Трихофития: Современный взгляд на этиологию, диагностику и лечение
Трихофития, широко известная в народе как «стригущий лишай», представляет собой одно из наиболее распространенных грибковых заболеваний кожи, волос и ногтей. Вызываемая дерматофитами рода Trichophyton, эта инфекция затрагивает миллионы людей по всему миру, представляя собой значимую медико-социальную проблему. Несмотря на то что заболевание редко представляет угрозу для жизни, его хроническое течение, высокая контагиозность и способность вызывать косметические дефекты, включая стойкую алопецию, обуславливают необходимость своевременной и точной диагностики, а также разработки эффективных схем лечения и профилактики.
Трихофития является актуальной проблемой дерматологии из-за своей повсеместной распространенности и значительного влияния на качество жизни пациентов, требуя комплексного подхода к изучению и терапии.
Определение и код по МКБ-10
Трихофития (Trichophytosis) - это микотическая инфекция, относящаяся к группе дерматофитий, которая вызывается патогенными грибами рода Trichophyton. Заболевание характеризуется поражением кератинизированных тканей: эпидермиса (преимущественно гладкой кожи), волос и ногтевых пластин. Клинические проявления варьируют от поверхностных шелушащихся пятен до глубоких инфильтративно-нагноительных очагов.
Определение трихофитии подчеркивает ее грибковую природу и специфическую локализацию поражений, что является основой для дальнейшей классификации и диагностики.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) трихофития кодируется в блоке B35 (Дерматофития). Конкретный код зависит от локализации поражения:
- B35.0 - Дерматофития волосистой части головы и бороды (Tinea barbae and tinea capitis).
- B35.1 - Дерматофития ногтей (Tinea unguium).
- B35.2 - Дерматофития кистей (Tinea manuum).
- B35.3 - Дерматофития стоп (Tinea pedis).
- B35.4 - Дерматофития туловища (Tinea corporis).
- B35.6 - Дерматофития паховой области (Tinea cruris).
Система кодирования по МКБ-10 позволяет точно классифицировать заболевание по топическому принципу, что имеет важное значение для ведения медицинской статистики и выбора тактики лечения.
Этиология
Возбудителями трихофитии являются грибы-дерматофиты рода Trichophyton. В зависимости от основного хозяина и среды обитания их принято разделять на три экологические группы: антропофильные, зоофильные и геофильные. Каждая группа имеет свои эпидемиологические и клинические особенности.
Понимание этиологической структуры трихофитии критически важно, так как зоофильные возбудители чаще вызывают острые воспалительные реакции (например, керион), в то время как антропофильные склонны к хроническому, менее выраженному течению.
- Антропофильные грибы: Передаются от человека к человеку. Вызывают заболевания с умеренной воспалительной реакцией и склонностью к хронизации.
- Trichophyton rubrum: Наиболее частый возбудитель микоза стоп, онихомикоза и трихофитии гладкой кожи.
- Trichophyton tonsurans: Основной возбудитель трихофитии волосистой части головы (форма "черных точек") в Северной Америке и Европе, часто встречается в детских коллективах.
- Trichophyton violaceum: Распространен в странах Азии и Африки, вызывает хроническую трихофитию.
- Зоофильные грибы: Передаются от животных (кошки, собаки, крупный рогатый скот, грызуны) к человеку. Характеризуются развитием выраженной острой воспалительной реакции.
- Trichophyton verrucosum: Основной источник - крупный рогатый скот. Вызывает глубокие инфильтративно-нагноительные формы у сельских жителей и ветеринарных работников.
- Trichophyton mentagrophytes (var. gypseum): Источником являются грызуны, вызывает воспалительные формы на открытых участках тела.
- Геофильные грибы: Редко вызывают заболевания у человека, обитают в почве.
- Trichophyton terrestre: Может вызывать единичные случаи инфекции при контакте с почвой.
Этиологическая структура трихофитии разнообразна и включает антропофильные, зоофильные и геофильные виды грибов, что напрямую влияет на клиническую картину и эпидемиологические характеристики заболевания.
Эпидемиология
Трихофития является повсеместно распространенным заболеванием. Пути передачи и группы риска определяются типом возбудителя. Антропонозная трихофития передается при прямом контакте с больным человеком или опосредованно через предметы личного пользования (расчески, головные уборы, полотенца, обувь). Зоонозная трихофития передается при контакте с больными животными или предметами, инфицированными их шерстью.
Факторы риска:
- Возраст: Дети дошкольного и школьного возраста наиболее подвержены трихофитии волосистой части головы из-за особенностей состава кожного сала и тесных контактов в коллективах.
- Профессиональная деятельность: Сельскохозяйственные работники, ветеринары, работники животноводческих ферм (риск заражения T. verrucosum).
- Иммуносупрессивные состояния: ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикостероидов или цитостатиков, сахарный диабет.
- Нарушение целостности кожных покровов: Микротравмы, мацерация кожи (например, при гипергидрозе).
- Посещение общественных мест: Бани, сауны, бассейны, спортивные залы.
Эпидемиология трихофитии тесно связана с путем передачи возбудителя, при этом ключевыми факторами риска являются возраст, профессиональная деятельность и состояние иммунной системы человека.
Патогенез
Патогенез трихофитии начинается с адгезии (прикрепления) артроконидий или фрагментов мицелия гриба к кератиноцитам рогового слоя эпидермиса или кутикуле волоса. Проникновению способствуют ферменты, продуцируемые грибами, в первую очередь кератиназы, протеазы и липазы. Эти ферменты разрушают кератин, основной белок кожи, волос и ногтей, обеспечивая грибу питание и возможность инвазии вглубь кератинизированных структур.
При поражении волоса грибы могут располагаться двумя основными способами:
- Эндотрикс (endothrix): Элементы гриба (споры) находятся внутри волосяного стержня, кутикула волоса остается неповрежденной. Характерно для антропофильных возбудителей (T. tonsurans, T. violaceum). Волосы обламываются на уровне кожи, оставляя "черные точки".
- Эктотрикс (ectothrix): Элементы гриба располагаются как внутри, так и снаружи волоса, разрушая его кутикулу. Характерно для зоофильных видов (T. verrucosum, T. mentagrophytes). Волосы обламываются на высоте 3-4 мм от уровня кожи.
Иммунный ответ организма играет ключевую роль в клинических проявлениях. Зоофильные грибы, будучи более чужеродными для иммунной системы человека, вызывают бурную реакцию гиперчувствительности замедленного типа, что клинически проявляется в виде инфильтративно-нагноительной формы (керион). Антропофильные грибы, эволюционно адаптировавшиеся к человеку, вызывают менее выраженный иммунный ответ, что способствует хроническому течению инфекции.
Патогенез трихофитии основан на способности грибов разрушать кератин с помощью ферментов, а характер клинических проявлений во многом определяется типом иммунного ответа организма на конкретный вид возбудителя.
Классификация
Единой общепринятой классификации трихофитии не существует. На практике используется клинико-этиологическая классификация, учитывающая локализацию, глубину поражения и тип возбудителя.
- По локализации:
- Трихофития волосистой части головы (tinea capitis).
- Трихофития гладкой кожи (tinea corporis).
- Трихофития лица (tinea faciei).
- Трихофития бороды и усов (tinea barbae).
- Трихофития кистей (tinea manuum).
- Трихофития стоп (tinea pedis).
- Трихофития крупных складок (паховая) (tinea cruris).
- Трихофития ногтей (tinea unguium, или онихомикоз).
- По глубине поражения и клинической форме:
- Поверхностная трихофития:
- Мелкоочаговая (характерна для tinea capitis).
- Крупноочаговая (характерна для tinea corporis).
- Хроническая "черноточечная" трихофития: Вызывается антропофильными грибами, чаще T. tonsurans.
- Инфильтративно-нагноительная (глубокая) трихофития (Керион Цельса): Острое гнойное воспаление волосяных фолликулов.
- По типу возбудителя:
- Антропонозная трихофития: Вызванная антропофильными грибами.
- Зоонозная трихофития: Вызванная зоофильными грибами.
Классификация трихофитии является многокомпонентной и отражает разнообразие клинических форм, что необходимо для точной постановки диагноза и выбора адекватной терапии.
Клиническая картина
Клинические проявления трихофитии зависят от локализации очагов, вида возбудителя и иммунного статуса пациента.
Трихофития гладкой кожи (Tinea corporis)
Проявляется одним или несколькими очагами округлой или овальной формы с четкими границами. Очаги имеют вид эритематозных пятен с приподнятым периферическим валиком, состоящим из узелков, везикул и корочек. Центральная часть очага обычно более бледная, с мелкопластинчатым шелушением. Пациентов беспокоит умеренный зуд.
Классическим признаком трихофитии гладкой кожи является кольцевидный очаг с активным воспалительным краем и разрешением в центре, что и дало заболеванию народное название "ringworm".
Трихофития волосистой части головы (Tinea capitis)
Является наиболее частой формой у детей.
Поверхностная форма
Характеризуется появлением одного или нескольких очагов облысения неправильной формы с нечеткими границами. Кожа в очагах слегка гиперемирована, покрыта серовато-белыми чешуйками. Отличительный признак - обломанные на высоте 1-3 мм волосы ("пеньки"). Часть волос обламывается на уровне кожи, создавая вид "черных точек".
Поверхностная трихофития головы диагностируется по наличию очагов с обломанными волосами и шелушением, что требует обязательной дифференциальной диагностики с микроспорией и очаговой алопецией.
Инфильтративно-нагноительная форма (Керион Цельса)
Эта форма чаще вызывается зоофильными грибами. Начинается как поверхностная, но быстро развивается выраженный воспалительный инфильтрат. Формируется болезненный, полушаровидный, бугристый очаг синюшно-красного цвета. На его поверхности видны множественные фолликулярные пустулы, при надавливании из устьев фолликулов выделяется гной ("симптом медовых сот"). Волосы в очаге легко удаляются. Часто сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов, повышением температуры тела и общей слабостью. После разрешения процесса может остаться рубцовая атрофия и стойкое облысение.
Керион Цельса представляет собой острое гнойное воспаление, требующее немедленного назначения системной антимикотической и противовоспалительной терапии для предотвращения необратимого рубцевания.
Трихофития ногтей (Tinea unguium)
Чаще поражаются ногти на стопах. Клинические проявления: изменение цвета ногтя (от желтоватого до серо-грязного), потеря блеска и прозрачности, утолщение ногтевой пластины за счет подногтевого гиперкератоза. Ноготь становится ломким, крошится со свободного края.
Онихомикоз, вызванный трихофитонами, характеризуется постепенным разрушением ногтевой пластины и требует длительной системной терапии для полного излечения.
Методы диагностики
Диагностика трихофитии основывается на совокупности данных анамнеза, клинического осмотра и лабораторных исследований.
- Сбор анамнеза и клинический осмотр: Выясняют возможный контакт с больными людьми или животными, оценивают характерные клинические проявления.
- Люминесцентная диагностика (Лампа Вуда): Проводится для дифференциальной диагностики с микроспорией. При трихофитии, вызванной большинством видов Trichophyton, свечения пораженных волос не наблюдается. Исключение - T. schoenleinii (возбудитель фавуса), дающий тускло-зеленое свечение.
Важно помнить, что отрицательный результат при осмотре под лампой Вуда не исключает диагноз трихофитии. Этот метод имеет высокую ценность лишь для дифференциации с микроспорией, которая дает яркое изумрудно-зеленое свечение.
- Лабораторные методы: Являются "золотым стандартом" для подтверждения диагноза.
- Микроскопическое исследование: Исследуют патологический материал (чешуйки кожи, волосы, фрагменты ногтей), обработанный 10-20% раствором щелочи (КОН или NaOH). При трихофитии обнаруживают нити мицелия и/или споры гриба. Тип расположения спор (эндотрикс, эктотрикс) помогает предположить вид возбудителя.
- Культуральное исследование: Посев материала на питательную среду Сабуро. Позволяет выделить чистую культуру гриба и точно идентифицировать вид возбудителя по макро- и микроскопическим признакам колоний. Это исследование также необходимо для определения чувствительности к антимикотикам и для контроля излеченности. Согласно Клиническим рекомендациям РФ (дата обращения: 15.01.2025), культуральная диагностика обязательна при поражении волосистой части головы и ногтей.
- ПЦР-диагностика (Полимеразная цепная реакция): Современный высокочувствительный метод, позволяющий быстро обнаружить ДНК возбудителя в материале и идентифицировать его вид. Особенно ценен в сложных диагностических случаях. Исследование, опубликованное в Journal of Clinical Microbiology, показало, что ПЦР в реальном времени превосходит культуральный метод по скорости и чувствительности при диагностике tinea capitis Источник: Beguin H, et al. Real-time PCR for the diagnosis of tinea capitis. PubMed (дата обращения: 15.01.2025).
Комплексная лабораторная диагностика, включающая микроскопию и культуральное исследование, является основой для верификации диагноза трихофитии и выбора этиотропной терапии.
Дифференциальный диагноз
Трихофитию необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих схожую клиническую картину.
|
Нозология
|
Ключевые отличия от трихофитии
|
|
Микроспория
|
Яркое изумрудно-зеленое свечение в лучах лампы Вуда. Очаги на голове имеют четкие границы, волосы обломаны на высоте 5-8 мм.
|
|
Псориаз
|
Псориатическая триада (стеариновое пятно, терминальная пленка, точечное кровотечение). Отсутствие обломанных волос. Отрицательные результаты лабораторных исследований на грибы.
|
|
Себорейный дерматит
|
Нечеткие границы очагов, жирные желтоватые чешуйки. Отсутствие обломанных волос. Локализация в себорейных зонах (граница роста волос, носогубные складки).
|
|
Очаговая алопеция
|
Кожа в очагах гладкая, без признаков воспаления и шелушения. По краю очагов могут быть волосы в виде "восклицательного знака".
|
|
Нумулярная экзема
|
Выраженное мокнутие и везикуляция в очагах. Интенсивный зуд. Отсутствие центрального разрешения.
|
|
Розовый лишай Жибера
|
Наличие "материнской бляшки", симптом "новогодней елки" (расположение очагов по линиям Лангера), саморазрешение в течение 6-8 недель.
|
Точная дифференциальная диагностика трихофитии крайне важна, так как неправильный диагноз и назначение, например, топических стероидов может привести к усугублению микотической инфекции (tinea incognita).
Методы лечения
Целью лечения является эрадикация возбудителя, купирование клинических симптомов и предотвращение рецидивов и передачи инфекции. Выбор тактики зависит от клинической формы, локализации, распространенности процесса и вида возбудителя.
Местная (топическая) терапия
Применяется при ограниченных поражениях гладкой кожи без вовлечения пушковых волос. Используются противогрибковые препараты в виде кремов, мазей, спреев.
- Азолы: Клотримазол, миконазол, кетоконазол.
- Аллиламины: Тербинафин, нафтифин.
- Другие: Циклопирокс.
Препараты наносят 1-2 раза в день на очаги поражения, захватывая 1-2 см здоровой кожи по периферии. Лечение продолжают в течение 2-4 недель, и еще 1-2 недели после исчезновения клинических проявлений.
Топическая терапия эффективна только при изолированных и неглубоких формах трихофитии гладкой кожи; при поражении волос или ногтей она является лишь дополнением к системному лечению.
Системная терапия
Является обязательной при поражении волосистой части головы, ногтей, множественных очагах на гладкой коже, а также при глубоких (инфильтративно-нагноительных) формах.
|
Препарат
|
Механизм действия
|
Основные показания
|
Важные побочные эффекты и контроль
|
|
Гризеофульвин
|
Нарушает процесс деления клеток гриба (митоз). Фунгистатическое действие.
|
Tinea capitis у детей (исторически "золотой стандарт").
|
Головная боль, диспепсия, фотосенсибилизация. Требует приема с жирной пищей для лучшего всасывания.
|
|
Тербинафин
|
Ингибирует фермент скваленэпоксидазу, нарушая синтез эргостерола в клеточной мембране гриба. Фунгицидное действие.
|
Tinea capitis, Tinea corporis, Tinea cruris, онихомикоз.
|
Диспепсия, кожные реакции, нарушение вкуса, гепатотоксичность (редко). Требуется контроль АЛТ/АСТ до и во время лечения.
|
|
Итраконазол
|
Ингибирует синтез эргостерола. Широкий спектр действия.
|
Онихомикоз, распространенные дерматофитии.
|
Диспепсия, головная боль, гепатотоксичность, риск сердечной недостаточности. Множество лекарственных взаимодействий. Требуется контроль АЛТ/АСТ.
|
|
Флуконазол
|
Ингибирует синтез эргостерола.
|
Альтернативный препарат для tinea capitis, онихомикоза.
|
Диспепсия, головная боль, гепатотоксичность.
|
Назначение системных антимикотиков, особенно тербинафина и итраконазола, требует обязательного мониторинга функции печени (уровень трансаминаз АЛТ, АСТ) перед началом терапии и в процессе лечения из-за риска гепатотоксичности.
Согласно последним обзорам Cochrane (дата обращения: 15.01.2025), тербинафин и итраконазол показывают более высокую эффективность в лечении онихомикоза по сравнению с гризеофульвином.
Системная терапия является основой лечения тяжелых и распространенных форм трихофитии, при этом выбор препарата должен основываться на данных о его эффективности, безопасности и спектре действия.
Реабилитация
Период реабилитации направлен на предотвращение рецидивов и распространения инфекции.
- Дезинфекция: Обязательной обработке подлежат личные вещи больного (одежда, постельное и нательное белье, полотенца), а также предметы обихода (расчески, ножницы, игрушки). Белье кипятят в мыльно-содовом растворе, предметы обрабатывают дезинфицирующими средствами.
- Медицинское наблюдение: После завершения лечения проводятся контрольные микроскопические исследования с интервалом в 5-7 дней. Критерием излеченности являются три отрицательных результата.
- Профилактические осмотры: Осмотр контактных лиц в семье и детских коллективах для своевременного выявления новых случаев.
- Гигиенические мероприятия: Обучение пациента и его окружения правилам личной гигиены (не пользоваться чужими вещами, тщательно мыть руки).
Эффективная реабилитация и профилактика, включающие тщательную дезинфекцию и обследование контактных лиц, играют решающую роль в предотвращении повторного заражения и эпидемических вспышек.
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении поверхностных форм трихофитии прогноз благоприятный, наступает полное выздоровление без остаточных явлений. При инфильтративно-нагноительной форме (керион) существует высокий риск развития стойкой рубцовой алопеции. Хроническая трихофития и онихомикоз требуют длительного, порой многомесячного лечения, и склонны к рецидивам, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефициты).
Прогноз при трихофитии напрямую зависит от клинической формы заболевания и своевременности начатого лечения; глубокие формы могут приводить к необратимым косметическим дефектам.
Список сокращений
- АЛТ - Аланинаминотрансфераза
- АСТ - Аспартатаминотрансфераза
- МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- ПЦР - Полимеразная цепная реакция
- РФ - Российская Федерация
Краткий глоссарий
- Антропофильный гриб - гриб, паразитирующий преимущественно на человеке.
- Артроконидия (артроспора) - инфекционная спора гриба, образующаяся в результате фрагментации гиф мицелия.
- Дерматофиты - группа грибов, способных расщеплять и усваивать кератин, вызывая поражение кожи, волос и ногтей.
- Зоофильный гриб - гриб, паразитирующий преимущественно на животных, но способный вызывать заболевание у человека.
- Кератиназы - ферменты, разрушающие кератин.
- Керион Цельса - глубокая инфильтративно-нагноительная форма дерматофитии.
- Мицелий - вегетативное тело гриба, состоящее из тонких нитей (гиф).
- Онихомикоз - грибковое поражение ногтей.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Дерматофитии". Разработчик: Российское общество дерматовенерологов и косметологов. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/733_1 (дата обращения: 15.01.2025).
- Hay R.J. Tinea Capitis: Current Status. Mycopathologia. 2017;182(1-2):87-93. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27576551/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Gupta A.K., Mays R.R., Versteeg S.G., et al. An update on the treatment of tinea capitis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;83(2):615-622. - URL: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)33070-5/fulltext (дата обращения: 15.01.2025).
- Kreijkamp-Kaspers S., Hawke K., Uittamo J., et al. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022, Issue 7. Art. No.: CD010034. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010034.pub2/full (дата обращения: 15.01.2025).
- Leung A.K.C., Lam J.M., Leong K.F., Hon K.L. Tinea Corporis: An Updated Review. Drugs in Context. 2020;9:2020-4-13. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7216604/ (дата обращения: 15.01.2025).
- Kaufman G., Horvath O., Mlynarczyk A. Tinea Capitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554363/ (дата обращения: 15.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Доктор, это заразно? Я мог(ла) заразить свою семью?
Да, трихофития — это заразное заболевание. Оно может передаваться при прямом контакте с кожей больного человека, а также через общие предметы личного пользования: расчески, полотенца, головные уборы. Вашим близким рекомендуется пройти осмотр у врача для и
2
Откуда у меня мог появиться этот лишай? У нас нет домашних животных.
Источником заражения не всегда являются животные. Трихофития может передаваться от человека к человеку, например, в спортивном зале, бассейне или при использовании общих предметов гигиены. Точный источник не всегда удается установить.
3
Почему для лечения пятна на коже мне назначили таблетки, а не просто мазь?
Когда грибковая инфекция затрагивает волосы (даже пушковые) или распространяется на несколько участков кожи, одних только наружных средств (мазей) бывает недостаточно. Таблетки воздействуют на грибок изнутри организма, что необходимо для полного устранени
4
У моего ребенка выпали волосы в месте очага. Они снова вырастут?
В большинстве случаев после успешного лечения поверхностных форм трихофитии рост волос полностью восстанавливается. Однако при глубоких, нагноительных формах на коже могут остаться рубцы, что может повлиять на последующий рост волос в этом месте.
5
Врач посветил на кожу специальной лампой, и пятно не светилось. Значит, это не лишай?
Не совсем так. Эта лампа (лампа Вуда) помогает отличить некоторые виды грибковых инфекций друг от друга. Трихофития, в отличие от другого похожего заболевания — микроспории, в большинстве случаев не дает характерного свечения. Поэтому отсутствие свечения
6
Я прочитал(а), что таблетки от грибка могут быть вредны для печени. Это безопасно?
Системные противогрибковые препараты действительно требуют внимательного назначения. Перед началом и во время курса лечения врач может назначить анализы крови для контроля показателей функции печени, чтобы убедиться в безопасности терапии для вашего орган
