гематома, инфекция).
Невролог: Специализируется на диагностике и лечении заболеваний нервной системы. Невролог проводит дифференциальную диагностику с другими нейропатическими синдромами и назначает основную фармакотерапию (антиконвульсанты, антидепрессанты).
Алголог (специалист по лечению боли): Врач, который занимается исключительно проблемой боли. Алголог может применять более сложные методы лечения, такие как лечебные блокады, нейромодуляция (например, спинальная стимуляция) и подбор комплексных схем анальгетиков.
Врач физической и реабилитационной медицины (реабилитолог): Ключевой специалист в команде. Он разрабатывает индивидуальную программу реабилитации, включающую лечебную физкультуру, физиотерапию (ТЭНС/ЧЭНС), а также современные нефармакологические методы, такие как зеркальная терапия и терапия с использованием виртуальной реальности.
Психотерапевт или клинический психолог: Оказывает психологическую поддержку, помогает справиться с тревогой, депрессией и посттравматическим стрессовым расстройством. Использует методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для изменения восприятия боли и обучения стратегиям совладания.
Протезист: Специалист по изготовлению и подгонке протезов. Правильно подобранный и удобный протез не только восстанавливает функцию, но и может уменьшить фантомную боль за счет обеспечения адекватной сенсорной обратной связи.

Эффективное управление фантомной болью возможно только при слаженной работе команды специалистов, где каждый вносит вклад в физическую, психологическую и социальную реабилитацию пациента.

7. Вопросы и ответы

Фантомная боль — это реальная боль или она "в голове"?

Это абсолютно реальная боль, имеющая четкое нейрофизиологическое обоснование. Она генерируется нервной системой (периферическими нервами, спинным и головным мозгом) в ответ на ампутацию. Термин "в голове" некорректен, так как он подразумевает выдуманность боли, в то время как ее источник находится в центральной нервной системе, то есть в головном мозге, который и является органом, где формируются все наши ощущения, включая боль.

Проходит ли фантомная боль со временем сама?

У некоторых пациентов интенсивность и частота приступов ФБ могут уменьшаться со временем, особенно в течение первого года после ампутации. Однако у многих она приобретает хронический характер и может беспокоить на протяжении всей жизни. Активная реабилитация и своевременное лечение значительно повышают шансы на облегчение боли.

Может ли фантомная боль быть у детей?

Да, может. Исследования показывают, что дети, включая младенцев, могут испытывать ФБ после ампутации или при врожденном отсутствии конечности [Wilkins K.L., 1998, Google Scholar]. Диагностика у маленьких детей затруднена, так как они не могут вербально описать свои ощущения, но проявляется через изменения в поведении, плач и беспокойство.

Что такое зеркальная терапия и как она работает?

Зеркальная терапия — один из самых эффективных нефармакологических методов лечения. Пациент помещает культю за зеркало, а здоровую конечность — перед ним. Двигая здоровой конечностью и наблюдая ее отражение, мозг получает визуальный сигнал, что "фантомная" конечность движется нормально и без боли. Этот обман зрения помогает "перепрограммировать" области мозга, ответственные за дезадаптивную пластичность, и уменьшить боль [Rothgangel A., 2011, PubMed].

Пациент выполняет упражнения с использованием зеркального ящика

Какие новые методы лечения фантомной боли существуют?

Помимо традиционных подходов, активно развиваются новые технологии:

Терапия в виртуальной (VR) и дополненной реальности: Позволяет создавать сложные и интерактивные иллюзии движения отсутствующей конечности для коррекции сенсомоторных карт в мозге.
Таргетированная мышечная реиннервация (Targeted Muscle Reinnervation, TMR): Хирургическая процедура, при которой нервы из ампутированной конечности перенаправляются на оставшиеся мышцы. Это позволяет не только лучше управлять бионическими протезами, но и снижает фантомную боль, предоставляя нервам "цель" для иннервации.
Неинвазивная стимуляция мозга: Методы, такие как транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), используются для модуляции активности в соматосенсорной коре с целью уменьшения боли.

Современная наука предлагает все больше инновационных методов лечения, направленных на коррекцию центральных механизмов фантомной боли, что открывает новые перспективы для пациентов.

8. Список литературы

Flor, H. (2002). Phantom-limb pain: characteristics, causes, and treatment. The Lancet Neurology, 1(3), 182-189. [Доступно на PubMed]
Ramachandran, V. S., & Hirstein, W. (1998). The perception of phantom limbs. The D. O. Hebb lecture. Brain, 121(9), 1603-1630. [Адаптированная версия доступна на JAMA Network]
Nikolajsen, L., & Jensen, T. S. (2001). Phantom limb pain. British Journal of Anaesthesia, 87(1), 107-116. [Доступно на PubMed]
Katz, J., & Melzack, R. (1990). Pain ‘memories’ in phantom limbs: review and clinical observations. Pain, 43(3), 319-336.
Wilkins, K. L., McGrath, P. J., Finley, G. A., & Katz, J. (1998). Phantom limb pain in child and adolescent amputees. Pain, 78(1), 7-12. [Доступно на Google Scholar]
Subedi, B., & Grossberg, G. T. (2011). Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches. Pain Research and Treatment, 2011, 864605.
Rothgangel, A., Braun, S., Rosendaal, M., & Beurskens, A. (2011). The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. International Journal of Rehabilitation Research, 34(1), 1-13. [Доступно на PubMed]
Ahuja, V., Thapa, D., & Ghai, B. (2018). Strategies for prevention of phantom limb pain: a narrative review. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 34(4), 434–440.
Collins, K. L., Russell, H. G., Schumacher, P. J., et al. (2018). A review of current theories and treatments for phantom limb pain. The Journal of Clinical Investigation, 128(6), 2168-2176.
Richardson, C., & Kulkarni, J. (2017). A review of the evidence for the use of mirror therapy in phantom limb pain. International Journal of Therapy and Rehabilitation, 24(3), 118-125.
Giummarra, M. J., Gibson, S. J., Georgiou-Karistianis, N., & Bradshaw, J. L. (2007). Mechanisms underlying embodiment, disembodiment and loss of embodiment. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 31(7), 1024-1037.
Erlenwein, J., Diers, M., & Petzke, F. (2021). Phantom Limb Pain: A Narrative Review on Evidence for Perioperative Prevention and Treatment. Pain reports, 6(1), e888. [Доступно на PubMed]

Проверено врачом

Хамматова Гузель Сафаргалиевна