Рентген пищевода (Эзофагография): Полное клиническое руководство

Эзофагография, или рентгенография пищевода с контрастированием, остается фундаментальным методом диагностики заболеваний пищевода, несмотря на развитие эндоскопических и манометрических техник. Этот метод позволяет в реальном времени оценить морфологию и функцию органа, предоставляя незаменимую информацию о его проходимости, моторике, контурах и структурных аномалиях. Настоящее руководство представляет собой систематизированный обзор методологии, показаний, противопоказаний, техники проведения и интерпретации результатов эзофагографии у взрослых и детей.

Список сокращений

• ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия
• КТ - Компьютерная томография
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт
• ЛОР - Оториноларинголог
• НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
• РКС - Рентгеноконтрастное средство
• TBE (Timed Barium Esophagram) - Проба с барием на время

Краткий глоссарий

• Ахалазия кардии - Нейромышечное заболевание, характеризующееся отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании и утратой нормальной перистальтики грудного отдела пищевода.
• Дивертикул - Мешковидное выпячивание стенки полого органа (в данном случае пищевода).
• Дисфагия - Расстройство акта глотания, ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи.
• Стриктура - Патологическое сужение просвета пищевода.
• Флюороскопия - Метод рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получается на светящемся экране в режиме реального времени.
• Эзофагит - Воспаление слизистой оболочки пищевода.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - Смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость части желудка или других органов брюшной полости.

1. Анатомия и физиология пищевода

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25-30 см у взрослого человека, соединяющую глотку с желудком. Он начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного позвонка. Анатомически в пищеводе выделяют три отдела: шейный, грудной и абдоминальный. Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции. В отличие от других отделов ЖКТ, пищевод не имеет серозной оболочки, что обуславливает более высокий риск медиастинита при его перфорации [1].

Функционально пищевод обеспечивает транзит пищевого комка из ротоглотки в желудок посредством координированных перистальтических сокращений. Этот процесс регулируется двумя сфинктерами: верхним пищеводным сфинктером (ВПС), который предотвращает попадание воздуха в пищевод и аспирацию его содержимого в дыхательные пути, и нижним пищеводным сфинктером (НПС), который препятствует забросу желудочного содержимого обратно в пищевод. Нарушение функции любого из этих компонентов может привести к развитию клинической симптоматики и требует визуализирующей диагностики.

2. Что такое рентгенография пищевода (эзофагография)?

Эзофагография - это динамическое рентгенологическое исследование, основанное на получении изображений пищевода после перорального приема рентгеноконтрастного вещества. В качестве контраста чаще всего используется водная взвесь сульфата бария, которая не пропускает рентгеновские лучи и позволяет четко визуализировать просвет, рельеф слизистой и контуры органа. В случаях подозрения на перфорацию пищевода применяются водорастворимые йодсодержащие контрастные препараты [2].

Исследование проводится в режиме флюороскопии, что позволяет врачу-рентгенологу наблюдать за процессом глотания и прохождением контраста в реальном времени. В ключевые моменты выполняются прицельные снимки (рентгенограммы) для детальной оценки выявленных изменений.

Существуют несколько модификаций методики:

1. Стандартная (одноконтрастная) эзофагография: Пациент пьет жидкую бариевую взвесь. Метод оптимален для оценки моторики, выявления крупных структурных изменений, стриктур, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и нарушений глотания (орофарингеальной дисфагии).
2. Двойное контрастирование: После приема небольшого количества бария высокой плотности пациент принимает газообразующую смесь (например, на основе лимонной кислоты и соды). Газ раздувает пищевод, а барий тонким слоем покрывает слизистую оболочку. Этот метод значительно повышает чувствительность в диагностике тонких изменений рельефа, таких как эрозии, язвы, ранние стадии рака и варикозно расширенные вены [3].
3. Эзофагография с фармакологическими пробами: Применение препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры (например, нитроглицерина или атропина), помогает в дифференциальной диагностике спастических состояний и органических стриктур.
4. Проба с барием на время (Timed Barium Esophagram - TBE): Стандартизированный метод для оценки опорожнения пищевода, особенно важный в диагностике и мониторинге лечения ахалазии кардии. Пациент выпивает определенный объем бария, после чего делаются снимки через 1, 2 и 5 минут для оценки высоты столба контраста [4].

3. Показания для проведения эзофагографии

Показания к эзофагографии широки и охватывают большинство известных заболеваний пищевода. Согласно клиническим рекомендациям, исследование назначается при наличии следующих жалоб и состояний [5], [6].

Основные показания у взрослых

• Дисфагия (нарушение глотания): Это наиболее частое показание. Эзофагография позволяет дифференцировать орофарингеальную (проблемы с инициацией глотка) и пищеводную дисфагию, а также определить ее причину: стриктуру, опухоль, дивертикул, сдавление извне, нарушение моторики.
• Подозрение на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ): Исследование может выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, заброс бария из желудка в пищевод (рефлюкс), а также осложнения ГЭРБ, такие как стриктуры или язвы.
• Боль в груди некардиального происхождения: Эзофагография помогает исключить или подтвердить патологию пищевода как причину боли (например, диффузный эзофагоспазм, "пищевод щелкунчика").
• Подозрение на ахалазию кардии и другие нарушения моторики: Характерные рентгенологические признаки (расширение пищевода, конусовидное сужение в дистальном отделе, отсутствие перистальтики) являются классикой диагностики этих состояний [7].
• Диагностика дивертикулов: Например, дивертикула Ценкера в шейном отделе или эпифренальных дивертикулов в грудном.
• Подозрение на опухоли пищевода (доброкачественные и злокачественные): Метод выявляет дефекты наполнения, сужение просвета, ригидность стенки.
• Оценка послеоперационных изменений, состоятельности анастомозов.
• Подозрение на инородное тело (неконтрастное).
• Химические и лучевые ожоги пищевода: Для оценки степени и протяженности поражения.

Показания у детей и младенцев

У детей показания имеют свою специфику и часто связаны с врожденными аномалиями или нарушениями кормления [8]:

• Подозрение на атрезию пищевода или трахеопищеводный свищ у новорожденных.
• Дисфагия, срыгивания, рвота.
• Подозрение на врожденные аномалии: стенозы, удвоение пищевода.
• Подозрение на ГЭРБ, которая у младенцев может проявляться респираторными симптомами (кашель, апноэ) или недостаточным набором веса.
• Подозрение на аспирацию во время глотания.
• Оценка после хирургической коррекции врожденных пороков.

4. Противопоказания и ограничения при проведении КТ

Несмотря на широкую применимость и относительную безопасность, у метода есть ряд противопоказаний и ограничений.

Абсолютные противопоказания

• Подозрение на перфорацию пищевода или несостоятельность анастомоза: В этих случаях использование сульфата бария категорически запрещено из-за риска развития тяжелого бариевого медиастинита или перитонита. Следует использовать водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества [2].
• Полная обструкция пищевода: Введение контраста выше места обструкции неинформативно и опасно из-за риска аспирации.
• Трахеопищеводный свищ: Применение бария может привести к его попаданию в дыхательные пути. Предпочтительны водорастворимые контрасты в минимальном объеме.
• Аллергическая реакция на контрастное вещество в анамнезе.

Относительные противопоказания

• Беременность: Рентгеновское излучение несет потенциальный риск для плода. Исследование проводится только по жизненным показаниям, с использованием средств защиты и минимизацией дозы облучения [9].
• Высокий риск аспирации: У пациентов с нарушением сознания, выраженными бульбарными расстройствами исследование проводят с особой осторожностью, в вертикальном положении, начиная с минимальных объемов контраста.
• Тяжелое общее состояние пациента.
• Недавнее проведение биопсии из стенки пищевода: Существует теоретический риск перфорации в месте взятия материала.

Ограничения метода

• Низкая чувствительность в диагностике поверхностных поражений слизистой: Эзофагография может не выявить легкий эзофагит, пищевод Барретта без стриктуры или дисплазии, а также небольшие плоские новообразования. В этих случаях «золотым стандартом» является ЭГДС с биопсией.
• Лучевая нагрузка: Хотя дозы при современных исследованиях невелики, необходимость минимизации облучения всегда должна учитываться, особенно у детей и молодых пациентов.
• Субъективность оценки нарушений моторики: Интерпретация двигательной функции пищевода может зависеть от опыта рентгенолога. Для точной количественной оценки моторики используется манометрия высокого разрешения.

5. Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка является залогом получения качественных и информативных изображений.

Подготовка взрослых

1. Голодание: Исследование проводится строго натощак. Последний прием пищи должен быть за 6-8 часов до процедуры. Это необходимо для того, чтобы в пищеводе и желудке не было остатков пищи, которые могут имитировать патологические образования (дефекты наполнения).
2. Ограничение жидкости: За 2-3 часа до исследования следует воздержаться от питья.
3. Курение и жевательная резинка: В день исследования необходимо отказаться от курения и использования жевательной резинки, так как они стимулируют выработку слюны и желудочного сока, что может ухудшить качество изображений.
4. Прием лекарств: Вопрос о приеме плановых лекарственных препаратов решается с лечащим врачом. Обычно утренний прием медикаментов откладывают до окончания исследования. Особенно важно проконсультироваться по поводу препаратов, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетики, спазмолитики).
5. Информирование врача: Необходимо сообщить врачу-рентгенологу о наличии аллергии (особенно на йод, если планируется использование водорастворимого контраста), беременности, а также о всех имеющихся симптомах (особенно о дисфагии и подозрении на перфорацию).

Подготовка детей

Подготовка детей зависит от их возраста [8]:

• Грудные дети (до 1 года): Требуется пропустить 1-2 кормления перед исследованием (интервал голода около 3-4 часов). С собой на исследование нужно взять бутылочку со знакомой ребенку соской, в которую будет налит бариевый контраст.
• Дети от 1 до 3 лет: Последний прием пищи за 4 часа до процедуры.
• Дети старше 3 лет: Голодание в течение 6 часов.
• Психологическая подготовка: Важно объяснить ребенку в доступной форме, что будет происходить, чтобы снизить его беспокойство. Присутствие одного из родителей во время процедуры часто помогает успокоить ребенка.

6. Порядок проведения процедуры КТ

Процедура эзофагографии обычно занимает от 15 до 30 минут и проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете.

1. Подготовительный этап: Пациент снимает с себя одежду выше пояса, украшения и металлические предметы, которые могут попасть в зону исследования. Ему выдают специальную рубашку.
2. Обзорный снимок: Вначале может быть выполнен обзорный снимок грудной клетки без контраста для оценки состояния легких, средостения и выявления возможных патологических теней.
3. Позиционирование: Исследование начинается в вертикальном положении пациента на специальной поворотной платформе рентгеновского аппарата (трохоскопе). Врач просит пациента повернуться в разных проекциях (прямой, боковой, косых).
4. Прием контраста: Пациенту дают стакан с бариевой взвесью (или водорастворимым контрастом) и просят делать глотки по команде врача. Для детей контраст может быть смешан с соком или пюре для улучшения вкуса.
5. Флюороскопия и рентгенография: Врач в режиме реального времени наблюдает на мониторе за прохождением контраста по глотке и пищеводу, оценивая акт глотания, перистальтику, раскрытие сфинктеров. В наиболее информативные моменты выполняются прицельные снимки.
6. Исследование в горизонтальном положении: Для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса пациента переводят в горизонтальное положение (положение Тренделенбурга - с приподнятым ножным концом). Его могут попросить натужиться или покашлять, чтобы спровоцировать рефлюкс.
7. Оценка желудка: После прохождения контраста через пищевод, как правило, кратко осматривают желудок и двенадцатиперстную кишку.
8. Завершение: После окончания исследования пациент может одеваться и возвращаться к обычному образу жизни.

7. Как интерпретировать результаты КТ

Интерпретация эзофагограммы требует от рентгенолога глубоких знаний анатомии, физиологии и патологии пищевода. Оцениваются следующие параметры:

Нормальная рентгенологическая картина

• Акт глотания: Координированный, без задержки контраста в валлекулах и грушевидных синусах, без аспирации.
• Проходимость: Контраст свободно проходит в желудок.
• Контуры: Ровные, четкие, эластичные.
• Рельеф слизистой: Продольные, ровные, непрерывные складки, которые расправляются при прохождении болюса контраста.
• Перистальтика: Наблюдается первичная (глотательная) волна, прогоняющая контраст, и вторичные (очищающие) волны.
• Диаметр: Равномерный на всем протяжении, с физиологическими сужениями.
• Нижний пищеводный сфинктер: Своевременно расслабляется, пропуская контраст в желудок, и затем смыкается.

Основные патологические синдромы

• Дефект наполнения: Участок, не заполняемый контрастом. Может быть вызван опухолью, инородным телом, увеличенными лимфоузлами, сдавливающими пищевод извне.
• Ниша: "Плюс-тень" на контуре пищевода, заполненная контрастом. Характерна для язвенного дефекта.
• Сужение (стеноз/стриктура): Может быть концентрическим или эксцентрическим, с ровными (доброкачественный процесс, например, пептическая стриктура) или неровными, изъеденными контурами (злокачественная опухоль).
• Расширение (дилатация): Равномерное или локальное расширение просвета выше места сужения, характерно для ахалазии, стриктур.
• Нарушения моторики:
  • Ахалазия: Дилатация пищевода, отсутствие перистальтики, конусовидное сужение НПС ("симптом клюва" или "хвоста мыши"), задержка контраста [7].
  • Диффузный эзофагоспазм: Неперистальтические сокращения, придающие пищеводу вид "штопора" или "чоток".
  • Гипотония: Вялая перистальтика, зияние кардии, что часто наблюдается при системной склеродермии.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Визуализация части желудка выше диафрагмы.
• Дивертикулы: Мешковидные выпячивания стенки, в которых задерживается контраст.

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Сравнение эзофагографии и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)

Таблица 2. Сравнение бариевой взвеси и водорастворимого контраста

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость рентгенографии пищевода в России может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены, как правило, выше, чем в других регионах.
• Тип учреждения: В государственных клиниках стоимость может быть ниже, чем в частных медицинских центрах.
• Сложность исследования: Использование двойного контрастирования или фармакологических проб может увеличить цену.
• Квалификация специалиста и уровень оборудования.

В среднем, на начало 2024 года, цены на стандартную эзофагографию в России находились в диапазоне от 2 500 до 7 000 рублей. Исследование с двойным контрастированием может стоить до 9 000 рублей. Данную услугу можно получить и бесплатно в рамках программы ОМС при наличии направления от лечащего врача.

9. Заключение

Эзофагография с контрастированием, несмотря на свой почтенный возраст, остается незаменимым инструментом в арсенале гастроэнтеролога, хирурга и рентгенолога. Ее уникальная способность одновременно оценивать анатомию и функцию пищевода делает ее методом выбора при диагностике нарушений моторики, стриктур, грыж пищеводного отверстия диафрагмы и орофарингеальной дисфагии. В то время как эндоскопия является "золотым стандартом" для оценки состояния слизистой оболочки и взятия биопсии, эзофагография предоставляет комплементарную, а зачастую и более важную информацию о двигательной функции органа.

Современные разработки, такие как стандартизированная проба с барием на время (TBE), повышают объективность и воспроизводимость результатов при оценке ахалазии. Правильное определение показаний и противопоказаний, адекватная подготовка пациента и тщательное соблюдение методики исследования являются ключом к максимальной диагностической эффективности этого ценного метода.

Список литературы

1. Привес М. Г., Лысенков Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. - 12-е изд. - СПб.: Гиппократ, 2017. - 720 с. (дата обращения: 15.01.2025).
2. Gollub MJ, Bains M. Barium sulfate: a new (old) contrast agent for diagnosis of postoperative anastomotic leaks. Radiology. 2012 Nov;265(2):339-41. doi: 10.1148/radiol.12121175. PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23093672/ (дата обращения: 15.01.2025).
3. Levine MS, Rubesin SE, Laufer I. Barium esophagography: a study for all seasons. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Jan;6(1):11-25. doi: 10.1016/j.cgh.2007.10.029. Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 15.01.2025).
4. Neyaz Z, Gupta M, Ghoshal UC. How to perform and interpret timed barium esophagogram. Indian J Radiol Imaging. 2019;29(2):191-196. doi:10.4103/ijri.IJRI_38_19. PubMed - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6639893/ (дата обращения: 15.01.2025).
5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70-97. Клинические рекомендации Минздрава РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 15.01.2025).
6. NICE guideline [NG12]. Dysphagia (difficulty swallowing) in adults: investigation and management. 2023. NICE - https://www.nice.org.uk/guidance/ng12 (дата обращения: 15.01.2025).
7. Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati R, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1393-1411. doi:10.14309/ajg.0000000000000731. JAMA Network - https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 15.01.2025).
8. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: клинические рекомендации Союза педиатров России. 2021. Союз Педиатров России - https://www.pediatr-russia.ru/ (дата обращения: 15.01.2025).
9. RadiologyInfo.org. Radiation Dose in X-Ray and CT Exams. American College of Radiology (ACR). - https://www.radiologyinfo.org/en/info/safety-xray (дата обращения: 15.01.2025).
10. Кашин С.В., Надежин А.С., и др. Роль и место рентгенологического исследования пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;(7):80-86. Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU - https://www.elibrary.ru/ (дата обращения: 15.01.2025).
11. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013 Mar;108(3):308-28. Nature Medicine - https://www.nature.com/nm/ (дата обращения: 15.01.2025).
12. Cochrane Database of Systematic Reviews. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 15.01.2025).
13. Информационный портал для врачей Medvestnik.ru - Стандарты лучевой диагностики заболеваний пищевода. - https://medvestnik.ru/ (дата обращения: 15.01.2025).

Проверено врачом

Валиева Наталья Ивановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

Рентгенография

Пищевод

Эзофагография

Гастроэнтерология

Рентген

Контрастирование

Ахалазия

ГЭРБ

ЗаболеванияПищевода

ЭГДС

Профилактика

Лечение

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок