Гарднереллез (Бактериальный Вагиноз): Современный Взгляд на Этиологию, Диагностику и Лечение

Определение и Кодирование по МКБ-10

Гарднереллез, более известный в современной медицинской литературе как бактериальный вагиноз (БВ), представляет собой невоспалительный инфекционный синдром, характеризующийся полимикробным дисбиозом влагалища. Этот процесс связан с резким снижением или полным исчезновением доминирующих лактобактерий (особенно Lactobacillus crispatus), продуцирующих перекись водорода, и их замещением массивной концентрацией условно-патогенных, преимущественно анаэробных, микроорганизмов. Ключевым, но не единственным, участником этого консорциума является Gardnerella vaginalis (ранее известная как Haemophilus vaginalis). Термин "гарднереллез" считается устаревшим, так как он не отражает полимикробную природу заболевания, однако он все еще используется в некоторых клинических кругах.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), бактериальный вагиноз кодируется в рубрике N89.8 "Другие невоспалительные болезни влагалища". В некоторых случаях, для уточнения, может использоваться код A59.9 "Трихомониаз неуточненный", если клиническая картина схожа, а специфическая диагностика не проведена, однако это является менее точной практикой.

Этиология: Не Просто Gardnerella

Долгое время Gardnerella vaginalis считалась единственным возбудителем заболевания, что и дало ему название "гарднереллез". Однако современные молекулярно-генетические методы исследования, такие как секвенирование нового поколения (NGS), показали, что этиология БВ гораздо сложнее. G. vaginalis выступает скорее как инициатор процесса, создавая условия для колонизации другими анаэробами. Она формирует первичную биопленку на эпителии влагалища, которая служит каркасом для присоединения и размножения других бактерий.

Ключевыми ассоциированными с БВ микроорганизмами, помимо Gardnerella, являются:

• Atopobium vaginae: Грамположительная анаэробная бактерия, обладающая высокой метаболической активностью и устойчивостью ко многим антибиотикам, включая метронидазол. Ее присутствие часто связывают с рецидивирующим течением БВ (источник PubMed).
• Prevotella spp.
• Mobiluncus spp.
• Megasphaera spp.
• Sneathia spp.
• Bacteroides spp.

Эти бактерии вступают в сложные синергические отношения. Например, они совместно производят ферменты (сиалидазы, муциназы, протеазы), которые разрушают защитный слой слизи на эпителии, облегчая адгезию и инвазию. Продукты их метаболизма, такие как летучие амины (путресцин, кадаверин, триметиламин), вызывают характерный рыбный запах и повышают pH влагалища.

Эпидемиология: Глобальная Проблема Женского Здоровья

Бактериальный вагиноз является наиболее распространенной причиной патологических вагинальных выделений у женщин репродуктивного возраста во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность БВ значительно варьируется в разных популяциях, составляя от 10% до 50%. В США, согласно данным CDC, распространенность среди женщин в возрасте 14–49 лет составляет около 29% (источник CDC). Высокие показатели отмечаются в странах Африки к югу от Сахары.

К факторам риска развития БВ относятся:

• Новый или несколько сексуальных партнеров.
• Отсутствие постоянного использования презервативов.
• Спринцевание и использование вагинальных душей.
• Курение.
• Принадлежность к определенным этническим группам (например, афроамериканки).
• Сексуальные контакты между женщинами.

Патогенез: От Дисбиоза к Биопленке

Патогенез БВ — это каскадный процесс, который начинается с нарушения нормальной микроэкосистемы влагалища.

Роль Gardnerella vaginalis

G. vaginalis обладает уникальными факторами вирулентности, которые позволяют ей инициировать патологический процесс. Ключевым из них является способность к формированию биопленки — структурированного сообщества микроорганизмов, заключенных в самопродуцируемый полимерный матрикс. Эта биопленка прочно прикрепляется к вагинальному эпителию. Исследования показывают, что именно биопленка является основным резервуаром инфекции и причиной частых рецидивов БВ, так как она защищает бактерии от действия антибиотиков и иммунной системы хозяина (исследование Nature Medicine).

Формирование полимикробной биопленки

После того как G. vaginalis создает первичную биопленку, к ней присоединяются другие анаэробные бактерии. Они находят в биопленке благоприятную среду для роста и размножения. Этот полимикробный состав увеличивает общую патогенность. Например, Atopobium vaginae усиливает цитотоксичность биопленки, что приводит к слущиванию эпителиальных клеток (образованию "ключевых клеток").

Иммунный ответ хозяина

Одной из загадок БВ является отсутствие выраженного воспалительного ответа (отсюда и термин "вагиноз", а не "вагинит"). Это связано с тем, что G. vaginalis и ее партнеры по биопленке способны модулировать местный иммунитет. Они продуцируют фермент сиалидазу, который разрушает сиаловые кислоты на поверхности эпителиальных клеток и иммуноглобулинов, что нарушает распознавание патогенов и подавляет активацию иммунных клеток, таких как нейтрофилы. Это "иммунное ускользание" позволяет бактериям персистировать в высоких концентрациях без запуска классической воспалительной реакции.

Классификация

Бактериальный вагиноз классифицируют по клиническому течению:

1. Симптоматический (манифестный) БВ: Характеризуется наличием клинических проявлений, таких как выделения и запах.
2. Асимптоматический (бессимптомный) БВ: Отсутствие жалоб при наличии лабораторных признаков дисбиоза. Эта форма встречается примерно у 50% женщин с БВ и часто выявляется случайно при скрининге.
3. Рецидивирующий БВ: Определяется как три или более подтвержденных эпизода БВ в течение 12 месяцев. Это серьезная клиническая проблема, значительно снижающая качество жизни пациенток.

Клиническая картина: Распознавание Симптомов

Классическая триада симптомов при манифестном бактериальном вагинозе включает:

• Обильные, гомогенные, серовато-белые выделения из влагалища, равномерно распределенные по стенкам.
• Неприятный "рыбный" запах, который часто усиливается после полового акта или во время менструации из-за защелачивания среды.
• Диспареуния (дискомфорт во время полового акта) и зуд или жжение в области вульвы встречаются реже, но также могут присутствовать.

В отличие от вульвовагинального кандидоза или трихомониаза, для БВ не характерны выраженные признаки воспаления, такие как отек и гиперемия слизистой оболочки.

Методы диагностики: От Микроскопа до ПЦР

Диагностика бактериального вагиноза основывается на совокупности клинических и лабораторных данных.

Критерии Амселя

"Золотым стандартом" клинической диагностики являются критерии Амселя (Amsel's criteria). Диагноз БВ ставится при наличии как минимум трех из четырех признаков:

1. Характерные вагинальные выделения (гомогенные, серовато-белые).
2. pH вагинального отделяемого > 4,5.
3. Положительный аминотест: появление или усиление "рыбного" запаха при добавлении к капле вагинальных выделений 10% раствора гидроксида калия (KOH).
4. Обнаружение "ключевых клеток" (clue cells) при микроскопии нативного или окрашенного по Граму мазка. "Ключевая клетка" — это эпителиальная клетка, поверхность которой густо покрыта бактериями, из-за чего ее границы становятся нечеткими.

Оценка по шкале Ньюджента

В исследовательских целях и для более объективной оценки микробиоценоза используется окраска мазка по Граму с подсчетом баллов по шкале Ньюджента (Nugent score). Этот метод оценивает соотношение морфотипов бактерий: крупных грамположительных палочек (лактобактерии), мелких грамотрицательных и грамвариабельных палочек (Gardnerella, Bacteroides), а также изогнутых грамвариабельных палочек (Mobiluncus). Сумма баллов от 7 до 10 указывает на БВ.

Современные молекулярные методы

Все большее распространение получают ПЦР-тесты (например, Фемофлор, Флороценоз), которые позволяют количественно оценить состав вагинальной микрофлоры, включая концентрацию Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и других ассоциированных с БВ микроорганизмов. Эти тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью, но их результаты всегда должны интерпретироваться в контексте клинической картины.

Дифференциальный диагноз

Бактериальный вагиноз необходимо дифференцировать с другими состояниями, вызывающими вагинальные выделения.

Сравнительная таблица вагинальных инфекций

Методы лечения: Современные подходы и клинические рекомендации

Целью лечения является эрадикация анаэробных бактерий, восстановление нормальной лактофлоры и купирование симптомов. Клинические рекомендации CDC 2021 года и другие международные руководства предлагают следующие схемы.

Этиотропная терапия первой линии

• Метронидазол: 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
• Метронидазол гель 0,75%: один полный аппликатор (5 г) интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней.
• Клиндамицин крем 2%: один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном в течение 7 дней.

Лечение рецидивирующего БВ

Лечение рецидивирующего БВ — сложная задача. После стандартного курса антибиотикотерапии может быть рекомендована супрессивная (подавляющая) терапия.

• Метронидазол гель 0,75%: интравагинально 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев.
• Борная кислота: 600 мг в вагинальных капсулах 1 раз в день в течение 21 дня, а затем поддерживающая терапия. Эффективность борной кислоты связана с ее антисептическими свойствами и способностью разрушать биопленки.

Новейшие исследования изучают комбинированные подходы, включающие системные антибиотики для подавления биопленки с последующим применением местных антисептиков.

Новые и перспективные методы

Наука не стоит на месте. Ведутся исследования в следующих направлениях:

• Антибиотики узкого спектра действия: Например, деквалиния хлорид, который активен против ключевых патогенов БВ, но меньше влияет на лактобактерии.
• Вагинальная трансплантация микробиоты (ВТМ): Пересадка здоровой вагинальной микрофлоры от донора пациентке с рецидивирующим БВ. Первые клинические испытания показывают высокую эффективность (источник JAMA).
• Бактериофаги: Вирусы, избирательно уничтожающие бактерии, могут стать альтернативой антибиотикам.

Реабилитация и Восстановление Микрофлоры

После завершения антибактериальной терапии ключевой задачей является восстановление доминирования лактобактерий и предотвращение рецидивов. Это второй этап лечения, который часто упускается из виду.

• Пробиотики: Применение препаратов, содержащих живые штаммы лактобактерий (особенно L. crispatus, L. rhamnosus, L. gasseri), перорально или интравагинально. Мета-анализы показывают, что пробиотики в сочетании с антибиотиками могут повысить частоту излечения и снизить риск рецидивов (обзор PubMed).
• Пребиотики и корректоры pH: Использование гелей с молочной кислотой или гликогеном для создания благоприятной среды для роста собственных лактобактерий.

Прогноз и Возможные Осложнения

При своевременном и адекватном лечении прогноз для неосложненного БВ благоприятный. Однако главная проблема — высокая частота рецидивов, достигающая 50–60% в течение года после лечения.

Бактериальный вагиноз — это не просто дискомфорт. Он ассоциирован с серьезными рисками для репродуктивного здоровья:

• Акушерские осложнения: Повышенный риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, хориоамнионита, послеродового эндометрита.
• Гинекологические осложнения: Увеличение риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), особенно после инвазивных процедур (аборт, введение ВМС).
• Повышенная восприимчивость к ИППП: БВ увеличивает риск заражения ВИЧ, вирусом простого герпеса 2 типа, гонореей и хламидиозом в 2–3 раза.

Список сокращений

• БВ - Бактериальный вагиноз
• ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
• ВЗОМТ - Воспалительные заболевания органов малого таза
• ВТМ - Вагинальная трансплантация микробиоты
• ИППП - Инфекции, передаваемые половым путем
• МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• ПЦР - Полимеразная цепная реакция
• CDC - Centers for Disease Control and Prevention (Центры по контролю и профилактике заболеваний США)

Краткий глоссарий

• Биопленка - Структурированное сообщество микроорганизмов, заключенных в защитный матрикс и прикрепленных к поверхности.
• Дисбиоз - Нарушение качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры.
• "Ключевые клетки" (clue cells) - Эпителиальные клетки влагалища, покрытые большим количеством бактерий, являющиеся патогномоничным признаком БВ.
• Лактобактерии - Род грамположительных бактерий, которые в норме доминируют в микрофлоре влагалища и поддерживают кислую среду.
• Супрессивная терапия - Длительная терапия низкими дозами препарата для подавления рецидивов заболевания.

Список литературы

1. Schwebke, J. R., Muzny, C. A., & Josey, W. E. (2022). Bacterial vaginosis: pathogenic microbes and INNOVATIVE treatments. The Lancet Infectious Diseases, 22(9), e253-e260.
2. Centers for Disease Control and Prevention. (2021). Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep, 70(RR-04), 1–187. Ссылка
3. Coudray, M. S., & Madhivanan, P. (2020). Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 245, 143-148. Ссылка на PubMed
4. Hardy, L., Cerca, N., Jespers, V., Vaneechoutte, M., & Crucitti, T. (2017). Bacterial biofilms in the vagina. Research in Microbiology, 168(9-10), 865-874. Ссылка на PubMed
5. Lev-Sagie, A., et al. (2022). Vaginal Microbiota Transplantation in Women With Intractable Recurrent Bacterial Vaginosis. JAMA Network Open, 5(9), e2233095. Ссылка на JAMA
6. Onderdonk, A. B., Delaney, M. L., & Fichorova, R. N. (2016). The Human Microbiome during Bacterial Vaginosis. Clinical Microbiology Reviews, 29(2), 223–238. Ссылка на Google Scholar
7. Muzny, C. A., & Schwebke, J. R. (2020). Biofilms: a novel therapeutic target for bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis. Current opinion in infectious diseases, 33(1), 77-82.
8. World Health Organization. (2023). Sexually transmitted infections (STIs). Ссылка

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Гинекология

Инфекции

БактериальныйВагиноз

Диагностика

Лечение

Профилактика

Микробиота

Биопленка

Рецидивы

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок