Стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ): Полное клиническое руководство

Список сокращений

• АД - Артериальное давление
• ВТЭ - Велоэргометрия
• ДЭхоКГ - Стресс-эхокардиография с добутамином
• ИБС - Ишемическая болезнь сердца
• ИМ - Инфаркт миокарда
• ЛЖ - Левый желудочек
• ЛП - Левое предсердие
• НЛСМ - Нарушение локальной сократимости миокарда
• РКО - Российское кардиологическое общество
• СН - Сердечная недостаточность
• Стресс-ЭхоКГ - Стресс-эхокардиография
• ТМТ - Тредмил-тест
• ФВ ЛЖ - Фракция выброса левого желудочка
• ЧСС - Частота сердечных сокращений
• ЭКГ - Электрокардиография
• ЭхоКГ - Эхокардиография
• CAD - Coronary Artery Disease (Ишемическая болезнь сердца)
• ESC - European Society of Cardiology (Европейское общество кардиологов)
• EACVI - European Association of Cardiovascular Imaging (Европейская ассоциация по визуализации сердца и сосудов)
• WMA - Wall Motion Abnormality (Нарушение локальной сократимости)

Краткий глоссарий

• Акинез - Отсутствие сокращения сегмента миокарда.
• Гипокинез - Уменьшение амплитуды и скорости сокращения сегмента миокарда.
• Дискинез - Парадоксальное (пассивное) движение сегмента миокарда наружу во время систолы.
• Жизнеспособный миокард - Дисфункциональный, но метаболически активный миокард, сократительная функция которого может восстановиться после реваскуляризации.
• Инотропная поддержка - Увеличение силы сердечных сокращений, как правило, с помощью лекарственных препаратов.
• Ишемический каскад - Последовательность патофизиологических событий, возникающих при ишемии миокарда: метаболические нарушения → диастолическая дисфункция → систолическая дисфункция (НЛСМ) → изменения на ЭКГ → стенокардия.
• Контрактильный (сократительный) резерв - Способность дисфункционального миокарда улучшать свою сократимость в ответ на стимуляцию (например, низкими дозами добутамина).
• Прогностическая ценность - Способность теста предсказывать вероятность развития определенных клинических исходов (например, смерти или инфаркта миокарда).
• Специфичность - Доля лиц без заболевания, имеющих отрицательный результат теста.
• Чувствительность - Доля лиц с заболеванием, имеющих положительный результат теста.

Введение: Принцип метода и физические основы

Стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ) является одним из ведущих неинвазивных методов диагностики в современной кардиологии. Его фундаментальный принцип основан на визуализации так называемого «ишемического каскада». В условиях покоя, даже при наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии, кровоснабжение миокарда может быть достаточным для поддержания нормальной сократительной функции. Однако при увеличении потребности миокарда в кислороде, вызванной физической или фармакологической нагрузкой, стенозированная артерия не может обеспечить адекватный прирост коронарного кровотока. Это приводит к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода, запуская ишемический каскад. Первыми проявлениями являются метаболические и перфузионные нарушения, за которыми следует диастолическая, а затем и систолическая дисфункция, проявляющаяся в виде нарушений локальной сократимости миокарда (НЛСМ). Именно эти нарушения, предшествующие изменениям на ЭКГ и появлению стенокардии, регистрирует эхокардиография.

Метод использует стандартную двухмерную эхокардиографию для получения изображений сердца в нескольких стандартных позициях (парастернальной по длинной и короткой осям, апикальной четырех- и двухкамерной) до, во время и после стрессовой нагрузки. Сравнительный анализ кинопетель, записанных в покое и на пике нагрузки, позволяет врачу выявить новые или усугубление уже существующих НЛСМ. Современные технологии, такие как оценка деформации миокарда (strain/strain rate imaging), значительно повышают чувствительность и объективность метода, позволяя выявлять субклиническую систолическую дисфункцию еще до появления видимых нарушений сократимости.

Что такое Стресс-эхокардиография?

Стресс-эхокардиография - это комплексный диагностический тест, объединяющий ультразвуковое исследование сердца (эхокардиографию) с контролируемой физической или фармакологической нагрузкой. Цель исследования - создать условия дозированного стресса для сердечно-сосудистой системы, чтобы выявить скрытую патологию, которая не проявляется в состоянии покоя. Данный метод позволяет оценить не только наличие ишемии миокарда, но и ее локализацию (соотнеся зону НЛСМ с бассейном кровоснабжения конкретной коронарной артерии), распространенность, а также жизнеспособность миокарда в зонах с исходно нарушенной сократимостью.

Цели и задачи исследования

Ключевые клинические задачи, решаемые с помощью стресс-ЭхоКГ, включают:

1. Диагностика ИБС: Выявление гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у пациентов с подозрением на ИБС, особенно при сомнительных результатах других тестов.
2. Стратификация риска: Определение прогноза у пациентов с установленной ИБС, после перенесенного инфаркта миокарда или реваскуляризации. Отсутствие индуцированной ишемии сопряжено с очень низким риском сердечно-сосудистых событий (менее 1% в год).
3. Оценка жизнеспособности миокарда: У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ ишемического генеза метод помогает выявить сегменты "гибернирующего" миокарда, функция которых может улучшиться после реваскуляризации (стентирования или аортокоронарного шунтирования).
4. Оценка гемодинамической значимости клапанных пороков: В частности, у пациентов с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом и низкой фракцией выброса для дифференциации истинного и псевдотяжелого стеноза.
5. Оценка функции сердца у детей: Диагностика ишемии после операций по поводу врожденных пороков сердца (например, после операции артериального переключения при транспозиции магистральных сосудов), оценка коронарных артерий при болезни Кавасаки, оценка гемодинамики при гипертрофической кардиомиопатии.

Виды стресс-агентов

Выбор стресс-агента зависит от клинической задачи, состояния пациента и его способности выполнять физическую нагрузку.

1. Физическая нагрузка:
   • Тредмил-тест (ТМТ): Ходьба по беговой дорожке с постепенным увеличением скорости и угла наклона (стандартные протоколы, например, протокол Брюса). Это наиболее физиологичный вид стресса. Основной недостаток - необходимость быстрого перемещения пациента с тредмила на кушетку для получения изображений сразу после прекращения нагрузки (в течение 60-90 секунд), что может быть затруднительно и снижать качество визуализации.
   • Велоэргометрия (ВТЭ): Нагрузка выполняется на специальном велоэргометре, часто в положении лежа на боку, что позволяет проводить запись ЭхоКГ непосредственно во время нагрузки. Это обеспечивает высокое качество изображений на пике стресса, но максимальная достигаемая нагрузка обычно ниже, чем при ТМТ.
2. Фармакологические агенты: Применяются, когда пациент не может выполнить адекватную физическую нагрузку.
   • Добутамин: Синтетический катехоламин, который стимулирует β1-адренорецепторы сердца, вызывая увеличение ЧСС, сократимости миокарда и, как следствие, потребления кислорода. Протокол включает ступенчатое внутривенное введение препарата с увеличением дозы каждые 3 минуты. При необходимости для достижения целевой ЧСС дополнительно вводится атропин. Это наиболее распространенный фармакологический тест для оценки ИБС и жизнеспособности миокарда.
   • Вазодилататоры (Дипиридамол, Аденозин, Регаденозон): Эти препараты вызывают расширение здоровых коронарных артерий, не влияя на стенозированные участки. Это приводит к перераспределению кровотока от ишемизированных зон к здоровым («феномен коронарного обкрадывания»), что провоцирует ишемию. Эффект менее выражен, чем у добутамина, но тест лучше переносится пациентами.

Показания для проведения стресс-ЭхоКГ

Показания к проведению исследования строго регламентированы международными и национальными клиническими рекомендациями.

У взрослых

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ и Европейского общества кардиологов, основные показания включают:

1. Диагностика ИБС:
   • Пациенты со средней предтестовой вероятностью ИБС (особенно при наличии неинтерпретируемой ЭКГ покоя или невозможности выполнить нагрузочный ЭКГ-тест).
   • Пациенты с подозрением на вазоспастическую стенокардию (для провокации спазма используется проба с эргометрином, выполняемая в условиях стационара).
2. Стратификация риска и оценка прогноза:
   • Пациенты с установленной ИБС для определения степени риска перед плановыми оперативными вмешательствами.
   • Пациенты после перенесенного инфаркта миокарда для выявления остаточной ишемии и определения прогноза.
   • Оценка эффективности медикаментозной терапии или результатов реваскуляризации миокарда.
3. Оценка жизнеспособности миокарда:
   • Пациенты с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза и сниженной ФВ ЛЖ для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации.
4. Оценка клапанной патологии:
   • Бессимптомные пациенты с тяжелым аортальным стенозом для выявления симптомов или патологической реакции АД на нагрузку.
   • Пациенты с умеренным аортальным стенозом и низкой ФВ ЛЖ для дифференциальной диагностики истинно тяжелого и псевдотяжелого стеноза (стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина).
   • Оценка динамики митральной регургитации при физической нагрузке.
5. Оценка при гипертрофической кардиомиопатии:
   • Выявление и количественная оценка динамической обструкции выходного тракта ЛЖ, провоцируемой нагрузкой.

У детей и подростков

Применение стресс-ЭхоКГ в педиатрии имеет свои особенности и требует специализированного подхода.

1. Оценка коронарного кровотока:
   • Пациенты после операции артериального переключения по поводу транспозиции магистральных артерий для исключения ишемии миокарда вследствие возможного стеноза устьев коронарных артерий.
   • Пациенты, перенесшие болезнь Кавасаки с формированием аневризм коронарных артерий.
2. Оценка гемодинамики при врожденных пороках сердца (ВПС):
   • Оценка функции правого желудочка после коррекции тетрады Фалло.
   • Оценка градиентов на клапанах и кондуитах после хирургической коррекции ВПС.
3. Диагностика при кардиомиопатиях:
   • Провокация и оценка степени обструкции выходного тракта ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии у подростков-спортсменов.
4. Неясный болевой синдром в грудной клетке:
   • У детей и подростков, особенно спортсменов, при наличии нетипичных болей в груди для исключения кардиальной патологии, включая аномалии отхождения коронарных артерий.

Противопоказания и ограничения

Безопасность пациента является приоритетом, поэтому перед проведением стресс-ЭхоКГ необходимо тщательно оценить наличие противопоказаний.

Абсолютные противопоказания

• Острый инфаркт миокарда (в первые 2 суток).
• Нестабильная стенокардия высокого риска.
• Неконтролируемые нарушения сердечного ритма, вызывающие гемодинамическую нестабильность.
• Тяжелый симптомный аортальный стеноз.
• Острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.
• Острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого.
• Острый миокардит, перикардит или эндокардит.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД >200 мм рт. ст. или диастолическое АД >110 мм рт. ст.).

Относительные противопоказания

• Стеноз ствола левой коронарной артерии.
• Умеренные клапанные стенозы.
• Электролитные нарушения (например, гипокалиемия).
• Артериальная гипертензия с пограничными значениями АД.
• Тахи- или брадиаритмии.
• Гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выходного тракта ЛЖ.
• Высокая степень атриовентрикулярной блокады.
• Значительные физические или психические ограничения, препятствующие проведению теста.
• Плохое "ультразвуковое окно" (неудовлетворительная визуализация миокарда).

Сравнительный анализ методов стресс-тестирования

Сравнительная таблица 1: Методы неинвазивной диагностики ИБС

Подготовка к исследованию

Рекомендации для пациента

1. Прием пищи: Последний легкий прием пищи должен быть за 3-4 часа до исследования. Необходимо воздержаться от употребления кофе, крепкого чая и других кофеинсодержащих напитков в день исследования.
2. Медикаменты: По согласованию с лечащим врачом, за 24-48 часов до теста следует отменить препараты, которые могут повлиять на результат (β-адреноблокаторы, нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция). Это необходимо для достижения целевой частоты сердечных сокращений и предотвращения маскирования ишемии. Прием жизненно важных препаратов (например, антигипертензивных) продолжается по обычной схеме.
3. Одежда: На исследование следует прийти в удобной, не стесняющей движений одежде и спортивной обуви (для тредмил-теста).
4. Информирование: Пациент должен сообщить врачу обо всех своих заболеваниях, аллергических реакциях и принимаемых лекарствах. Перед началом исследования подписывается информированное согласие.

Действия медицинского персонала

1. Сбор анамнеза и осмотр: Врач уточняет жалобы, проводит аускультацию сердца и легких, измеряет АД.
2. Обеспечение венозного доступа: Установка периферического венозного катетера обязательна, даже если планируется физическая нагрузка (для возможного введения лекарств в экстренной ситуации).
3. Подготовка оборудования: Необходимо проверить исправность эхокардиографа, системы для проведения нагрузочного теста, а также наличие и готовность укладки для оказания неотложной помощи (дефибриллятор, медикаменты).
4. Инструктаж: Пациенту подробно объясняют ход процедуры, возможные ощущения и правила поведения во время теста.

Порядок проведения процедуры

Этап 1: Исходное исследование (в покое)

Пациент находится в положении лежа на левом боку. Врач выполняет стандартную эхокардиографию. Проводится оценка размеров полостей сердца, толщины стенок, функции клапанов, глобальной и сегментарной сократимости ЛЖ. Записываются и сохраняются в цифровом формате кинопетли из стандартных позиций для последующего сравнения. Накладываются электроды для непрерывного мониторинга ЭКГ, устанавливается манжета для измерения АД.

Этап 2: Фаза нагрузки

В зависимости от выбранного протокола, начинается нагрузка.

• При физической нагрузке (ВТЭ/ТМТ): Нагрузка увеличивается ступенчато каждые 2-3 минуты.
• При ДЭхоКГ: Добутамин вводится внутривенно инфузоматом с начальной дозы 5-10 мкг/кг/мин, с последующим увеличением дозы каждые 3 минуты до 20, 30, 40 мкг/кг/мин.

На протяжении всего этапа непрерывно мониторируются ЭКГ, ЧСС, АД и общее состояние пациента (жалобы на одышку, боль в груди, головокружение).

Этап 3: Пиковая нагрузка и пост-нагрузочный период

Это самый ответственный момент исследования. На пике нагрузки (или в течение 60-90 секунд после прекращения физической нагрузки) врач быстро записывает кинопетли из тех же позиций, что и в покое. Именно сравнение изображений покоя и пика нагрузки является основой для заключения. При ДЭхоКГ визуализация проводится непосредственно на каждой ступени протокола.

Этап 4: Восстановительный период

После завершения фазы нагрузки пациент остается под наблюдением до полной стабилизации ЧСС, АД и ЭКГ, а также исчезновения возможных симптомов. Врач может выполнить дополнительную запись ЭхоКГ через 5-10 минут после нагрузки для оценки восстановления сократительной функции.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов стресс-ЭхоКГ - это сложный процесс, требующий от врача высокой квалификации и опыта.

Оценка нарушения локальной сократимости миокарда

Сердце условно делится на 16 или 17 сегментов. Сократимость каждого сегмента в покое и на пике нагрузки оценивается по шкале:

• 1 - Нормокинез: Нормальное утолщение и движение сегмента к центру ЛЖ в систолу.
• 2 - Гипокинез: Уменьшение утолщения и движения сегмента.
• 3 - Акинез: Отсутствие утолщения и движения сегмента.
• 4 - Дискинез: Парадоксальное движение сегмента наружу в систолу.
• 5 - Аневризма: Источенный сегмент с дискинетическим движением в покое.

Количественные показатели

Помимо визуальной оценки, анализируются и количественные параметры:

• Индекс нарушения сократимости (Wall Motion Score Index, WMSI): Сумма баллов всех сегментов, деленная на количество оцененных сегментов. В норме WMSI = 1. Увеличение WMSI на фоне нагрузки указывает на ишемию.
• Изменение конечно-систолического объема ЛЖ: В норме при нагрузке конечно-систолический объем уменьшается. Его увеличение (дискавитация) является признаком выраженной ишемии.
• Оценка сократительного резерва: При тесте на жизнеспособность (с низкими дозами добутамина), улучшение сократимости дисфункционального сегмента (например, с акинеза до гипокинеза) свидетельствует о наличии контрактильного резерва и жизнеспособности миокарда.

Критерии положительного, отрицательного и сомнительного теста

• Положительный тест (свидетельствует о наличии ишемии): Появление НЛСМ в одном или более сегментах (ухудшение на ≥1 балл) на пике нагрузки по сравнению с покоем.
• Отрицательный тест (ишемия маловероятна): Нормальная или гиперкинетическая реакция всех сегментов миокарда на нагрузку при достижении целевой ЧСС.
• Сомнительный тест: Не удалось достичь целевой ЧСС, неудовлетворительное качество изображений или отсутствие изменений сократимости при наличии других признаков ишемии (изменения ЭКГ, стенокардия).
• Тест, свидетельствующий о жизнеспособности: Двухфазный ответ при ДЭхоКГ - улучшение сократимости на низких дозах добутамина с последующим ухудшением на высоких дозах. Это наиболее точный признак жизнеспособного миокарда, кровоснабжаемого стенозированной артерией.

Сравнительная таблица протоколов стресс-ЭхоКГ

Сравнительная таблица 2: Протоколы стресс-ЭхоКГ

Средняя стоимость услуги в Российской Федерации

Стоимость стресс-эхокардиографии в России значительно варьируется в зависимости от региона, типа медицинского учреждения (государственное или частное) и используемого протокола (с физической нагрузкой или фармакологическим агентом). В среднем, по состоянию на конец 2023 - начало 2024 года, цены могут находиться в следующем диапазоне:

• В государственных медицинских учреждениях (по системе ОМС или платно): от 4 000 до 8 000 рублей.
• В частных медицинских центрах и клиниках: от 7 000 до 20 000 рублей.

Стресс-ЭхоКГ с фармакологической пробой (особенно с добутамином) обычно стоит дороже из-за стоимости самого препарата, необходимости использования инфузомата и более пристального врачебного контроля.

Заключение: Роль и перспективы метода

Стресс-эхокардиография прочно заняла свое место в арсенале кардиолога как надежный, безопасный и высокоинформативный метод диагностики. Ее ключевые преимущества - отсутствие ионизирующего излучения, относительно невысокая стоимость, мобильность и возможность получения информации не только об ишемии, но и о структуре сердца, функции клапанов и гемодинамике в режиме реального времени. Метод доказал свою высокую диагностическую и прогностическую ценность при широком спектре сердечно-сосудистых заболеваний.

Перспективы развития метода связаны с внедрением новых технологий. Трехмерная (3D) стресс-ЭхоКГ позволяет более точно оценивать объемы и фракцию выброса ЛЖ, а также визуализировать нарушения сократимости. Методики оценки деформации миокарда (speckle tracking echocardiography) во время стресс-теста дают возможность количественно оценить регионарную функцию и выявить ишемию на более ранних стадиях, чем это возможно при визуальной оценке. Использование контрастных агентов улучшает визуализацию границ эндокарда у пациентов с плохим "акустическим окном", повышая точность и достоверность исследования.

Список литературы

1. Picano E, Pellikka PA. Stress Echocardiography Comes of Age: 30 Years and Counting. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(9):1045-1048. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32682855/ (дата обращения: 15.01.2025).
2. Lancellotti P, Pellikka PA, Budts W, et al. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18(2):119-149. Источник: European Society of Cardiology - https://www.escardio.org/Journals/EACVI-Journals/European-Heart-Journal-Cardiovascular-Imaging (дата обращения: 16.01.2025).
3. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement--Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J. 2009;30(3):278-89. Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 15.01.2025).
4. Национальное общество специалистов по неотложной кардиологии. Клинические рекомендации по тактике ведения пациентов с острым коронарным синдромом. Москва, 2020. Источник: Кардиологический вестник - https://www.cardio-vestnik.ru/recommendations.html (дата обращения: 17.01.2025).
5. Becher H, Chambers J, Fox K, et al. The new EAE/ASE recommendations for the use of stress echocardiography. Echo Res Pract. 2014;1(1):E1-E9. Источник: PubMed - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4676451/ (дата обращения: 18.01.2025).
6. Алехин М.Н. Практическая эхокардиография. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2022. - 480 с. Источник: Medspecial.ru - https://medspecial.ru/for_doctors/books/ (дата обращения: 18.01.2025).
7. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020. Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ - https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_rec_list (дата обращения: 19.01.2025).
8. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-477. Источник: ESC Guidelines - https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes (дата обращения: 20.01.2025).
9. Koestenberger M, Nagel B, Ravekes W, et al. Stress echocardiography in pediatric cardiology. Eur J Pediatr. 2012;171(4):613-22. Источник: PubMed - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22270921/ (дата обращения: 21.01.2025).
10. Российское кардиологическое общество (РКО). Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации 2018. Российский кардиологический журнал. 2019;(2):9-166. Источник: Российское кардиологическое общество - https://scardio.ru/rekomendacii/ (дата обращения: 22.01.2025).
11. NICE guideline [NG10]. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis. 2016. Источник: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) - https://www.nice.org.uk/guidance/ng10 (дата обращения: 20.01.2025).
12. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012;59(19):1719-28. Источник: JAMA Network - https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 23.01.2025).
13. Габрусенко С.А., Малкина Т.А. Стресс-эхокардиография с добутамином: методика, показания, интерпретация. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):54-61. Источник: Consilium Medicum - https://consilium.orscience.ru/ (дата обращения: 24.01.2025).
14. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.e14. Источник: Google Scholar - https://scholar.google.com/ (дата обращения: 17.01.2025).
15. Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, et al. American Society of Echocardiography recommendations for performance, interpretation, and application of stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(9):1021-41. Источник: Cochrane Library - https://www.cochranelibrary.com/ (дата обращения: 25.01.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Кардиология

Диагностика

СтрессЭхоКГ

ИшемическаяБолезньСердца

Визуализация

Лечение

Профилактика

УЗИ

ФармакологическийТест

ФизическаяНагрузка

Педиатрия

СердечнаяНедостаточность

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок