Экскреторная урография: Комплексный клинический обзор
Определение и физиологические основы метода
Экскреторная (внутривенная) урография (ЭУ), также известная в международной практике как внутривенная пиелография (Intravenous Pyelogram, IVP), представляет собой рентгенологический метод исследования, который позволяет визуализировать морфологическую структуру и оценить функциональное состояние почек и мочевыводящих путей. Метод основан на способности почек захватывать (секретировать) и выводить (экскретировать) из кровотока введенное внутривенно рентгеноконтрастное вещество, которое затем последовательно заполняет чашечно-лоханочную систему (ЧЛС), мочеточники и мочевой пузырь Клинические рекомендации "Мочекаменная болезнь" - cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 15.01.2025). Таким образом, ЭУ является уникальным методом, сочетающим анатомическую визуализацию с функциональной оценкой выделительной способности каждой почки в отдельности.
Экскреторная урография - это рентгеноконтрастное исследование, которое предоставляет ценную информацию как о строении, так и о выделительной функции почек и мочевых путей, что делает его незаменимым в диагностике ряда урологических заболеваний.
Принцип действия экскреторной урографии
В основе метода лежит внутривенное болюсное введение водорастворимого йодсодержащего контрастного препарата. Современные низкоосмолярные неионные контрастные вещества (например, йогексол, йопромид) обладают лучшим профилем безопасности по сравнению с высокоосмолярными ионными препаратами, использовавшимися ранее NICE guidance [CG169] - nice.org.uk (дата обращения: 20.02.2025). После попадания в системный кровоток контраст практически полностью фильтруется почечными клубочками (гломерулярная фильтрация) и не подвергается реабсорбции в канальцах. Это приводит к его высокой концентрации в моче, что делает мочевыводящие пути непроницаемыми для рентгеновских лучей и позволяет получить их четкое изображение на серии рентгенограмм, выполняемых через определенные временные интервалы.
Принцип действия ЭУ заключается в пассаже отфильтрованного почками йодсодержащего контраста по мочевыводящим путям, что позволяет поэтапно визуализировать их структуру и оценить скорость выделительной функции.
Процедура включает несколько фаз визуализации:
- Нефрографическая фаза: Наступает через 1-3 минуты после введения контраста. В этот момент вещество накапливается в паренхиме почек, позволяя оценить их размеры, форму, контуры и положение. Любые дефекты накопления могут указывать на наличие кист, опухолей или рубцовых изменений.
- Пиелографическая (экскреторная) фаза: Начинается с 5-7 минуты, когда контрастированное вещество поступает в чашечно-лоханочную систему. На снимках этой фазы оценивается структура чашечек (их форма, наличие деформаций или "ампутаций"), лоханок (размеры, наличие расширения - гидронефроза), а также проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента.
- Визуализация мочеточников и мочевого пузыря: На снимках, сделанных на 10-25 минуте, оцениваются мочеточники по всей их длине (проходимость, наличие стриктур, изгибов, камней) и степень наполнения мочевого пузыря. Снимок после микции (опорожнения) позволяет оценить наличие остаточной мочи.
Поэтапное выполнение рентгенограмм в различные фазы контрастирования является ключевым элементом ЭУ, обеспечивая комплексную оценку от почечной паренхимы до нижних мочевых путей.
Показания к проведению экскреторной урографии
Несмотря на широкое распространение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), экскреторная урография сохраняет свою актуальность в определенных клинических ситуациях.
Основные показания у взрослых:
- Подозрение на обструкцию мочевыводящих путей: Оценка проходимости мочеточников при подозрении на стриктуры, сдавление извне, наличие неконтрастных (уратных) камней, которые могут быть не видны на обзорном снимке. ЭУ позволяет оценить степень нарушения оттока мочи и уровень обструкции van der Molen, A.J., et al. (2018). ESUR Guidelines on Contrast Agents. PubMed - pubmed.ncbi.nlm.nih.gov (дата обращения: 10.03.2025).
- Диагностика мочекаменной болезни (МКБ): Хотя нативная КТ является "золотым стандартом" для выявления камней, ЭУ полезна для оценки влияния камня на функцию почки и определения точной локализации конкремента в ЧЛС или мочеточнике.
- Гематурия (кровь в моче): В случаях, когда КТ или цистоскопия не выявили причину, ЭУ может помочь в диагностике папиллярных новообразований лоханки или мочеточника, туберкулеза почек или некротического папиллита.
- Врожденные аномалии развития почек и мочевых путей: Подковообразная почка, удвоение ЧЛС и мочеточников, дистопия почки, мегауретер.
- Оценка последствий травмы мочевыводящих путей: Диагностика разрывов ЧЛС или мочеточника с экстравазацией (выходом) контраста.
- Планирование и контроль послеоперационного периода: Оценка проходимости анастомозов после реконструктивных операций на мочевых путях.
У взрослых пациентов ЭУ чаще всего применяется для оценки функциональных последствий обструкции мочевых путей, диагностики врожденных аномалий и в комплексном обследовании при гематурии.
Показания в педиатрической практике:
В педиатрии применение ЭУ ограничено из-за лучевой нагрузки, однако метод остается востребованным в специфических ситуациях.
- Диагностика сложных врожденных аномалий: Особенно при удвоении почек для оценки функции каждого сегмента.
- Подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР): Хотя методом выбора является микционная цистоуретрография, ЭУ может предоставить дополнительную информацию о состоянии верхних мочевых путей.
- Гидронефроз: Для оценки степени расширения ЧЛС и уровня обструкции, особенно в динамическом наблюдении.
- Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): При рецидивирующих ИМП у детей для исключения анатомических предпосылок Клинические рекомендации "Инфекция мочевыводящих путей у детей" - cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 05.04.2025).
В педиатрии ЭУ используется избирательно, преимущественно для диагностики сложных врожденных пороков развития мочевой системы и оценки степени гидронефроза при рецидивирующих инфекциях.
Противопоказания и ограничения
Безопасность пациента является приоритетом при назначении любого диагностического исследования, особенно связанного с введением контрастных веществ и ионизирующим излучением.
Абсолютные противопоказания:
- Тяжелая аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе: Анафилактический шок, отек Квинке.
- Тяжелая почечная недостаточность: Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) Cochrane Review on Contrast-induced nephropathy - cochranelibrary.com (дата обращения: 11.05.2025).
- Декомпенсированный тиреотоксикоз: Введение большого количества йода может спровоцировать тиреотоксический криз.
- Феохромоцитома: Существует риск развития гипертонического криза в ответ на введение контраста.
- Тяжелое общее состояние пациента.
Определение уровня креатинина в сыворотке крови и расчет СКФ являются обязательными процедурами перед проведением экскреторной урографии для всех пациентов из группы риска (возраст старше 60 лет, сахарный диабет, имеющиеся заболевания почек, артериальная гипертензия).
Относительные противопоказания:
- Беременность: Из-за потенциального тератогенного действия ионизирующего излучения на плод. Исследование проводится только по жизненным показаниям, когда польза для матери превышает риск для плода.
- Лактация: Рекомендуется прекратить грудное вскармливание на 24-48 часов после процедуры.
- Множественная миелома: Повышенный риск развития острой почечной недостаточности из-за преципитации белков Бенс-Джонса в канальцах. Требуется адекватная гидратация.
- Умеренная почечная недостаточность (СКФ 30-45 мл/мин/1,73 м²): Процедура возможна, но требует предварительной гидратации и использования низкоосмолярных контрастных средств.
- Прием метформина: Необходимо отменить препарат за 48 часов до и на 48 часов после исследования из-за риска развития лактоацидоза при возникновении КИН.
Тщательный сбор анамнеза и оценка функции почек перед процедурой позволяют минимизировать риски и предотвратить развитие серьезных осложнений.
Подготовка пациента к исследованию
Качественная подготовка является залогом получения информативных снимков. Основная цель - максимальное очищение кишечника от газов и каловых масс, которые могут накладываться на изображение почек и мочеточников, создавая артефакты.
Подготовка взрослых пациентов:
- Диета: За 2-3 дня до исследования из рациона исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, черный хлеб, свежие овощи и фрукты, молоко, газированные напитки).
- Очищение кишечника: Накануне вечером и утром в день исследования рекомендуется очистительная клизма или прием слабительных препаратов (например, на основе макрогола или пикосульфата натрия) по схеме, указанной в инструкции.
- Голод: Исследование проводится натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 6-8 часов до процедуры.
- Гидратация: Пациенту рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости накануне, если нет специальных указаний от врача (например, для проведения пробы с дегидратацией).
- Информирование: Врач должен объяснить пациенту суть процедуры, получить информированное согласие и уточнить наличие аллергий.
Стандартная подготовка взрослого пациента к ЭУ включает диету, очищение кишечника и соблюдение режима голода для обеспечения высокого качества визуализации.
Подготовка детей:
Подготовка детей имеет свои особенности, связанные с возрастом и психологическим состоянием ребенка.
- Психологическая подготовка: Важно объяснить ребенку (если он в сознательном возрасте) и родителям, что процедура безболезненна, за исключением момента венепункции.
- Диета и очищение: Рекомендации по диете аналогичны взрослым. У детей младшего возраста для очищения кишечника может быть достаточно глицериновой свечи. Клизмы применяются с осторожностью.
- Режим голода: Период голодания зависит от возраста: для грудных детей - 3-4 часа, для детей старше года - 4-6 часов.
- Седация: У беспокойных детей младшего возраста для обеспечения неподвижности во время снимков может потребоваться медикаментозная седация под наблюдением анестезиолога.
Ключевыми аспектами подготовки детей к ЭУ являются минимизация стресса, адаптация режима голодания к возрасту и, при необходимости, использование седации для получения качественных изображений.
Методика проведения экскреторной урографии
![Рентгеновский аппарат в процедурном кабинете]()
Процедура проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете и состоит из следующих этапов:
- Обзорный снимок: Перед введением контраста выполняется обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этот снимок позволяет оценить тени почек, наличие рентгеноконтрастных конкрементов, состояние костных структур и качество подготовки кишечника.
- Венепункция и введение контраста: В локтевую вену устанавливается периферический катетер. Контрастный препарат вводится внутривенно, обычно струйно, в течение 1-2 минут. Доза рассчитывается исходя из массы тела пациента (в среднем 1 мл/кг, но не более 100 мл). Во время и сразу после введения медперсонал внимательно наблюдает за состоянием пациента для своевременного выявления побочных реакций (чувство жара, тошнота, кожный зуд, признаки анафилаксии).
- Серийная рентгенография: Снимки выполняются на стандартных временных интервалах:
- 1-3 минута: Нефрографическая фаза.
- 5-7 минута: Начало заполнения ЧЛС.
- 10-15 минута: Визуализация ЧЛС и верхних отделов мочеточников.
- 20-25 минута: Визуализация мочеточников по всей длине и мочевого пузыря.
- Отсроченные снимки: При замедлении выделительной функции почки (например, при обструкции) могут потребоваться отсроченные снимки через 1, 2, 6 и даже 24 часа.
- Снимок после мочеиспускания: После завершения серии снимков пациента просят опорожнить мочевой пузырь, после чего выполняется финальный снимок для оценки остаточной мочи.
Строгое соблюдение протокола проведения ЭУ, включая выполнение обзорного снимка и серийных рентгенограмм в установленные временные промежутки, является основой для правильной диагностики.
Интерпретация результатов и диагностические возможности
Анализ урограмм проводит врач-рентгенолог. Оценивается как морфология, так и функция.
Ключевые параметры оценки:
- Почки: Размеры, контуры, положение. Наличие дефектов наполнения в паренхиме (опухоль, киста).
- Чашечно-лоханочная система: Нормальные чашечки имеют вогнутые контуры. Их уплощение или округление ("колбовидная" деформация) свидетельствует о гидронефрозе. Оценивается симметричность, наличие дефектов наполнения (камень, опухоль, сгусток крови).
- Мочеточники: Прослеживаются на всем протяжении. Оценивается их ширина, наличие сужений (стриктур), расширений (мегауретер), дефектов наполнения, отклонений от нормального хода.
- Мочевой пузырь: Форма, контуры (ровные или с деформациями, дивертикулами), наличие дефектов наполнения.
- Функция: Оценивается время появления контраста в ЧЛС. В норме оно симметрично с обеих сторон и наступает на 3-5 минуте. Значительная задержка (>10-15 минут) или отсутствие контрастирования ("немая почка") указывает на грубое нарушение функции или полную обструкцию.
Интерпретация ЭУ - это комплексный анализ анатомических и функциональных данных, позволяющий выявить широкий спектр урологической патологии, от камней и обструкций до опухолей и аномалий развития.
Сравнительная таблица 1: Нормальные и патологические признаки на экскреторной урограмме
| Параметр |
Нормальные показатели |
Возможные патологические изменения и их значение |
| Время появления контраста в ЧЛС |
3-5 минут, симметрично |
Задержка > 10 минут: обструкция, снижение функции почки. |
| Размеры и контуры почек |
Ровные, четкие. Длина 10-12 см. |
Увеличение: острая обструкция, поликистоз. Уменьшение: хронический пиелонефрит, нефросклероз. Неровность контура: рубцы, опухоль. |
| Чашечки |
Вогнутые, "бокаловидные" |
Сглаженность, округление, расширение: гидронефроз. "Ампутация" чашечки: опухоль, туберкулез. |
| Лоханка |
Не расширена, воронкообразной формы |
Расширение (пиелоэктазия): признак обструкции нижележащих отделов. Дефект наполнения: камень, опухоль. |
| Мочеточники |
Диаметр 3-5 мм, прослеживаются фрагментарно из-за перистальтики |
Расширение выше уровня сужения: стриктура, камень, сдавление извне. Дефект наполнения: камень, опухоль. |
| Мочевой пузырь |
Ровный, овальный контур |
Дефект наполнения по нижнему контуру: аденома простаты. Неровность стенки, дивертикулы: нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит. |
Роль экскреторной урографии в современной диагностике и средняя стоимость
В эпоху доминирования КТ и МРТ роль экскреторной урографии значительно изменилась. Она перестала быть методом первичной диагностики для многих состояний, таких как мочекаменная болезнь (где КТ без контраста более чувствительна) или поиск опухолей почки (где КТ и МРТ с контрастированием дают несравнимо больше информации) Smith, R.C., et al. (1996). Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. JAMA - jamanetwork.com (дата обращения: 18.06.2025).
Тем не менее, у ЭУ сохраняется своя диагностическая ниша:
- Функциональная оценка: Это главное преимущество метода. ЭУ позволяет наглядно увидеть, как и с какой скоростью работает каждая почка, что недоступно для нативной КТ.
- Доступность и стоимость: ЭУ значительно дешевле и доступнее, чем КТ и МРТ, что важно для систем здравоохранения с ограниченными ресурсами.
- Низкая лучевая нагрузка по сравнению с КТ-урографией: Доза облучения при стандартной ЭУ ниже, чем при многофазной КТ-урографии, что может быть фактором выбора в педиатрии или при необходимости повторных исследований Рациональное использование методов медицинской визуализации. Рекомендации ВОЗ - who.int (дата обращения: 22.07.2025).
- Диагностика патологии чашечно-лоханочной системы: Детальная визуализация мелких изменений в чашечках (например, при некротическом папиллите) иногда лучше при ЭУ за счет высокого пространственного разрешения рентгенограмм.
Средняя стоимость услуги в России варьируется в зависимости от региона и уровня клиники, составляя в среднем от 3 000 до 8 000 рублей (на 2024 год), что включает стоимость контрастного препарата. В сравнении, стоимость КТ-урографии обычно начинается от 7 000 - 10 000 рублей.
Современная роль экскреторной урографии заключается в её применении как функционального, доступного и относительно низкодозового метода для решения специфических диагностических задач, где оценка экскреторной функции почек имеет первостепенное значение.
Сравнительная таблица 2: Сравнение методов визуализации мочевыделительной системы
| Критерий |
Экскреторная урография (ЭУ) |
КТ-урография (КТУ) |
МР-урография (МРУ) |
| Основной принцип |
Рентгеновское излучение, функциональная оценка |
Рентгеновское излучение, послойное сканирование |
Магнитное поле, без ионизирующего излучения |
| Оценка функции |
Высокая (визуальная оценка скорости экскреции) |
Умеренная (по накоплению контраста в паренхиме и ЧЛС) |
Высокая (особенно с диуретической нагрузкой) |
| Визуализация паренхимы |
Удовлетворительная (нефрограмма) |
Отличная (детальная анатомия, выявление малых опухолей) |
Отличная |
| Выявление камней |
Хорошая (для рентгенконтрастных) |
Отличная (для всех типов камней, даже мелких) |
Плохая (камни обычно не видны) |
| Лучевая нагрузка |
Умеренная |
Высокая |
Отсутствует |
| Использование контраста |
Йодсодержащий (обязательно) |
Йодсодержащий (часто) |
Гадолинийсодержащий (часто) / Бесконтрастные методики |
| Противопоказания |
Аллергия на йод, почечная недостаточность |
Аллергия на йод, почечная недостаточность, беременность |
Металлические импланты, кардиостимулятор, клаустрофобия |
| Доступность и стоимость |
Высокая доступность, низкая стоимость |
Средняя доступность, высокая стоимость |
Низкая доступность, очень высокая стоимость |
| Основное применение |
Оценка обструкции, аномалий развития, функция |
Поиск камней, опухолей, травма, гематурия |
Аномалии развития у детей/беременных, аллергия на йод |
Заключение
Экскреторная урография - это классический, проверенный временем метод лучевой диагностики, который, несмотря на появление более современных технологий, не утратил своей клинической значимости. Его уникальная способность сочетать оценку анатомической структуры мочевыводящих путей с визуализацией их функциональной состоятельности оставляет за ним важную роль в арсенале уролога и нефролога. Понимание показаний, противопоказаний, методики проведения и принципов интерпретации результатов ЭУ необходимо для рационального использования этого диагностического инструмента. В условиях, когда требуется оценить динамику оттока мочи, выявить уровень и степень обструкции, а также в ситуациях ограниченных ресурсов, экскреторная урография остается незаменимым и ценным исследованием.
Взвешенный подход к назначению экскреторной урографии, основанный на учете её преимуществ и недостатков по сравнению с КТ и МРТ, позволяет максимально эффективно использовать метод для получения ключевой диагностической информации при минимальных рисках для пациента.
Список сокращений
- ЭУ - Экскреторная урография
- IVP - Intravenous Pyelogram (Внутривенная пиелография)
- КТ - Компьютерная томография
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- ЧЛС - Чашечно-лоханочная система
- МКБ - Мочекаменная болезнь
- ИМП - Инфекция мочевыводящих путей
- СКФ - Скорость клубочковой фильтрации
- КИН - Контраст-индуцированная нефропатия
- ПМР - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Краткий глоссарий
- Гидронефроз - Расширение чашечно-лоханочной системы почки вследствие нарушения оттока мочи.
- Контрастное вещество - Химическое соединение (обычно на основе йода), которое вводится в организм для улучшения визуализации внутренних структур при лучевых методах исследования.
- Нефрограмма - Изображение паренхимы почки на рентгенограмме, полученное в фазу максимального накопления в ней контрастного вещества.
- Пиелограмма - Рентгеновское изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, заполненных контрастным веществом.
- Стриктура - Патологическое сужение просвета полого органа (в данном случае, мочеточника).
- Экстравазация - Выход контрастного вещества за пределы сосуда или полого органа (например, мочеточника) в окружающие ткани.
- "Немая почка" - Рентгенологический термин, означающий полное отсутствие выделения контрастного вещества почкой, что свидетельствует о ее грубом функциональном нарушении или полной обструкции мочеточника.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Мочекаменная болезнь" (2020). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/14_2 (дата обращения: 15.01.2025).
- Клинические рекомендации "Инфекция мочевыводящих путей у детей" (2021). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/286_1 (дата обращения: 05.04.2025).
- Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. ГЭОТАР-Медиа, 2018. - URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970446413.html (дата обращения: 12.02.2026).
- Камалов А.А., и др. Урология. Российские клинические рекомендации. - М.: Медпрактика-М, 2017.
- Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- NICE guideline [CG169]: Renal and ureteric stones: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2019. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169 (дата обращения: 20.02.2025).
- van der Molen, A.J., et al. ESUR Guidelines on Contrast Agents, version 10.0. European Society of Urogenital Radiology, 2018. - URL: https://www.esur.org/guidelines/ (дата обращения: 10.03.2025).
- Little, B. P., & Chung, M. J. (2020). Intravenous Pyelography: A Practical Guide for the General Radiologist. Radiographics, 40(1), 127-128. - URL: https://pubs.rsna.org/journal/radiographics (дата обращения: 25.04.2026).
- Dyer, R. B., Chen, M. Y., & Zagoria, R. J. (2001). Intravenous Urography: Technique and Interpretation. RadioGraphics, 21(4), 799-824. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11452055/ (дата обращения: 01.06.2025).
- American College of Radiology (ACR) Manual on Contrast Media, 2023. - URL: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual (дата обращения: 19.08.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Это исследование болезненное?
Единственный болезненный момент — это укол в вену, который ощущается так же, как при взятии крови на анализ. Само введение контрастного вещества и рентгеновские снимки безболезненны. Некоторые пациенты ощущают кратковременное чувство жара во всем теле или
2
Зачем нужна такая строгая подготовка с диетой и очищением кишечника, если обследуют почки?
Почки и мочеточники расположены за кишечником. Газы и содержимое кишечника на рентгеновском снимке могут накладываться на изображение мочевыделительной системы и мешать врачу четко их рассмотреть. Качественная подготовка — залог получения информативных и
3
Насколько безопасно вводить контрастное вещество? Есть ли риск аллергии?
Современные йодсодержащие контрастные препараты безопасны для большинства пациентов. Тем не менее, существует небольшой риск развития побочных реакций, чаще всего легких (зуд, крапивница). Тяжелые аллергические реакции случаются редко. Обязательно сообщит
4
Сколько времени занимает вся процедура?
В среднем исследование длится от 30 до 60 минут. Однако, если функция почек снижена и контраст выводится медленно, врачу могут понадобиться отсроченные снимки через 1-2 часа или даже позже. Планируйте провести в клинике не менее полутора-двух часов.
5
Насколько велика доза облучения при этом исследовании? Это не опасно?
Экскреторная урография связана с лучевой нагрузкой, как и любое рентгеновское исследование. Однако доза облучения находится в пределах допустимых диагностических значений и считается безопасной. Врач назначает это исследование только тогда, когда ожидаема
6
Почему мне назначили именно урографию, а не более современное КТ или МРТ?
Выбор метода диагностики зависит от конкретной клинической задачи. Главное преимущество экскреторной урографии перед КТ без контраста или МРТ — это возможность оценить не только строение, но и выделительную функцию почек в динамике. Этот метод наглядно по
