Рентгенография пяточной кости: Клиническое руководство

Введение

Рентгенография пяточной кости является фундаментальным методом лучевой диагностики, позволяющим оценить состояние самой крупной кости стопы - пяточной (лат. calcaneus). Благодаря своей доступности, высокой скорости выполнения и информативности, рентгеновское исследование остается «золотым стандартом» в первичной диагностике травматических повреждений, дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваний этой анатомической области. Пяточная кость несет основную статическую и динамическую нагрузку при ходьбе и стоянии, что обуславливает высокую частоту ее патологий как у взрослого населения, так и в педиатрической практике [1]. Данное руководство представляет собой систематизированный обзор методики, показаний, особенностей интерпретации и клинического значения рентгенографии пяточной кости, основанный на актуальных клинических рекомендациях и научных данных.

Таким образом, рентгенография пяточной кости - это ключевой и незаменимый инструмент в арсенале травматолога-ортопеда, ревматолога и хирурга для быстрой и точной постановки диагноза при болях и дисфункции в области пятки.

Список сокращений

• КТ - Компьютерная томография
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• РФ - Российская Федерация
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение
• НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
• ЭЛН - Электронно-лучевая трубка

Краткий глоссарий

• Апофиз пяточной кости - вторичный центр окостенения на задней поверхности пяточной кости, место прикрепления ахиллова сухожилия.
• Апофизит (Болезнь Шинца или Хаглунда-Шинца) - остеохондропатия апофиза пяточной кости, характеризующаяся асептическим некрозом. Встречается преимущественно у детей и подростков.
• Артроз подтаранного сустава - дегенеративно-дистрофическое заболевание сустава, образованного таранной и пяточной костями, приводящее к разрушению хряща и деформации суставных поверхностей.
• Остеофит - костный нарост на поверхности кости, часто формирующийся в ответ на хроническое воспаление или дегенеративные процессы.
• Плантарный фасциит («пяточная шпора») - воспалительно-дегенеративное заболевание подошвенной (плантарной) фасции в месте ее прикрепления к пяточной кости.
• Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) - сустав между таранной и пяточной костями, обеспечивающий инверсию и эверсию стопы.
• Проекция рентгеновская - определенное положение части тела пациента относительно кассеты с пленкой (или цифрового детектора) и источника рентгеновского излучения для получения изображения.
• Угол Белера (Böhler's angle) - рентгенологический угол, используемый для оценки тяжести компрессионного перелома пяточной кости. В норме составляет 20-40°.
• Угол Жиссана (Gissane's angle) - критический угол на боковой рентгенограмме пяточной кости, помогающий в диагностике переломов. В норме составляет 120-145°.

Анатомо-физиологические особенности пяточной кости

Строение пяточной кости

Пяточная кость (calcaneus) - самая массивная из 26 костей стопы, относящаяся к костям предплюсны. Она имеет сложную неправильную форму, напоминающую куб. В ее строении выделяют тело (corpus calcanei) и пяточный бугор (tuber calcanei), который является мощным выступом на задней поверхности кости и служит местом прикрепления ахиллова сухожилия и плантарной фасции. На верхней (дорсальной) поверхности кости расположены три суставные фасетки - передняя, средняя и задняя, которые сочленяются с таранной костью, формируя подтаранный сустав. Передняя поверхность пяточной кости сочленяется с кубовидной костью. Медиальная поверхность имеет важный выступ - опору таранной кости (sustentaculum tali), поддерживающую таранную кость [2].

Сложная трехмерная архитектура пяточной кости с многочисленными суставными поверхностями и местами прикрепления связок и сухожилий определяет ее ключевую роль в биомеханике стопы и одновременно обуславливает сложность диагностики и лечения ее повреждений.

Биомеханическая роль и кровоснабжение

Пяточная кость выполняет две основные биомеханические функции: опорную, принимая на себя основной вес тела при контакте пятки с поверхностью, и рессорную, участвуя в амортизации ударных нагрузок при ходьбе и беге. Она является ключевым звеном в формировании продольного свода стопы. Кровоснабжение осуществляется преимущественно за счет ветвей задней большеберцовой и малоберцовой артерий, которые формируют внутрикостную и надкостничную сосудистые сети. Особенности кровоснабжения, особенно в области суставных поверхностей, могут влиять на процессы консолидации при переломах [3].

Понимание биомеханики и особенностей васкуляризации пяточной кости имеет решающее значение для интерпретации рентгенограмм и планирования тактики лечения, так как нарушение этих аспектов ведет к развитию хронических болей и функциональной недостаточности стопы.

Возрастные особенности у детей

У новорожденных пяточная кость представлена хрящевой моделью. Первичный центр окостенения появляется на 5-6 месяце внутриутробного развития. Вторичный центр окостенения (апофиз) на пяточной бугре появляется в возрасте 6-10 лет. Полное слияние апофиза с телом кости (синостоз) происходит к 16-18 годам. Эта зона роста является «слабым звеном» и подвержена травмам и остеохондропатиям (болезнь Шинца) в период интенсивного роста и физических нагрузок [4, 5].

Наличие и состояние апофиза пяточной кости являются ключевыми рентгенологическими ориентирами при диагностике патологий у детей, что требует от врача-рентгенолога знаний возрастных норм окостенения для корректной дифференциальной диагностики.

Рентгенография как основной метод диагностики

Физические принципы и преимущества метода

Рентгенография основана на свойстве рентгеновских лучей проникать через ткани организма и по-разному поглощаться ими в зависимости от их плотности. Костная ткань, содержащая много кальция, поглощает излучение в большей степени, поэтому на рентгенограмме выглядит светлой (рентген-позитивной). Мягкие ткани (мышцы, жир, кожа) пропускают лучи лучше и выглядят темными. Этот контраст позволяет четко визуализировать структуру кости, ее целостность, контуры и суставные щели. Преимуществами метода являются:

• Высокая доступность и низкая стоимость: Рентгеновские аппараты есть в большинстве ЛПУ.
• Быстрота выполнения: Исследование занимает несколько минут.
• Высокая информативность при оценке костных структур.
• Низкая лучевая нагрузка по сравнению с КТ.

Сочетание доступности, скорости и диагностической ценности при травмах и костных патологиях делает рентгенографию методом первого выбора при любой клинической ситуации, требующей оценки состояния пяточной кости.

Стандартные и специальные рентгеновские проекции

Для полной оценки сложной анатомии пяточной кости используется несколько проекций.

1. Боковая проекция (латеральная): Является основной и наиболее информативной. Пациент лежит на боку, исследуемая стопа находится на кассете. Центральный луч направлен перпендикулярно на область подтаранного сустава. На снимке хорошо видны тело и бугор пяточной кости, подтаранный и пяточно-кубовидный суставы, а также оцениваются важные углы - Белера и Жиссана [6].
2. Аксиальная (осевая) проекция: Позволяет оценить ширину пяточной кости, ее возможную варусную или вальгусную деформацию, а также состояние суставной поверхности опоры таранной кости. Пациент сидит или лежит на спине, стопа согнута в голеностопном суставе, луч направлен под углом 40° к кассете, расположенной под подошвой.
3. Специальные (дополнительные) проекции:
   • Проекции Бродена (Broden's views): Выполняются при ротации стопы внутрь под разными углами для детальной визуализации задней суставной фасетки подтаранного сустава. Часто используются при планировании хирургического вмешательства.
   • Косые проекции: Применяются для выявления скрытых переломов и оценки состояния пяточно-кубовидного сустава.

Показания к проведению рентгенографии пяточной кости

Травматические повреждения

Это наиболее частое показание. Рентгенография назначается при любом подозрении на:

• Переломы пяточной кости: внутрисуставные и внесуставные, со смещением и без смещения. Особенно важна при падении с высоты на ноги.
• Трещины (неполные переломы).
• Стрессовые (усталостные) переломы: возникают у спортсменов и военнослужащих при хронических перегрузках. На ранних стадиях могут быть не видны, но рентген в динамике покажет линию перелома или зону костной мозоли.
• Отрывные переломы в местах прикрепления сухожилий и связок.

При острой травме в области пятки, сопровождающейся болью, отеком и невозможностью опоры на ногу, рентгенография является экстренным и обязательным исследованием для исключения или подтверждения перелома [8].

Воспалительные и дегенеративные заболевания

• Плантарный фасциит («пяточная шпора»): Рентген выявляет наличие остеофита (шпоры) на подошвенной поверхности пяточного бугра.
• Артроз подтаранного сустава: На снимках видны сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты.
• Болезнь Шинца (апофизит): У детей рентген показывает фрагментацию, уплотнение (склероз) и неровность контуров апофиза пяточной кости.
• Остеомиелит: Хронический инфекционный процесс проявляется участками деструкции кости (секвестрами) и утолщением надкостницы (периостит).
• Ревматоидный артрит, подагра: Могут вызывать эрозивные изменения в суставах стопы, включая подтаранный.

При хронических болях в пятке рентгенография позволяет провести дифференциальную диагностику между наиболее распространенными дегенеративными и воспалительными заболеваниями, определяя дальнейшую тактику лечения.

Опухолевые и опухолеподобные процессы

Хотя первичные опухоли пяточной кости редки, рентгенография может выявить доброкачественные (например, костная киста, остеоид-остеома) или злокачественные (метастазы, саркома) новообразования. Характерными признаками являются очаги деструкции (разрушения) костной ткани, вздутие кости, нарушение целостности кортикального слоя [9].

Обнаружение на рентгенограмме очаговых изменений костной структуры, не связанных с травмой или воспалением, является абсолютным показанием для проведения более точных методов визуализации (КТ, МРТ) и биопсии.

Контроль лечения

Рентгенография незаменима для мониторинга в динамике:

• Консолидации переломов: оценка формирования костной мозоли и правильности стояния отломков.
• Состояния после операций: оценка положения металлоконструкций (винтов, пластин), состояния костных трансплантатов.
• Течения хронических заболеваний: наблюдение за прогрессированием артроза или эффективностью лечения остеомиелита.

Серийные рентгеновские снимки предоставляют объективную информацию о динамике патологического процесса, что позволяет своевременно корректировать лечебную тактику и прогнозировать исход заболевания.

Противопоказания и ограничения

Абсолютные противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению рентгенографии пяточной кости по жизненным показаниям (например, при тяжелой сочетанной травме) практически не существует. Преимущества от быстрой и точной диагностики в экстренной ситуации всегда превышают потенциальный риск от ионизирующего излучения.

Ввиду низкой дозы облучения и локальности исследования, абсолютные противопоказания для рентгена пяточной кости отсутствуют, что делает метод универсальным в экстренной медицине.

Относительные противопоказания

• Беременность: Является основным относительным противопоказанием, особенно в первом триместре, из-за потенциального риска для плода. Исследование проводится только по строгим клиническим показаниям, когда другие, неионизирующие методы (УЗИ), неинформативны. При этом обязательно используются средства индивидуальной защиты (просвинцованный фартук) для экранирования области живота и таза [10].
• Детский возраст: Дети более чувствительны к ионизирующему излучению. Исследование проводится строго по показаниям, с использованием специальных режимов сканирования с пониженной дозой и экранированием соседних областей тела.

При наличии относительных противопоказаний решение о проведении рентгенографии принимается индивидуально, взвешивая диагностическую ценность и потенциальные риски, с обязательным применением всех возможных мер радиационной защиты.

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки со стороны пациента для выполнения рентгенографии пяточной кости не требуется. Непосредственно перед процедурой необходимо снять с исследуемой конечности обувь, носки, а также все металлические предметы (например, украшения на лодыжке), которые могут создать артефакты на изображении. Если наложена гипсовая повязка, в большинстве случаев она не является препятствием для исследования, хотя может незначительно снижать четкость изображения.

Отсутствие необходимости в специальной подготовке делает рентгенографию пяточной кости максимально простым и быстрым для пациента методом диагностики, доступным в любое время суток.

Методика проведения процедуры

Позиционирование пациента и процесс выполнения снимка

Процедура проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете рентген-лаборантом.

1. Пациента просят принять необходимое положение (лежа на боку для боковой проекции, сидя или лежа на спине для аксиальной).
2. Исследуемую ногу укладывают на кассету с детектором. Конечность фиксируется в нужном положении с помощью специальных подушек или валиков.
3. Над исследуемой областью располагается рентгеновская трубка. Рентген-лаборант выходит в смежное помещение (пультовую) и через смотровое окно или по громкой связи просит пациента сохранять полную неподвижность в течение нескольких секунд.
4. Происходит экспозиция (момент снимка), которая длится доли секунды и абсолютно безболезненна.
5. При необходимости выполнения снимка в другой проекции, положение пациента и конечности меняется, и процедура повторяется.

Весь процесс занимает от 5 до 15 минут.

Точное позиционирование пациента и сохранение неподвижности во время экспозиции являются критически важными условиями для получения качественных и информативных рентгеновских снимков.

Особенности проведения у детей

При обследовании детей важно обеспечить их неподвижность. Это может потребовать присутствия одного из родителей (которому также предоставляются средства защиты) или использования специальных иммобилизирующих приспособлений. Психологическая подготовка ребенка, объяснение процедуры в игровой форме помогают снизить стресс и повысить качество исследования. Дозы облучения всегда минимизируются в соответствии с принципом ALARA (As Low As Reasonably Achievable - так низко, как разумно достижимо) [11].

Проведение рентгенографии у детей требует особого подхода, включающего психологическую подготовку, щадящие режимы излучения и, при необходимости, помощь родителей для обеспечения качественного результата исследования.

Интерпретация результатов рентгенографии

Нормальная рентгенологическая картина

Врач-рентгенолог при анализе снимков оценивает:

• Целостность кости: отсутствие линий перелома или трещин.
• Структуру костной ткани: она должна быть равномерной, трабекулярный рисунок - четким.
• Контуры кости: ровные и четкие.
• Суставные щели: равномерная ширина подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, отсутствие сужения.
• Суставные поверхности: гладкие, конгруэнтные (соответствующие друг другу).
• Мягкие ткани: отсутствие признаков выраженного отека, инородных тел.
• Значения углов: угол Белера в норме 20-40°, угол Жиссана - 120-145°.

Знание нормальной рентгенанатомии и ключевых измеряемых параметров является основой для выявления любых отклонений и правильной постановки диагноза.

Рентгенологические признаки основных патологий

• Переломы: Основной признак - линия перелома (линия просветления) и смещение костных отломков. При внутрисуставных переломах линия перелома распространяется на суставную поверхность. Важнейшим показателем тяжести компрессионного перелома является уменьшение угла Белера (становится меньше 20° или даже отрицательным), что свидетельствует о проседании задней суставной фасетки [12, 13].

  

• Плантарный фасциит («пяточная шпора»): На боковой рентгенограмме виден костный вырост (остеофит) различной формы и размера, направленный вперед от подошвенной поверхности пяточного бугра.

  Важно помнить, что размер "шпоры" на рентгене не коррелирует с интенсивностью болевого синдрома. Боль обусловлена воспалением фасции, а не самим остеофитом, который является следствием хронической травматизации. У многих людей с крупными шпорами боль отсутствует, и наоборот [14].

• Болезнь Шинца (апофизит): На боковом снимке у детей 8-16 лет определяются неровность контуров, фрагментация (раздробленность на несколько частей) и склерозирование (уплотнение) апофиза пяточной кости. Часто эти изменения двусторонние.
• Артроз подтаранного сустава: Характеризуется сужением суставной щели, появлением краевых остеофитов, уплотнением костной ткани под хрящом (субхондральный склероз) и, на поздних стадиях, формированием кист.

Каждая патология имеет свой характерный набор рентгенологических признаков, сопоставление которых с клинической картиной позволяет врачу поставить точный диагноз.

Сравнительный анализ методов визуализации

Рентгенография - лишь один из методов визуализации. В сложных диагностических случаях или для уточнения диагноза могут потребоваться другие исследования.

Таблица 1. Сравнение методов лучевой диагностики патологий пяточной кости

Таблица 2. Дифференциальная диагностика болей в пятке по данным рентгенографии

Комплексный подход с использованием различных методов визуализации позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии всех структур пяточной области, что особенно важно при сложных переломах и неясной клинической картине.

Средняя стоимость услуги в РФ

Стоимость рентгенографии пяточной кости в России варьируется в зависимости от региона, формы собственности ЛПУ (государственная или частная) и количества проекций. В государственных поликлиниках при наличии полиса ОМС и направления от врача исследование проводится бесплатно. В частных медицинских центрах средняя стоимость рентгенографии в двух проекциях по состоянию на начало 2024 года составляет от 1000 до 3500 рублей. В эту цену обычно входит выполнение снимков и заключение врача-рентгенолога.

Финансовая доступность рентгенографии является одним из ее ключевых преимуществ, обеспечивая широкий охват пациентов с патологией пяточной кости.

Заключение

Рентгенография пяточной кости, несмотря на появление высокотехнологичных методов, таких как КТ и МРТ, сохраняет свои лидирующие позиции в качестве скринингового и основного метода диагностики широкого спектра патологий. Ее роль неоценима в экстренной травматологии для выявления переломов, в амбулаторной ортопедии для диагностики причин хронических болей, таких как плантарный фасциит и артроз, а также в педиатрии для оценки состояния зон роста. Правильное выполнение стандартных и, при необходимости, специальных проекций в сочетании с грамотной интерпретацией, основанной на глубоком знании анатомии и рентген-семиотики, позволяет в подавляющем большинстве случаев поставить точный диагноз и определить дальнейшую лечебную тактику.

Таким образом, рентгенография является эффективным, быстрым, доступным и безопасным инструментом, оставаясь незаменимым элементом диагностического алгоритма при любой патологии пяточной кости.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Переломы пяточной кости» (взрослые) - Ассоциация травматологов-ортопедов России. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/21_2 (дата обращения: 15.01.2025).
2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - СПб.: Гиппократ, 2017. - 720 с. URL: https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785982320959.html (дата обращения: 20.01.2025).
3. Borrelli J. Jr, Torzilli P.A., Gruson K.I., Helfet D.L. Intraarticular calcaneal fractures: a biomechanical analysis of three fixation methods // J Orthop Trauma. - 2002. - Vol. 16(5). - P. 313-318. PubMed - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11997637/ (дата обращения: 01.02.2025).
4. Rachel JN, Williams JB, Sawyer JR, Warner WC, Kelly DM. Is radiographic evaluation necessary in children with a clinical diagnosis of calcaneal apophysitis (Sever disease)? // J Pediatr Orthop. - 2011. - Vol. 31(5). - P. 545-547. URL: https://journals.lww.com/pedorthopaedics/Abstract/2011/07000/Is_Radiographic_Evaluation_Necessary_in_Children.13.aspx (дата обращения: 05.02.2025).
5. Национальное руководство «Детская травматология и ортопедия» / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 832 с. URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970446104.html (дата обращения: 11.02.2025).
6. Eastwood DM, Gregg PJ, Atkins RM. Intra-articular fractures of the calcaneum. Part I: Pathological anatomy and classification // J Bone Joint Surg Br. - 1993. - Vol. 75(2). - P. 183-188. PubMed - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8444933/ (дата обращения: 14.02.2025).
7. Buckley R, Tough S, McCormack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial // J Bone Joint Surg Am. - 2002. - Vol. 84(10). - P. 1733-1744. Google Scholar - URL: https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=J+Bone+Joint+Surg+Am&title=...&author=R+Buckley&volume=84&publication_year=2002&pages=1733-1744 (дата обращения: 18.02.2025).
8. NICE guideline [NG38] Fractures (non-complex): assessment and management - National Institute for Health and Care Excellence. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng38 (дата обращения: 21.02.2025).
9. Bohndorf K., Imhof H., Wörtler K. Musculoskeletal Imaging: A Concise Multimodality Approach. - Thieme, 2017. - 512 p. URL: https://www.thieme-connect.com/products/ebooks/book/10.1055/b-004-142202 (дата обращения: 25.02.2025).
10. СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» - URL: https://docs.cntd.ru/document/901844222 (дата обращения: 01.03.2025).
11. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103 // Ann. ICRP. - 2007. - Vol. 37(2-4). URL: https://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20Publication%20103 (дата обращения: 03.03.2025).
12. Böhler L. Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the os calcis // J Bone Joint Surg. - 1931. - Vol. 13. - P. 75-89.
13. Клинические рекомендации «Плантарный фасциит» - Ассоциация травматологов-ортопедов России. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/690_1 (дата обращения: 05.03.2025).
14. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline-revision 2010 // J Foot Ankle Surg. - 2010. - Vol. 49(3 Suppl). - P. S1-S19. PubMed - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20439021/ (дата обращения: 10.03.2025).

Проверено врачом

Хамматова Гузель Сафаргалиевна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Диагностика

Рентгенография

Травматология

Ортопедия

Педиатрия

ЛучеваяДиагностика

ЗаболеванияПяточнойКости

Лечение

Профилактика

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок