Фарингит: Комплексный научный обзор этиологии, диагностики и современных подходов к лечению
Фарингит, или воспаление слизистой оболочки глотки, является одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью в амбулаторной практике. Это состояние может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом широкого спектра патологий, что требует от клинициста глубоких знаний в области этиологии, патогенеза и дифференциальной диагностики. Данный обзор систематизирует актуальную научную информацию о фарингите, основываясь на современных клинических рекомендациях и результатах исследований, с целью предоставления практикующим врачам и исследователям исчерпывающего руководства.
Введение в проблему фарингита подчеркивает его высокую распространенность и междисциплинарный характер, что обуславливает необходимость постоянного обновления знаний о методах его диагностики и лечения.
Определение и кодирование по МКБ-10
Фарингит (от др.-греч. φάρυγξ - глотка) - это воспалительный процесс, локализующийся в слизистой оболочке и лимфоидных структурах глотки. Заболевание характеризуется полиэтиологичностью и разнообразием клинических проявлений. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фарингит кодируется в зависимости от его течения и этиологии.
- J02 Острый фарингит:
- J02.0 - Стрептококковый фарингит.
- J02.8 - Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями.
- J02.9 - Острый фарингит, неуточненный (чаще всего вирусной этиологии).
- J31.2 Хронический фарингит: Этот код используется для длительно протекающих форм заболевания, включая катаральную, гипертрофическую и атрофическую.
Корректное кодирование фарингита по МКБ-10 имеет ключевое значение для статистического учета, эпидемиологического анализа и выбора тактики ведения пациента в соответствии с утвержденными стандартами.
Этиология: Вирусы, бактерии и неинфекционные триггеры
Этиология фарингита крайне разнообразна, однако доминирующую роль играют инфекционные агенты, в первую очередь вирусы.
Вирусные возбудители
По данным различных исследований, вирусы являются причиной от 85% до 95% случаев острого фарингита у взрослых и около 70% у детей [Источник: Клинические рекомендации "Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)" Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/721_1 (дата обращения: 18.02.2025)].
К наиболее частым вирусным патогенам относятся:
- Риновирусы: Самая частая причина, обычно вызывают легкое течение заболевания.
- Коронавирусы: Включая сезонные штаммы и SARS-CoV-2.
- Аденовирусы: Характерно развитие фарингоконъюнктивальной лихорадки.
- Вирусы гриппа А и В: Фарингит сопровождается выраженным интоксикационным синдромом.
- Вирус парагриппа: Часто вызывает ларинготрахеит у детей.
- Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ).
- Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ): Возбудитель инфекционного мононуклеоза, при котором фарингит является одним из ведущих симптомов.
- Цитомегаловирус (ЦМВ).
- Вирусы простого герпеса (ВПГ 1 и 2 типа).
- Энтеровирусы (вирусы Коксаки): Могут вызывать герпангину и синдром "рука-нога-рот".
Преобладание вирусной этиологии острого фарингита диктует необходимость рационального подхода к назначению антибактериальной терапии, избегая ее необоснованного применения.
Бактериальные возбудители
Основным и наиболее клинически значимым бактериальным возбудителем является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), или Streptococcus pyogenes. На его долю приходится 5-15% случаев фарингита у взрослых и до 30% у детей. Своевременная диагностика и лечение БГСА-фарингита критически важны для предотвращения развития тяжелых осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит [Источник: Shulman, S. T., et al. (2012). Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 55(10), e86-e102. - https://academic.oup.com/cid/article/55/10/e86/301346 (дата обращения: 20.03.2025)].
Другие бактериальные возбудители встречаются реже:
- Стрептококки групп C и G.
- Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae.
- Arcanobacterium haemolyticum (чаще у подростков, может сопровождаться скарлатиноподобной сыпью).
- Neisseria gonorrhoeae (при орогенитальных контактах).
- Corynebacterium diphtheriae (возбудитель дифтерии, в настоящее время встречается редко благодаря вакцинации).
Ключевой задачей клинициста при ведении пациента с острым фарингитом является исключение или подтверждение БГСА-инфекции, так как именно она требует обязательного назначения системной антибиотикотерапии.
Неинфекционные причины
Хронический фарингит часто связан с постоянным воздействием раздражающих факторов:
- Физические и химические ирританты: табачный дым, загрязненный или сухой воздух, профессиональные вредности (пыль, химикаты), чрезмерное употребление острой пищи и алкоголя.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): заброс кислого содержимого желудка в глотку вызывает химический ожог и хроническое воспаление.
- Аллергические реакции: Постназальный затек слизи из-за аллергического ринита.
- Затрудненное носовое дыхание: вынужденное дыхание через рот приводит к пересыханию слизистой глотки.
- Эндокринные нарушения: например, гипотиреоз.
Лечение хронического фарингита неинфекционной этиологии должно быть направлено в первую очередь на устранение причинного фактора, а не только на купирование симптомов.
Эпидемиология
Острый фарингит является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Пик заболеваемости приходится на холодное время года (осень-зима), что совпадает с сезонным подъемом ОРВИ. Дети и подростки в возрасте от 5 до 15 лет наиболее подвержены БГСА-фарингиту. Передача инфекционных агентов происходит преимущественно воздушно-капельным путем, а также контактно-бытовым. Организованные детские коллективы (школы, детские сады) являются основным резервуаром и источником распространения инфекции.
Высокая контагиозность и повсеместное распространение возбудителей фарингита определяют его значительную эпидемиологическую и экономическую нагрузку на систему здравоохранения.
Патогенез
Патогенез фарингита начинается с адгезии (прикрепления) возбудителя к эпителиальным клеткам слизистой оболочки глотки. В ответ на внедрение патогена запускается местная воспалительная реакция. Происходит высвобождение медиаторов воспаления (цитокинов, простагландинов, гистамина), что приводит к расширению сосудов, повышению их проницаемости, развитию отека и инфильтрации тканей иммунными клетками (нейтрофилами, макрофагами). Эти процессы клинически проявляются как гиперемия, отек слизистой и боль в горле. При бактериальной инфекции, особенно вызванной БГСА, часто образуется гнойный экссудат на миндалинах и задней стенке глотки.
В основе патогенеза фарингита лежит каскад воспалительных реакций, индуцированных инфекционным или неинфекционным агентом, что приводит к формированию типичного симптомокомплекса.
Классификация
Единая общепринятая классификация фарингита отсутствует, однако в клинической практике его принято разделять по нескольким критериям.
|
Критерий
|
Формы
|
Краткое описание
|
|
По течению
|
Острый
|
Внезапное начало, яркая симптоматика, продолжительность до 2-3 недель.
|
|
|
Хронический
|
Длительное течение с периодами обострений и ремиссий, стертая симптоматика.
|
|
По этиологии
|
Вирусный
|
Наиболее частая форма, обычно саморазрешающаяся.
|
|
|
Бактериальный
|
Требует специфической терапии (особенно БГСА-фарингит).
|
|
|
Грибковый
|
Чаще у иммунокомпрометированных лиц или после длительной антибиотикотерапии.
|
|
|
Аллергический
|
Связан с воздействием аллергенов.
|
|
|
Травматический
|
Вследствие ожога, инородного тела, медицинских манипуляций.
|
|
По морфологическим изменениям (для хронического)
|
Катаральный (простой)
|
Умеренная гиперемия и отек слизистой, скопление вязкой слизи.
|
|
|
Гипертрофический (гранулезный)
|
Разрастание лимфоидной ткани на задней стенке глотки в виде гранул.
|
|
|
Атрофический
|
Истончение, сухость и бледность слизистой оболочки, образование корок.
|
Классификация фарингита по течению, этиологии и морфологическим признакам позволяет систематизировать подход к диагностике и выбрать оптимальную лечебную стратегию.
Клиническая картина
Симптоматика фарингита варьируется в зависимости от его формы и этиологии.
Острый фарингит
Основные симптомы включают:
При фарингоскопии выявляется гиперемия и отечность задней стенки глотки, небных дужек. Для БГСА-фарингита более характерны: внезапное начало, фебрильная лихорадка (>38°C), выраженная боль в горле, увеличение и болезненность переднешейных лимфоузлов, отек язычка, наличие экссудата на миндалинах и отсутствие кашля.
Клиническая картина острого фарингита неспецифична, однако совокупность определенных симптомов может с высокой долей вероятности указывать на стрептококковую этиологию, что требует лабораторного подтверждения.
Хронический фарингит
Симптоматика менее выражена и носит постоянный или рецидивирующий характер:
Клинические проявления хронического фарингита напрямую зависят от морфологической формы заболевания и часто сопровождаются значительным снижением качества жизни пациента.
Методы диагностики
Диагностика фарингита основывается на жалобах, анамнезе, данных физикального осмотра и, при необходимости, результатах лабораторных исследований.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Врач уточняет характер и длительность симптомов, наличие контактов с инфекционными больными, сопутствующие заболевания (например, ГЭРБ). Проводится фарингоскопия - осмотр глотки, при котором оценивается состояние слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек, миндалин. Оцениваются регионарные лимфатические узлы. Для клинической оценки вероятности БГСА-инфекции используются шкалы, например, шкала МакАйзека (модифицированная шкала Центора).
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование являются первым и важнейшим этапом диагностики, позволяющим определить дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.
Лабораторная диагностика
Основная цель лабораторной диагностики - идентификация БГСА.
- Экспресс-тест на антиген БГСА (стрептатест): Позволяет получить результат в течение 5-10 минут с высокой специфичностью (около 95%), но несколько меньшей чувствительностью (70-90%). Положительный результат является основанием для назначения антибиотиков.
- Бактериологическое исследование (посев) мазка из ротоглотки: "Золотой стандарт" диагностики БГСА-инфекции. Результат получают через 24-72 часа. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Согласно клиническим рекомендациям, при отрицательном результате экспресс-теста у детей и подростков рекомендуется проведение культурального исследования [Источник: NICE guideline [NG84]. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. 2018. - https://www.nice.org.uk/guidance/ng84 (дата обращения: 11.04.2026)].
- Общий анализ крови: Может выявить признаки воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), но не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную инфекцию.
- ПЦР-диагностика: Используется для выявления ДНК/РНК различных возбудителей (вирусов, атипичных бактерий).
Современные методы лабораторной диагностики, в частности экспресс-тесты на антиген БГСА, позволяют быстро и точно верифицировать этиологию фарингита и своевременно начать этиотропную терапию.
Дифференциальный диагноз
Фарингит необходимо дифференцировать с рядом других заболеваний, имеющих схожую клиническую картину.
|
Заболевание
|
Отличительные признаки
|
|
Острый тонзиллит (ангина)
|
Воспалительный процесс преимущественно локализован в небных миндалинах, которые резко гиперемированы, отечны, часто с налетами.
|
|
Инфекционный мононуклеоз
|
Выраженная генерализованная лимфаденопатия (особенно заднешейных узлов), гепатоспленомегалия, характерные изменения в общем анализе крови (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары).
|
|
Дифтерия
|
Плотные, грязно-серые фибринозные налеты, выходящие за пределы миндалин, которые трудно снимаются, оставляя кровоточащую поверхность. Выраженный отек шеи ("бычья шея").
|
|
Эпиглоттит
|
Редкое, но жизнеугрожающее состояние. Характерны внезапное начало, высокая лихорадка, дисфагия, слюнотечение, вынужденное положение тела (сидя, наклонившись вперед), приглушенный голос, инспираторная одышка. Осмотр глотки противопоказан вне стационара.
|
|
Ларингит
|
Ведущий симптом - осиплость голоса вплоть до афонии, "лающий" кашель. Боль в горле выражена слабо.
|
|
Кандидоз глотки (фарингомикоз)
|
Творожистые белые налеты на слизистой глотки и полости рта, легко снимающиеся. Чаще у пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом, после приема антибиотиков или ингаляционных стероидов.
|
Проведение тщательного дифференциального диагноза является критически важным для исключения жизнеугрожающих состояний и назначения адекватного лечения.
![Микроскопическое изображение бактерий Streptococcus pyogenes в виде цепочек]()
Методы лечения
Тактика лечения фарингита зависит от его этиологии, тяжести течения и наличия сопутствующих заболеваний.
Общие принципы и симптоматическая терапия
Эти подходы актуальны для всех форм острого фарингита, особенно вирусного.
- Щадящий режим: Голосовой покой, ограничение физических нагрузок.
- Обильное теплое питье: Помогает увлажнить слизистую и уменьшить интоксикацию.
- Диета: Исключение раздражающей пищи (острой, кислой, горячей).
- Системные анальгетики и антипиретики: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, или парацетамол для купирования боли и лихорадки.
- Местная терапия:
- Полоскания горла солевыми или антисептическими растворами.
- Применение топических антисептиков, анестетиков и НПВП в виде спреев, аэрозолей и пастилок для рассасывания.
Симптоматическая терапия является основой лечения вирусного фарингита и важным компонентом комплексного лечения бактериальных форм, направленным на облегчение состояния пациента.
Этиотропная терапия
Назначение системной антибактериальной терапии показано только при подтвержденном БГСА-фарингите или при высокой клинической вероятности этой инфекции (по шкале МакАйзека 4-5 баллов) до получения результатов посева.
- Препараты первого выбора: Пенициллины (амоксициллин, в том числе в комбинации с клавулановой кислотой). Курс лечения должен составлять не менее 10 дней для эрадикации возбудителя и предотвращения осложнений [Источник: Wessels, M. R. (2011). Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. The New England Journal of Medicine, 364(7), 648-655. - https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1009129 (дата обращения: 25.05.2025)].
- Альтернативные препараты (при аллергии на пенициллины):
- Цефалоспорины I-III поколения (цефуроксим аксетил, цефдиnir).
- Макролиды (азитромицин, кларитромицин). Следует использовать с осторожностью из-за растущей резистентности БГСА в некоторых регионах.
- Линкозамиды (клиндамицин) - при рецидивирующих инфекциях.
Рациональная антибиотикотерапия БГСА-фарингита, основанная на результатах диагностики и с соблюдением длительности курса, является залогом успешной эрадикации патогена и профилактики грозных осложнений.
Лечение хронического фарингита
Лечение направлено на устранение причины:
- Санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, синуситы).
- Лечение ГЭРБ (ингибиторы протонной помпы, антациды).
- Контроль аллергического ринита.
- Увлажнение воздуха в помещении.
- Отказ от курения и алкоголя.
- Местно применяются ингаляции, смазывание задней стенки глотки растворами, физиотерапевтические процедуры (УФО, лазеротерапия).
Эффективность лечения хронического фарингита напрямую зависит от выявления и элиминации провоцирующих факторов, что требует комплексного и зачастую междисциплинарного подхода.
Реабилитация
После перенесенного острого фарингита специфическая реабилитация обычно не требуется. Рекомендуется соблюдение голосового покоя в течение нескольких дней, избегание переохлаждений и контактов с больными ОРВИ. При хроническом фарингите реабилитационные мероприятия включают обучение пациента правильной гигиене голоса, дыхательной гимнастике и модификации образа жизни для минимизации воздействия триггеров.
Реабилитационные меры при фарингите направлены на полное восстановление функции глотки и предотвращение рецидивов, особенно при хроническом течении заболевания.
Прогноз
Прогноз при остром вирусном фарингите в подавляющем большинстве случаев благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 7-10 дней. При своевременно начатом и адекватном лечении БГСА-фарингита прогноз также благоприятный. При отсутствии лечения или неполном курсе антибиотикотерапии БГСА-инфекция может приводить к развитию гнойных (паратонзиллярный абсцесс) и негнойных (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит) осложнений. Прогноз при хроническом фарингите зависит от возможности устранения причинного фактора.
Прогноз при фарингите благоприятный, однако риск развития серьезных осложнений при стрептококковой инфекции подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения.
Список сокращений
- БГСА - β-гемолитический стрептококк группы А
- ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
- ОРВИ - Острая респираторная вирусная инфекция
- ПЦР - Полимеразная цепная реакция
- СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
Краткий глоссарий
- Дисфагия - расстройство глотания.
- Фарингоскопия - метод визуального осмотра слизистой оболочки глотки.
- Экссудат - жидкость, богатая белком и клетками, выходящая из мелких сосудов в ткани или полости тела при воспалении.
- Этиотропная терапия - лечение, направленное на устранение причины заболевания.
- Эрадикация - полное уничтожение возбудителя инфекции в организме.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/721_1 (дата обращения: 18.02.2025).
- Shulman, S. T., et al. (2012). Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 55(10), e86-e102. - URL: https://academic.oup.com/cid/article/55/10/e86/301346 (дата обращения: 20.03.2025).
- Wessels, M. R. (2011). Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. The New England Journal of Medicine, 364(7), 648-655. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmcp1009129 (дата обращения: 25.05.2025).
- NICE guideline [NG84]. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. National Institute for Health and Care Excellence, 2018. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng84 (дата обращения: 11.04.2026).
- Windfuhr, J. P., Toepfner, N., Steffen, G., Waldfahrer, F., & Berner, R. (2016). Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 273(4), 973-987. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26754834/ (дата обращения: 10.01.2026).
- Chow, A. W., Benninger, M. S., Brook, I., et al. (2012). IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infectious Diseases, 54(8), e72-e112. - URL: https://www.idsociety.org/practice-guideline/acute-bacterial-rhinosinusitis/ (дата обращения: 05.03.2026).
Популярные вопросы и ответы
1
Нужен ли антибиотик при каждой боли в горле?
Нет, в большинстве случаев (до 95%) фарингит вызывают вирусы, против которых антибиотики неэффективны. Назначение антибактериальной терапии оправдано только при подтвержденной бактериальной инфекции, чаще всего вызванной β-гемолитическим стрептококком гру
2
Чем отличается вирусный фарингит от бактериального по ощущениям?
Клинические проявления часто схожи. Однако для бактериального (стрептококкового) фарингита более характерны внезапное начало, высокая температура, выраженная боль в горле, увеличение шейных лимфоузлов и отсутствие кашля. Вирусный фарингит часто сопровожда
3
Почему врач назначил экспресс-тест на стрептококк?
Этот тест позволяет быстро (за 5-10 минут) определить наличие в горле наиболее клинически значимого бактериального возбудителя – стрептококка группы А. Своевременная диагностика этой инфекции критически важна, так как она требует обязательного назначения
4
Может ли боль в горле быть вызвана не инфекцией, а чем-то другим?
Да, хроническая или периодическая боль в горле может быть связана с неинфекционными причинами. Среди них – заброс желудочного содержимого в глотку (ГЭРБ), вдыхание сухого или загрязненного воздуха, курение, аллергические реакции или постоянное перенапряже
5
Как долго я заразен(на) при фарингите?
При вирусном фарингите человек, как правило, заразен в течение всего периода наличия симптомов, особенно в первые дни. Если фарингит вызван стрептококком, то после начала приема правильно подобранного антибиотика пациент перестает быть заразным уже через
6
У меня сильно болит горло, но нет температуры. Это опасно?
Отсутствие высокой температуры чаще указывает на вирусную или неинфекционную природу фарингита (например, раздражение или сухость воздуха). Тем не менее, это не исключает полностью бактериальную инфекцию. При сильной, необычной или длительно не проходящей
