Фолликулярная ангина: современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение
Фолликулярная ангина, одна из клинических форм острого тонзиллита, представляет собой серьезную медицинскую проблему, особенно в педиатрической практике. Заболевание характеризуется острым воспалением лимфоидных фолликулов нёбных миндалин, что приводит к ярко выраженной клинической картине и риску развития тяжелых осложнений. Точная и своевременная диагностика, основанная на современных клинических и лабораторных методах, а также рациональная этиотропная терапия являются ключом к успешному лечению и профилактике как гнойных, так и негнойных последствий. В данном обзоре мы рассмотрим все аспекты фолликулярной ангины, от фундаментальных основ патогенеза до практических рекомендаций по ведению пациентов, опираясь на авторитетные международные и отечественные источники.
Фолликулярная ангина - это острая инфекционно-воспалительная патология нёбных миндалин, требующая пристального внимания из-за характерной симптоматики и потенциально опасных осложнений, что определяет актуальность ее детального изучения.
Определение и кодирование по МКБ-10
Фолликулярная ангина (или острый фолликулярный тонзиллит) - это клиническая форма острого тонзиллита, инфекционного заболевания с преимущественным поражением нёбных миндалин. Патоморфологической основой данной формы является воспалительный процесс, локализованный в лимфоидных фолликулах миндалин. Визуально это проявляется гиперемией и отеком миндалин, на поверхности которых видны множественные, просвечивающиеся через эпителий, желтовато-белые точки размером 1-3 мм. Эти точки представляют собой нагноившиеся фолликулы.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фолликулярная ангина не выделяется в отдельный код. Она классифицируется в рамках острого тонзиллита. Наиболее часто используемый код:
- J03.0 - Острый стрептококковый тонзиллит. Этот код применяется при подтвержденной этиологии заболевания, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).
- J03.8 - Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями. Используется, если идентифицирован другой патоген (например, стафилококк, аденовирус).
- J03.9 - Острый тонзиллит неуточненный. Применяется, когда клиническая картина соответствует острому тонзиллиту, но возбудитель не верифицирован.
Таким образом, фолликулярная ангина является морфологическим вариантом острого тонзиллита, и ее кодирование по МКБ-10 зависит от установленного или предполагаемого этиологического агента, чаще всего соответствуя коду J03.0 при стрептококковой природе.
Этиология
Основной причиной развития фолликулярной ангины в подавляющем большинстве случаев является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), также известный как Streptococcus pyogenes. На его долю, по разным данным, приходится от 15% до 30% всех случаев острого тонзиллита у детей и 5-10% у взрослых Клинические рекомендации "Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)", 2021 (дата обращения: 21.03.2025). Именно БГСА-инфекция сопряжена с наибольшим риском развития грозных поздних осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит.
Верификация БГСА как этиологического фактора является центральной задачей диагностики, так как именно она определяет необходимость назначения системной антибактериальной терапии.
Среди других, менее частых, бактериальных возбудителей можно выделить:
- Стрептококки групп C и G.
- Staphylococcus aureus (чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами).
- Arcanobacterium haemolyticum.
- Анаэробы (при развитии осложнений, например, паратонзиллярного абсцесса).
Вирусные агенты также могут вызывать острый тонзиллит, однако для них менее характерна яркая картина фолликулярного воспаления. Тем не менее, следует помнить о таких возбудителях, как:
- Аденовирусы.
- Вирус Эпштейна-Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза).
- Вирусы гриппа и парагриппа.
- Риновирусы.
- Коронавирусы.
Несмотря на многообразие потенциальных возбудителей, в клинической практике фолликулярная ангина с высокой долей вероятности указывает на инфекцию, вызванную β-гемолитическим стрептококком группы А, что диктует соответствующую диагностическую и лечебную тактику.
Эпидемиология
Острый тонзиллит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний в мире. Пик заболеваемости приходится на детский и молодой возраст. Наиболее уязвимой группой для БГСА-тонзиллита являются дети в возрасте от 5 до 15 лет. Заболевание регистрируется круглогодично, однако отмечается выраженная сезонность с подъемом в осенне-зимний и ранний весенний периоды, что связано с пребыванием в организованных коллективах (школы, детские сады) и облегчением передачи инфекции.
Основной путь передачи - воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре). Возможен также контактно-бытовой путь через общую посуду, игрушки или предметы гигиены. Источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель БГСА. Инкубационный период обычно составляет от 2 до 5 дней.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что фолликулярная ангина является преимущественно детским заболеванием с пиком в школьном возрасте и осенне-зимней сезонностью, что обусловлено путем передачи возбудителя в условиях скученности.
Патогенез
Патогенез фолликулярной ангины начинается с проникновения возбудителя (чаще всего БГСА) на слизистую оболочку нёбных миндалин. Благодаря наличию факторов адгезии (например, М-протеина у стрептококков), бактерии прикрепляются к эпителиальным клеткам. Далее следует их активное размножение и выработка экзотоксинов и ферментов (стрептолизины, стрептокиназа, гиалуронидаза), которые повреждают окружающие ткани и вызывают мощный воспалительный ответ.
Воспалительная реакция характеризуется расширением кровеносных сосудов, повышением их проницаемости, выходом плазмы и форменных элементов крови (в первую очередь нейтрофилов) в межклеточное пространство. Этот процесс клинически проявляется отёком и гиперемией миндалин. Основной удар приходится на лимфоидные фолликулы - структурные единицы миндалин. В них происходит скопление нейтрофилов, погибших микроорганизмов и тканевого детрита, что приводит к формированию микроабсцессов. Эти микроабсцессы, просвечивая через истонченный эпителий, и создают характерную для фолликулярной ангины картину "звездного неба".
Общетоксический синдром (лихорадка, головная боль, миалгия) обусловлен всасыванием в кровь бактериальных токсинов и продуктов распада тканей.
Патогенетической основой фолликулярной ангины является острое гнойное воспаление лимфоидных фолликулов миндалин в ответ на внедрение и размножение патогена, что приводит как к местным, так и к системным проявлениям заболевания.
Классификация
Фолликулярная ангина является одной из форм острого тонзиллита. В клинической практике в России принято использовать классификацию, основанную на фарингоскопической картине (по Б.С. Преображенскому):
- Катаральная ангина: Наиболее легкая форма. Характеризуется только гиперемией и отеком миндалин без налетов.
- Фолликулярная ангина: Описываемая в данном обзоре форма с наличием нагноившихся фолликулов.
- Лакунарная ангина: Воспалительный процесс с образованием гнойного экссудата локализуется преимущественно в устьях крипт (лакун) миндалин. Налеты имеют вид островков или сплошной пленки, но не выходят за пределы миндалин и легко снимаются шпателем.
- Фибринозная ангина: Характеризуется образованием сплошной фибринозной пленки, покрывающей всю поверхность миндалин и иногда выходящей за их пределы.
- Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс): Гнойное расплавление участка миндалины.
- Язвенно-некротическая ангина (Симановского-Плаута-Венсана): Вызывается симбиозом веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. Характеризуется образованием язв с грязно-серым дном на одной из миндалин.
Фолликулярная форма занимает промежуточное положение по тяжести между катаральной и лакунарной ангинами и является частью спектра клинических проявлений острого тонзиллита, классифицируемых по характеру воспаления.
Клиническая картина
Заболевание начинается остро, с резкого подъема температуры тела и появления симптомов интоксикации.
Общие (системные) симптомы:
Местные симптомы:
Данные фарингоскопии:
При осмотре ротоглотки (фарингоскопии) выявляется классическая триада:
- Выраженная гиперемия: Ярко-красный цвет нёбных миндалин, дужек, а иногда и мягкого нёба.
- Отек: Миндалины увеличены в размерах, могут смыкаться по средней линии.
- Наличие фолликулов: На поверхности гиперемированных миндалин видны множественные желтовато-белые точки, похожие на просяные зерна.
Для оценки вероятности БГСА-этиологии в клинической практике широко используются шкалы, например, шкала МакАйзека (McIsaac). Она учитывает следующие критерии:
- Температура > 38°C (+1 балл)
- Отсутствие кашля (+1 балл)
- Увеличенные и болезненные шейные лимфоузлы (+1 балл)
- Отек миндалин или экссудат на них (+1 балл)
- Возраст 3-14 лет (+1 балл), 15-44 года (0 баллов), >45 лет (-1 балл)
При сумме баллов 3 и более вероятность БГСА-инфекции высока и требуется лабораторное подтверждение McIsaac WJ, et al. JAMA, 1998 (дата обращения: 15.04.2025).
Клиническая картина фолликулярной ангины складывается из острого начала с выраженным синдромом интоксикации, интенсивной боли в горле и характерной фарингоскопической картины в виде гиперемированных, отечных миндалин с гнойными фолликулами.
Методы диагностики
Диагностика фолликулярной ангины основывается на совокупности данных анамнеза, клинического осмотра и лабораторных исследований.
Клиническая диагностика
Включает сбор жалоб, анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза, а также физикальное обследование (осмотр ротоглотки, пальпация лимфоузлов). Использование шкал (McIsaac, Centor) помогает стратифицировать пациентов по риску наличия БГСА-инфекции и определить необходимость дальнейшего обследования.
Лабораторная диагностика
"Золотым стандартом" диагностики БГСА-тонзиллита является бактериологическое исследование (посев) мазка с поверхности нёбных миндалин и задней стенки глотки. Этот метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, но его недостатком является длительность получения результата (24-72 часа).
Быстрым и удобным методом является экспресс-тест на выявление антигена БГСА (стрептатест). Он позволяет получить результат в течение 5-10 минут. Современные тесты имеют высокую специфичность (около 95%), но несколько меньшую чувствительность (80-90%). Согласно клиническим рекомендациям, при отрицательном результате экспресс-теста у детей и подростков рекомендуется проведение культурального исследования для окончательного исключения БГСА-инфекции.
Общий анализ крови (ОАК): Не является специфичным методом, но может помочь в дифференциальной диагностике. Для бактериальной инфекции характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов) и повышение СОЭ.
Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О): Этот тест не используется для диагностики острой инфекции, так как антитела начинают вырабатываться спустя 7-14 дней от начала заболевания. Его применяют ретроспективно для подтверждения перенесенной стрептококковой инфекции при подозрении на развитие осложнений (ревматизм, гломерулонефрит).
Диагностический алгоритм при фолликулярной ангине включает клиническую оценку с использованием валидированных шкал и обязательное этиологическое подтверждение БГСА-инфекции с помощью экспресс-теста или культурального исследования мазка из зева.
Дифференциальный диагноз
Фолликулярную ангину необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих схожую клиническую и фарингоскопическую картину.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика фолликулярной ангины
|
Признак
|
Фолликулярная ангина (БГСА)
|
Инфекционный мононуклеоз (ВЭБ)
|
Дифтерия зева
|
Аденовирусная инфекция
|
|
Начало
|
Острое, бурное
|
Постепенное или острое
|
Постепенное
|
Острое
|
|
Интоксикация
|
Выраженная (лихорадка до 39-40°C)
|
Умеренная или выраженная
|
Сильно выраженная, не соответствует температуре
|
Умеренная
|
|
Налеты на миндалинах
|
Точечные, желтовато-белые (фолликулы), не выходят за пределы миндалин
|
Сплошные, рыхлые, легко снимаются, могут быть на обеих миндалинах
|
Плотные, серовато-белые, плёнчатые, выходят за пределы миндалин, при снятии кровоточат
|
Нехарактерны или незначительные, слизистые
|
|
Лимфоузлы
|
Увеличены и болезненны переднешейные
|
Генерализованная лимфаденопатия (особенно заднешейные), "пакеты"
|
Умеренное увеличение, отек шейной клетчатки ("бычья шея")
|
Увеличены разные группы
|
|
Гепатоспленомегалия
|
Нет
|
Характерна (в 50% случаев)
|
Может быть
|
Нет
|
|
Дополнительные симптомы
|
Отсутствие кашля и насморка
|
Затруднение носового дыхания, храп, возможна сыпь при приеме амоксициллина
|
Сладковатый запах изо рта, отек мягкого нёба, парезы
|
Конъюнктивит, ринит, кашель
|
|
Анализ крови
|
Нейтрофильный лейкоцитоз
|
Лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары (>10%)
|
Умеренный лейкоцитоз
|
Лимфоцитоз или лейкопения
|
Ключевыми моментами в дифференциальной диагностике являются характер налетов на миндалинах, степень и распространенность лимфаденопатии, наличие или отсутствие гепатоспленомегалии и сопутствующих катаральных явлений, а также специфические изменения в общем анализе крови.
Методы лечения
Цели лечения фолликулярной ангины:
- Эрадикация возбудителя (особенно БГСА).
- Купирование симптомов заболевания.
- Предотвращение гнойных и негнойных осложнений.
- Предотвращение дальнейшего распространения инфекции.
Этиотропная терапия (антибактериальная)
При подтвержденной или высоковероятной БГСА-этиологии фолликулярной ангины назначение системной антибактериальной терапии является обязательным. Лечение должно быть начато как можно раньше, в идеале в первые 9 дней от начала болезни, для эффективной профилактики острой ревматической лихорадки Shulman ST, et al. Clinical Infectious Diseases, 2012 (дата обращения: 11.05.2025).
Таблица 2. Схемы антибактериальной терапии БГСА-тонзиллита
|
Препарат
|
Группа
|
Курс лечения
|
Особенности
|
|
Препараты первого ряда (стартовая терапия)
|
|
|
|
|
Амоксициллин
|
β-лактамы (пенициллины)
|
10 дней
|
Препарат выбора благодаря высокой эффективности, безопасности, узкому спектру и хорошей переносимости.
|
|
Феноксиметилпенициллин
|
β-лактамы (пенициллины)
|
10 дней
|
Эффективен, но требует более частого приема (3-4 раза в день).
|
|
Альтернативные препараты (при неэффективности или рецидивах)
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат
|
Защищенные пенициллины
|
10 дней
|
Эффективен против штаммов, продуцирующих β-лактамазы.
|
|
Цефуроксим аксетил, Цефдиторен
|
Цефалоспорины II-III поколения
|
5-10 дней
|
Используются при нетяжелой аллергии на пенициллины или неэффективности стартовой терапии.
|
|
Препараты при аллергии на β-лактамы
|
|
|
|
|
Азитромицин
|
Макролиды
|
5 дней
|
Короткий курс, но растет резистентность БГСА в некоторых регионах.
|
|
Кларитромицин
|
Макролиды
|
10 дней
|
Альтернатива азитромицину.
|
|
Клиндамицин
|
Линкозамиды
|
10 дней
|
Эффективен, но имеет более высокий риск побочных эффектов со стороны ЖКТ (псевдомембранозный колит).
|
Важно! Недопустимо сокращать курс антибактериальной терапии, даже при быстром улучшении самочувствия, так как это чревато рецидивом и развитием осложнений.
Симптоматическая и патогенетическая терапия
- Обезболивающие и жаропонижающие средства: Препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или парацетамол. Они эффективно снижают температуру и уменьшают боль в горле.
- Местная терапия: Применение топических препаратов (спреи, растворы для полоскания, пастилки для рассасывания), содержащих антисептики, анестетики или НПВП, носит вспомогательный характер. Они могут временно облегчить боль в горле, но не влияют на течение заболевания и не заменяют системную антибиотикотерапию. NICE guideline [NG84], 2018 (дата обращения: 20.06.2025).
- Режим и диета: Рекомендуется постельный или полупостельный режим на период лихорадки. Важно обеспечить обильное теплое питье (вода, чай, морс) для дезинтоксикации и профилактики обезвоживания. Пища должна быть щадящей, не раздражающей слизистую глотки (пюре, бульоны, каши).
Современное лечение фолликулярной ангины основано на обязательном 10-дневном курсе системной антибиотикотерапии пенициллинами при БГСА-этиологии, дополненном адекватной симптоматической терапией для облегчения состояния пациента.
Реабилитация
После завершения острого периода и курса лечения большинство пациентов полностью выздоравливают. Специальных реабилитационных мероприятий обычно не требуется. Рекомендуется в течение 1-2 недель избегать переохлаждений, чрезмерных физических нагрузок и контактов с больными ОРВИ. Контрольный осмотр ЛОР-врача показан при сохранении каких-либо жалоб. Контрольный мазок из зева после лечения рутинно не проводится, за исключением пациентов с острой ревматической лихорадкой в анамнезе или при вспышках в закрытых коллективах.
Период реабилитации после фолликулярной ангины включает общие оздоровительные мероприятия и не требует специфических медицинских вмешательств при условии полного клинического выздоровления.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз при фолликулярной ангине благоприятный. Полное выздоровление наступает в течение 7-10 дней. Однако при отсутствии или неправильном лечении БГСА-тонзиллита могут развиться серьезные осложнения.
Ранние (гнойные) осложнения:
- Паратонзиллярный абсцесс (наиболее частое).
- Парафарингеальный и заглоточный абсцессы.
- Гнойный шейный лимфаденит.
- Мастоидит, отит, синусит.
- Сепсис (редко).
Поздние (негнойные, иммуноопосредованные) осложнения:
- Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ): Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, суставов, нервной системы. Развивается через 2-4 недели после ангины.
- Постстрептококковый гломерулонефрит: Иммунокомплексное поражение почечных клубочков, проявляющееся отеками, артериальной гипертензией и изменениями в анализах мочи.
- PANDAS-синдром (детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией).
Прогноз при фолликулярной ангине напрямую зависит от своевременности начала и адекватности антибактериальной терапии, которая позволяет не только быстро купировать инфекцию, но и практически полностью предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений.
Список сокращений
- АСЛ-О - Антистрептолизин-О
- БГСА - β-гемолитический стрептококк группы А
- ВЭБ - Вирус Эпштейна-Барр
- МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
- ОАК - Общий анализ крови
- ОРВИ - Острая респираторная вирусная инфекция
- ОРЛ - Острая ревматическая лихорадка
- СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
Краткий глоссарий
- Ангина - устаревший термин, синоним острого тонзиллита.
- Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) - основной бактериальный возбудитель острого тонзиллита, способный вызывать серьезные аутоиммунные осложнения.
- Лимфоидный фолликул - структурно-функциональная единица лимфоидной ткани (в т.ч. миндалин), где происходит созревание лимфоцитов.
- Тонзиллит - воспаление нёбных миндалин.
- Фарингоскопия - метод визуального осмотра глотки.
- Экссудат - жидкость, богатая белком и клетками, выходящая из мелких сосудов в ткани или полости тела при воспалении.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/306_2 (дата обращения: 21.03.2025).
- Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86-e102. - URL: https://academic.oup.com/cid/article/55/10/e86/289238 (дата обращения: 11.05.2025).
- McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA. 2004;291(13):1587-1595. - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/198600 (дата обращения: 15.04.2025).
- Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016;273(4):973-987. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26754834/ (дата обращения: 18.04.2025).
- NICE guideline [NG84]. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. Published: 26 January 2018. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng84 (дата обращения: 20.06.2025).
- Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021, Issue 12. Art. No.: CD000023. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000023.pub5/full (дата обращения: 22.06.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Фолликулярная ангина заразна?
Да, если ангина вызвана бактериями (чаще всего так и есть), она передается воздушно-капельным путем при кашле, чихании и разговоре. Поэтому на время болезни важно по возможности ограничить контакты, пользоваться отдельной посудой и соблюдать гигиену рук,
2
Обязательно ли пить антибиотики при фолликулярной ангине?
Назначение антибиотиков зависит от возбудителя. Если ангина вызвана β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), то антибиотики обязательны для устранения инфекции и, что самое главное, для предотвращения опасных осложнений на сердце, суставы и почки.
3
У меня в горле белые точки — это точно фолликулярная ангина?
Белые или желтоватые точки на миндалинах — это характерный, но не единственный признак фолликулярной ангины. Похожую картину могут давать и другие заболевания, например, инфекционный мононуклеоз, при котором антибиотики не нужны или даже вредны. Для точно
4
Мне стало лучше через 3 дня приема антибиотика. Можно прекратить лечение?
Нет, ни в коем случае. Улучшение самочувствия не означает полного уничтожения бактерий. Преждевременное прекращение курса антибиотиков — это главный фактор риска развития рецидива и тяжелых осложнений. Необходимо пройти полный курс, назначенный врачом, ко
5
Можно ли вылечить ангину только полосканиями и спреями для горла?
Нет. Местные средства (спреи, пастилки, растворы для полоскания) лишь временно облегчают симптомы, в первую очередь боль в горле. Они не способны уничтожить возбудителя в глубине миндалин и не могут предотвратить развитие осложнений. Основа лечения бактер
6
Чем так опасна эта ангина? Ведь горло болит при многих простудах.
Опасна не столько сама боль в горле, сколько ее наиболее частая причина — стрептококк. Если эту бактерию не уничтожить полностью курсом антибиотиков, иммунная система может дать сбой и начать атаковать собственные ткани организма. Это может привести к раз
