a:2:{s:4:"TEXT";s:92079:"

Боль в груди: Клинический справочник

---

Список сокращений

• АД — Артериальное давление
• АКШ — Аортокоронарное шунтирование
• АЛТ — Аланинаминотрансфераза
• АСТ — Аспартатаминотрансфераза
• ВКЛ — Верхний конечностный лимфаденит
• ГАМК — Гамма-аминомасляная кислота
• ГБО — Гипербарическая оксигенация
• ГК — Глюкокортикоиды
• ГКС — Глюкокортикостероиды
• ГТР — Генерализованное тревожное расстроиство
• ДВС-синдром — Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• ДМПП — Дефект межпредсердной перегородки
• ЖКТ — Желудочно-кишечный тракт
• ИАПФ — Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• ИБС — Ишемическая болезнь сердца
• ИВЛ — Искусственная вентиляция легких
• ИМ — Инфаркт миокарда
• ИМТ — Индекс массы тела
• КТ — Компьютерная томография
• КТ-ангиография (КТ-АГ) — Компьютерно-томографическая ангиография
• ЛГ — Легочная гипертензия
• ЛПНП — Липопротеины низкой плотности
• ЛФК — Лечебная физкультура
• МРТ — Магнитно-резонансная томография
• НПВП — Нестероидные противовоспалительные препараты
• ОАК — Общий анализ крови
• ОАМ — Общий анализ мочи
• ОКС — Острый коронарный синдром
• ОНМК — Острое нарушение мозгового кровообращения
• ОЦК — Объем циркулирующей крови
• ПАК — Протезирование аортального клапана
• ПВТ — Поверхностный венозный тромбофлебит
• ПНЖК — Полиненасыщенные жирные кислоты
• ППС — Постперикардиотомический синдром
• РТ — Реперфузионная терапия
• СД — Сахарный диабет
• СОЭ — Скорость оседания эритроцитов
• СРК — Синдром раздраженного кишечника
• ТЭЛА — Тромбоэмболия легочной артерий
• УЗИ — Ультразвуковое исследование
• ФВ — Фракция выброса
• ФГДС — Фиброгастродуоденоскопия
• ХСН — Хроническая сердечная недостаточность
• ЧКВ — Чрескожное коронарное вмешательство
• ЧСС — Частота сердечных сокращений
• ЭКГ — Электрокардиография
• ЭхоКГ — Эхокардиография
• ЭЭГ — Электроэнцефалография
• CPK-MB — Креатинфосфокиназа-МВ (кардиоспецифическая фракция)
• CRP — C-реактивный белок
• GERD — Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

---

Краткий глоссарий

• Ангина — клинический синдром, характеризующиися дискомфортом или болью в груди, вызванной ишемией миокарда, обычно связанной с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом.
• Аортальная диссекция — расслоение стенки аорты, при котором кровь проникает между слоями стенки аорты, образуя ложный просвет.
• Атипичная боль — боль, которая не соответствует классическим характеристикам, характерным для определенного заболевания (например, стенокардий).
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ/GERD) — хроническое заболевание, при котором происходит обратный заброс содержимого желудка в пищевод, вызывая повреждение слизистой оболочки и/или симптомы.
• Ишемия миокарда — состояние, при котором сердечная мышца получает недостаточное кровоснабжение и, как следствие, кислород.
• Костохондрит — воспаление хрящей, соединяющих ребра с грудиной, проявляющееся локализованной болью в грудной клетке.
• Миокардит — воспалительное заболевание сердечной мышцы (миокарда), часто вирусного происхождения.
• Перикардит — воспаление перикарда (сердечной сумки), проявляющееся болью в груди, усиливающеися при дыханий и положений лежа.
• Плеврит — воспаление плевры (оболочки, окружающей легкие), сопровождающееся острой болью в груди, усиливающеися при дыханий.
• Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого.
• Синдром прекардиального укола (Precordial Catch Syndrome) — доброкачественное, часто встречающееся у детей и подростков состояние, характеризующееся острой, кратковременной, колющей болью в груди, обычно слева, усиливающеися при вдохе.
• Стенокардия — синоним ангины, часто используется для обозначения болевого синдрома при ишемической болезни сердца.
• Тромбоэмболия легочной артерий (ТЭЛА) — закупорка легочной артерий или ее ветвей тромбом, обычно оторвавшимся от вен нижних конечностей, что приводит к нарушению кровообращения в легких.
• Фибромиалгия — хроническое болевое расстроиство, характеризующееся распространенной мышечно-скелетной болью, усталостью, нарушениями сна и эмоциональными расстроиствами.

---

1. Определение

Боль в груди — это субъективное ощущение дискомфорта или боли, локализующееся в области грудной клетки, между диафрагмой и надключичными ямками. Это один из наиболее распространенных симптомов, по поводу которого пациенты обращаются за неотложной медицинской помощью, составляющий до 5-10% всех обращений в отделения скорой помощи [1]. Интенсивность, характер, локализация и иррадиация боли могут значительно варьировать, что делает дифференциальную диагностику сложной и ответственной задачей. Важность своевременной и точной диагностики обусловлена широким спектром возможных причин, от относительно доброкачественных состояний до угрожающих жизни заболеваний, таких как острый коронарный синдром, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерий и пневмоторакс. Определение боли в груди имеет критическое значение как для взрослых, так и для детей, хотя эпидемиология и спектр основных причин в этих возрастных группах различаются. У взрослых боль в груди чаще всего ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно ишемической болезнью сердца, тогда как у детей и подростков доминируют менее серьезные причины, такие как костохондрит, мышечные боли или психологические факторы [2]. Тем не менее, у детей также необходимо исключать серьезные состояния, хотя и встречающиеся реже. ---

2. Причины

2.1. Сердечно-сосудистые причины

2.1.1. Острый коронарный синдром (ОКС) и стенокардия

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Наиболее частая причина боли в груди у взрослых. Включает стенокардию (стабильную, нестабильную), инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST и ИМ с подъемом сегмента ST [3].
  • Характер боли: Обычно давящая, сжимающая, жгучая, тяжесть, чувство дискомфорта, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину.
  • Провоцирующие факторы: Физическая нагрузка, эмоциональный стресс.
  • Облегчающие факторы: Отдых, прием нитроглицерина.
  • Сопутствующие симптомы: Одышка, потливость, тошнота, рвота, слабость, чувство страха смерти.
• Вазоспастическая стенокардия (Принцметала): Вызвана спазмом коронарных артерий, возникает в покое, часто ночью [4].
• Миокардит: Воспаление сердечной мышцы, часто вирусного происхождения. Боль может быть острой, колющей или давящей, усиливаться при физической нагрузке. Часто сопровождается общими симптомами инфекций (лихорадка, слабость) [5].
• Перикардит: Воспаление перикарда. Боль острая, колющая, усиливается при глубоком вдохе, кашле, глотаний, в положений лежа на спине, ослабевает в положений сидя с наклоном вперед. Может иррадиировать в шею, плечо, спину [6].
• Расслоение аорты: Разрыв внутренней оболочки аорты с проникновением крови в ее стенку. Боль внезапная, очень сильная, разрывающая, раздирающая, мигрирующая, локализуется в груди, может иррадиировать в спину, живот, нижние конечности. Часто сопровождается снижением АД, пульсовых волн на периферических артериях, неврологическими симптомами [7].
• Пролапс митрального клапана: Может вызывать нетипичную, колющую или ноющую боль в области верхушки сердца, часто связанную с эмоциональным состоянием.
• Легочная гипертензия: Тянущая боль в груди при физической нагрузке, одышка, обмороки.

2.1.2. Особенности у детей

У детей сердечно-сосудистые причины боли в груди встречаются значительно реже, чем у взрослых.

• Миокардит/Перикардит: Могут быть вызваны вирусными инфекциями. Симптомы могут быть неспецифическими (усталость, одышка, снижение толерантности к нагрузкам) [8].
• Аномалий коронарных артерий: Врожденные пороки, проявляющиеся ишемией.
• Болезнь Кавасаки: Редко, но может вызывать аневризмы коронарных артерий и ишемию миокарда.
• Кардиомиопатий: Могут проявляться болью в груди при нагрузке.

2.2. Респираторные причины

• Тромбоэмболия легочной артерий (ТЭЛА): Внезапная, острая, плевральная боль (усиливается при дыханий), одышка, тахикардия, гипоксемия, иногда кровохарканье. Боль может быть ишемической, если вовлечена большая часть легочной ткани [9].
• Пневмоторакс (спонтанный или травматический): Внезапная, острая, колющая боль в груди на стороне поражения, одышка, сухой кашель. При напряженном пневмотораксе — признаки шока, смещение трахей [10].
• Плеврит: Воспаление плевры, часто вторичное к пневмоний, туберкулезу, системным заболеваниям. Острая, колющая, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле боль.
• Пневмония: Инфекционное воспаление легких. Боль в груди, связанная с кашлем и плевритом, лихорадка, одышка, продуктивный кашель.
• Бронхит: Кашель с мокротой, дискомфорт в груди, часто за грудиной.
• Астма/ХОБЛ: Стеснение в груди, одышка, свистящее дыхание.
• Рак легкого: Хроническая, прогрессирующая боль, может быть тупой или острой, часто связана с прорастанием опухоли в плевру или грудную стенку.

2.2.1. Особенности у детей

• Астма: Стеснение в груди, кашель, одышка.
• Пневмония/Бронхит: Схожие симптомы с взрослыми.
• Плеврит: Также часто вторичен к пневмоний.
• Инородное тело в дыхательных путях: Внезапный кашель, удушье, боль в груди, особенно у маленьких детей.

2.3. Желудочно-кишечные причины

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ/GERD): Жгучая боль за грудиной ("изжога"), усиливающаяся после еды, в положений лежа или при наклонах. Может имитировать стенокардию [11].
• Спазм пищевода (диффузный спазм пищевода, ахалазия): Острая, сжимающая, давящая боль за грудиной, часто после глотания, может иррадиировать в спину, руки. Сопровождается дисфагией.
• Эзофагит: Воспаление пищевода, вызванное рефлюксом, инфекцией или приемом лекарств.
• Пептическая язва желудка/двенадцатиперстной кишки: Боль в эпигастрий, может иррадиировать в грудную клетку, часто связана с приемом пищи или голодом, облегчается антацидами.
• Разрыв пищевода (синдром Бурхаве): Редкое, но жизнеугрожающее состояние после рвоты. Внезапная, сильная боль в груди и верхней части живота, одышка, тахикардия, подкожная эмфизема.
• Желчнокаменная болезнь/Холецистит: Боль в правом подреберье, может иррадиировать в правое плечо, спину, грудную клетку.
• Панкреатит: Опоясывающая боль в верхней части живота, иррадиирующая в спину, может ощущаться в груди.

2.3.1. Особенности у детей

• ГЭРБ/Эзофагит: Особенно у младенцев и детей с неврологическими нарушениями.
• Гастрит/Язва: Реже, но возможны.
• Инородное тело в пищеводе: Боль, дисфагия.

2.4. Мышечно-скелетные причины

• Костохондрит и синдром Титце: Воспаление реберных хрящей. Локализованная, острая или тупая боль, усиливающаяся при пальпаций грудины или пораженных хрящей, при глубоком вдохе, кашле, движениях туловищем. Часто воспроизводима при надавливаний [12].
• Межреберная невралгия: Острая, стреляющая боль вдоль ребра, усиливающаяся при движениях, кашле, глубоком вдохе.
• Травмы грудной клетки: Ушибы, переломы ребер, растяжения мышц. Острая локализованная боль, усиливающаяся при движений, дыханий, пальпаций.
• Мышечные боли: Растяжение или перенапряжение грудных мышц после физической нагрузки, кашля.
• Остеохондроз грудного отдела позвоночника: Тупая, ноющая боль в груди и спине, усиливающаяся при движениях позвоночника.

2.4.1. Особенности у детей

• Костохондрит: Очень частая причина боли в груди у детей и подростков, особенно после физической активности.
• Синдром прекардиального укола (Precordial Catch Syndrome): Частая, доброкачественная причина. Острая, кратковременная, колющая боль, обычно слева, усиливается при вдохе, проходит при выдохе или после изменения положения тела [13].
• Травмы: Падения, удары.

2.5. Психогенные причины

• Панические атаки и тревожные расстроиства: Ощущение стеснения в груди, удушья, тахикардия, потливость, головокружение, чувство страха смерти. Боль может быть разнообразной, часто ноющей, колющей, давящей, без четкой локализаций, не связана с нагрузкой. [14].
• Соматоформные расстроиства: Хроническая боль без органической причины.
• Депрессия: Может сопровождаться соматическими симптомами, включая боли в груди.

2.5.1. Особенности у детей

• Тревога и стресс: В связи со школой, семьей, сверстниками.
• Соматоформные расстроиства: Проявления тревоги или депрессий через физические симптомы.

2.6. Другие причины

• Опоясывающий лишаи (Herpes Zoster): Боль в груди (жгучая, простреливающая) может предшествовать появлению характерной сыпи по ходу межреберного нерва на несколько дней.
• Синдром верхней апертуры грудной клетки: Сдавление нервно-сосудистого пучка, может вызывать боль в руке и груди.
• Мастит, мастопатия, рак молочной железы: Боль в области молочной железы, которая может иррадиировать в грудную клетку.

2.6.1. Особенности у детей

• Опухоли средостения: Редкие, но серьезные причины.
• Серповидно-клеточная анемия (грудной синдром): У детей с этим заболеванием может вызывать острую боль в груди, лихорадку, кашель.

---

3. Диагностика

Диагностический подход к боли в груди должен быть быстрым, систематизированным и направленным на исключение жизнеугрожающих состояний.

3.1. Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза является краеугольным камнем диагностики. Важно уточнить следующие характеристики боли:

• Характер боли: Давящая, сжимающая, жгучая, колющая, ноющая, разрывающая, острая.
• Локализация и иррадиация: За грудиной, слева/справа, в эпигастрий, иррадиация в руку (левую чаще), шею, челюсть, спину.
• Продолжительность: От нескольких секунд до часов, постоянная или приступообразная.
• Провоцирующие факторы: Физическая нагрузка, стресс, прием пищи, кашель, глубокий вдох, изменение положения тела.
• Облегчающие факторы: Отдых, нитроглицерин, антациды, изменение положения тела.
• Сопутствующие симптомы: Одышка, потливость, тошнота, рвота, сердцебиение, головокружение, кашель, лихорадка, слабость, синкопальные состояния.
• Наличие факторов риска: ИБС (сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия, курение, ожирение, возраст, наследственность), ТЭЛА (операций, длительная иммобилизация, онкология, беременность, гормональные контрацептивы), расслоение аорты (гипертония, синдром Марфана).
• Перенесенные заболевания и операций.
• Лекарственные препараты: Принимаемые регулярно или в связи с текущей болью.

3.1.1. Анамнез у детей

• Описание боли: Дети часто не могут четко описать боль. Важны наблюдения родителей.
• Связь с активностью: Физическая активность, стресс, испуг.
• Сопутствующие симптомы: Лихорадка, кашель, затруднение дыхания, бледность, рвота, изменения поведения.
• Наличие травм: Падения, удары.
• Семеиный анамнез: Врожденные пороки сердца, внезапная сердечная смерть в молодом возрасте.
• Психосоциальные факторы: Проблемы в школе, конфликты в семье.

3.2. Физикальное обследование

• Общий осмотр: Оценка общего состояния, положения тела, цвета кожных покровов (бледность, цианоз), наличие отеков.
• Жизненно важные показатели: Артериальное давление (на обеих руках), ЧСС, ЧДД, температура тела, сатурация кислорода.
• Осмотр грудной клетки: Деформация, асимметрия, участие в дыханий, наличие травм, сыпи (например, при опоясывающем лишае). Пальпация грудной клетки, межреберных промежутков, реберных хрящей для выявления локальной болезненности (характерно для мышечно-скелетных причин).
• Аускультация сердца: Тоны сердца, шумы, перикардиальный шум трения (перикардит).
• Аускультация легких: Хрипы, крепитация (пневмония), ослабление дыхания (пневмоторакс, плевральный выпот), шум трения плевры (плеврит).
• Пальпация живота: Болезненность в эпигастрий, правом подреберье.
• Осмотр конечностей: Признаки тромбоза глубоких вен (отек, покраснение, болезненность) как источник ТЭЛА.

3.3. Инструментальные методы диагностики

3.3.1. Обязательные и первичные исследования

• Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях: Должна быть выполнена в течение 10 минут с момента первого контакта с пациентом при подозрений на ОКС [3]. Позволяет выявить ишемические изменения (подъем/депрессия сегмента ST, инверсия зубца T), аритмий, признаки перикардита (диффузный подъем ST), перегрузки правого желудочка (ТЭЛА).
• Рентгенография органов грудной клетки: Позволяет выявить пневмонию, пневмоторакс, плевральный выпот, застоиные явления в легких (при сердечной недостаточности), расширение тени средостения (при расслоений аорты, опухоли).
• Определение биомаркеров повреждения миокарда:
  • Тропонины (I или T): Высокочувствительны и специфичны для повреждения миокарда. Измеряются при поступлений и через 3-6 часов для исключения ОКС [3].
  • Креатинфосфокиназа-МВ (CPK-MB): Менее специфичен, но может быть полезен в динамике.
• D-димер: Продукт распада фибрина. При нормальных значениях (и низкой/средней вероятности по клиническим шкалам) позволяет исключить ТЭЛА и расслоение аорты [9]. Однако его повышение неспецифично и требует дальнеиших исследований.
• Общий анализ крови (ОАК): Леикоцитоз, повышение СОЭ могут указывать на воспаление (пневмония, перикардит, миокардит).
• Биохимический анализ крови: Глюкоза, электролиты, почечные и печеночные пробы, липидный спектр.

3.3.2. Дополнительные и специализированные исследования

• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки:
  • КТ-ангиография легочной артерий (КТ-АГ): "Золотой стандарт" для диагностики ТЭЛА [9].
  • КТ-ангиография аорты: Для диагностики расслоения аорты.
  • КТ высокого разрешения легких: Для выявления интерстициальных заболеваний, опухолей.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка функций желудочков, клапанов, наличие выпота в перикарде, регионарных нарушений сократимости (при ИМ), признаков легочной гипертензий (при ТЭЛА).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Может быть полезна для диагностики миокардита, перикардита, опухолей, расслоения аорты, если КТ противопоказана или неинформативна.
• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): При подозрений на заболевания пищевода и желудка (ГЭРБ, эзофагит, язва).
• Манометрия пищевода, 24-часовая рН-метрия: Для диагностики спазма пищевода, ГЭРБ.
• Сцинтиграфия легких: Альтернатива КТ-АГ при противопоказаниях к иодсодержащим контрастным веществам, особенно для диагностики ТЭЛА [9].
• Коронарография: Инвазивная процедура, "золотой стандарт" для диагностики стенозов коронарных артерий. Выполняется при высоком риске ОКС или после исключения других причин.
• Провокационные тесты: Нагрузочные пробы (тредмил-тест, велоэргометрия) для диагностики ИБС.

3.3.3. Диагностика у детей

• ЭКГ: Обязательно при любых подозрениях на кардиальную патологию.
• Рентгенография грудной клетки: Для исключения пневмоний, пневмоторакса, инородного тела.
• ЭхоКГ: При наличий шумов, аритмий, изменений на ЭКГ.
• Биомаркеры: Тропонины также используются при подозрений на повреждение миокарда, но их диагностическая значимость при нетипичной боли в груди у детей ниже, чем у взрослых. D-димер — при подозрений на ТЭЛА (редко у детей).
• Лабораторные тесты: ОАК, СРБ (CRP) при подозрений на воспалительные процессы.
• Психологическое тестирование: При исключений органических причин и подозрений на психогенный характер боли.

---

4. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика боли в груди является одним из наиболее сложных аспектов клинической практики из-за широкого спектра потенциальных причин и частого пересечения симптомов. Основная задача — быстро отличить угрожающие жизни состояния от доброкачественных.

4.1. Сравнительная таблица жизнеугрожающих состояний

Признак/Заболевание	Острый коронарный синдром (ОКС)	Тромбоэмболия легочной артерий (ТЭЛА)	Расслоение аорты	Напряженный пневмоторакс
Характер боли	Давящая, сжимающая, жгучая, тяжесть	Острая, плевральная (усиливается при дыханий), может быть ишемической	Внезапная, очень сильная, разрывающая, раздирающая, мигрирующая	Внезапная, острая, колющая
Локализация	За грудиной, прекардиальная	Боковая часть грудной клетки, может быть центральной	За грудиной, спина, между лопатками, мигрирующая	На стороне поражения
Иррадиация	Левая рука, шея, челюсть, спина	Плечо, спина (реже)	Руки, ноги, живот (по ходу расслоения)	Плечо, шея (редко)
Провоцирующие факторы	Нагрузка, стресс (ОКС); Покой (вариантная стенокардия)	Длительная иммобилизация, операций, рак, гормональные контрацептивы	Гипертония, синдром Марфана, бикуспидальный аортальный клапан	Спонтанно, травма, заболевания легких
Облегчающие факторы	Покой, нитроглицерин (при стенокардий)	Нет специфических	Нет специфических	Нет специфических
Сопутствующие симптомы	Одышка, потливость, тошнота, слабость, страх смерти	Одышка, тахикардия, гипоксемия, кровохарканье, обморок	Гипотония/гипертония, асимметрия АД на руках, синкопе, неврологические дефекты	Одышка, тахипноэ, цианоз, смещение трахей, асимметрия грудной клетки
ЭКГ	Изменения ST-T, Q-зубец, аритмий	Тахикардия, S1Q3T3, неспецифические изменения ST-T, блокада ПНПГ	Неспецифические изменения ST-T, иногда признаки ИМ (при поражений коронарных артерий)	Синусовая тахикардия, низкий вольтаж, смещение электрической оси сердца
Биомаркеры	Тропонины (повышены)	D-димер (часто повышен)	D-димер (часто повышен), тропонины (могут быть повышены при ишемий)	Нет специфических
Рентген грудной клетки	Может быть нормальным, кардиомегалия, застой в легких	Может быть нормальным, расширение легочной артерий, ателектаз	Расширение средостения, аномальный контур аорты	Отсутствие легочного рисунка, смещение средостения
"Золотой стандарт"	Коронарография	КТ-АГ легких	КТ-АГ/МРТ аорты, ЧПЭхоКГ	Рентген/КТ грудной клетки

4.2. Сравнительная таблица некардиальных причин

Признак/Заболевание	ГЭРБ/Эзофагит	Костохондрит/Мышечная боль	Паническая атака	Опоясывающий лишаи
Характер боли	Жгучая, давящая	Острая, колющая, ноющая, тупая	Разнообразная, обычно без четких характеристик (колющая, давящая, ноющая, стягивающая)	Жгучая, простреливающая, зудящая
Локализация	За грудиной, эпигастрий	Локальная (ребро, грудина, мышца)	Прекардиальная, диффузная	По ходу нерва, односторонняя
Иррадиация	В спину, шею, челюсть (имитирует стенокардию)	Редко, в соседние области	Может быть в руку, шею, спину	По ходу нерва
Провоцирующие факторы	Еда, наклон, лежачее положение, стресс	Движения, кашель, пальпация, физическая нагрузка	Стресс, тревога, волнение	Снижение иммунитета, стресс (вирус герпеса)
Облегчающие факторы	Антациды, ингибиторы протонной помпы	Покой, НПВП, изменение позы	Успокоение, дыхательные упражнения, анксиолитики	Обезболивающие
Сопутствующие симптомы	Отрыжка, изжога, дисфагия, регургитация	Локальная болезненность при пальпаций	Одышка, тахикардия, потливость, головокружение, чувство страха смерти, парестезий	Везикулярная сыпь (может предшествовать боли)
ЭКГ	Нормальная	Нормальная	Нормальная, синусовая тахикардия	Нормальная
Диагностика	ФГДС, рН-метрия	Клинический осмотр, пальпация	Исключение других причин, психологическое тестирование	Клиническая картина, в динамике появление сыпи

4.3. Особенности дифференциальной диагностики у детей

У детей спектр наиболее вероятных причин боли в груди смещен в сторону доброкачественных состояний, но требует тщательного исключения серьезных диагнозов.

• Частые доброкачественные причины:
  • Костохондрит/Травма: Легко воспроизводимая боль при пальпаций.
  • Синдром прекардиального укола: Характерная острая, колющая, кратковременная боль, усиливающаяся при вдохе.
  • Психогенные причины: Часто при исключений органики, особенно у подростков (стресс, тревога).
  • ГЭРБ: У младенцев (срыгивания, беспокоиство), у старших детей (изжога).
• Редкие, но серьезные причины:
  • Миокардит/Перикардит: Лихорадка, усталость, одышка, ЭКГ/ЭхоКГ изменения.
  • Врожденные аномалий коронарных артерий/Кардиомиопатий: Боль при нагрузке, синкопе, семеиный анамнез.
  • Пневмоторакс: Внезапная боль, одышка, ослабление дыхания.
  • Инородное тело дыхательных путей/пищевода: Внезапное начало, кашель, дисфагия.

4.4. Важные моменты при дифференциальной диагностике

• Красные флаги (red flags): Симптомы, требующие немедленной оценки и исключения жизнеугрожающих состояний:
  • Внезапное начало сильной боли.
  • Давящая/сжимающая боль за грудиной с иррадиацией.
  • Боль, сопровождающаяся одышкой, потливостью, головокружением, обмороком.
  • Асимметрия АД или пульса на руках.
  • Признаки шока.
  • Необъяснимая гипотония или тахикардия.
  • Признаки легочной эмболий (одышка, тахикардия, боль в голени).
• Динамическое наблюдение: При неясной картине и промежуточном риске, повторные ЭКГ и тропонины через 3-6 часов краине важны.
• Мультидисциплинарный подход: В сложных случаях может потребоваться консультация кардиолога, пульмонолога, гастроэнтеролога, невролога, хирурга.

---

5. Возможные заболевания

В данном разделе мы подробнее рассмотрим ключевые заболевания, проявляющиеся болью в груди, с акцентом на патогенез, клиническую картину, диагностику и принципы лечения.

5.1. Сердечно-сосудистые заболевания

5.1.1. Острый коронарный синдром (ОКС)

ОКС — это группа клинических состояний, вызванных острой ишемией миокарда, включающая нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема ST и инфаркт миокарда с подъемом ST.

• Патогенез: Разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерий, образование тромба, приводящее к частичной или полной окклюзий сосуда и ишемий/некрозу миокарда [3].
• Клиническая картина: Боль за грудиной, давящая, сжимающая, жгучая, иррадиирующая в левую руку, шею, челюсть, спину. Сопровождается одышкой, потливостью, тошнотой, рвотой, слабостью, чувством страха смерти. Боль длится более 20 минут, не купируется нитроглицерином или требует многократного его приема.
• Диагностика: ЭКГ (в динамике), высокочувствительные тропонины (в динамике), ЭхоКГ, коронарография.
• Лечение: Немедленная госпитализация в ОРИТ. Реперфузионная терапия (чрескожное коронарное вмешательство – ЧКВ или тромболизис), антиагреганты (аспирин, клопидогрел/тикагрелор), антикоагулянты, нитраты, бета-блокаторы, статины, ИАПФ.
  • Клинические рекомендаций: Рекомендаций ЕОК (ESC) по ведению пациентов с ОКС (2020) [3], Россииские клинические рекомендаций по ОКС.

5.1.2. Перикардит

Воспаление перикарда, чаще вирусного генеза (Коксаки, грипп), реже бактериального, аутоиммунного или после ИМ (синдром Дресслера).

• Клиническая картина: Острая, колющая боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, глотаний, в положений лежа. Облегчается в положений сидя с наклоном вперед. Может сопровождаться лихорадкой, слабостью. При выпоте в перикард – одышка, набухание шеиных вен.
• Диагностика: ЭКГ (диффузный подъем сегмента ST во многих отведениях без реципрокных изменений), ЭхоКГ (наличие выпота, признаки тампонады), ОАК (леикоцитоз, СОЭ, СРБ).
• Лечение: НПВП (ибупрофен, индометацин) в высоких дозах, колхицин (для профилактики рецидивов), ГКС (при неэффективности НПВП или аутоиммунной этиологий). При большом выпоте – пункция перикарда.

5.1.3. Расслоение аорты

Жизнеугрожающее состояние, при котором происходит разрыв интимы аорты, и кровь проникает в ее средний слой, образуя ложный просвет.

• Патогенез: Атеросклероз, артериальная гипертензия, синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, бикуспидальный аортальный клапан.
• Клиническая картина: Внезапная, очень сильная, "разрывающая" или "раздирающая" боль в груди, часто мигрирующая вдоль аорты. Может сопровождаться гипотонией/гипертонией, асимметрией АД и пульса на верхних конечностях, неврологическими нарушениями, признаками недостаточности аортального клапана.
• Диагностика: КТ-ангиография аорты (золотой стандарт), МРТ, чреспищеводная ЭхоКГ. Рентген грудной клетки может показать расширение средостения.
• Лечение: Немедленная стабилизация состояния (снижение АД и ЧСС), хирургическое вмешательство (при расслоений типа А по Стэнфорду/I-II по Дебеики) или консервативное лечение (при неосложненном расслоений типа В/III).

5.2. Респираторные заболевания

5.2.1. Тромбоэмболия легочной артерий (ТЭЛА)

Закупорка легочной артерий или ее ветвей тромбом, чаще всего мигрировавшим из вен нижних конечностей.

• Патогенез: Вириадская триада (повреждение эндотелия, гиперкоагуляция, стаз крови).
• Клиническая картина: Внезапная одышка (наиболее частый симптом), плевральная боль в груди (усиливается при дыханий, кашле), тахикардия, кашель (иногда с кровохарканьем), тревога, обморок.
• Диагностика: Клиническая вероятность (шкалы Wells, Geneva), D-димер (для исключения при низкой/средней вероятности), КТ-ангиография легочной артерий (золотой стандарт), ЭКГ (неспецифические изменения, S1Q3T3), ЭхоКГ (перегрузка правого желудочка).
• Лечение: Антикоагулянтная терапия (гепарин, НМГ, новые оральные антикоагулянты), тромболизис (при массивной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой), хирургическая эмболэктомия или кава-фильтр.
  • Клинические рекомендаций: Рекомендаций ЕОК (ESC) по диагностике и лечению острой ТЭЛА (2019) [9].

5.2.2. Пневмоторакс

Накопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Может быть спонтанным (первичным или вторичным) или травматическим.

• Клиническая картина: Внезапная острая, колющая боль в груди на стороне поражения, одышка, сухой кашель. При напряженном пневмотораксе – быстрое ухудшение состояния, цианоз, тахипноэ, тахикардия, гипотония, смещение трахей в противоположную сторону.
• Диагностика: Клиническая картина, рентгенография грудной клетки (отсутствие легочного рисунка, граница коллабированного легкого), УЗИ легких, КТ грудной клетки.
• Лечение: Аспирация воздуха иглой, установка дренажа в плевральную полость по Бюлау. При рецидивах – плевродез, хирургическое вмешательство.

5.3. Заболевания желудочно-кишечного тракта

5.3.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Хроническое заболевание, вызванное рефлюксом содержимого желудка в пищевод, что приводит к повреждению слизистой и/или появлению симптомов.

• Клиническая картина: Жгучая боль за грудиной (изжога), регургитация, кислый привкус во рту, дисфагия, отрыжка. Симптомы усиливаются после еды, в положений лежа, при наклонах. Может имитировать стенокардию.
• Диагностика: Клиническая картина, пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП), ФГДС, 24-часовая рН-метрия пищевода.
• Лечение: Модификация образа жизни (диета, избегание поздних приемов пищи, подъем изголовья кровати), ИПП, антациды, прокинетики.

5.3.2. Спазм пищевода

Нарушение моторики пищевода, проявляющееся несинхронными сокращениями или отсутствием перистальтики.

• Клиническая картина: Острая, сжимающая, давящая боль за грудиной, часто после глотания (особенно холодной/горячей пищи), может иррадиировать в спину, руки. Сопровождается дисфагией.
• Диагностика: Манометрия пищевода, рентгенография пищевода с барием.
• Лечение: Диета, миорелаксанты, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, антидепрессанты.

5.4. Мышечно-скелетные заболевания

5.4.1. Костох

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

БольВГруди

Кардиология

Пульмонология

Гастроэнтерология

Педиатрия

НеотложнаяПомощь

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок

Популярные вопросы и ответы

1

Что означает боль в груди и почему она требует срочной оценки?

Боль в груди — субъективное ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке. Она часто является причиной обращения за неотложной медицинской помощью, так как может быть связана как с неопасными состояниями (например, мышечные боли), так и с жизнеугрожающим

2

Какие основные причины боли в груди существуют у взрослых и детей?

У взрослых наиболее частыми причинами являются сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда), респираторные заболевания (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс), желудочно-кишечные расстройства (гастроэзофагеальная р

3

Как проводится диагностика боли в груди?

Диагностика включает тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и обязательные инструментальные методы: ЭКГ (электрокардиография), рентгенография грудной клетки, анализы крови (тропонины, общий анализ, биохимия). При необходимости назначаются допо

4

Какие симптомы служат "красными флагами" и требуют неотложной медицинской помощи при боли в груди?

К "красным флагам" относятся внезапное начало сильной боли, давящая или сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, шею, челюсть, сопровождающаяся одышкой, потливостью, слабостью или потерей сознания; асимметрия артериального давления и пульса

5

Что такое синдром прекардиального укола у детей и как его распознать?

Синдром прекардиального укола — доброкачественное состояние, распространённое у детей и подростков, проявляющееся внезапной острой колющей болью в левой части груди, усиливающейся при вдохе. Боль длится несколько секунд или минут и проходит после глубоког

6

К каким врачам следует обращаться при боли в груди?

При внезапной интенсивной боли с признаками угрозы жизни — вызвать скорую помощь. В остальных случаях первоначально обращаются к терапевту или педиатру для осмотра и обследований. В зависимости от причины пациент может быть направлен к кардиологу, пульмон

Предыдущая статья Следующая статья