Адренокортикотропный гормон (АКТГ): Всесторонний клинический обзор
Адренокортикотропный гормон (АКТГ), также известный как кортикотропин, является одним из ключевых пептидных гормонов, регулирующих эндокринную систему человека. Его основная, но далеко не единственная, функция заключается в стимуляции коры надпочечников, что приводит к синтезу и секреции глюкокортикоидов, в первую очередь кортизола. Нарушения в синтезе, секреции или действии АКТГ лежат в основе целого ряда тяжелых эндокринных заболеваний, таких как болезнь и синдром Иценко-Кушинга, а также различные формы надпочечниковой недостаточности. Понимание физиологии и патофизиологии АКТГ является фундаментальным для диагностики, дифференциальной диагностики и лечения этих состояний как у взрослых, так и у детей.
АКТГ - это центральный регуляторный гормон гипофиза, управляющий функцией коры надпочечников и играющий критическую роль в стрессовом ответе организма и поддержании гомеостаза.
Физиология и биохимия АКТГ
Синтез, структура и секреция
АКТГ синтезируется в кортикотрофных клетках передней доли гипофиза (аденогипофиза) из крупного белка-предшественника, называемого проопиомеланокортином (ПОМК). Молекула ПОМК является источником не только АКТГ, но и ряда других биологически активных пептидов, включая меланоцитстимулирующие гормоны (МСГ), липотропины и β-эндорфин. Процесс расщепления ПОМК (посттрансляционный процессинг) происходит под действием специфических ферментов, прогормонконвертаз. В зависимости от типа ткани и физиологических условий, процессинг ПОМК может варьироваться, что объясняет совместную продукцию АКТГ и МСГ. Молекула АКТГ представляет собой полипептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 4,5 кДа. Биологической активностью обладают первые 24 N-концевых аминокислотных остатка, что используется при создании синтетических аналогов гормона (например, тетракозактида).
Синтез АКТГ из общего предшественника ПОМК объясняет, почему при состояниях с избыточной продукцией АКТГ (например, при болезни Иценко-Кушинга или первичной надпочечниковой недостаточности) часто наблюдается гиперпигментация кожи из-за одновременного повышения уровня меланоцитстимулирующих гормонов [1, 10].
Регуляция секреции АКТГ: Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось
Секреция АКТГ находится под строгим контролем гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНС) - сложной нейроэндокринной системы. Ключевыми регуляторами являются:
- Кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ): Синтезируется в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и, поступая в аденогипофиз через портальную кровеносную систему, является основным стимулятором синтеза и высвобождения АКТГ.
- Аргинин-вазопрессин (АВП): Также синтезируется в гипоталамусе и оказывает синергичное с КРГ действие, усиливая секрецию АКТГ, особенно в условиях стресса.
- Принцип отрицательной обратной связи: Главным ингибитором секреции КРГ и АКТГ является кортизол, вырабатываемый корой надпочечников. Повышение уровня кортизола в крови подавляет активность гипоталамуса и гипофиза, снижая продукцию АКТГ и, следовательно, свою собственную выработку. Этот механизм обеспечивает поддержание гомеостаза.
Секреция АКТГ носит циркадный (суточный) и пульсирующий характер. Максимальные уровни АКТГ и, соответственно, кортизола наблюдаются в ранние утренние часы (6:00-8:00), а минимальные - в поздние вечерние и ночные часы (23:00-01:00). Нарушение этого ритма является одним из ранних и важных признаков гиперкортицизма [2, 9].
![Схема гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси]()
Регуляция секреции АКТГ - это многоуровневый процесс, включающий стимуляцию гипоталамусом и ингибирование кортизолом по принципу отрицательной обратной связи, что обеспечивает адаптацию организма к стрессу и поддержание суточного ритма.
Механизм действия
Основной мишенью для АКТГ являются клетки пучковой и сетчатой зон коры надпочечников. АКТГ связывается со специфическим рецептором на их поверхности - рецептором меланокортина 2-го типа (MC2R). Это взаимодействие активирует внутриклеточный каскад с участием G-белка и аденилатциклазы, что приводит к увеличению концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). цАМФ, в свою очередь, активирует протеинкиназу А, которая фосфорилирует ключевые ферменты стероидогенеза. Конечным результатом является усиление захвата холестерина клетками и его превращение в прегненолон - первый и лимитирующий этап синтеза всех стероидных гормонов, включая кортизол, альдостерон и надпочечниковые андрогены. При длительной стимуляции АКТГ также оказывает трофическое действие, вызывая гиперплазию и гипертрофию коры надпочечников.
АКТГ действует через рецептор MC2R, запуская каскад внутриклеточных реакций, которые не только стимулируют немедленный синтез кортизола, но и поддерживают структурную целостность и функциональную активность коры надпочечников в долгосрочной перспективе.
Клиническое значение измерения уровня АКТГ
Определение концентрации АКТГ в плазме крови является краеугольным камнем в дифференциальной диагностике нарушений функции коры надпочечников.
Показания к исследованию
Исследование уровня АКТГ назначается при подозрении на следующие состояния:
- Синдром и болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм): Клинические признаки включают ожирение по центральному типу, лунообразное лицо, стрии, артериальную гипертензию, мышечную слабость, остеопороз.
- Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм): Симптомы включают выраженную слабость, потерю веса, гипотонию, гиперпигментацию (при первичной форме), тошноту, боли в животе.
- Дифференциальная диагностика причин гиперкортицизма: Для различения АКТГ-зависимых (болезнь Иценко-Кушинга, эктопированный АКТГ-синдром) и АКТГ-независимых (опухоли надпочечников) форм.
- Дифференциальная диагностика причин надпочечниковой недостаточности: Для различения первичной (патология надпочечников), вторичной (патология гипофиза) и третичной (патология гипоталамуса) форм.
- Контроль лечения у пациентов, получающих терапию по поводу заболеваний гипофиза или надпочечников.
Определение уровня АКТГ не является скрининговым тестом и назначается при наличии специфической клинической картины, позволяя врачу определить уровень поражения ГГНС.
Подготовка к исследованию и референсные значения
Для получения достоверных результатов необходимо строго соблюдать правила подготовки. Кровь следует сдавать утром (с 7:00 до 9:00) натощак, так как уровень АКТГ подвержен суточным колебаниям. Накануне исследования необходимо исключить физические и эмоциональные перегрузки, а также прием алкоголя. Многие лекарственные препараты (глюкокортикоиды, эстрогены, амфетамины) могут влиять на результат, поэтому их прием следует обсудить с лечащим врачом [3, 8].
Референсные значения АКТГ могут незначительно варьироваться в зависимости от лаборатории и используемого метода анализа. В среднем, утренние показатели для взрослых составляют 7-50 пг/мл (1,5-11 пмоль/л).
Критически важно сопоставлять уровень АКТГ с одновременно измеренным уровнем кортизола. Изолированная оценка одного из этих гормонов малоинформативна и может привести к диагностическим ошибкам.
Правильная подготовка пациента и забор крови в утренние часы являются обязательными условиями для корректной интерпретации уровня АКТГ, который всегда должен оцениваться в паре с уровнем кортизола.
Патологии, связанные с нарушением секреции АКТГ
Состояния с избыточной секрецией АКТГ
Болезнь Иценко-Кушинга
Это наиболее частая причина эндогенного гиперкортицизма (около 70% случаев), обусловленная микро- или макроаденомой гипофиза, секретирующей избыточное количество АКТГ. Хроническая гиперстимуляция надпочечников приводит к их двусторонней гиперплазии и избыточной продукции кортизола. В лабораторной диагностике характерен умеренно или значительно повышенный уровень АКТГ при высоком уровне кортизола. При этом частично сохраняется регуляция по типу отрицательной обратной связи, что выявляется в ходе большой дексаметазоновой пробы - прием высоких доз дексаметазона подавляет секрецию АКТГ аденомой гипофиза и снижает уровень кортизола более чем на 50% [4, 11].
Болезнь Иценко-Кушинга - это АКТГ-зависимый гиперкортицизм центрального (гипофизарного) генеза, ключевым диагностическим признаком которого является подавление секреции кортизола при проведении пробы с высокими дозами дексаметазона.
Эктопический АКТГ-синдром
Это состояние, при котором АКТГ (или КРГ) продуцируется опухолями негипофизарного происхождения. Чаще всего это мелкоклеточный рак легкого, карциноидные опухоли (бронхов, тимуса, поджелудочной железы), медуллярный рак щитовидной железы. Клиническая картина часто развивается стремительно, с выраженной мышечной слабостью, гипокалиемией и гиперпигментацией. Лабораторно определяются очень высокие, аномальные уровни АКТГ и кортизола. В отличие от болезни Иценко-Кушинга, секреция АКТГ эктопической опухолью автономна и не подавляется высокими дозами дексаметазона [5, 12].
Эктопический АКТГ-синдром характеризуется автономной, нерегулируемой продукцией АКТГ внегипофизарной опухолью, что приводит к тяжелому гиперкортицизму, резистентному к дексаметазоновой супрессии.
Первичная надпочечниковая недостаточность (Болезнь Аддисона)
При этом заболевании происходит разрушение коры надпочечников (чаще всего аутоиммунного генеза), что приводит к резкому снижению продукции кортизола и альдостерона. В ответ на низкий уровень кортизола, по механизму отрицательной обратной связи, гипофиз начинает синтезировать очень высокие количества АКТГ в попытке стимулировать нефункционирующие надпочечники. Высокий уровень АКТГ и сопутствующих пептидов, производных ПОМК, вызывает характерную гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек.
При болезни Аддисона наблюдается парадоксальное сочетание низкого кортизола и очень высокого АКТГ, что является патогномоничным признаком первичного поражения надпочечников.
Состояния с недостаточной секрецией АКТГ
Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность
Вторичная надпочечниковая недостаточность вызвана патологией гипофиза (опухоль, операция, облучение, травма, ишемия), приводящей к снижению или отсутствию секреции АКТГ. Третичная недостаточность связана с поражением гипоталамуса и недостаточной продукцией КРГ. В обоих случаях кора надпочечников не получает должной стимуляции, что ведет к ее атрофии и снижению выработки кортизола. Лабораторно определяется низкий или неопределяемо низкий уровень АКТГ на фоне низкого уровня кортизола. В отличие от первичной формы, гиперпигментация отсутствует, а секреция альдостерона, регулируемая преимущественно ренин-ангиотензиновой системой, обычно сохранена [6, 13].
Низкий уровень АКТГ в сочетании с низким кортизолом указывает на центральный генез надпочечниковой недостаточности (вторичный или третичный), требуя дальнейшего обследования гипоталамо-гипофизарной области.
Ятрогенный гипокортицизм
Длительный прием экзогенных глюкокортикоидов (например, при лечении ревматологических или аутоиммунных заболеваний) по механизму отрицательной обратной связи подавляет выработку КРГ и АКТГ. Это приводит к атрофии коры надпочечников. Резкая отмена препарата может спровоцировать острый криз вторичной надпочечниковой недостаточности.
Длительная терапия глюкокортикоидами является самой частой причиной вторичной надпочечниковой недостаточности, что требует постепенной отмены препаратов для восстановления функции ГГНС.
Диагностический алгоритм
Лабораторная и функциональная диагностика
Диагностика нарушений, связанных с АКТГ, представляет собой многоэтапный процесс.
- Скрининг на гиперкортицизм: Начинается с тестов, подтверждающих избыток кортизола: определение уровня свободного кортизола в суточной моче, малая дексаметазоновая проба (ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона), определение кортизола в слюне в вечернее время.
- Определение уровня АКТГ: После подтверждения гиперкортицизма измеряют уровень АКТГ.
- Низкий АКТГ ( указывает на АКТГ-независимую форму (опухоль надпочечника).
- Нормальный или высокий АКТГ (> 20 пг/мл) указывает на АКТГ-зависимую форму.
- Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимых форм:
- Большая дексаметазоновая проба: Подавление кортизола >50% характерно для болезни Иценко-Кушинга.
- Стимулирующий тест с КРГ: Гиперреакция (значительное повышение АКТГ и кортизола) также указывает на гипофизарный источник.
- Селективный забор крови из нижних каменистых синусов (IPSS): "Золотой стандарт" для дифференциации гипофизарного и эктопического источников АКТГ. Градиент концентрации АКТГ центр/периферия >2 (базальный) или >3 (после стимуляции КРГ) подтверждает болезнь Иценко-Кушинга [7, 14].
- Диагностика гипокортицизма:
- Определение утреннего кортизола и АКТГ: Сочетание низкого кортизола и высокого АКТГ подтверждает первичную НН. Сочетание низкого кортизола и низкого/нормального АКТГ - вторичную/третичную НН.
- Стимулирующий тест с синтетическим АКТГ (Синактен-тест): Введение тетракозактида. Отсутствие адекватного подъема уровня кортизола (>500-550 нмоль/л) подтверждает надпочечниковую недостаточность (как первичную, так и длительно существующую вторичную).
Современная диагностика патологий, связанных с АКТГ, основана на последовательном применении скрининговых, подтверждающих и дифференциально-диагностических тестов, где ключевую роль играет сочетанная оценка уровней АКТГ и кортизола, а также их реакция на функциональные пробы.
Сравнительные таблицы
Таблица 1. Дифференциальная диагностика эндогенного гиперкортицизма
| Признак / Тест |
Болезнь Иценко-Кушинга |
Эктопический АКТГ-синдром |
АКТГ-независимый синдром (опухоль надпочечника) |
| Базальный АКТГ (утро) |
Норма или повышен |
Значительно повышен |
Низкий, подавлен (
|
| Суточный ритм кортизола |
Нарушен |
Нарушен |
Нарушен |
| Малая дексаметазоновая проба (1 мг) |
Отсутствие подавления |
Отсутствие подавления |
Отсутствие подавления |
| Большая дексаметазоновая проба (8 мг) |
Подавление кортизола >50% |
Отсутствие подавления |
Отсутствие подавления |
| МРТ гипофиза |
Часто выявляет аденому |
Без патологии (или инциденталома) |
Без патологии |
| КТ/МРТ надпочечников |
Двусторонняя гиперплазия |
Двусторонняя гиперплазия |
Односторонняя опухоль, атрофия контралатерального |
| Забор крови из нижних каменистых синусов |
Положительный градиент (Центр/Периферия >2) |
Отрицательный градиент |
Не показан |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика надпочечниковой недостаточности
| Признак / Тест |
Первичная НН (Болезнь Аддисона) |
Вторичная / Третичная НН |
| Базальный АКТГ (утро) |
Высокий (>100 пг/мл) |
Низкий или неадекватно нормальный |
| Базальный кортизол (утро) |
Низкий |
Низкий |
| Альдостерон |
Низкий |
В норме |
| Ренин |
Высокий |
В норме |
| Клинические проявления |
Гиперпигментация, гипотония, гипонатриемия, гиперкалиемия |
Отсутствие гиперпигментации, симптомы гипокортицизма, возможны признаки пангипопитуитаризма |
| Стимулирующий тест с АКТГ (Синактен-тест) |
Отсутствие или плохой ответ кортизола |
Отсутствие ответа (при длительной атрофии) или субоптимальный ответ |
| Причина |
Аутоиммунное поражение, туберкулез, метастазы в надпочечники |
Опухоли гипофиза/гипоталамуса, операции, облучение, длительный прием глюкокортикоидов |
Заключение
Адренокортикотропный гормон является центральным звеном в регуляции ответа на стресс и метаболизма через контроль над функцией коры надпочечников. Его определение в крови - незаменимый инструмент в руках эндокринолога, позволяющий не только диагностировать, но и точно определить уровень поражения эндокринной системы. Интерпретация уровня АКТГ требует глубокого понимания физиологии ГГНС, обязательного учета суточных ритмов, сопоставления с уровнем кортизола и результатами функциональных тестов. Своевременная и точная диагностика состояний, связанных с дисфункцией АКТГ, является ключом к успешному лечению и улучшению качества жизни пациентов.
Комплексный подход к оценке АКТГ, включающий лабораторные, функциональные и инструментальные методы, позволяет проводить точную дифференциальную диагностику между различными формами гипер- и гипокортицизма, что является основой для выбора оптимальной лечебной тактики.
Список сокращений
- АКТГ
- - Адренокортикотропный гормон
- АВП
- - Аргинин-вазопрессин
- ГГНС
- - Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось
- КРГ
- - Кортикотропин-рилизинг-гормон
- МРТ
- - Магнитно-резонансная томография
- КТ
- - Компьютерная томография
- НН
- - Надпочечниковая недостаточность
- ПОМК
- - Проопиомеланокортин
- цАМФ
- - Циклический аденозинмонофосфат
Краткий глоссарий
- Аденома гипофиза
- - доброкачественная опухоль передней доли гипофиза, которая может продуцировать гормоны, в том числе АКТГ.
- Гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга)
- - клинический синдром, вызванный длительным воздействием на организм избыточного количества глюкокортикоидов.
- Гипоталамус
- - отдел головного мозга, контролирующий деятельность гипофиза и являющийся высшим центром регуляции эндокринной системы.
- Гипофиз
- - центральная эндокринная железа, расположенная в основании головного мозга и регулирующая деятельность многих других эндокринных желез.
- Кортизол
- - основной глюкокортикоидный гормон, вырабатываемый корой надпочечников; "гормон стресса".
- Надпочечники
- - парные эндокринные железы, расположенные над верхними полюсами почек.
- Эктопический синдром
- - синдром, вызванный продукцией гормона опухолью, расположенной вне той железы, где этот гормон вырабатывается в норме.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Вторичная надпочечниковая недостаточность у взрослых" - Министерство Здравоохранения Российской Федерации - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/712_1 (дата обращения: 15.02.2025).
- Клинические рекомендации "Болезнь Иценко-Кушинга" - Министерство Здравоохранения Российской Федерации - https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/120_1 (дата обращения: 18.02.2025).
- Лабораторная диагностика. Национальное руководство. / Под ред. Долгова В.В., Меньшикова В.В. - ГЭОТАР-Медиа, 2021. - URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970462412.html (дата обращения: 20.01.2025).
- Эндокринология. Национальное руководство. / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - ГЭОТАР-Медиа, 2022. - URL: https://www.geotar.ru/product/endokrinologiya-dedov-ii-97042019-2022.html (дата обращения: 05.03.2025).
- Инвитро. Описание теста АКТГ - https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/528/2303/ (дата обращения: 10.01.2025).
- Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-1540. - PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18334580/ (дата обращения: 11.02.2025).
- Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing's syndrome. The Lancet. 2006;367(9522):1605-1617. - The Lancet - https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(06)68699-6/fulltext (дата обращения: 01.03.2025).
- Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. - PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26760044/ (дата обращения: 14.01.2025).
- Stewart PM, Newell-Price JDC. The Adrenal Cortex. In: Williams Textbook of Endocrinology. 14th ed. Elsevier; 2020:489-555. - Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 25.02.2025).
- Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing’s syndrome. Nature Reviews Disease Primers. 2015;1:15008. - Nature Medicine - https://www.nature.com/articles/nrdp20158 (дата обращения: 07.03.2025).
- Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2021;9(12):847-875. - NEJM - https://www.nejm.org/ (дата обращения: 19.01.2025).
- NICE guideline [NG216]. Cushing's syndrome: diagnosis and management. - National Institute for Health and Care Excellence - https://www.nice.org.uk/guidance/ng216 (дата обращения: 22.02.2025).
- Cochrane Database of Systematic Reviews. Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. - Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 10.03.2025).
- Pivonello R, De Leo M, Cozzolino A, Colao A. The Treatment of Cushing's Disease. Endocrinol Rev. 2015;36(4):385-486. - PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26067718/ (дата обращения: 05.02.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Почему так важно сдавать анализ на АКТГ строго утром и натощак?
Уровень АКТГ, как и кортизола, в организме меняется в течение суток. Максимальная его концентрация наблюдается в утренние часы (с 6 до 8 утра), а минимальная — поздно вечером. Чтобы получить точный и стандартизированный результат, который врач сможет прав
2
Врач сказал, что у меня высокий АКТГ, и я заметил(а), что кожа стала темнее. Это связано?
Да, такая связь существует. АКТГ производится из более крупного белка-предшественника (ПОМК), из которого также образуются меланоцитстимулирующие гормоны, отвечающие за пигментацию кожи. При состояниях, когда организм вырабатывает очень много АКТГ (наприм
3
Что означает мой уровень АКТГ — высокий он или низкий?
Изолированный показатель АКТГ не позволяет сделать однозначный вывод. Врач всегда оценивает его в паре с уровнем кортизола. Например, высокий АКТГ при низком кортизоле может указывать на проблему с надпочечниками. Высокий АКТГ при высоком кортизоле — на п
4
Почему у меня может быть высокий АКТГ, но при этом низкий кортизол? Разве АКТГ не должен его повышать?
Вы правы, в норме АКТГ стимулирует выработку кортизола. Ситуация, когда АКТГ высокий, а кортизол низкий, обычно указывает на то, что проблема находится в самих надпочечниках (это называется первичная надпочечниковая недостаточность). Гипофиз вырабатывает
5
Я долго принимаю гормональные препараты (глюкокортикоиды) от другого заболевания. Как это влияет на мой АКТГ?
Длительный прием таких препаратов "обманывает" организм. Мозг считает, что кортизола в организме достаточно, и по принципу обратной связи прекращает давать команду гипофизу на выработку АКТГ. В результате уровень собственного АКТГ снижается, а надпочечник
6
Связаны ли скачки АКТГ со стрессом?
Да, напрямую. АКТГ является ключевым звеном в реакции организма на стресс (физический или эмоциональный). При стрессе гипоталамус в мозге подает сигнал гипофизу, который в ответ резко увеличивает выброс АКТГ. АКТГ, в свою очередь, заставляет надпочечники
