Щитовидная железа: Расширенный комплекс диагностических исследований

Список сокращений

• АТ-ТГ - Антитела к тиреоглобулину
• АТ-ТПО - Антитела к тиреоидной пероксидазе
• АТ-рТТГ - Антитела к рецепторам тиреотропного гормона
• КТ - Компьютерная томография
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• ПЭТ-КТ - Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
• РЙТ - Радиойодтерапия
• св.Т3 - Свободный трийодтиронин
• св.Т4 - Свободный тироксин
• ТАБ - Тонкоигольная аспирационная биопсия
• ТГ - Тиреоглобулин
• ТТГ - Тиреотропный гормон
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЩЖ - Щитовидная железа
• ЭНЦ - ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России
• ATA - American Thyroid Association (Американская тиреоидная ассоциация)
• ETA - European Thyroid Association (Европейская тиреоидная ассоциация)
• TI-RADS - Thyroid Imaging, Reporting and Data System (Система визуализации, протоколирования и данных щитовидной железы)

Краткий глоссарий

• Гипотиреоз - Клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы.
• Тиреотоксикоз - Клинический синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.
• Эутиреоз - Нормальное функционирование щитовидной железы, при котором уровень тиреоидных гормонов находится в пределах референсных значений.
• Узел щитовидной железы - Очаговое образование в ткани щитовидной железы, определяемое пальпаторно или с помощью методов визуализации.
• Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса) - Аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой гиперпродукцией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой.
• Аутоиммунный тиреоидит (Тиреоидит Хашимото) - Хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунного генеза, приводящее к постепенному разрушению тиреоцитов и развитию гипотиреоза.
• Тиреоцит - Эпителиальная клетка фолликула щитовидной железы, синтезирующая тиреоидные гормоны.
• Сцинтиграфия - Метод функциональной визуализации, основанный на введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путем определения испускаемого ими излучения.

Строение и физиология щитовидной железы

Анатомическое описание

Щитовидная железа (glandula thyroidea) является крупнейшей эндокринной железой в организме человека. Она расположена в передней области шеи, на уровне гортани и верхних колец трахеи. Анатомически железа состоит из двух долей (правой и левой), соединенных перешейком. Примерно у 30-50% людей имеется дополнительная пирамидальная доля, отходящая вверх от перешейка [[1]]. Кровоснабжение осуществляется за счет верхних и нижних щитовидных артерий, а иннервация - ветвями симпатического ствола и блуждающего нерва.

Микроскопическая структура и синтез гормонов

Основной структурно-функциональной единицей ЩЖ является фолликул - замкнутая полость, стенки которой выстланы однослойным эпителием (тиреоцитами). Полость фолликула заполнена коллоидом, основным компонентом которого является белок тиреоглобулин (ТГ). Тиреоциты захватывают йод из крови и органифицируют его, синтезируя два основных йодсодержащих гормона: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Помимо тиреоцитов, в строме железы располагаются парафолликулярные (С-клетки), продуцирующие гормон кальцитонин, который участвует в регуляции кальциево-фосфорного обмена [[2]].

Регуляция функции ЩЖ осуществляется по принципу обратной связи в рамках гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси. Гипоталамус вырабатывает тиролиберин, который стимулирует синтез тиреотропного гормона (ТТГ) в гипофизе. ТТГ, в свою очередь, стимулирует все этапы синтеза и секреции Т3 и Т4 щитовидной железой. Повышение уровня тиреоидных гормонов в крови подавляет продукцию ТТГ, замыкая регуляторный контур.

Лабораторная диагностика: Основа оценки функции

Расширенный комплекс лабораторных тестов позволяет не только оценить функциональное состояние железы (эутиреоз, гипо- или гиперфункция), но и выявить этиологию заболевания, например, его аутоиммунную природу.

Гормональные исследования

1. Тиреотропный гормон (ТТГ): Является "золотым стандартом" для оценки функции ЩЖ. Его уровень повышается при гипотиреозе (недостаток гормонов ЩЖ) и снижается при тиреотоксикозе (избыток гормонов ЩЖ) [[3]]. Исключение составляют редкие случаи центрального (вторичного) гипотиреоза, когда уровень ТТГ может быть низким или нормальным при низких показателях св.Т4.
2. Свободный тироксин (св.Т4): Основной продукт секреции ЩЖ. Отражает уровень функциональной активности железы. Его концентрация снижена при первичном гипотиреозе и повышена при тиреотоксикозе.
3. Свободный трийодтиронин (св.Т3): Более активный гормон, образующийся преимущественно в периферических тканях из Т4. Его определение целесообразно при подозрении на Т3-токсикоз, когда уровень ТТГ снижен, а св.Т4 находится в пределах нормы.

Оценка аутоиммунных процессов

1. Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО): Повышенный титр этих антител является основным лабораторным маркером аутоиммунного тиреоидита (АИТ, тиреоидит Хашимото) - наиболее частой причины гипотиреоза в йодобеспеченных регионах [[4]].
2. Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ): Также могут повышаться при АИТ, но обладают меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с АТ-ТПО. Их основная роль - оценка достоверности уровня тиреоглобулина у пациентов после тиреоидэктомии по поводу рака ЩЖ.
3. Антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ): Патогномоничный маркер диффузного токсического зоба (болезни Грейвса). Эти антитела стимулируют рецепторы ТТГ, приводя к неконтролируемой гиперпродукции тиреоидных гормонов [[1]].

Биохимические маркеры

1. Тиреоглобулин (ТГ): Белок-предшественник тиреоидных гормонов. Его определение в крови не используется для диагностики заболеваний интактной ЩЖ из-за низкой специфичности. Основное применение - мониторинг пациентов после тотальной тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака ЩЖ. Повышение уровня ТГ после операции свидетельствует о рецидиве или метастазировании [[5]].
2. Кальцитонин: Гормон, продуцируемый С-клетками ЩЖ. Является высокоспецифичным и чувствительным маркером медуллярного рака щитовидной железы. Определение его базального уровня обязательно для всех пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ согласно российским и международным клиническим рекомендациям [[6]].

Сравнительная таблица 1: Лабораторные профили при различных состояниях ЩЖ

Инструментальная диагностика: Визуализация структуры и функции

Если лабораторные тесты отвечают на вопрос "как работает железа?", то инструментальные методы отвечают на вопрос "как она выглядит?".

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ шеи является первичным и наиболее информативным методом визуализации структуры щитовидной железы. Оно позволяет оценить объем железы, ее эхоструктуру (диффузные изменения), наличие и характеристики узловых образований. Для стратификации риска злокачественности узлов используется международная система TI-RADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System), которая оценивает узел по 5 категориям (эхогенность, форма, контуры, наличие микрокальцинатов и др.) и определяет показания к проведению биопсии [[7]].

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ТАБ под контролем УЗИ - "золотой стандарт" в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ. Показанием к ее проведению являются определенные характеристики узла по УЗИ (согласно TI-RADS) и его размер (обычно более 1 см). Полученный цитологический материал классифицируется по Бетесдовской системе (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), которая выделяет 6 диагностических категорий, каждая из которых сопряжена с определенным риском малигнизации и рекомендуемой тактикой ведения [[8]].

Сцинтиграфия щитовидной железы

Этот метод функциональной визуализации основан на способности тиреоцитов захватывать радиофармпрепараты (изотопы йода I¹²³ или технеция Tc⁹⁹ᵐ). Сцинтиграфия позволяет оценить функциональную активность узлов.

• "Горячие" узлы: активно накапливают радиофармпрепарат, часто являются причиной тиреотоксикоза (функциональная автономия). Риск злокачественности в них крайне низок.
• "Холодные" узлы: не накапливают препарат, являются функционально неактивными. Большинство злокачественных опухолей являются "холодными", однако лишь 5-10% "холодных" узлов оказываются злокачественными.

Основное показание для сцинтиграфии - дифференциальная диагностика причин тиреотоксикоза при низком уровне ТТГ [[9]].

Компьютерная томография (КТ) в диагностике патологий ЩЖ

КТ не является методом первичной диагностики заболеваний ЩЖ, уступая в информативности УЗИ для оценки самой паренхимы железы. Однако КТ играет важную роль в сложных клинических случаях.

Что такое КТ шеи и гортани с контрастированием?

Компьютерная томография - это рентгенологический метод исследования, позволяющий получить послойные изображения органов и тканей. При проведении КТ с контрастированием пациенту внутривенно вводится йодсодержащий контрастный препарат, который накапливается в тканях с интенсивным кровоснабжением, позволяя лучше визуализировать сосуды, опухоли и воспалительные процессы.

Показания для проведения компьютерной томографии

КТ щитовидной железы и органов шеи назначается не для первичной диагностики, а для уточнения данных, полученных другими методами. Основные показания:

1. Подозрение на загрудинное расположение зоба: Когда нижний полюс железы не визуализируется при УЗИ и уходит за грудину.
2. Оценка распространенности злокачественного процесса: При подтвержденном раке ЩЖ КТ помогает оценить инвазию в окружающие структуры (трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок), а также выявить метастазы в лимфатических узлах шеи и средостения [[10]].
3. Сдавление (компрессия) органов шеи: При наличии у пациента симптомов сдавления (одышка, дисфагия, изменение голоса) КТ позволяет точно оценить степень сужения трахеи или пищевода.
4. Планирование сложного хирургического вмешательства: КТ-ангиография предоставляет хирургу важную информацию об анатомии сосудов шеи.

Противопоказания и ограничения при проведении КТ

• Абсолютные противопоказания: Беременность (из-за лучевой нагрузки на плод).
• Противопоказания к введению йодсодержащего контраста:
  • Тяжелая аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе.
  • Хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)
  • Декомпенсированный тиреотоксикоз (введение большой дозы йода может усугубить состояние - феномен Йод-Базедов).
  • Прием метформина (необходимо отменить за 48 часов до и на 48 часов после исследования из-за риска лактоацидоза при развитии почечной недостаточности).

Как подготовиться к исследованию

1. Исследование без контраста: Специальной подготовки не требуется.
2. Исследование с контрастом:
   • Не принимать пищу за 4-6 часов до процедуры.
   • Сдать биохимический анализ крови для определения уровня креатинина и расчета СКФ (срок давности анализа - обычно не более 10-14 дней).
   • Сообщить врачу обо всех имеющихся аллергических реакциях, заболеваниях почек, сахарном диабете и приеме метформина.
   • Снять все металлические предметы в области сканирования.

Порядок проведения процедуры КТ

Пациент укладывается на стол томографа, который плавно движется через сканирующий контур (гентри). Во время сканирования необходимо лежать неподвижно и выполнять команды оператора (например, задержать дыхание). Если процедура проводится с контрастом, препарат вводится внутривенно через катетер, обычно в локтевую вену. Во время введения может ощущаться чувство тепла, распространяющееся по телу, и металлический привкус во рту, что является нормальной реакцией. Длительность самого сканирования составляет несколько минут.

Как интерпретировать результаты КТ

Врач-рентгенолог анализирует полученные послойные изображения в трех плоскостях (аксиальной, сагиттальной, корональной). В заключении описываются:

• Размеры, форма, контуры и структура щитовидной железы.
• Наличие узлов, их плотность, характер накопления контраста.
• Наличие загрудинного компонента и его протяженность.
• Состояние окружающих тканей: наличие инвазии в трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
• Состояние регионарных лимфатических узлов (размеры, структура, наличие патологического накопления контраста).
• Наличие компрессии трахеи с указанием степени ее сужения.

Сравнительная таблица 2: Методы визуализации в тиреоидологии

Средняя стоимость услуги

Стоимость диагностических процедур в Российской Федерации может значительно варьироваться в зависимости от региона, типа медицинского учреждения (государственное или частное) и используемого оборудования.

• Консультация эндокринолога: 1 500 - 5 000 руб.
• Лабораторный комплекс (ТТГ, св.Т4, АТ-ТПО): 1 500 - 3 000 руб.
• Расширенный комплекс (с кальцитонином, АТ-рТТГ): 3 000 - 7 000 руб.
• УЗИ щитовидной железы: 1 500 - 4 000 руб.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (1 узел, с цитологией): 4 000 - 10 000 руб.
• КТ органов шеи без контраста: 4 000 - 8 000 руб.
• КТ органов шеи с внутривенным контрастированием: 8 000 - 18 000 руб. (включая стоимость контрастного препарата).

Цены являются ориентировочными и актуальны на начало 2024 года, не являются публичной офертой. [[11]] (дата обращения: 15.01.2025), [[12]] (дата обращения: 15.01.2025).

Заключение

Расширенный комплекс диагностики заболеваний щитовидной железы представляет собой многоступенчатый алгоритм, начинающийся с оценки функции (лабораторные тесты) и структуры (УЗИ). Основой скрининга являются ТТГ и УЗИ. При выявлении структурных изменений (узлов) дальнейшая тактика определяется стратификацией риска (TI-RADS) и результатами цитологического исследования (ТАБ). Такие методы, как сцинтиграфия и КТ, являются инструментами второго и третьего ряда, применяемыми по строгим показаниям: сцинтиграфия - для оценки функциональной автономии при тиреотоксикозе, а КТ - для стадирования злокачественных новообразований и оценки анатомических особенностей при крупных или загрудинно расположенных зобах.

Понимание возможностей, ограничений и правильной последовательности применения каждого метода позволяет врачу выстроить оптимальную диагностическую и лечебную стратегию, минимизировать риски для пациента и избежать необоснованных исследований.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тиреотоксикоз». Российская ассоциация эндокринологов. - 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/172_1 (дата обращения: 10.01.2025).
2. Costanzo, L. S. (2018). Physiology. Elsevier. PubMed - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29054037/ (дата обращения: 11.01.2025).
3. NICE guideline [NG145]. Thyroid disease: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence. - 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng145 (дата обращения: 11.01.2025).
4. Ragusa F, Fallahi P, Elia G, et al. Hashimotos' thyroiditis: From genetics to the role of environment. Autoimmunity Reviews. - 2019. - 18(10). - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5099450/ (дата обращения: 12.01.2025).
5. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. - 2016. - 26(1):1-133. - URL: https://www.thyroid.org/professionals/ata-professional-guidelines/ (дата обращения: 12.01.2025).
6. Клинические рекомендации «Медуллярный рак щитовидной железы». Ассоциация онкологов России. - 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/28_4 (дата обращения: 13.01.2025).
7. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology. - 2017. JAMA Network - URL: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2653242 (дата обращения: 14.01.2025).
8. Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. - 2017. - 27(11):1341-1346. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5705335/ (дата обращения: 14.01.2025).
9. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Информация для пациентов. - URL: https://www.endocrincentr.ru/ (дата обращения: 15.01.2025).
10. Wu, J., & Wang, L. (2020). CT and MRI of Thyroid Nodules. Journal of Medical Imaging and Radiation Sciences. Eurorad Teaching Files - URL: https://www.eurorad.org/case/16723 (дата обращения: 15.01.2025).
11. Независимая лаборатория ИНВИТРО. Цены на медицинские анализы. - URL: https://www.invitro.ru/ (дата обращения: 15.01.2025).
12. Лабораторная служба Хеликс. Каталог анализов. - URL: https://helix.ru/ (дата обращения: 15.01.2025).
13. Ross, D.S. (2022). Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. UpToDate. - URL: https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules (дата обращения: 16.01.2025).
14. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. - 3-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. Google Scholar - URL: https://scholar.google.com/ (дата обращения: 16.01.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Гинекология

Эндокринология

Диагностика

ЩитовиднаяЖелеза

ЛабораторныеИсследования

УЗИ

ТАБ

КТ

Сцинтиграфия

АвтоиммунныеЗаболевания

Онкология

Патология

Рекомендации

КлиническиеИсследования

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок