Лихорадка у новорождённого: Клинический справочник
Список сокращений
- СБИ - Серьёзная бактериальная инфекция
- ИМВП - Инфекция мочевыводящих путей
- ЦНС - Центральная нервная система
- ОАК - Общий анализ крови
- СОЭ - Скорость оседания эритроцитов
- СРБ - С-реактивный белок
- ПКТ - Прокальцитонин
- ЛП - Люмбальная пункция
- СМЖ - Спинномозговая жидкость
- НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
- ВПГ - Вирус простого герпеса (HSV)
- СГВ - Стрептококк группы B (GBS)
- НИЦУ - Неонатальное отделение интенсивной терапии и реанимации (NICU)
Краткий глоссарий
- Новорождённый (неонатальный период) - Период жизни ребёнка с момента рождения до 28-го дня жизни включительно.
- Лихорадка - Защитно-приспособительная реакция организма, выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня теплосодержания и температуры тела. У новорождённых определяется как ректальная температура ≥ 38.0°C.
- Бактериемия - Присутствие жизнеспособных бактерий в кровотоке.
- Сепсис - Системная воспалительная реакция организма в ответ на инфекцию, характеризующаяся органной дисфункцией. У новорождённых сепсис может протекать без явных признаков системного воспаления.
- Эмпирическая антибактериальная терапия - Назначение антибиотиков до получения результатов микробиологических исследований (посевов) на основе наиболее вероятных возбудителей и их предполагаемой чувствительности.
1. Определение
Лихорадкой у новорождённого (в возрасте до 28 дней) принято считать повышение ректальной температуры тела до 38,0°C (100,4°F) и выше, измеренной однократно. В отличие от детей старшего возраста, у которых лихорадка часто является признаком самоограничивающейся вирусной инфекции, у новорождённых она рассматривается как потенциальный симптом серьёзной бактериальной инфекции (СБИ) до тех пор, пока не доказано обратное. Это связано с незрелостью иммунной системы новорождённого, неспособностью локализовать инфекцию и высоким риском генерализации процесса с развитием сепсиса, менингита или других жизнеугрожающих состояний.
Физиологические особенности терморегуляции новорождённого, такие как большая площадь поверхности тела по отношению к массе, тонкий слой подкожно-жировой клетчатки и незрелость центра терморегуляции в гипоталамусе, делают их уязвимыми как к перегреванию, так и к переохлаждению. Поэтому любое повышение температуры требует немедленного и тщательного обследования. Важно отметить, что у некоторых новорождённых, особенно недоношенных, тяжёлая инфекция может протекать не с лихорадкой, а наоборот, с гипотермией (ректальная температура
Таким образом, лихорадка у новорождённого - это неотложное состояние, требующее немедленной медицинской оценки, поскольку она является наиболее частым, а иногда и единственным, проявлением жизнеугрожающей бактериальной инфекции.
2. Причины
Причины лихорадки у новорождённых можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. Презумпция всегда делается в пользу инфекционной причины из-за высокого риска неблагоприятного исхода.
Инфекционные причины
Инфекции являются основной и наиболее опасной причиной лихорадки в неонатальном периоде. Возбудители могут быть получены интранатально (во время родов) или постнатально (из окружающей среды).
Бактериальные инфекции
Серьёзные бактериальные инфекции (СБИ) являются главной мишенью диагностики у лихорадящего новорождённого. По данным исследований, СБИ выявляется у 7-13% новорождённых с лихорадкой [1].
К наиболее частым формам СБИ относятся:
- Бактериемия/Сепсис: Наиболее грозное состояние. Основными возбудителями являются стрептококк группы B (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli, Listeria monocytogenes, реже - другие грамотрицательные бактерии и стафилококки.
- Менингит: Воспаление оболочек головного и спинного мозга. Часто сопровождает сепсис. Возбудители те же, что и при сепсисе. Клинические признаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) у новорождённых часто отсутствуют, что затрудняет диагностику без люмбальной пункции.
- Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП): Одна из частых причин СБИ у новорождённых. Наиболее распространённый возбудитель - E. coli. Часто протекает без специфических симптомов, проявляясь лишь лихорадкой и вялостью.
- Пневмония: Может быть как врождённой (аспирация инфицированных околоплодных вод), так и приобретённой. Проявляется лихорадкой, одышкой, тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки.
- Остеомиелит и септический артрит: Редкие, но тяжёлые инфекции, которые могут проявляться лихорадкой, болью при движении конечности и локальным отёком.
![]()
Вирусные инфекции
Вирусные инфекции также могут вызывать лихорадку, однако их течение может варьироваться от лёгкого до крайне тяжёлого.
- Вирус простого герпеса (ВПГ): Неонатальная герпетическая инфекция - редкое, но потенциально летальное заболевание. Может проявляться в виде локализованной формы (кожа, глаза, рот), энцефалита или диссеминированной формы с полиорганной недостаточностью. Лихорадка может быть единственным начальным симптомом.
- Энтеровирусы (Коксаки, ECHO): Могут вызывать широкий спектр заболеваний, от лёгких респираторных инфекций до тяжёлого миокардита, гепатита и менингоэнцефалита.
- Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), грипп, аденовирусы: Чаще вызывают респираторные симптомы, но могут дебютировать с лихорадки.
Инфекционные агенты, в первую очередь бактериальные, являются основной и наиболее опасной причиной лихорадки у новорождённых, что диктует необходимость проведения полного обследования для исключения СБИ.
Неинфекционные причины
Хотя они менее опасны, их также следует учитывать в ходе дифференциальной диагностики.
- Транзиторная лихорадка новорождённых (дегидратационная): Возникает на 3-5 день жизни из-за недостаточного поступления жидкости (неустановившаяся лактация у матери) и физиологической потери массы тела. Температура обычно нормализуется после адекватной гидратации (увеличения объёма кормления).
- Перегревание: Связано с избыточным укутыванием ребёнка или высокой температурой окружающей среды. Незрелость центра терморегуляции мешает новорождённому адекватно отдавать избыточное тепло. Температура быстро нормализуется после устранения внешнего фактора.
- Реакция на вакцинацию: Вакцинация против гепатита B, проводимая в первые сутки жизни, крайне редко вызывает лихорадку. Лихорадка после других вакцин, вводимых позже (например, БЦЖ), нехарактерна.
- Поражения ЦНС: Внутричерепные кровоизлияния или гипоксически-ишемическое поражение могут нарушать центральную терморегуляцию и вызывать как гипер-, так и гипотермию.
- Наследственные и метаболические заболевания: Крайне редкие причины, но могут дебютировать с необъяснимой лихорадки.
Неинфекционные причины, такие как перегревание и дегидратация, являются диагнозами исключения и могут быть установлены только после тщательного обследования, исключающего инфекционный процесс.
3. Диагностика
Диагностический алгоритм при лихорадке у новорождённого является стандартизированным и агрессивным, направленным на быстрое выявление или исключение СБИ. Он включает сбор анамнеза, физикальное обследование и комплексное лабораторно-инструментальное обследование.
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Анамнез:
- Перинатальный анамнез: Инфекции у матери во время беременности (лихорадка, ИМВП, хориоамнионит), колонизация матери стрептококком группы B, длительность безводного периода (>18 часов), преждевременные роды, применение антибиотиков матерью.
- Постнатальный анамнез: Как ребёнок сосёт, уровень активности (вялость, возбудимость), наличие рвоты, диареи, судорог, сыпи, респираторных симптомов. Контакты с больными в семье.
Физикальное обследование:
- Общий осмотр: Оценка общего состояния (выглядит ли ребёнок "больным"), цвет кожных покровов (бледность, "мраморность", цианоз, желтуха), наличие сыпи (везикулы при ВПГ, петехии при сепсисе).
- Оценка витальных функций: Частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление, сатурация кислорода.
- Осмотр по системам:
- Голова и шея: Напряжение и выбухание большого родничка (признак менингита).
- Дыхательная система: Наличие одышки, стонущего дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки. Аускультация лёгких.
- Сердечно-сосудистая система: Оценка периферической перфузии (симптом "белого пятна"), тоны сердца.
- Живот: Вздутие, болезненность при пальпации.
- Кожа и мягкие ткани: Поиск локальных очагов инфекции (омфалит, мастит, абсцессы).
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют выявить факторы риска и клинические признаки, указывающие на высокую вероятность СБИ, и определить объём дальнейшего обследования.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Всем новорождённым с лихорадкой показано комплексное обследование в условиях стационара.
- Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой и подсчётом тромбоцитов. Оцениваются уровень лейкоцитов (может быть как повышен, так и понижен), абсолютное число нейтрофилов, соотношение незрелых и зрелых форм нейтрофилов (I/T ratio > 0.2 является признаком инфекции), уровень тромбоцитов (тромбоцитопения характерна для сепсиса).
- Маркеры воспаления:
- С-реактивный белок (СРБ): Уровень повышается в ответ на воспаление, но его концентрация начинает расти через 6-8 часов от начала заболевания и достигает пика через 24-48 часов. Нормальный уровень СРБ в первые часы не исключает СБИ.
- Прокальцитонин (ПКТ): Более чувствительный и специфичный маркер бактериальной инфекции по сравнению с СРБ. Его уровень повышается раньше (через 2-4 часа) и быстрее коррелирует с тяжестью инфекции.
- Посев крови (гемокультура): "Золотой стандарт" диагностики бактериемии и сепсиса. Забор крови должен производиться до начала антибактериальной терапии.
- Общий анализ мочи и посев мочи: Забор мочи для исследования должен осуществляться стерильным методом - катетеризацией мочевого пузыря или надлобковой пункцией. Моча, собранная в мочеприёмник, не годится для посева из-за высокого риска контаминации.
- Люмбальная пункция (ЛП) с анализом спинномозговой жидкости (СМЖ): Показана большинству новорождённых с лихорадкой, особенно при наличии признаков интоксикации, неврологической симптоматики или если ребёнок выглядит больным. В СМЖ оценивают цитоз (количество клеток), уровень белка, глюкозы и проводят посев.
- Рентгенография органов грудной клетки: Проводится при наличии респираторных симптомов (одышка, кашель, хрипы).
- Мазки и ПЦР-диагностика: При подозрении на ВПГ-инфекцию берут мазки с конъюнктивы, из ротоглотки, прямой кишки, а также из элементов сыпи (если есть) для ПЦР-диагностики.
![]()
Таблица 1. Сравнительная характеристика воспалительных маркеров при лихорадке у новорождённых
| Характеристика |
С-реактивный белок (СРБ) |
Прокальцитонин (ПКТ) |
| Время повышения |
6-8 часов после начала инфекции |
2-4 часа после начала инфекции |
| Пик концентрации |
24-48 часов |
6-12 часов |
| Период полувыведения |
~19 часов |
~24 часа |
| Специфичность |
Умеренная (повышается и при вирусных инфекциях, травмах) |
Высокая для системных бактериальных инфекций |
| Влияние стероидов |
Может снижаться при приёме стероидов |
Менее подвержен влиянию стероидов |
| Клиническое значение |
Широко используется для мониторинга динамики воспаления |
Более ранний и точный маркер для диагностики СБИ, сепсиса |
| Ограничения |
Низкая чувствительность в первые часы заболевания |
Физиологический пик в первые 48-72 часа жизни |
Комплексное лабораторное обследование, включая "полный септический скрининг" (анализы крови, мочи и СМЖ с посевами), является обязательным стандартом для объективной оценки состояния лихорадящего новорождённого и этиологической диагностики.
4. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится между различными инфекционными и неинфекционными состояниями. Ключевая задача - отличить СБИ от более доброкачественных состояний.
Критерии низкого риска СБИ (например, Рочестерские критерии, адаптированные для новорождённых):
- Доношенный ребёнок (гестационный возраст ≥37 недель).
- Отсутствие осложнений в перинатальном периоде.
- Отсутствие антибатериальной терапии у матери или ребёнка.
- Хорошее общее состояние ("не выглядит больным").
- Отсутствие очагов инфекции при осмотре.
- Нормальные лабораторные показатели (лейкоциты 5,000-15,000/мкл, абсолютное число палочкоядерных нейтрофилов
Важно понимать, что ни один из существующих протоколов стратификации рисков не обладает 100% чувствительностью, поэтому даже при формальном соответствии критериям "низкого риска" многие клинические рекомендации, включая российские [2], настаивают на госпитализации и эмпирической антибиотикотерапии всех лихорадящих новорождённых в возрасте до 21-28 дней.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика причин лихорадки у новорождённых
| Признак |
Серьёзная бактериальная инфекция (СБИ) |
Вирусная инфекция (не ВПГ) |
Неинфекционная причина (перегрев/дегидратация) |
| Общее состояние |
Часто нарушено (вялость, угнетение сосания, "токсичный" вид) |
Может быть от удовлетворительного до нарушенного |
Быстро улучшается после устранения причины |
| Анамнез |
Факторы риска (хориоамнионит, колонизация СГВ) |
Контакт с больными ОРВИ в семье |
Чрезмерное укутывание, жара, недостаточное питьё/кормление |
| Физикальные данные |
Возможны очаги инфекции, петехии, "мраморность" кожи, тахипноэ, тахикардия |
Часто есть катаральные явления, конъюнктивит, сыпь (экзантема) |
Сухость слизистых, снижение тургора кожи |
| ОАК |
Лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилёз со сдвигом влево, тромбоцитопения |
Лимфоцитоз (не всегда), лейкопения |
В норме или признаки гемоконцентрации |
| СРБ/ПКТ |
Значительно повышены (особенно ПКТ) |
Могут быть умеренно повышены или в норме |
В норме |
| Ответ на жаропонижающие |
Нестойкий или отсутствует |
Обычно хороший |
Температура нормализуется без лекарств |
| Тактика |
Немедленная госпитализация, полное обследование, эмпирическая антибиотикотерапия |
Госпитализация, наблюдение, симптоматическая терапия (кроме ВПГ) |
Устранение причины (раскутывание, допаивание), наблюдение |
Дифференциальная диагностика лихорадки у новорождённых основана на комплексной оценке анамнеза, клинической картины и лабораторных данных, однако из-за высокого риска СБИ начальная тактика ведения предполагает наихудший сценарий.
5. Возможные заболевания и тактика ведения
Тактика ведения новорождённого с лихорадкой является агрессивной и направлена на предотвращение тяжёлых осложнений.
Общие принципы ведения
- Немедленная госпитализация: Все новорождённые (до 28 дней) с ректальной температурой ≥ 38,0°C подлежат обязательной госпитализации в стационар, предпочтительно в отделение патологии новорождённых или НИЦУ.
- Полное обследование: Проводится "полный септический скрининг", как описано в разделе "Диагностика".
- Эмпирическая антибактериальная терапия: Назначается немедленно после забора биологических материалов для посева (кровь, моча, СМЖ).
- Стандартной схемой является комбинация Ампициллина (активен в отношении L. monocytogenes и СГВ) и аминогликозида (Гентамицин) или цефалоспорина III поколения (Цефотаксим). Цефтриаксон не рекомендуется новорождённым из-за риска вытеснения билирубина из связи с альбумином.
- При подозрении на менингит используются препараты, хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер, в максимальных дозах.
- Противовирусная терапия: При малейшем подозрении на неонатальный герпес (везикулярная сыпь, судороги, отягощённый материнский анамнез) к терапии немедленно добавляется Ацикловир внутривенно. Промедление с назначением ацикловира при ВПГ-инфекции катастрофически ухудшает прогноз [3].
- Поддерживающая терапия: Инфузионная терапия для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, респираторная поддержка (при необходимости), мониторинг витальных функций.
- Применение жаропонижающих (антипиретиков): Использование НПВС (Ибупрофен) или Парацетамола у новорождённых с лихорадкой является спорным. С одной стороны, они улучшают комфорт ребёнка, с другой - могут "смазать" клиническую картину и затруднить оценку эффективности антибиотикотерапии. Их назначение должно быть строго обосновано.
Ключевым элементом ведения лихорадящего новорождённого является немедленное начало эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия после проведения полного диагностического обследования.
![]()
6. К какому врачу обращаться
При обнаружении у новорождённого (ребёнка в возрасте до 28 дней) повышения температуры тела до 38,0°C и выше, родители должны незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи или самостоятельно, но без промедления, обратиться в приёмное отделение детской больницы. Категорически запрещается заниматься самолечением, применять жаропонижающие средства без назначения врача или пытаться лечить ребёнка на дому.
Дальнейшее ведение ребёнка осуществляется в условиях стационара врачами-неонатологами или педиатрами. В случае тяжёлого состояния ребёнок госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (НИЦУ), где лечение проводится врачом-анестезиологом-реаниматологом. При подтверждении специфической инфекции к лечению могут привлекаться инфекционисты, неврологи и другие узкие специалисты.
Единственно правильным действием при лихорадке у новорождённого является экстренное обращение за медицинской помощью для госпитализации и обследования в условиях стационара.
7. Список литературы
- Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics. 2021;148(2):e2021052228. [PubMed] (дата обращения: 15.01.2025).
- Клинические рекомендации "Неонатальный сепсис". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - [URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/733_1] (дата обращения: 18.01.2025).
- James SH, Kimberlin DW. Neonatal Herpes Simplex Virus Infection: Epidemiology and Prevention. Clin Perinatol. 2018;45(2):293-303. [Google Scholar] (дата обращения: 20.01.2025).
- Tebruegge M, Ritz N. The management of the well-appearing febrile infant. BMJ. 2019;366:l4878. [JAMA Network] (дата обращения: 11.02.2025).
- Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. 2000;36(6):602-14. [NICE Guidelines] (дата обращения: 25.02.2025).
- Gomez B, Mintegi S, Bressan S, et al. Validation of the "Step-by-Step" Approach in the Management of Young Febrile Infants. Pediatrics. 2016;138(2):e20154381. [NEJM] (дата обращения: 01.03.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
У моего новорождённого ребёнка температура 38.1°C, что мне делать в первую очередь?
Немедленно и без промедления вызовите скорую помощь или самостоятельно обратитесь в приёмное отделение детской больницы. Повышение температуры у ребёнка до 28 дней жизни расценивается как неотложное состояние, требующее осмотра врача в стационаре. Не ждит
2
Может, я просто слишком тепло одел(а) ребёнка? Как отличить перегрев от инфекции?
В домашних условиях надёжно отличить перегрев от начинающейся инфекции невозможно. Врач в больнице сможет это сделать после осмотра и анализов. Поскольку риск серьёзной инфекции у новорождённых очень высок, любая лихорадка по умолчанию рассматривается как
3
Можно ли дать ребёнку жаропонижающее и посмотреть, станет ли ему лучше?
Категорически нет. Применение жаропонижающих средств без назначения врача у новорождённых запрещено. Это может "смазать" клиническую картину, затруднить диагностику и создать ложное впечатление улучшения, в то время как инфекция будет прогрессировать. Люб
4
Врач говорит о необходимости люмбальной пункции ("взять жидкость из спины"). Это действительно обязательно и не опасно?
Люмбальная пункция — это единственный достоверный способ исключить или подтвердить менингит (воспаление оболочек мозга), который у новорождённых может протекать без специфических симптомов. Промедление с диагностикой менингита опасно. В условиях стационар
5
Зачем назначать антибиотики сразу, не дожидаясь результатов анализов?
При серьёзных бактериальных инфекциях, таких как сепсис, счёт идёт на часы. Ожидание результатов посевов (2-3 дня) может привести к необратимым последствиям. Поэтому врачи начинают лечение "эмпирически" — антибиотиками широкого спектра действия, которые э
6
Если у ребёнка окажется просто вирусная инфекция, не навредят ли ему все эти обследования и антибиотики?
Подход к лихорадке у новорождённого основан на принципе "лучше перестраховаться". Риск пропустить жизнеугрожающую бактериальную инфекцию несравнимо выше, чем потенциальный дискомфорт от обследований или кратковременного курса антибиотиков. Если анализы по
