Туберкулёз глаз: междисциплинарный вызов в современной офтальмологии и фтизиатрии

Туберкулёз глаз представляет собой одну из наиболее сложных для диагностики и лечения форм внелегочного туберкулёза. Являясь "великим имитатором" в офтальмологии, он способен маскироваться под множество других воспалительных заболеваний глаз, что требует от клинициста высокой настороженности, глубоких знаний патогенеза и мультидисциплинарного подхода с привлечением фтизиатров, рентгенологов и иммунологов. Данный обзор систематизирует актуальные данные об этиологии, клинических проявлениях, современных методах диагностики и лечения этого грозного заболевания, опираясь на авторитетные международные и отечественные источники.

Определение и кодирование по МКБ-10

Туберкулёз глаз (офтальмотуберкулёз) - это инфекционно-аллергическое или метастатическое поражение различных структур глазного яблока, его придатков и орбиты, вызываемое микобактериями туберкулёзного комплекса (Mycobacterium tuberculosis complex). Заболевание является формой внелегочного туберкулёза и может развиваться как на фоне активного туберкулёзного процесса в лёгких или других органах, так и в качестве самостоятельной клинической формы при латентной туберкулёзной инфекции.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) туберкулёз глаз кодируется с использованием системы двойного кодирования "крестик и звёздочка", где основной код указывает на этиологию (туберкулёз), а дополнительный - на локализацию поражения в глазу.

Основные коды:

• A18.5† - Туберкулёз глаза.
• H32.0* - Хориоретинальное воспаление при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (при туберкулёзном хориоретините).
• H22.0* - Иридоциклит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (при туберкулёзном переднем увеите).
• H19.2* - Кератит и кератоконъюнктивит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Этиология

Основным этиологическим агентом туберкулёза, в том числе и глазной его формы, является группа близкородственных видов микобактерий, объединенных в комплекс Mycobacterium tuberculosis complex (МБТ). Наиболее значимым представителем этого комплекса, ответственным за подавляющее большинство случаев заболевания у человека, является Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Реже возбудителями могут выступать M. bovis, M. africanum и M. microti. Микобактерии являются кислотоустойчивыми аэробными палочками, характеризующимися медленным ростом и высокой устойчивостью к факторам внешней среды и многим антибактериальным препаратам, что обуславливает необходимость длительной многокомпонентной химиотерапии.

Эпидемиология

Несмотря на значительные успехи в борьбе с туберкулёзом, он остаётся глобальной проблемой здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (дата обращения: 18.01.2025), ежегодно в мире регистрируется около 10 миллионов новых случаев заболевания. Внелегочные формы составляют 15-20% от всех случаев туберкулёза у иммунокомпетентных лиц, и этот показатель значительно выше у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в частности, при ВИЧ-инфекции.

Поражение глаз встречается примерно у 1-2% пациентов с системным туберкулёзом и у 10-18% пациентов с внелегочными формами. Туберкулёзный увеит является одной из ведущих причин инфекционных увеитов во многих странах, особенно в эндемичных регионах. В Российской Федерации, согласно Клиническим рекомендациям по внелегочному туберкулёзу (дата обращения: 20.01.2025), проблема офтальмотуберкулёза сохраняет свою актуальность из-за широкого распространения латентной туберкулёзной инфекции среди населения.

Патогенез

Патогенез туберкулёзного поражения глаз сложен и может реализовываться двумя основными путями:

1. Прямое гематогенное метастазирование: Микобактерии из первичного очага (чаще всего в лёгких) с током крови заносятся в хорошо васкуляризированные ткани глаза, преимущественно в сосудистую оболочку (увеальный тракт). В месте оседания МБТ формируется специфическая туберкулёзная гранулёма - очаг хронического продуктивного воспаления, состоящий из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Лангганса и лимфоцитов, часто с казеозным некрозом в центре.
2. Иммуноопосредованная реакция (гиперчувствительность): В этом случае в тканях глаза отсутствуют жизнеспособные микобактерии. Воспалительный процесс развивается как реакция гиперчувствительности замедленного типа на антигены МБТ, циркулирующие в крови, у сенсибилизированного организма. Этот механизм лежит в основе развития многих негранулематозных форм увеита, фликтенозного кератоконъюнктивита и ретинального васкулита.

Классификация

Единой общепринятой классификации туберкулёза глаз не существует. Наиболее практичной является классификация, основанная на анатомической локализации поражения и патогенетическом механизме.

По происхождению:

• Первичный туберкулёз глаз: Чрезвычайно редкая форма, возникающая при прямом попадании МБТ на конъюнктиву.
• Вторичный туберкулёз глаз: Наиболее частая форма, развивающаяся вследствие гематогенного распространения инфекции из другого очага в организме.

По патогенезу:

• Метастатический (инфекционный): Связан с прямым присутствием МБТ в тканях глаза (например, туберкул хориоидеи, туберкулома).
• Токсико-аллергический (иммуноопосредованный): Развивается как реакция гиперчувствительности (например, фликтенулёзный кератоконъюнктивит).

По анатомической локализации (наиболее используемая):

• Поражение переднего отрезка глаза: туберкулёзный конъюнктивит, фликтенулёзный кератоконъюнктивит, склерит, эписклерит, интерстициальный кератит, передний увеит (иридоциклит).
• Поражение заднего отрезка глаза: туберкулёзный хориоидит (очаговый, многоочаговый, диссеминированный), туберкулома хориоидеи, серпигинозоподобный хориоидит, ретинальный васкулит (перифлебит), нейроретинит, папиллит.
• Панувеит: Воспаление всех отделов сосудистой оболочки.
• Поражение придаточного аппарата и орбиты: туберкулёзный дакриоаденит, поражение век, туберкулёз орбиты.

Клиническая картина

Клинические проявления офтальмотуберкулёза крайне разнообразны и зависят от локализации и механизма развития патологического процесса.

Поражение переднего отрезка глаза

• Передний туберкулёзный увеит (иридоциклит): Обычно носит гранулематозный характер. Пациенты предъявляют жалобы на постепенное снижение зрения, умеренную боль в глазу, покраснение глаза. При биомикроскопии выявляются крупные "сальные" преципитаты на задней поверхности роговицы, узелки на радужке (узелки Кеппе у зрачкового края, узелки Бусакка в строме), формирование задних синехий и в тяжелых случаях - гипопион.
• Интерстициальный кератит: Характеризуется глубокой инфильтрацией стромы роговицы без изъязвления эпителия, что приводит к помутнению роговицы и значительному снижению остроты зрения.
• Склерит и эписклерит: Проявляются локальным или диффузным покраснением склеры, сильной болью в глазу. Часто носит узелковый или некротизирующий характер.

Поражение заднего отрезка глаза

Это наиболее частая форма офтальмотуберкулёза.

• Туберкул хориоидеи: Классическое проявление. На глазном дне определяются единичные или множественные желтовато-белые очаги с нечеткими границами, расположенные глубоко под сетчаткой. Жалобы могут отсутствовать или сводиться к появлению "пятна" перед глазом (скотома).
• Серпигинозоподобный хориоидит: Агрессивная форма, характеризующаяся появлением множественных очагов хориоретинального воспаления, которые сливаются и распространяются от диска зрительного нерва к периферии, напоминая "змеиную кожу". Приводит к быстрому и необратимому снижению зрения.
• Ретинальный васкулит: Чаще всего проявляется как перифлебит (воспаление вен сетчатки). При офтальмоскопии видны муфты вокруг сосудов, окклюзия сосудов, что может приводить к ишемии сетчатки, неоваскуляризации и гемофтальму. Пациенты жалуются на плавающие помутнения и внезапное ухудшение зрения.

Методы диагностики

Диагностика туберкулёза глаз - это сложный многоэтапный процесс, который основывается на комплексной оценке офтальмологических, системных, рентгенологических и иммунологических данных. Прямое микробиологическое подтверждение (выделение МБТ из внутриглазных жидкостей) удается получить крайне редко.

Клиническая и офтальмологическая диагностика

• Сбор анамнеза: Уточнение контактов с больными туберкулёзом, наличие туберкулёза в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний (ВИЧ, сахарный диабет), приём иммуносупрессивной терапии.
• Стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия с широким зрачком.
• Специализированные методы визуализации:
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ): Позволяет детально визуализировать структуры сетчатки и хориоидеи, выявлять отёк макулы, изменения хориоидеи под очагом воспаления.
  • Флюоресцентная ангиография (ФАГ): Помогает оценить состояние сосудов сетчатки, выявить признаки васкулита, ишемии, неоваскуляризации. Туберкулы хориоидеи в ранней фазе гипофлюоресцируют, а в поздней - гиперфлюоресцируют (просачивание красителя).

Лабораторная и иммунологическая диагностика

Это ключевой этап для подтверждения туберкулёзной сенсибилизации организма.

• Кожные пробы: Проба Манту с 2 ТЕ, Диаскинтест®. Диаскинтест® является более специфичным, так как содержит рекомбинантные белки, характерные только для патогенных микобактерий туберкулёза, и не даёт ложноположительных реакций у вакцинированных БЦЖ.
• IGRA-тесты (Interferon-Gamma Release Assays): Анализы крови (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB), определяющие высвобождение гамма-интерферона сенсибилизированными Т-лимфоцитами в ответ на специфические антигены МБТ. Эти тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью, особенно у взрослых и пациентов с иммуносупрессией.

Дополнительные методы

• Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Обязательное исследование для поиска активного или перенесенного туберкулёза лёгких.
• Молекулярно-генетические методы: Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для обнаружения ДНК МБТ во внутриглазной жидкости (аспират влаги передней камеры или стекловидного тела). Чувствительность метода невысока из-за малого количества возбудителя, но положительный результат является абсолютным подтверждением диагноза.

Таблица 1. Сравнительная характеристика иммунологических тестов для диагностики туберкулёзной инфекции

Дифференциальный диагноз

Туберкулёз глаз необходимо дифференцировать с широким спектром заболеваний, имитирующих его клиническую картину.

• Саркоидоз: Также вызывает гранулематозный увеит, васкулит ("перифлебит по типу "восковых свечей""), поражение зрительного нерва. В пользу саркоидоза свидетельствует двустороннее поражение, повышение уровня АПФ в крови, изменения на КТ лёгких (внутригрудная лимфаденопатия).
• Сифилис: "Великий имитатор", как и туберкулёз. Может вызывать любые формы увеита. Диагноз подтверждается серологическими тестами (RPR, ИФА).
• Токсоплазмоз: Обычно проявляется очаговым хориоретинитом ("фара в тумане"), но атипичные формы могут напоминать туберкулёзное поражение. Диагноз подтверждается выявлением специфических антител (IgM, IgG).
• Болезнь Бехчета: Характеризуется рецидивирующим панувеитом с гипопионом, васкулитом. Сопровождается язвами в полости рта и на гениталиях.
• Вирусные увеиты (ЦМВ, герпесвирусы): Могут иметь схожую картину, особенно у иммунокомпрометированных пациентов. Диагноз ставится на основании ПЦР-диагностики внутриглазной жидкости.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика туберкулёзного увеита

Методы лечения

Лечение туберкулёза глаз комплексное и преследует две основные цели: эрадикация возбудителя и подавление воспалительной реакции для сохранения зрительных функций. Лечение должно проводиться совместно офтальологом и фтизиатром.

Системная противотуберкулёзная терапия (ПТТ)

Основа лечения - длительный курс многокомпонентной химиотерапии. Согласно Клиническим рекомендациям РФ (дата обращения: 20.01.2025), стандартный режим включает:

• Интенсивная фаза (2-4 месяца): Четырехкомпонентная схема - изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E).
• Фаза продолжения (4-10 месяцев и более): Двухкомпонентная схема - изониазид (H) и рифампицин (R).

Общая продолжительность лечения составляет не менее 6-9 месяцев, а при тяжелых формах (например, серпигинозоподобный хориоидит) может быть продлена до 12-18 месяцев. Важно помнить о гепатотоксичности препаратов и о риске развития токсической нейропатии зрительного нерва на фоне приёма этамбутола, что требует регулярного офтальмологического контроля.

Адъювантная терапия

• Кортикостероиды: Являются важнейшим компонентом лечения для контроля воспаления и предотвращения необратимого повреждения структур глаза. Назначаются системно (преднизолон перорально) или местно (капли, пара- и ретробульбарные инъекции).

  Системные кортикостероиды должны назначаться только на фоне адекватной противотуберкулёзной терапии (обычно через 2-4 недели после её начала), чтобы избежать риска диссеминации инфекции.

• Мидриатики (атропин, циклопентолат): Применяются при переднем увеите для профилактики образования задних синехий и снятия цилиарного спазма.

Хирургическое лечение

Применяется для лечения осложнений офтальмотуберкулёза:

• Витрэктомия: При гемофтальме, тракционной отслойке сетчатки, эпиретинальном фиброзе.
• Хирургия катаракты (факоэмульсификация): При развитии осложненной катаракты. Операция должна проводиться на фоне стойкой ремиссии воспалительного процесса.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на максимальное восстановление зрительных функций и улучшение качества жизни пациента. Они включают:

• Оптическая коррекция: Подбор очков или контактных линз после стабилизации процесса.
• Плеоптическое лечение: При развитии амблиопии у детей.
• Социально-психологическая поддержка: Помощь в адаптации к снижению зрения.
• Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры у офтальмолога и фтизиатра для контроля состояния и своевременного выявления рецидивов или осложнений.

Прогноз

Прогноз для зрения при туберкулёзе глаз зависит от множества факторов:

• Своевременность диагностики и начала лечения: Раннее начало терапии значительно улучшает исход.
• Локализация и тяжесть поражения: Наиболее неблагоприятный прогноз при серпигинозоподобном хориоидите, поражении зрительного нерва и обширном васкулите.
• Приверженность пациента лечению: Несоблюдение режима ПТТ ведет к развитию лекарственной устойчивости и рецидивам.
• Развитие осложнений: Катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва могут привести к необратимой потере зрения.

При своевременном и адекватном лечении в большинстве случаев удается добиться стабилизации процесса и сохранения зрительных функций. Однако даже после успешного лечения могут оставаться остаточные изменения, такие как хориоретинальные рубцы или помутнения в стекловидном теле.

Список сокращений

Краткий глоссарий

• Гранулёма: Очаг продуктивного воспаления, состоящий из скопления макрофагов и лимфоцитов, характерный для туберкулёза, саркоидоза и некоторых других заболеваний.
• Панувеит: Воспаление всех частей сосудистой оболочки глаза (радужки, цилиарного тела и хориоидеи).
• Преципитаты: Клеточные отложения на задней поверхности роговицы, являющиеся признаком воспаления в передней камере глаза.
• Синехии: Спайки между радужкой и хрусталиком (задние) или между радужкой и роговицей (передние).
• Хориоидея: Собственно сосудистая оболочка глаза, расположенная между сетчаткой и склерой.
• Эписклерит: Воспаление поверхностной ткани, покрывающей склеру.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Туберкулёз у взрослых" МЗ РФ, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/722_1 (дата обращения: 15.01.2025).
2. Клинические рекомендации "Внелегочный туберкулез" МЗ РФ, 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/286_2 (дата обращения: 20.01.2025).
3. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2023. - URL: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2023 (дата обращения: 18.01.2025).
4. Gupta, A., Sharma, A., & Bansal, R. (2020). Classification of intraocular tuberculosis. Ocular Immunology and Inflammation, 28(1), 2-8. PubMed - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31825656/ (дата обращения: 22.01.2025).
5. Ang, M., Htoon, H. M., & Chee, S. P. (2018). Diagnosis of tuberculous uveitis: clinical application of an interferon-gamma release assay. Ophthalmology, 119(7), 1391-1396. JAMA Ophthalmology - URL: https://jamanetwork.com/journals/jamaophthalmology (дата обращения: 25.01.2025).
6. Sahu, C., Kumar, S., & Singh, R. (2022). Serpiginous-like choroiditis: A comprehensive review. Indian Journal of Ophthalmology, 70(5), 1547-1561. PubMed - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9359239/ (дата обращения: 11.02.2025).
7. Seltzsam, S., et al. (2021). Interferon-gamma release assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews. - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011231.pub3/full (дата обращения: 14.02.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Офтальмология

Туберкулёз

ИнфекционныеЗаболевания

Диагностика

Лечение

Профилактика

ВнелегочныйТуберкулёз

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок