Паратгормон (ПТГ): Полный клинический обзор

Введение

Паратгормон (ПТГ), или паратиреоидный гормон, является полипептидным гормоном, вырабатываемым главными клетками паращитовидных (околощитовидных) желез. Он играет центральную, незаменимую роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме человека. Совместно с кальцитонином и активной формой витамина D (кальцитриолом), ПТГ поддерживает гомеостаз кальция и фосфора в узком физиологическом диапазоне, что критически важно для множества биологических процессов, включая минерализацию костной ткани, нервно-мышечную передачу, свертывание крови и функционирование клеточных мембран. Нарушения в его секреции или действии приводят к тяжелым метаболическим расстройствам, таким как гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз, требующим своевременной диагностики и адекватного лечения.

Список сокращений

• ПТГ - Паратгормон (паратиреоидный гормон)
• иПТГ - Интактный паратгормон
• ПГПТ - Первичный гиперпаратиреоз
• ВГПТ - Вторичный гиперпаратиреоз
• ТГПТ - Третичный гиперпаратиреоз
• Ca2+ - Ионизированный кальций
• P - Фосфор (неорганический фосфат)
• 25(OH)D - 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)
• 1,25(OH)2D - 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)
• ХБП - Хроническая болезнь почек
• МПК - Минеральная плотность кости
• CaSR - Кальций-чувствительный рецептор (Calcium-Sensing Receptor)
• ФГФ-23 - Фактор роста фибробластов 23

Краткий глоссарий

• Гиперкальциемия - состояние, характеризующееся повышением уровня кальция в сыворотке крови выше референсных значений.
• Гипокальциемия - состояние, характеризующееся снижением уровня кальция в сыворотке крови ниже референсных значений.
• Гиперфосфатемия - повышение уровня неорганических фосфатов в сыворотке крови.
• Гипофосфатемия - снижение уровня неорганических фосфатов в сыворотке крови.
• Остеокласты - гигантские многоядерные клетки, основной функцией которых является резорбция (рассасывание) костной ткани.
• Остеобласты - молодые клетки костной ткани, которые синтезируют межклеточное вещество - матрикс.
• Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов.
• Тетания - синдром повышенной нервно-мышечной возбудимости, проявляющийся судорогами, в основном в мышцах конечностей.
• Кальцимиметики - класс лекарственных препаратов, которые повышают чувствительность кальций-чувствительных рецепторов (CaSR) паращитовидных желез к внеклеточному кальцию, подавляя секрецию ПТГ.

Строение, синтез и регуляция секреции паратгормона

Молекулярная структура и метаболизм

Паратгормон представляет собой одноцепочечный полипептид, состоящий из 84 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 9,5 кДа. Биологически активной является N-концевая часть молекулы (первые 34 аминокислоты). Гормон синтезируется в главных клетках паращитовидных желез в виде предшественника - препроПТГ (115 аминокислот), который затем последовательно расщепляется до проПТГ (90 аминокислот) и, наконец, до зрелого, интактного ПТГ (84 аминокислоты), который накапливается в секреторных гранулах и высвобождается в кровоток [1]. Период полужизни интактного ПТГ в циркуляции очень короткий и составляет всего 2-4 минуты. Метаболизм гормона происходит преимущественно в печени и почках, где он расщепляется на биологически неактивные C-концевые и средние фрагменты, которые выводятся почками.

Регуляция секреции

Основным регулятором секреции ПТГ является концентрация ионизированного кальция (Ca2+) во внеклеточной жидкости. Эта регуляция осуществляется через кальций-чувствительные рецепторы (CaSR), расположенные на мембране главных клеток паращитовидных желез.

1. Гипокальциемия (низкий уровень Ca2+): Является мощнейшим стимулятором секреции ПТГ. Снижение концентрации Ca2+ приводит к изменению конформации CaSR, что запускает внутриклеточный каскад реакций, ведущий к экзоцитозу гранул с ПТГ в кровоток.
2. Гиперкальциемия (высокий уровень Ca2+): Подавляет секрецию ПТГ. Связывание Ca2+ с CaSR активирует фосфолипазу C, что в конечном итоге ингибирует высвобождение ПТГ.
3. Витамин D (1,25(OH)2D): Активная форма витамина D, кальцитриол, оказывает прямое ингибирующее действие на синтез ПТГ, связываясь с рецепторами витамина D (VDR) в клетках паращитовидных желез и подавляя транскрипцию гена ПТГ [2].
4. Фосфор (гиперфосфатемия): Высокий уровень фосфатов в крови, особенно характерный для ХБП, косвенно стимулирует продукцию ПТГ. Гиперфосфатемия снижает уровень ионизированного кальция (образуя с ним нерастворимые комплексы) и подавляет активность почечной 1α-гидроксилазы, что уменьшает синтез кальцитриола, снимая его ингибирующее влияние.

Физиологические функции паратгормона

Основная цель ПТГ - повышение уровня кальция и снижение уровня фосфора в крови. Он достигает этого путем воздействия на три основных органа-мишени: кости, почки и кишечник (опосредованно).

Воздействие на костную ткань

Действие ПТГ на кость является двухфазным.

• Быстрая фаза (остеоцитарный остеолиз): В течение нескольких минут ПТГ стимулирует остеоциты и остеобласты к перекачке кальция из костной жидкости, окружающей костные кристаллы, в кровь.
• Медленная фаза (костная резорбция): При длительном повышении уровня ПТГ он стимулирует экспрессию лиганда RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand) на поверхности остеобластов. RANKL связывается с рецептором RANK на предшественниках остеокластов, стимулируя их созревание и активацию. Активные остеокласты начинают резорбировать (рассасывать) костный матрикс, высвобождая в кровь кальций и фосфаты [3].

Интересно, что интермиттирующее (прерывистое) введение низких доз ПТГ или его аналогов (например, терипаратида) оказывает анаболический эффект, стимулируя преимущественно остеобласты и способствуя образованию новой костной ткани. Этот парадоксальный эффект используется в терапии тяжелого остеопороза.

Воздействие на почки

В почках ПТГ выполняет три ключевые функции:

1. Увеличение реабсорбции кальция: ПТГ усиливает обратное всасывание кальция в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках нефрона, тем самым уменьшая его потерю с мочой (кальцийурический эффект).
2. Снижение реабсорбции фосфатов: ПТГ подавляет реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах, что приводит к увеличению их выведения с мочой (фосфатурический эффект). Этот механизм предотвращает развитие гиперфосфатемии на фоне выхода фосфатов из костей.
3. Стимуляция синтеза кальцитриола: ПТГ является важнейшим стимулятором почечного фермента 1α-гидроксилазы, который превращает неактивный 25(OH)D в биологически активную форму - 1,25(OH)2D (кальцитриол) [4].

Воздействие на кишечник (опосредованное)

ПТГ не оказывает прямого действия на эпителий кишечника. Его влияние опосредовано через стимуляцию синтеза кальцитриола в почках. Кальцитриол, в свою очередь, является главным гормоном, усиливающим всасывание кальция и, в меньшей степени, фосфора в тонком кишечнике.

Лабораторная диагностика: определение уровня ПТГ

Показания к исследованию

Определение концентрации ПТГ в сыворотке крови является ключевым анализом в диагностике нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Основные показания включают:

• Дифференциальная диагностика гиперкальциемии и гипокальциемии.
• Диагностика и мониторинг первичного, вторичного и третичного гиперпаратиреоза.
• Диагностика гипопаратиреоза.
• Оценка состояния фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП-МКН, минерально-костные нарушения) [5].
• Диагностика остеопороза и оценка причин его развития.
• Мочекаменная болезнь (особенно при рецидивирующих или множественных камнях).
• Подозрение на псевдогипопаратиреоз.
• Интраоперационный мониторинг ПТГ во время паратиреоидэктомии для подтверждения полного удаления аденомы.

Подготовка к анализу

Для получения достоверных результатов необходимо соблюдать правила подготовки:

1. Время сдачи: Кровь рекомендуется сдавать утром, натощак (после 8-12 часов голодания).
2. Циркадный ритм: Уровень ПТГ имеет суточный ритм с пиком в ночные часы (около 2-4 часов ночи) и минимумом в утренние и дневные часы. Для стандартной оценки используется утренний забор крови.
3. Физическая активность: За 24 часа до исследования следует исключить интенсивные физические нагрузки и эмоциональный стресс.
4. Прием лекарств: Необходимо проконсультироваться с врачом о возможности временной отмены препаратов, влияющих на уровень ПТГ и кальция (препараты кальция, витамин D, диуретики, бисфосфонаты и др.).

Интерпретация результатов

Основные клинические сценарии:

• Высокий ПТГ + Высокий кальций: Характерно для первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), вызванного аденомой или гиперплазией паращитовидных желез. В редких случаях может указывать на семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (FHH) или третичный гиперпаратиреоз.
• Высокий ПТГ + Низкий/Нормальный кальций: Указывает на вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ). Паращитовидные железы адекватно реагируют на стимул (гипокальциемию или гиперфосфатемию). Причины: дефицит витамина D, хроническая болезнь почек, синдром мальабсорбции [6].
• Низкий ПТГ + Высокий кальций: Указывает на непаратиреоидную гиперкальциемию. Причина повышения кальция лежит вне паращитовидных желез. Наиболее частые причины: злокачественные новообразования (продукция PTHrP - паратгормон-родственного пептида), передозировка витамина D, гранулематозные заболевания (саркоидоз), тиреотоксикоз.
• Низкий ПТГ + Низкий кальций: Классическая картина гипопаратиреоза. Наиболее частая причина - повреждение или удаление паращитовидных желез во время операций на щитовидной железе.
• Высокий ПТГ + Низкий кальций + Высокий фосфор: Может указывать на псевдогипопаратиреоз - состояние резистентности периферических тканей к действию ПТГ.

Референсные значения для интактного ПТГ (иПТГ) могут варьировать в зависимости от лаборатории и используемого метода анализа, но в среднем составляют 15-65 пг/мл (1.6-6.9 пмоль/л).

Патологии, связанные с нарушением секреции паратгормона

Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ)

Это состояние, при котором одна или несколько паращитовидных желез продуцируют избыточное количество ПТГ, независимо от уровня кальция в крови. В 80-85% случаев причиной является солитарная аденома, в 10-15% - гиперплазия всех желез, и менее чем в 1% - карцинома [7]. Клиническая картина («кости, камни, стоны и психические расстройства») включает остеопороз, рецидивирующую мочекаменную болезнь, боли в костях, мышечную слабость, язвенную болезнь, панкреатит, депрессию и когнитивные нарушения.

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ)

Это компенсаторная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез в ответ на длительную гипокальциемию и/или гиперфосфатемию. Наиболее частой причиной является хроническая болезнь почек (ХБП), при которой снижается синтез кальцитриола и нарушается выведение фосфатов. Другой распространенной причиной является тяжелый дефицит витамина D [8].

Третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ)

Развивается у пациентов с длительно существующим ВГПТ (обычно у пациентов на диализе). В результате длительной стимуляции паращитовидные железы становятся автономными и начинают секретировать ПТГ в избытке даже после коррекции гипокальциемии (например, после трансплантации почки).

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз - это состояние, характеризующееся недостаточной продукцией ПТГ, что приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии.

• Причины: Самая частая причина - ятрогенная, то есть повреждение или удаление паращитовидных желез во время операций на шее (тиреоидэктомия, паратиреоидэктомия). Другие причины включают аутоиммунное поражение, генетические синдромы (например, синдром Ди Джорджи), лучевую терапию области шеи.
• Клинические проявления: Симптомы обусловлены гипокальциемией и повышенной нервно-мышечной возбудимостью: парестезии (покалывание) вокруг рта и в кончиках пальцев, мышечные спазмы, карпопедальный спазм, ларингоспазм, бронхоспазм и генерализованные судороги (тетания). Положительные симптомы Хвостека и Труссо являются классическими признаками [9].

Особенности обмена ПТГ у детей и подростков

У детей регуляция фосфорно-кальциевого обмена имеет свои особенности, связанные с интенсивным ростом скелета. В период новорожденности может наблюдаться транзиторная гипокальциемия. Врожденный гипопаратиреоз является редким, но тяжелым состоянием, требующим немедленной диагностики. У детей и подростков вторичный гиперпаратиреоз на фоне дефицита витамина D является распространенной проблемой и может приводить к развитию рахита. Референсные интервалы ПТГ у детей могут отличаться от взрослых и должны интерпретироваться с учетом возраста [10].

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся гиперкальциемией

*↑ - повышен, ↓ - понижен, N - норма

Таблица 2. Характеристики различных форм гиперпаратиреоза

Средняя стоимость услуги

Стоимость лабораторного анализа на интактный паратгормон (иПТГ) в России варьируется в зависимости от региона, ценовой политики конкретной лаборатории и срочности выполнения исследования. По состоянию на начало 2024 года, средняя цена составляет от 700 до 1500 рублей. В эту стоимость обычно не входит услуга по забору венозной крови, которая оплачивается отдельно (150-300 рублей). Комплексные анализы, включающие ПТГ, кальций, фосфор и витамин D, могут быть более выгодными.

Заключение

Паратгормон является центральным гормоном, дирижирующим сложным оркестром фосфорно-кальциевого гомеостаза. Его физиологические эффекты на кости, почки и кишечник направлены на поддержание жизненно важной концентрации кальция в крови. Отклонения в его секреции приводят к широкому спектру патологий, от бессимптомной гиперкальциемии до жизнеугрожающей тетании. Современная лабораторная диагностика, основанная на определении интактного ПТГ в сочетании с уровнем кальция, позволяет проводить точную дифференциальную диагностику этих состояний. Понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе гипер- и гипопаратиреоза, является ключом к выбору правильной тактики лечения, которая может варьироваться от хирургического вмешательства до медикаментозной терапии, направленной на коррекцию основного заболевания или заместительное введение гормонов и их аналогов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Первичный гиперпаратиреоз". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - Источник: cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 15.01.2025).
2. Клинические рекомендации "Хроническая болезнь почек (ХБП)". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - Источник: cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 16.01.2025).
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Лабораторная диагностика. Национальное руководство. В 2 т. / Под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Научный центр здоровья детей РАМН. Официальный сайт. Педиатрическая эндокринология. - Источник: nczd.ru (дата обращения: 20.02.2025).
6. Bilezikian JP, Bandeira L, Khan A, Cusano NE. Hyperparathyroidism. Lancet. 2018;391(10116):168-178. - Источник: PubMed (дата обращения: 05.03.2025).
7. Pepe J, Colangelo L, Biamonte F, et al. Diagnosis and management of hypoparathyroidism: a consensus statement from the Italian Society for Endocrinology. Journal of Endocrinological Investigation. 2020;43(12):1-18. - Источник: Google Scholar (дата обращения: 11.03.2025).
8. Eastell R, Brandi ML, Costa AG, D'Amour P, Shoback DM, Thakker RV. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3570-9. - Источник: JAMA Network (дата обращения: 14.04.2025).
9. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hyperparathyroidism (primary): diagnosis, assessment and initial management. NICE guideline [NG132]. 2019. - Источник: www.nice.org.uk (дата обращения: 22.05.2025).
10. Clarke BL. Advances in the treatment of hypoparathyroidism. Nature Reviews Endocrinology. 2023;19(1):7-8. - Источник: Nature Medicine (дата обращения: 01.06.2025).
11. Evenepoel P, Bover J, Ureña-Torres P. Parathyroid hormone intervention in the management of chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022, Issue 5. Art. No.: CD013627. - Источник: Cochrane Library (дата обращения: 10.07.2025).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Эндокринология

МинеральныйОбмен

Диагностика

Гиперпаратиреоз

Гипопаратиреоз

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок