Стрессовые (усталостные) переломы: клиника, диагностика и лечение
Список сокращений
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
- РФ - Российская Федерация
- RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport) - Синдром относительного дефицита энергии в спорте
- МПК - Минеральная плотность кости
- ЛФК - Лечебная физическая культура
Краткий глоссарий
- Стрессовый перелом (усталостный перелом) - перелом, возникающий в результате повторяющихся субмаксимальных нагрузок на кость, которые превышают ее способность к адаптивной регенерации.
- Перелом недостаточности (insufficiency fracture) - подтип стрессового перелома, возникающий в ослабленной, патологически измененной кости (например, при остеопорозе) под воздействием нормальных физиологических нагрузок.
- Периостальная реакция - неспецифическая реакция надкостницы на раздражение (травму, воспаление, опухоль), видимая на рентгенограммах как утолщение или отслоение надкостницы.
- Закон Вольфа - фундаментальный принцип, согласно которому костная ткань адаптируется к механическим нагрузкам, которым она подвергается. Повышенная нагрузка ведет к укреплению кости, а ее отсутствие - к атрофии.
- Остеобласты - клетки, ответственные за синтез новой костной ткани.
- Остеокласты - клетки, ответственные за резорбцию (разрушение) старой костной ткани.
- Синдром относительного дефицита энергии в спорте (RED-S) - состояние, при котором потребление энергии с пищей недостаточно для покрытия затрат на жизнедеятельность, рост и физическую активность, что приводит к нарушению метаболических и гормональных функций, включая здоровье костей.
1. Определение
Термин «травма без нагрузки» в клинической практике соответствует понятию стрессовый (или усталостный) перелом. Это повреждение кости, которое возникает не в результате одномоментного высокоэнергетического воздействия (как при обычном переломе), а вследствие накопления микротравм от повторяющихся, циклических нагрузок. Патогенетической основой является нарушение баланса между процессами резорбции и репарации костной ткани, когда скорость образования микроповреждений превышает способность организма к их восстановлению.
Стрессовые переломы являются результатом кумулятивного эффекта нагрузок, превышающих адаптационные возможности кости, а не отсутствия нагрузки как таковой.
Различают два основных подтипа стрессовых переломов, которые важно дифференцировать, так как они указывают на разные первопричины:
- Усталостные переломы (Fatigue Fractures): Возникают в здоровой, нормальной кости при воздействии на нее аномальной, чрезмерной или повторяющейся нагрузки. Классический пример - перелом плюсневой кости у новобранца («маршевый перелом») или большеберцовой кости у бегуна, который резко увеличил дистанцию тренировок.
- Переломы недостаточности (Insufficiency Fractures): Возникают в патологически измененной кости (например, при остеопорозе, остеомаляции, болезни Педжета, последствиях лучевой терапии) под воздействием нормальной, физиологической нагрузки. Пример - перелом шейки бедра у пожилой женщины с остеопорозом при обычной ходьбе.
Таким образом, усталостные переломы являются следствием «слишком большой нагрузки на нормальную кость», в то время как переломы недостаточности - это результат «нормальной нагрузки на слишком слабую кость».
2. Причины и факторы риска
Этиология стрессовых переломов многофакторна и включает в себя сочетание внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов.
Механизм развития (Патофизиология)
В норме костная ткань постоянно ремоделируется в соответствии с законом Вольфа: в ответ на механическую нагрузку активность остеобластов (клеток-строителей) возрастает для укрепления кости. При резком увеличении интенсивности, частоты или продолжительности нагрузки запускается ускоренный процесс резорбции (разрушения) старой кости остеокластами, который опережает процесс формирования новой кости остеобластами. В результате в кости появляются микротрещины. Если нагрузка продолжается, а времени на восстановление недостаточно, эти микротрещины сливаются, приводя к полноценному стрессовому перелому.
Патофизиологической основой стрессового перелома является временный дисбаланс ремоделирования кости, при котором резорбция преобладает над формированием, что ведет к локальному ослаблению костной структуры.
Внешние (экзогенные) факторы
К этой группе относятся факторы, связанные с окружающей средой и режимом физической активности.
- Ошибки в тренировочном процессе: Это наиболее частая причина. Включает в себя слишком быстрое увеличение дистанции, интенсивности или частоты тренировок, недостаточное время для отдыха и восстановления.
- Тип и покрытие для занятий спортом: Тренировки на твердых, неамортизирующих поверхностях (бетон, асфальт) увеличивают ударную нагрузку на кости нижних конечностей.
- Неправильная или изношенная обувь: Обувь, не обеспечивающая достаточной амортизации и поддержки свода стопы, способствует неправильному распределению нагрузки.
- Особенности спортивной дисциплины: Наиболее подвержены бегуны, военнослужащие, танцоры, гимнасты, а также спортсмены, занимающиеся прыжковыми видами спорта.
Коррекция внешних факторов, в первую очередь оптимизация тренировочного процесса и подбор адекватной экипировки, является ключевым элементом профилактики стрессовых переломов.
Внутренние (эндогенные) факторы
Эти факторы связаны с индивидуальными особенностями организма пациента.
- Анатомические особенности: Нарушения биомеханики, такие как плоскостопие (pes planus), высокий свод стопы (pes cavus), разная длина ног, варусная или вальгусная деформация коленных суставов, могут приводить к неоптимальному распределению нагрузки.
- Состояние костной ткани: Низкая минеральная плотность кости (МПК), остеопения и остеопороз значительно повышают риск переломов недостаточности.
- Гормональный фон:
Синдром относительного дефицита энергии в спорте (RED-S), ранее известный как «триада женщины-спортсменки» (расстройство пищевого поведения, аменорея, остеопороз), является одной из важнейших причин стрессовых переломов у атлетов обоего пола. Низкий уровень эстрогена у женщин и тестостерона у мужчин напрямую подавляет формирование костной ткани и увеличивает ее резорбцию De Souza MJ, et al. Br J Sports Med. 2014 (дата обращения: 15.02.2025).
- Нутритивный статус: Дефицит кальция и витамина D является критически важным фактором, нарушающим минерализацию костей и их способность к регенерации. Расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия) резко повышают риск.
- Мышечная усталость: Утомленные мышцы теряют способность эффективно амортизировать ударную нагрузку, перенося ее непосредственно на костные структуры.
- Пол и возраст: Женщины подвержены большему риску, особенно при наличии нарушений менструального цикла. У детей и подростков риск повышен в периоды быстрого роста, когда происходит несоответствие между ростом костей в длину и их минерализацией. У пожилых людей доминируют переломы недостаточности на фоне возрастного остеопороза.
Оценка и коррекция внутренних факторов риска, таких как гормональный и нутритивный статус, являются неотъемлемой частью как лечения, так и профилактики рецидивов стрессовых переломов.
3. Диагностика
Диагностика стрессовых переломов основывается на тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и подтверждается методами медицинской визуализации.
Клиническая картина (анамнез и осмотр)
- Анамнез: Ключевым моментом является сбор информации о физической активности пациента. Врач должен активно расспрашивать о недавних изменениях в режиме тренировок (увеличение дистанции, интенсивности, смена покрытия или обуви). Важно выяснить наличие факторов риска: диета, менструальный цикл у женщин, прием лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов).
- Жалобы: Основная жалоба - локальная боль, которая имеет характерную связь с нагрузкой. Вначале боль возникает только в конце или после тренировки, но по мере прогрессирования патологии она начинает появляться все раньше и может беспокоить даже при обычной ходьбе. Появление боли в покое или в ночное время является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о тяжести повреждения.
- Физикальный осмотр: При осмотре может выявляться локальный отек и гиперемия (покраснение). Ключевой признак - точечная болезненность при пальпации непосредственно над местом перелома. Провокационные тесты, такие как "hop test" (просьба попрыгать на одной ноге), могут вызывать резкое усиление боли, но их следует проводить с осторожностью.
Тщательно собранный анамнез в сочетании с выявлением точечной болезненности при пальпации позволяет с высокой долей вероятности заподозрить стрессовый перелом еще до проведения инструментальных исследований.
Инструментальная диагностика
- Рентгенография: Является первичным методом визуализации, однако ее чувствительность на ранних стадиях (первые 2-4 недели) крайне низка и не превышает 15-30% Fredericson M, et al. Am J Roentgenol. 1996 (дата обращения: 20.03.2025). Рентгенологические признаки, такие как тонкая линия перелома, периостальная реакция или образование костной мозоли, появляются лишь спустя несколько недель от начала заболевания.
-
Магнитно-резонансная томография (МРТ): Считается «золотым стандартом» в диагностике стрессовых переломов. МРТ обладает почти 100% чувствительностью и позволяет выявить патологические изменения на самых ранних стадиях. Характерным признаком является отек костного мозга в T2-взвешенных изображениях и в режиме подавления сигнала от жировой ткани (STIR), который появляется задолго до видимых на рентгене структурных изменений. МРТ также позволяет классифицировать степень повреждения.
- Компьютерная томография (КТ): КТ лучше, чем рентген, визуализирует линию перелома и структуру кости. Она особенно полезна для оценки переломов в сложных анатомических областях (например, ладьевидная кость стопы) и для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами. Однако КТ уступает МРТ в выявлении ранних признаков (отека костного мозга) и сопряжена с лучевой нагрузкой.
- Сцинтиграфия костей (остеосцинтиграфия): Это высокочувствительный метод, который выявляет области повышенного метаболизма костной ткани («горячие точки»). Исследование становится положительным уже через 3-5 дней после появления симптомов. Однако его недостатком является низкая специфичность - очаги накопления радиофармпрепарата могут наблюдаться также при опухолях, инфекциях и других воспалительных процессах. В настоящее время МРТ в большинстве случаев является предпочтительным методом.
МРТ является методом выбора для ранней и точной диагностики стрессовых переломов, позволяя не только подтвердить диагноз при отрицательных результатах рентгенографии, но и оценить степень тяжести повреждения.
4. Дифференциальная диагностика
Боль в конечности, связанная с нагрузкой, может быть вызвана не только стрессовым переломом. Важно проводить дифференциальную диагностику с рядом других состояний.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика стрессового перелома
| Признак |
Стрессовый перелом |
Тендинит / Тендинопатия |
Медиальный тибиальный стресс-синдром (МТСС, "shin splints") |
| Локализация боли |
Точечная, строго локализованная над костью. |
Линейная, вдоль сухожилия, часто в месте его прикрепления. |
Разлитая, по задне-медиальной поверхности нижней трети большеберцовой кости (площадь >5 см). |
| Характер боли |
Начинается после определенной нагрузки, прогрессирует до боли в покое/ночью. |
"Стартовая" боль в начале активности, которая может уменьшаться в процессе и возобновляться после. |
Боль в начале тренировки, часто уменьшается по мере "разогрева", возвращается после прекращения нагрузки. |
| Пальпация |
Острая, точечная болезненность над костью. |
Болезненность по ходу сухожилия. |
Разлитая болезненность вдоль края большеберцовой кости. |
| Осмотр |
Возможен локальный отек. |
Возможен отек и утолщение сухожилия. |
Обычно без видимого отека. |
| Ключевой признак на МРТ |
Отек костного мозга, возможна линия перелома. |
Изменение сигнала и утолщение сухожилия, возможен перитендинит (жидкость вокруг). |
Периостальный отек вдоль большеберцовой кости без фокального отека костного мозга. |
Другие возможные диагнозы для исключения:
- Мышечное растяжение: Острое начало, боль при сокращении и растяжении мышцы.
- Синдром сдавления (компартмент-синдром): Жгучая боль, парестезии, напряжение в мышечном футляре, усиливающиеся при нагрузке и проходящие в покое.
- Остеомиелит (инфекция кости): Сопровождается системными признаками (лихорадка, лейкоцитоз), но может иметь и стертую клинику.
- Опухоли костей (доброкачественные и злокачественные): Например, остеоид-остеома, саркома Юинга. Характерна постоянная, часто ночная боль, не связанная с нагрузкой.
Дифференциальная диагностика требует комплексного подхода, учитывающего анамнез, данные физикального осмотра и результаты визуализирующих исследований, особенно МРТ, для исключения других причин боли.
5. Возможные заболевания (Классификация и ассоциированные риски)
Стрессовые переломы классифицируют по степени риска для облегчения выбора тактики лечения и прогнозирования исхода. Эта классификация основана на анатомической локализации перелома и связанном с ней риске осложнений, таких как замедленная консолидация, несращение или смещение.
Переломы низкого риска
Это наиболее распространенные стрессовые переломы, которые обычно хорошо заживают при консервативном лечении (покой, модификация активности). Они локализуются в областях с хорошим кровоснабжением.
- Локализации: задне-медиальный край большеберцовой кости, малоберцовая кость, 2-я, 3-я, 4-я плюсневые кости, пяточная кость, кости таза (кроме шейки бедра).
Переломы высокого риска
Эти переломы локализуются в областях с недостаточным кровоснабжением и/или подверженных высоким растягивающим нагрузкам. Они имеют высокий риск осложнений и часто требуют более агрессивного лечения, вплоть до хирургического вмешательства.
- Локализации: шейка бедренной кости (особенно со стороны растяжения), передний кортекс большеберцовой кости, ладьевидная кость стопы, основание 5-й плюсневой кости (зона 2, перелом Джонса), медиальная лодыжка, таранная кость.
Особую опасность представляют стрессовые переломы шейки бедра и переднего кортекса большеберцовой кости, так как они могут прогрессировать до полного перелома со смещением, что потребует экстренной операции и длительной реабилитации. Клинические рекомендации подчеркивают необходимость немедленного прекращения любых нагрузок при подозрении на перелом высокого риска Клинические рекомендации "Остеопороз", Минздрав РФ, 2021 (дата обращения: 10.01.2026).
Таблица 2. Сравнение стрессовых переломов по степени риска
| Характеристика |
Переломы низкого риска |
Переломы высокого риска |
| Типичная локализация |
Плюсневые кости (II-IV), большеберцовая кость (задне-медиальная поверхность), малоберцовая кость. |
Шейка бедра, ладьевидная кость стопы, основание V плюсневой кости, передний кортекс большеберцовой кости. |
| Кровоснабжение |
Обычно хорошее. |
Часто скомпрометировано (зоны "водораздела"). |
| Биомеханические силы |
Преимущественно силы сжатия. |
Преимущественно силы растяжения (тензионные). |
| Риск осложнений |
Низкий (несращение, смещение редки). |
Высокий (риск несращения, полного перелома, аваскулярного некроза). |
| Основное лечение |
Консервативное: покой, модификация активности, постепенное возвращение к нагрузкам. |
Часто требует иммобилизации, разгрузки конечности (костыли), в ряде случаев - хирургического вмешательства (фиксация). |
| Прогноз |
Благоприятный. |
Осторожный, требует тщательного наблюдения. |
Своевременное определение степени риска стрессового перелома на основе его локализации является критически важным для выбора правильной лечебной тактики и предотвращения серьезных осложнений.
6. К какому врачу обращаться
При появлении симптомов, подозрительных на стрессовый перелом, необходимо обратиться к врачу. Маршрутизация пациента может выглядеть следующим образом:
- Врач-травматолог-ортопед или врач по спортивной медицине: Это профильные специалисты, которые занимаются диагностикой и лечением травм опорно-двигательного аппарата. Они проведут первичный осмотр, назначат необходимые исследования (рентген, МРТ) и определят тактику лечения.
- Врач-терапевт или врач общей практики: Может быть первым врачом, к которому обратится пациент. Его задача - заподозрить проблему и направить пациента к профильному специалисту.
- Врач-эндокринолог: Консультация необходима при подозрении на гормональные нарушения (например, в рамках синдрома RED-S) или метаболические заболевания костей, такие как остеопороз.
- Врач-диетолог (нутрициолог): Поможет скорректировать рацион для устранения дефицита кальция, витамина D и обеспечения адекватной калорийности, особенно у спортсменов.
- Врач по лечебной физкультуре (ЛФК), реабилитолог, физиотерапевт: Эти специалисты подключаются на этапе реабилитации для разработки программы постепенного возвращения к нагрузкам, коррекции биомеханики и укрепления мышц.
Лечение стрессовых переломов требует мультидисциплинарного подхода, где ключевую роль играет травматолог-ортопед, а при необходимости привлекаются эндокринологи, диетологи и реабилитологи.
7. Список литературы
- Клинические рекомендации "Остеопороз". Разработчик: Российская ассоциация по остеопорозу. Утверждены Минздравом РФ, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/683_1 (дата обращения: 10.01.2026).
- Patel DS, Roth M, Kapil N. Stress Fractures: Diagnosis, Treatment, and Prevention. Am Fam Physician. 2011 Jan 1;83(1):39-46. - URL: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/0101/p39.html (дата обращения: 18.01.2026).
- Kiel J, Kaiser K. Stress Reaction and Fractures. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507835/ (дата обращения: 25.02.2025).
- De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad. Br J Sports Med. 2014;48(4):289. - URL: https://bjsm.bmj.com/content/48/4/289 (дата обращения: 15.02.2025).
- Miller TL, Best TM. Taking a holistic approach to managing stress fractures in athletes. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(9):634-643. - URL: https://journals.lww.com/jaaos/Abstract/2016/09000/Taking_a_Holistic_Approach_to_Managing_Stress.6.aspx (дата обращения: 05.05.2025).
- Nattiv A, Kennedy G, Barrack MT, et al. Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. Am J Sports Med. 2013;41(8):1930-1941. - URL: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0363546513490645 (дата обращения: 11.06.2025).
- McInnis KC, Ramey LN. High-Risk Stress Fractures: Diagnosis and Management. PM&R. 2016;8(3S):S113-S124. - URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1016/j.pmrj.2015.10.020 (дата обращения: 30.01.2026).
Популярные вопросы и ответы
1
Я не падал и не ударялся, но врач говорит, что у меня перелом. Как это возможно?
Это возможно и называется стрессовым (или усталостным) переломом. Он возникает не от одного сильного удара, а из-за накопления множества микроповреждений в кости от повторяющихся нагрузок, например, при длительном беге. Когда скорость образования этих мик
2
Мне сделали рентген, и он ничего не показал, но боль не проходит. Значит, это не перелом?
Не обязательно. На ранних стадиях (в первые 2-4 недели) стрессовый перелом часто не виден на обычном рентгеновском снимке. Для точной и ранней диагностики «золотым стандартом» считается МРТ, которое может выявить проблему задолго до того, как изменения ст
3
Почему у меня возник такой перелом? Это из-за бега по асфальту или из-за старых кроссовок?
И то, и другое может быть фактором риска, но самая частая причина — это ошибки в тренировочном процессе. Например, слишком резкое увеличение дистанции, интенсивности или частоты тренировок, не дающее костям времени на адаптацию. Неправильная обувь и тверд
4
Насколько это серьезно? Все стрессовые переломы одинаковы, или некоторые опаснее других?
Они не одинаковы. Серьезность зависит от локализации перелома. Переломы «низкого риска» (например, в костях стопы или голени) обычно хорошо заживают при покое. Переломы «высокого риска» (например, в шейке бедра или ладьевидной кости стопы) расположены в з
5
Мне просто нужен покой, или потребуется операция? Как долго я не смогу тренироваться?
Тактика лечения зависит от локализации перелома и его степени риска. Большинство переломов низкого риска лечатся консервативно: прекращение нагрузок, покой, а затем постепенное возвращение к активности. Переломы высокого риска могут потребовать полной раз
6
Что делать, чтобы это не повторилось? Нужно ли мне изменить диету или принимать витамины?
Профилактика рецидива — это комплексный подход. Он включает в себя анализ и исправление ошибок в тренировочном процессе, подбор правильной обуви и оценку биомеханики (например, плоскостопия). Кроме того, очень важен нутритивный статус: адекватное потребле
