a:2:{s:4:"TEXT";s:89749:"
Отек: Клинический справочник
Список сокращений
- АД – Артериальное давление
- АЛТ – Аланинаминотрансфераза
- АСТ – Аспартатаминотрансфераза
- ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
- ГБО – Гипербарическая оксигенация
- ДВС-синдром – Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
- ИК – Иммунокомплексы
- ИБС – Ишемическая болезнь сердца
- КТ – Компьютерная томография
- МРТ – Магнитно-резонансная томография
- НПВС – Нестероидные противовоспалительные средства
- ОПН – Острая почечная недостаточность
- ОЦК – Объем циркулирующей крови
- ПВН – Почечная венозная недостаточность
- СД – Сахарный диабет
- СН – Сердечная недостаточность
- ТГВ – Тромбоз глубоких вен
- ТТГ – Тиреотропный гормон
- УЗИ – Ультразвуковое исследование
- ХВН – Хроническая венозная недостаточность
- ХПН – Хроническая почечная недостаточность
- ХОБЛ – Хроническая обструктивная болезнь легких
- ЦВД – Центральное венозное давление
- ЭКГ – Электрокардиография
- ЭхоКГ – Эхокардиография
Краткий глоссарий
- Отек – Избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве тканей и органов.
- Анасарка – Генерализованный массивный отек, характеризующиися значительным накоплением жидкости в подкожной клетчатке и серозных полостях (плевральной, брюшной).
- Асцит – Скопление свободной жидкости в брюшной полости.
- Гидроторакс – Скопление жидкости в плевральной полости.
- Гидроперикард – Скопление жидкости в полости перикарда.
- Гипоальбуминемия – Снижение концентраций альбумина в крови, часто приводящее к отекам из-за уменьшения онкотического давления плазмы.
- Интерстициальное пространство – Пространство между клетками тканей, заполненное интерстициальной жидкостью.
- Лимфедема (лимфостаз) – Хронический отек, вызванный нарушением оттока лимфы из-за повреждения или аномалий лимфатической системы.
- Микседема – Отек кожи и подкожной клетчатки, обусловленный накоплением мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата) в интерстиций при гипотиреозе. При надавливаний ямка не образуется.
- Нефротический синдром – Состояние, характеризующееся массивной протеинурией (>3,5 г/сут), гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией.
- Онкотическое давление – Часть осмотического давления, обусловленная белками плазмы крови (главным образом альбумином), которая способствует удержанию жидкости в сосудистом русле.
- Питтинг-отек (отек с ямкой) – Отек, при надавливаний на который остается ямка, медленно восстанавливающаяся. Характерен для отеков, вызванных увеличением гидростатического давления или снижением онкотического давления.
- Транссудат – Невоспалительная жидкость с низким содержанием белка и клеточных элементов, образующаяся в результате нарушения гидростатического и онкотического давления.
- Экссудат – Воспалительная жидкость с высоким содержанием белка и клеточных элементов, образующаяся в результате увеличения проницаемости капилляров при воспалений.
- Эризипелоид – Острое инфекционное заболевание, вызываемое Erysipelothrix rhusiopathiae, проявляющееся локальным отеком и покраснением кожи.
- Эризипелас (рожа) – Острое инфекционное заболевание кожи, вызываемое стрептококками, характеризующееся выраженным отеком, гиперемией и четкими границами поражения.
Определение
Отек – это патологическое избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве тканей и органов, выходящее за пределы физиологических колебаний [1]. В норме интерстициальная жидкость составляет примерно 15% от общей массы тела. Накопление жидкости в интерстициальном пространстве происходит, когда скорость фильтраций жидкости из капилляров в интерстиций превышает скорость ее реабсорбций обратно в капилляры или оттока через лимфатическую систему [2].
Патофизиологические механизмы
Понимание механизмов образования отека базируется на законах Старлинга, которые описывают обмен жидкости между капиллярами и интерстициальным пространством [3]. Основные факторы, способствующие образованию отека, включают:
- Увеличение гидростатического давления в капиллярах: Повышенное давление внутри капилляров выталкивает больше жидкости из сосудистого русла в интерстиций. Это может быть результатом:
- Системного венозного застоя (например, при правожелудочковой сердечной недостаточности, циррозе печени с портальной гипертензией).
- Локального нарушения венозного оттока (например, при тромбозе глубоких вен, компрессий вен опухолью).
- Увеличения объема циркулирующей крови (гиперволемия, почечная недостаточность).
- Снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления плазмы: Белки плазмы крови, преимущественно альбумин, создают онкотическое давление, которое удерживает жидкость внутри сосудистого русла. Снижение концентраций этих белков (гипоальбуминемия) приводит к уменьшению реабсорбций жидкости из интерстиция обратно в капилляры. Причины гипоальбуминемий включают:
- Массивная потеря белка (например, при нефротическом синдроме, энтеропатиях с потерей белка, обширных ожогах).
- Снижение синтеза белка (например, при тяжелых заболеваниях печени, белково-энергетической недостаточности).
- Повышение проницаемости стенок капилляров: Увеличенная проницаемость капилляров позволяет белкам плазмы выходить в интерстициальное пространство. Это приводит к:
- Увеличению онкотического давления интерстициальной жидкости, что "притягивает" и удерживает воду.
- Непосредственному выходу жидкости и белков из сосудов.
- Типичные причины: воспалительные реакций (аллергические реакций, инфекций, травмы), сепсис, ишемия-реперфузия, воздеиствие токсинов.
- Нарушение лимфатического оттока: Лимфатическая система отвечает за дренаж избыточной интерстициальной жидкости, белков и клеточных элементов, которые не могут вернуться в венозную систему. Блокада или повреждение лимфатических сосудов приводит к накоплению жидкости и белков в интерстиций, что ведет к образованию лимфедемы. Причины включают:
- Врожденные аномалий лимфатических сосудов (первичная лимфедема).
- Повреждение лимфатических сосудов или узлов (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, травмы, инфекций, паразитарные инвазий, опухоли – вторичная лимфедема).
Классификация отеков
Отеки могут быть классифицированы по различным признакам:
По локализаций:
- Генерализованный (системный) отек: Распространен по всему телу, часто проявляется в нижней части тела, лице, руках. Может сопровождаться накоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард) и в тяжелых случаях называется анасаркой. Причины обычно связаны с системными заболеваниями (сердечная, почечная, печеночная недостаточность, гипотиреоз).
- Локализованный (местный) отек: Ограничен определенной частью тела или органом. Причины чаще местные (венозный тромбоз, лимфостаз, воспаление, травма, аллергическая реакция).
По наличию ямки при надавливаний (pitting/non-pitting):
- Питтинг-отек (отек с ямкой): При надавливаний пальцем на отекшую ткань остается углубление, которое медленно выравнивается. Это свидетельствует о наличий свободной жидкости в интерстиций. Характерен для большинства отеков, вызванных сердечной, почечной, печеночной недостаточностью.
- Нон-питтинг-отек (отек без ямки): При надавливаний ямка не образуется или быстро исчезает. Обычно указывает на накопление в интерстиций белков и мукополисахаридов, что придает ткани более плотную консистенцию. Характерен для лимфедемы, микседемы, а также некоторых видов воспалительного отека.
По скорости развития и длительности:
- Острый отек: Развивается быстро (минуты, часы). Примеры: отек Квинке, отек легких, отек при ТГВ.
- Хронический отек: Развивается постепенно и сохраняется длительное время (недели, месяцы, годы). Примеры: отек при ХСН, ХПН, лимфедема.
По характеру жидкости:
- Транссудат: Прозрачная жидкость с низкой плотностью (менее 1.015), низким содержанием белка (менее 30 г/л) и низким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Образуется при нарушений гидростатического или онкотического давления.
- Экссудат: Мутная или окрашенная жидкость с высокой плотностью (более 1.020), высоким содержанием белка (более 30 г/л) и высоким уровнем ЛДГ. Образуется при воспалений, инфекций, травме, опухоли.
Клиническая значимость
Отек является не самостоятельным заболеванием, а симптомом различных патологических состояний, варьирующих от относительно доброкачественных до жизнеугрожающих. Выявление отека требует тщательного диагностического поиска для установления его причины, поскольку от этого зависит тактика лечения [4].
Причины отека
Причины отека разнообразны и могут быть системными (приводящими к генерализованному отеку) или локальными (приводящими к местному отеку).
Генерализованный отек
Генерализованный отек часто является признаком серьезного системного заболевания, затрагивающего сердечно-сосудистую, почечную, печеночную или эндокринную системы.
Сердечная недостаточность (СН)
При СН, особенно правожелудочковой, нарушается насосная функция сердца, что приводит к застою крови в венозной системе.
- Механизмы: Повышение центрального венозного давления (ЦВД) и гидростатического давления в периферических капиллярах. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) в ответ на снижение эффективного сердечного выброса, что ведет к задержке натрия и воды.
- Клинические проявления: Симметричные отеки нижних конечностей (начинаются с лодыжек, распространяются вверх), усиливаются к вечеру, уменьшаются после ночного отдыха. Асцит, гидроторакс, набухание шеиных вен, гепатомегалия, одышка, быстрая утомляемость [5].
- Особенности у детей: Врожденные пороки сердца, кардиомиопатий могут вызывать СН и генерализованные отеки.
Почечные заболевания
Почки играют ключевую роль в регуляций водно-солевого баланса. Нарушение их функций приводит к задержке жидкости.
- Нефротический синдром: Характеризуется массивной протеинурией (>3,5 г/сут у взрослых, >40 мг/ч/м² у детей), гипоальбуминемией (
- Механизмы: Основной механизм – снижение онкотического давления плазмы из-за потери белка с мочой, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла. Вторично может развиваться задержка натрия и воды почками [6].
- Клинические проявления: Отеки мягкие, бледные, локализуются преимущественно на лице (особенно веки), руках, ногах, могут распространяться до анасарки. Асцит, гидроторакс.
- Особенности у детей: Нефротический синдром (особенно минимальных изменений) является одной из наиболее частых причин отеков у детей.
Острая и хроническая почечная недостаточность (ОПН/ХПН): Нарушение выделительной функций почек приводит к задержке натрия и воды.
- Механизмы: Уменьшение клубочковой фильтраций, снижение экскреций натрия, что приводит к увеличению ОЦК и гидростатического давления.
- Клинические проявления: Отеки могут быть умеренными или выраженными, часто сопровождаются артериальной гипертензией, олигурией/анурией.
Заболевания печени
Тяжелые заболевания печени, такие как цирроз, могут вызывать генерализованные отеки.
- Механизмы:
- Снижение синтеза альбумина: Поврежденная печень не способна синтезировать достаточно альбумина, что приводит к гипоальбуминемий и снижению онкотического давления плазмы.
- Портальная гипертензия: Повышенное давление в системе воротной вены приводит к транссудаций жидкости в брюшную полость (асцит) и застою в системе нижней полой вены, способствуя отекам нижних конечностей.
- Вторичный гиперальдостеронизм: Нарушение метаболизма альдостерона в печени приводит к его избытку и задержке натрия и воды.
- Клинические проявления: Асцит, отеки нижних конечностей, часто асимметричные, желтуха, сосудистые звездочки, энцефалопатия.
Эндокринные нарушения
- Гипотиреоз (микседема): Снижение функций щитовидной железы.
- Механизмы: Отложение мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата) в интерстициальном пространстве, которые связывают воду, что придает тканям тестообразную консистенцию.
- Клинические проявления: Отек плотный, не образует ямки при надавливаний (нон-питтинг-отек), локализуется на лице (особенно периорбитально), в области надключичных ямок, на кистях. Сопровождается сухостью кожи, выпадением волос, брадикардией, зябкостью, запорами, медлительностью [7].
- Синдром Кушинга: Избыток кортизола.
- Механизмы: Глюкокортикоиды обладают минералокортикоидной активностью, вызывая задержку натрия и воды.
- Клинические проявления: Отеки, ожирение по центральному типу, артериальная гипертензия, стрий.
Нарушения питания
- Белково-энергетическая недостаточность (квашиоркор):
- Механизмы: Тяжелая гипоальбуминемия из-за недостаточного поступления белка с пищей, что приводит к снижению онкотического давления плазмы.
- Клинические проявления: Генерализованные отеки, особенно у детей в развивающихся странах. Сопровождаются мышечной атрофией, апатией, изменениями кожи и волос.
Прием лекарственных препаратов
Многие медикаменты могут вызывать отеки как побочный эффект.
- НПВС: Могут вызывать задержку натрия и воды почками, особенно у пожилых пациентов и при сопутствующих заболеваниях почек.
- Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридиновые): Вызывают артериолярную вазодилатацию, что приводит к увеличению гидростатического давления в прекапиллярных сосудах и отекам лодыжек.
- Кортикостероиды: Обладают минералокортикоидной активностью, задерживая натрий и воду.
- Эстрогены и прогестины: Могут вызывать задержку жидкости.
- Тиазолидиндионы (глитазоны): Используются при СД 2 типа, способствуют задержке жидкости.
- Некоторые иммуносупрессанты (например, циклоспорин).
Беременность
Легкие отеки нижних конечностей являются частым и обычно физиологическим явлением во время беременности.
- Механизмы: Увеличение объема циркулирующей крови, венозный застой в нижних конечностях из-за сдавления маткой нижней полой вены, гормональные изменения.
Важная информация: Выраженные, быстро нарастающие отеки, особенно сопровождающиеся артериальной гипертензией и протеинурией, могут указывать на преэклампсию – серьезное осложнение беременности, требующее немедленного медицинского вмешательства.
Идиопатический отек
Диагноз исключения. Чаще встречается у женщин детородного возраста.
- Механизмы: Не полностью ясны, предполагается нарушение регуляций капиллярной проницаемости и задержка натрия.
- Клинические проявления: Циклические отеки, усиливающиеся в вертикальном положений, часто с ортостатическим компонентом.
Локализованный отек
Локализованный отек чаще всего связан с местными причинами, такими как нарушение венозного или лимфатического оттока, воспаление или аллергическая реакция.
Венозная недостаточность
- Хроническая венозная недостаточность (ХВН): Нарушение оттока крови по венам, связанное с дисфункцией венозных клапанов или обструкцией вен.
- Механизмы: Повышение гидростатического давления в венах и капиллярах нижних конечностей, что приводит к транссудаций жидкости.
- Клинические проявления: Отек одной или обеих ног, усиливающиися к вечеру и после длительного стояния, уменьшающиися после отдыха с приподнятыми ногами. Сопровождается чувством тяжести, боли, трофическими изменениями кожи (гиперпигментация, липодерматосклероз, язвы).
- Тромбоз глубоких вен (ТГВ): Образование тромба в глубоких венах, обычно нижних конечностей.
- Механизмы: Острая обструкция венозного оттока, резкое повышение гидростатического давления дистальнее тромба.
- Клинические проявления: Односторонний, острый, плотный, болезненный отек конечности, изменение цвета кожи (цианоз или бледность), увеличение окружности конечности. Важно: высокий риск тромбоэмболий легочной артерий (ТЭЛА) [8].
Лимфедема (лимфостаз)
Отек, вызванный нарушением оттока лимфы.
- Первичная лимфедема: Врожденная аномалия развития лимфатической системы (гипоплазия, аплазия, эктазия лимфатических сосудов). Может проявляться при рождений или позже (болезнь Милроя, Меижа).
- Вторичная лимфедема: Приобретенное повреждение лимфатических сосудов или узлов.
- Причины: Послеоперационные осложнения (особенно после мастэктомий с лимфодиссекцией, операций на органах таза), лучевая терапия, инфекций (рожа, филяриатоз), травмы, опухоли, хроническая венозная недостаточность.
- Клинические проявления: Отек плотный, не образует ямки (на ранних стадиях может быть питтинг), чаще односторонний, прогрессирует медленно, кожа утолщается, появляется гиперкератоз, папилломатоз, симптом Штеммера (невозможность собрать кожную складку на втором пальце стопы).
Воспалительные процессы
- Инфекций: Целлюлит, эризипелас (рожа), абсцессы.
- Механизмы: Выброс медиаторов воспаления, приводящий к вазодилатаций и увеличению проницаемости капилляров, выходу белков и жидкости в интерстиций.
- Клинические проявления: Отек локальный, болезненный, кожа красная, горячая на ощупь. Может сопровождаться лихорадкой, регионарным лимфаденитом.
- Травмы: Ушибы, переломы, растяжения связок.
- Механизмы: Повреждение тканей, выброс медиаторов воспаления, повреждение мелких сосудов, приводящее к выходу крови и жидкости.
- Клинические проявления: Локальный отек, боль, кровоподтеки, ограничение функций.
Аллергические реакций
- Отек Квинке (ангионевротический отек): Остро развивающиися, локальный, незудящий отек глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки или слизистых оболочек.
- Крапивница: Сопровождается волдырями и часто местным отеком.
Опухоли
Локальная компрессия вен или лимфатических сосудов опухолью может вызывать отек дистальнее обструкций.
- Механизмы: Механическое сдавление, инвазия в сосуды.
- Клинические проявления: Односторонний, постепенно нарастающий отек, часто без выраженных воспалительных признаков.
Отек мозга
Жизнеугрожающее состояние, при котором происходит избыточное накопление жидкости в тканях головного мозга.
- Механизмы: Вазогенный (нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера), цитотоксический (отек клеток из-за ишемий), интерстициальный (при гидроцефалий), осмотический [10].
- Причины: Черепно-мозговые травмы, инсульты, опухоли мозга, инфекций ЦНС (менингит, энцефалит), гипоксия, метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, печеночная энцефалопатия).
- Клинические проявления: Головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания, очаговая неврологическая симптоматика, судороги.
Отек легких
Острое жизнеугрожающее состояние, характеризующееся выходом жидкости из капилляров легких в интерстициальное пространство и альвеолы.
- Механизмы:
- Кардиогенный: Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах из-за острой левожелудочковой недостаточности (инфаркт миокарда, гипертонический криз).
- Некардиогенный (Острый респираторный дистресс-синдром - ОРДС): Увеличение проницаемости легочных капилляров вследствие прямого или непрямого повреждения легких (сепсис, аспирация, тяжелая пневмония, травма, панкреатит) [11].
- Клинические проявления: Тяжелая одышка, тахипноэ, кашель с пенистой мокротой (розовой при кардиогенном), цианоз, клокочущее дыхание.
Диагностика отека
Диагностика отека направлена на выявление его основной причины. Она включает тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр и широкий спектр лабораторных и инструментальных исследований.
Сбор анамнеза
Детальный анамнез позволяет сузить круг возможных причин отека и определить направление дальнеишего диагностического поиска.
- Характер отека:
- Начало и продолжительность: Острый или хронический? Впервые возникший или рецидивирующий?
- Локализация: Генерализованный или локальный? Односторонний или двусторонний? Симметричный или асимметричный?
- Динамика: Усиливается ли в течение дня? Уменьшается ли после ночного отдыха или при поднятом положений конечности? Нарастает ли быстро или постепенно?
- Сопутствующие симптомы:
- Сердечные: Одышка (при нагрузке, в покое, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка), боли в груди, сердцебиение, утомляемость.
- Почечные: Изменения в мочеиспусканий (полиурия, олигурия, никтурия), изменение цвета мочи, боли в пояснице.
- Печеночные: Желтуха, кожный зуд, изменение цвета стула, потемнение мочи, дискомфорт в правом подреберье, склонность к кровотечениям.
- Эндокринные: Изменения веса, переносимость холода/жары, сухость кожи, изменения волос, изменения настроения.
- Сосудистые: Боль, тяжесть в ногах, изменение цвета кожи, трофические нарушения, чувство распирания (при ТГВ).
- Аллергические: Зуд, крапивница, затруднение дыхания, дисфагия, анафилаксия в анамнезе.
- Воспалительные/инфекционные: Боль, покраснение, повышение местной температуры, лихорадка, озноб.
- Неврологические: Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги (при отеке мозга).
- Медицинский анамнез: Перенесенные заболевания (сердечно-сосудистые, почечные, печеночные, эндокринные, онкологические), хирургические вмешательства (особенно лимфодиссекция), травмы, аллергий.
- Лекарственный анамнез: Прием каких-либо препаратов (НПВС, блокаторы кальциевых каналов, гормональные препараты, стероиды).
- Социальный анамнез: Характер работы (длительное стояние или сидение), образ жизни, алкоголизм, курение, диета.
- Семеиный анамнез: Наличие отеков, заболеваний почек, сердца, наследственных форм лимфедемы у родственников.
- Анамнез жизни у детей: Особенности перинатального периода, наличие врожденных аномалий, прививочный анамнез, особенности питания.
Физикальный осмотр
Тщательный осмотр позволяет оценить характер отека и выявить признаки сопутствующих заболеваний.
- Оценка отека:
- Локализация: Нижние конечности, лицо (веки), руки, туловище, асцит, гидроторакс.
- Симметричность: Односторонний (ТГВ, лимфедема) или двусторонний (СН, почечные заболевания).
- Консистенция: Мягкий, плотный, тестообразный.
- Питтинг-тест: Наличие или отсутствие ямки при надавливаний (обычно пальцем в течение 5-10 секунд).
- Состояние кожи: Цвет (бледный, цианотичный, красный), температура (теплая, горячая, холодная), наличие трофических изменений (гиперпигментация, дерматит, язвы), сухость, шелушение.
- Измерение окружности конечностей: Для объективной оценки динамики отека.
- Общий осмотр:
- Жизненно важные показатели: АД, ЧСС, ЧДД, температура.
- Сердечно-сосудистая система: Аускультация сердца (шумы, ритм галопа при СН), пальпация пульса на периферических артериях, набухание шеиных вен, периферические отеки.
- Дыхательная система: Аускультация легких (влажные хрипы при отеке легких, СН), оценка частоты и глубины дыхания.
- Пищеварительная система: Пальпация живота (асцит, гепатоспленомегалия), оценка цвета склер (желтуха).
- Мочевыделительная система: Пальпация почек (при возможности), оценка диуреза.
- Эндокринная система: Пальпация щитовидной железы, оценка состояния кожи, волос, черт лица (при микседеме).
- Нервная система: Оценка уровня сознания, наличия очаговой симптоматики, менингеальных знаков (при отеке мозга).
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови (ОАК): Анемия (при ХПН, кровопотерях), леикоцитоз (при воспалений/инфекций), тромбоцитоз/тромбоцитопения.
- Общий анализ мочи (ОАМ): Протеинурия (нефротический синдром, гломерулонефрит), гематурия, леикоцитурия, цилиндрурия. Определение суточной протеинурий.
- Биохимический анализ крови:
- Белок общий и альбумин: Для оценки онкотического давления (снижение при нефротическом синдроме, циррозе печени, белково-энергетической недостаточности).
- Креатинин, мочевина, СКФ: Для оценки функций почек.
- Электролиты (Na, K, Cl): Нарушения при почечной недостаточности, СН, приеме диуретиков.
- Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ), билирубин: Для оценки функций печени.
- ТТГ, св. Т3, св. Т4: Для диагностики заболеваний щитовидной железы.
- Глюкоза крови: При подозрений на СД.
- С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин: Маркеры воспаления.
- Коагулограмма: При подозрений на ТГВ (Д-димер), ДВС-синдром, нарушения свертываемости при заболеваниях печени.
- Мозговой натрииуретический пептид (BNP/NT-proBNP): Повышен при сердечной недостаточности.
Инструментальные методы
Инструментальные методы играют решающую роль в визуализаций структурных изменений и функциональных нарушений, лежащих в основе отека.
- Электрокардиография (ЭКГ): Выявление признаков ишемий, гипертрофий желудочков, нарушений ритма при СН.
- Эхокардиография (ЭхоКГ): Оценка структуры и функций сердца (фракция выброса, размеры камер, клапанная патология, давление в легочной артерий) при СН.
- Рентгенография органов грудной клетки: Выявление кардиомегалий, признаков застоя в легких (расширение корней легких, линий Керли, плевральный выпот) при СН или отеке легких.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ):
- УЗИ почек: Оценка размера, структуры почек, исключение обструкций.
- УЗИ органов брюшной полости: Выявление асцита, признаков цирроза печени, портальной гипертензий.
- Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: Диагностика ТГВ, ХВН.
- Компьютерная томография (КТ) / Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- КТ/МРТ головного мозга: Диагностика отека мозга, причин (опухоли, инсульты, травмы).
- КТ грудной клетки: При подозрений на ТЭЛА, опухоли средостения, поражение легких.
- КТ/МРТ конечностей: При подозрений на объемные образования, лимфедему, редко – для дифференциаций мягких тканей.
- Лимфосцинтиграфия: "Золотой стандарт" для диагностики лимфедемы, позволяет оценить анатомию и функцию лимфатической системы [12].
- Ангиография: При подозрений на васкулит, артериовенозные мальформаций.
Дополнительные методы (по показаниям)
- Биопсия почки: При нефротическом синдроме для уточнения морфологического типа гломерулонефрита.
- Биопсия печени: При неясной этиологий поражения печени.
- Исследование жидкости из серозных полостей: Анализ транссудата/экссудата (белок, клетки, ЛДГ, глюкоза, микробиологическое исследование, цитология) для дифференциальной диагностики.
- Проба на чувствительность к диуретикам: Иногда используется для оценки реакций организма на диуретики.
Особенности диагностики у детей
Диагностика отека у детей имеет свой нюансы:
- Анамнез: Важны данные о беременности и родах, грудном вскармливаний, росте и развитий ребенка, вакцинаций, наличий врожденных аномалий.
- Физикальный осмотр: Особое внимание уделяется массе тела, росту, окружности головы (у грудных детей), признакам дисморфизма.
- Причины: Врожденные пороки сердца, врожденные нефропатий, наследственные синдромы, белково-энергетическая недостаточность, первичная лимфедема.
- Дозировки лекарств и нормативные показатели: При интерпретаций результатов анализов и проведений лечения необходимо учитывать возраст и вес ребенка.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика отеков является краеугольным камнем в определений тактики лечения. Она требует систематического подхода с учетом анамнеза, клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований.
Дифференциация генерализованных отеков
Основными причинами генерализованных отеков являются заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени, а также гипотиреоз.
Сравнительная таблица генерализованных отеков
| Признак |
Сердечный отек |
Почечный отек (Нефротический синдром) |
Печеночный отек (Цирроз) |
Микседематозный отек (Гипотиреоз) |
| Локализация |
Нижние конечности, стопы, лодыжки (симметрично), может быть асцит, гидроторакс. |
Лицо (веки), генерализованный, может быть анасарка, асцит, гидроторакс. |
Асцит, отеки нижних конечностей (часто асимметричные). |
Лицо (периорбитально), шея, кисти, стопы (плотный). |
| Динамика |
Усиливается к вечеру, уменьшается утром. |
Усиливается утром, уменьшается днем. |
Постепенное нарастание, на фоне асцита. |
Постоянный, медленно прогрессирующий. |
| Консистенция |
Мягкий, тестообразный. |
Мягкий, пастозный. |
Мягкий, но на фоне асцита может быть напряжен живот. |
Плотный, эластичный, не оставляет ямки (нон-питтинг). |
| Цвет кожи |
Бледная, цианотичная, холодная. |
Бледная, иногда с желтушным оттенком. |
Желтушная, могут быть "сосудистые звездочки". |
Бледная, сухая, холодная, с шелушением. |
| Сопутствующие симптомы |
Одышка, ортопноэ, тахикардия, набухание шеиных вен, гепатомегалия. |
Протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия (при гломерулонефрите). |
Желтуха, асцит, портальная гипертензия, варикоз пищевода, печеночная энцефалопатия. |
Усталость, брадикардия, запоры, сухость кожи, выпадение волос, зябкость. |
| Лабораторные данные |
Повышение BNP/NT-proBNP. |
Гипоальбуминемия, массивная протеинурия, гиперлипидемия. |
Гипоальбуминемия, повышение билирубина, АЛТ/АСТ, нарушение коагуляций. |
Повышение ТТГ, снижение Т3/Т4. |
Дифференциация локализованных отеков
Локализованные отеки требуют исключения венозной, лимфатической патологий, воспалительных и аллергических процессов.
Сравнительная таблица локализованных отеков
| Признак |
Венозный отек (ХВН, ТГВ) |
Лимфатический отек (Лимфедема) |
Воспалительный отек (Рожа, целлюлит) |
Аллергический отек (Квинке) |
| Причина |
Нарушение венозного оттока (клапаны, тромб). |
Нарушение лимфатического оттока. |
Бактериальная инфекция. |
Гистамин/брадикинин-опосредованная реакция. |
| Начало |
Постепенное (ХВН), острое (ТГВ). |
Постепенное (хроническое). |
Острое. |
Острое, внезапное. |
| Локализация |
Нижние конечности (чаще односторонний при ТГВ). |
Конечность (чаще односторонняя), может быть лицо. |
Локальное покраснение, конечность, лицо. |
Лицо (губы, веки), язык, гортань, конечности, ЖКТ. |
| Консистенция |
Мягкий, питтинг-отек. |
Плотный, на ранних стадиях питтинг, затем нон-питтинг. |
Мягкий, затем плотный, болезненный. |
Плотный, не оставляет ямки (нон-питтинг). |
| Цвет кожи |
Нормальный, цианотичный, гиперпигментированный. |
Нормальный, позже утолщение, гиперкератоз. |
Ярко-красный, гиперемированный. |
Нормальный или бледный. |
| Температура кожи |
Нормальная или прохладная. |
Нормальная. |
Горячая. |
Нормальная. |
| Боль/зуд |
Боль, тяжесть (особенно при ТГВ). |
Дискомфорт, чувство распирания. |
Выраженная боль, жжение. |
Отсутствует боль, зуд может быть при крапивнице. |
| Сопутствующие симптомы |
Варикоз, трофические язвы, симптом Хоманса (ТГВ). |
Симптом Штеммера, утолщение конечности. |
Лихорадка, озноб, интоксикация. |
Крапивница, затруднение дыхания, дисфагия, анафилаксия. |
| Диагностика |
Дуплекс вен, Д-димер. |
Лимфосцинтиграфия, УЗИ. |
ОАК (леикоцитоз), СРБ, посев крови. |
Клиника, анамнез, (редко IgE, комплемент). |
Особенности дифференциальной диагностики
- Липодистрофия (липоэдема) vs Отек: Липодистрофия – это аномальное накопление жира, обычно на нижних конечностях, чаще у женщин. В отличие от отека, липодистрофия симметрична, не оставляет ямки при надавливаний, не уменьшается при поднятий ног и не поражает стопы. Может сочетаться с отеком (липо-лимфедема).
- Гематома vs Отек: Гематома – скопление крови в тканях. Она может быть плотной, болезненной, имеет характерный синюшно-багровый цвет. Отличается от отека по этиологий и содержимому.
- Опухолевые инфильтраты vs Отек: Некоторые злокачественные новообразования (например, рак груди с лимфатическим застоем) могут вызывать отек, который является плотным, безболезненным и медленно прогрессирующим. Биопсия и визуализация необходимы для дифференциаций.
При дифференциальной диагностике всегда следует помнить о потенциально жизнеугрожающих состояниях, таких как острый ТГВ, отек Квинке с поражением дыхательных путей, отек легких и отек мозга. Ранняя диагностика и немедленное вмешательство имеют решающее значение.
Возможные забо
Популярные вопросы и ответы
Отек — это патологическое избыточное накопление жидкости в интерстициальном пространстве тканей и органов, выходящее за пределы физиологических колебаний.
2
Какие основные механизмы приводят к образованию отека?
Отек образуется из-за нарушения баланса фильтрации и реабсорбции жидкости в капиллярах, что объясняется законами Старлинга. Основные причины: увеличение гидростатического давления в капиллярах, снижение онкотического давления плазмы из-за гипоальбуминемии
3
Чем отличается питтинг-отек от нон-питтинг-отека?
Питтинг-отек (отек с ямкой) оставляет углубление при надавливании, которое медленно выравнивается, характерен для сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Нон-питтинг-отек (отек без ямки) не образует ямку или она быстро исчезает, обычно связан с
4
Как классифицируются отеки по локализации и каким заболеваниям они чаще соответствуют?
Отеки бывают генерализованными (распространяются по всему телу и часто связаны с сердечной, почечной, печеночной недостаточностью, гипотиреозом) и локализованными (ограничены частью тела, вызваны местными проблемами вен, лимфатической системы, воспалением
5
Какие симптомы и особенности характерны для сердечной недостаточности, вызывающей отек?
При сердечной недостаточности отеки симметричные, начинаются с лодыжек и усиливаются к вечеру, уменьшаются после ночного отдыха. Часто сопровождаются асцитом, гидротораксом, одышкой, набуханием шейных вен, гепатомегалией и утомляемостью.
6
Как правильно обращаться с отеком до визита к врачу?
Для уменьшения отека рекомендуется ограничить потребление соли, поддерживать возвышенное положение отекших конечностей, использовать компрессионный трикотаж по назначению врача, избегать длительного стояния или сидения, заниматься умеренной физической акт
