УЗИ аорты и нижней полой вены: Клиническое руководство по диагностике

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной аорты (БА) и нижней полой вены (НПВ) является фундаментальным, неинвазивным и высокоинформативным методом визуализации, играющим ключевую роль в первичной диагностике, скрининге и динамическом наблюдении за широким спектром сосудистых патологий. Благодаря своей доступности, безопасности и возможности оценки в режиме реального времени как морфологических, так и гемодинамических параметров, УЗИ стало стандартом в обследовании пациентов с подозрением на аневризму, диссекцию, тромбоз, стеноз и другие заболевания этих магистральных сосудов. В данном руководстве представлен систематизированный обзор анатомии, методологии проведения исследования, интерпретации результатов, а также клинических показаний и ограничений метода у взрослых и детей.

Список сокращений

• АБА - Аневризма брюшной аорты
• БА - Брюшная аорта
• ДГ - Допплерография
• ИВЖ - Индекс вариабельности жизненного цикла (неприменимо в данном контексте, но часто встречается в мед. литературе)
• ИДК - Индекс дыхательной коллабируемости (для НПВ)
• КТ - Компьютерная томография
• МРТ - Магнитно-резонансная томография
• НПВ - Нижняя полая вена
• ОЦК - Объем циркулирующей крови
• УЗДГ - Ультразвуковая допплерография
• УЗИ - Ультразвуковое исследование
• ЦДК - Цветовое допплеровское картирование
• ЭхоКГ - Эхокардиография

Краткий глоссарий

• Аневризма - Локальное патологическое расширение просвета кровеносного сосуда (в данном случае, аорты) более чем в 1.5 раза по сравнению с неизмененным проксимальным сегментом или превышение диаметра 3.0 см.
• Диссекция (расслоение) - Разрыв внутренней оболочки (интимы) сосуда, приводящий к проникновению крови в его стенку и формированию ложного просвета.
• Допплерография - Методика УЗИ, позволяющая оценить скорость и направление кровотока на основе эффекта Допплера.
• Индекс дыхательной коллабируемости НПВ - Показатель, отражающий изменение диаметра нижней полой вены на вдохе; используется для косвенной оценки центрального венозного давления и волемического статуса пациента.
• Стекловидный тромб - Свежий, гипоэхогенный тромб, который может быть трудно визуализировать при стандартном УЗИ в B-режиме.
• Тромбоз - Прижизненное формирование сгустков крови (тромбов) в просвете сосуда, препятствующих нормальному кровотоку.
• Эхогенность - Способность тканей отражать ультразвуковые волны. Отображается на экране в виде оттенков серого (от анэхогенного - черного, до гиперэхогенного - белого).

1. Строение и описание: Анатомо-физиологические основы визуализации

Брюшная аорта (БА)

Брюшная аорта является продолжением грудной аорты и начинается на уровне диафрагмального отверстия (XII грудной позвонок). Она располагается забрюшинно, слева от позвоночного столба. Ее конечный отдел - бифуркация аорты, где она разделяется на две общие подвздошные артерии, обычно на уровне IV-V поясничных позвонков. От брюшной аорты отходят висцеральные (непарные и парные) и париетальные ветви, кровоснабжающие органы брюшной полости и ее стенки. Ключевыми ориентирами для ультразвуковой навигации являются отходящие от нее крупные артерии: чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и почечные артерии. Стенка аорты состоит из трех слоев: интимы, медии и адвентиции, которые в норме при УЗИ не дифференцируются как отдельные структуры.

Нижняя полая вена (НПВ)

Нижняя полая вена - самый крупный венозный ствол в теле человека. Она формируется слиянием двух общих подвздошных вен на уровне IV-V поясничных позвонков, справа и несколько кзади от бифуркации аорты. НПВ также располагается забрюшинно, справа от позвоночника и аорты. Она собирает венозную кровь от нижних конечностей, стенок и органов таза и брюшной полости. НПВ впадает в правое предсердие. В отличие от аорты, НПВ имеет тонкие и более эластичные стенки, а ее диаметр физиологически изменяется в зависимости от фаз дыхания и волемического статуса пациента. Этот феномен, известный как дыхательная коллабируемость, является важным диагностическим признаком.

2. Что такое УЗИ аорты и НПВ: Физические принципы и возможности метода

Ультразвуковое исследование - это метод лучевой диагностики, основанный на принципе эхолокации. Ультразвуковой датчик (трансдьюсер) генерирует высокочастотные звуковые волны, которые проникают в ткани тела. Различные ткани по-разному отражают и поглощают эти волны. Отраженные сигналы (эхо) улавливаются тем же датчиком, преобразуются в электрические импульсы и обрабатываются компьютером для построения изображения на экране в реальном времени (B-режим).

Для исследования сосудов, таких как аорта и НПВ, стандартный B-режим дополняется допплеровскими методиками:

• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК): Окрашивает поток крови в цвета (традиционно красный - к датчику, синий - от датчика), позволяя быстро оценить наличие, направление кровотока и выявить зоны турбулентности.
• Импульсно-волновая допплерография (ДГ): Позволяет количественно измерить скорость кровотока в конкретной точке сосуда и проанализировать форму допплеровской кривой, что важно для диагностики стенозов.
• Энергетическая допплерография: Более чувствительный к медленным потокам метод, полезный при подозрении на неполную окклюзию или реканализацию тромба.

3. Показания для проведения УЗИ аорты и НПВ

Показания к проведению исследования значительно различаются для взрослой и детской популяций и основываются на клинических рекомендациях и факторах риска.

У взрослых

1. Скрининг аневризмы брюшной аорты (АБА):
   • Мужчины в возрасте 65-75 лет, которые когда-либо курили (однократный скрининг) [1, 7].
   • Мужчины и женщины в возрасте старше 60 лет с семейным анамнезом АБА.
   • Пациенты с аневризмами в других артериальных бассейнах (например, подколенной артерии).
2. Диагностика и наблюдение установленной АБА:
   • Первичная диагностика при подозрении на АБА (например, пульсирующее образование в животе).
   • Динамическое наблюдение за размерами аневризмы для определения показаний к оперативному лечению.
3. Подозрение на острую патологию аорты:
   • Острая боль в животе, спине или пояснице, особенно с иррадиацией в пах или ноги, при подозрении на расслоение или разрыв аневризмы.
   • Клиническая картина артериальной эмболии нижних конечностей (поиск источника эмболии в аорте).
4. Оценка НПВ:
   • Подозрение на тромбоз НПВ или подвздошных вен (отеки нижних конечностей, расширение подкожных вен на животе).
   • Подозрение на сдавление НПВ извне (опухолью, увеличенными лимфоузлами).
   • Оценка волемического статуса у пациентов в критических состояниях (измерение диаметра и индекса коллабируемости НПВ) [8].
5. Диагностика васкулитов: При подозрении на поражение крупных сосудов (например, артериит Такаясу) для оценки толщины и структуры сосудистой стенки [6].

У детей

Показания у детей встречаются реже и, как правило, связаны с врожденными аномалиями или специфическими заболеваниями:

1. Врожденные аномалии развития: Коарктация аорты, гипоплазия аорты, аномалии развития НПВ (например, прерывание печеночного сегмента с продолжением в непарную вену).
2. Системные заболевания:
   • Болезнь Кавасаки, артериит Такаясу для выявления аневризм или стенозов.
   • Синдром Марфана или Элерса-Данлоса для мониторинга состояния аорты.
3. Травма живота: Для исключения повреждения магистральных сосудов.
4. Портальная гипертензия: Для оценки проходимости НПВ и печеночных вен.
5. Неонатология: У новорожденных с установленными центральными венозными или артериальными катетерами для диагностики катетер-ассоциированного тромбоза.

4. Противопоказания и ограничения при проведении КТ

Абсолютных противопоказаний к проведению УЗИ аорты и НПВ не существует. Это один из самых безопасных методов визуализации.

Относительные противопоказания и ограничения (факторы, затрудняющие исследование):

• Выраженный метеоризм: Газы в кишечнике являются главным препятствием для ультразвуковых волн, значительно снижая качество или делая невозможной визуализацию забрюшинных структур.
• Ожирение: Большая толщина подкожно-жировой клетчатки ослабляет ультразвуковой сигнал, что снижает глубину проникновения и разрешающую способность метода.
• Наличие открытых ран, ожогов, кожных заболеваний или послеоперационных повязок в области сканирования.
• Крайне тяжелое состояние пациента, не позволяющее придать ему необходимое для исследования положение (хотя часто УЗИ выполняется у постели больного в ОРИТ).
• Психомоторное возбуждение пациента.

5. Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка пациента является залогом получения качественного и информативного изображения. Основная цель подготовки - уменьшить количество газа в кишечнике.

1. Диета: За 2-3 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование:
   • Черный хлеб, сдоба;
   • Свежие овощи и фрукты (капуста, бобовые, виноград);
   • Молоко и молочные продукты;
   • Газированные напитки, квас, пиво;
   • Сладости.
2. Режим питания: Исследование проводится строго натощак. Последний прием пищи должен быть за 8-12 часов до процедуры. Нельзя пить, курить, жевать жевательную резинку в день исследования.
3. Медикаментозная подготовка: Для уменьшения метеоризма по назначению врача могут применяться:
   • Энтеросорбенты (активированный уголь) или пеногасители (препараты на основе симетикона) в течение 2-3 дней до исследования.
4. Очищение кишечника: В некоторых случаях, при выраженных запорах, может быть рекомендован прием слабительного накануне или очистительная клизма.

6. Порядок проведения процедуры КТ

Процедура УЗИ аорты и НПВ безболезненна и в среднем занимает 20-30 минут.

1. Положение пациента: Пациент лежит на спине. Врач может попросить повернуться на бок для улучшения визуализации определенных сегментов.
2. Нанесение геля: На кожу живота наносится специальный звукопроводящий гель, который обеспечивает плотный контакт датчика с кожей и устраняет воздушную прослойку.
3. Процесс сканирования: Врач использует конвексный датчик с частотой 2-5 МГц. Сканирование проводится в продольной (сагиттальной) и поперечной (аксиальной) плоскостях.

Протокол сканирования аорты

Исследование начинается от мечевидного отростка и продолжается до бифуркации аорты. Врач последовательно визуализирует и измеряет передне-задний и поперечный диаметры в следующих сегментах:

• Проксимальный сегмент (на уровне чревного ствола).
• Средний сегмент (ниже отхождения верхней брыжеечной артерии).
• Дистальный сегмент (выше бифуркации).
• Общие подвздошные артерии.

Оценивается состояние стенки аорты (наличие атеросклеротических бляшек, утолщения), просвета (наличие тромбов, расслоения). С помощью ЦДК и ДГ оценивается характер кровотока.

Протокол сканирования НПВ

НПВ визуализируется справа от аорты. Оцениваются ее диаметр, проходимость, наличие тромбов в просвете. Проводится функциональная проба: пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание, а затем - выдохнуть. Врач измеряет диаметр НПВ на высоте вдоха и на спокойном выдохе для расчета индекса дыхательной коллабируемости (ИДК).
ИДК (%) = (Диаметр на выдохе - Диаметр на вдохе) / Диаметр на выдохе * 100%

7. Как интерпретировать результаты: Норма и патология

Нормальные эхографические показатели

• Аорта:
  • Диаметр: постепенно уменьшается от проксимального к дистальному отделу. В норме у взрослых не превышает 2.5-3.0 см в проксимальном отделе.
  • Стенки: ровные, эхогенные, без утолщений.
  • Просвет: анэхогенный (свободный).
  • Кровоток: магистральный, трехфазный (в покое).
• Нижняя полая вена:
  • Диаметр: у взрослых на спокойном выдохе обычно не превышает 2.0-2.2 см.
  • Изменение диаметра: спадается на глубоком вдохе более чем на 50% (ИДК > 50%), что свидетельствует о нормальном центральном венозном давлении [5, 9].
  • Просвет: анэхогенный.
  • Кровоток: фазный, синхронизированный с дыханием и сердечными сокращениями.

Основные выявляемые патологии

1. Аневризма брюшной аорты (АБА):
   • Критерий: Локальное расширение диаметра аорты > 3.0 см или увеличение диаметра более чем в 1.5 раза по сравнению с вышележащим неизмененным сегментом.
   • УЗ-признаки: Визуализируется расширение просвета. Обязательно измеряются максимальный передне-задний и поперечный наружные диаметры. В полости аневризмы часто выявляются пристеночные тромботические массы различной эхогенности.
2. Диссекция (расслоение) аорты:
   • УЗ-признаки: Визуализация в просвете аорты подвижной, гиперэхогенной линейной структуры - отслоенной интимы, которая разделяет истинный и ложный просветы. ЦДК помогает дифференцировать кровоток в обоих каналах.
3. Тромбоз аорты или НПВ:
   • УЗ-признаки: Наличие в просвете сосуда эхогенных масс, фиксированных к стенке. При ЦДК отмечается отсутствие или дефект окрашивания просвета. При острой стадии тромб может быть гипоэхогенным, что затрудняет диагностику.
4. Стеноз и окклюзия аорты:
   • УЗ-признаки: Локальное сужение просвета, часто за счет атеросклеротической бляшки. При допплерографии в месте стеноза регистрируется локальное ускорение кровотока с турбулентностью дистальнее. При окклюзии кровоток в просвете не регистрируется.
5. Аортиты (воспаление стенки аорты):
   • УЗ-признаки: Циркулярное, равномерное утолщение стенки аорты, снижение ее эхогенности ("темная стенка") за счет отека [6].
6. Патологии НПВ:
   • Тромбоз: см. выше.
   • Компрессия извне: Сдавление просвета НПВ опухолью, увеличенными лимфоузлами, что приводит к отсутствию дыхательных экскурсий стенки дистальнее места сдавления.
   • Повышение центрального венозного давления: Диаметр НПВ расширен (> 2.2 см), ИДК

Сравнительные таблицы

Таблица 1. Сравнительные нормативные диаметры брюшной аорты и НПВ

Таблица 2. Дифференциальная диагностика основных патологий аорты и НПВ при УЗИ

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость ультразвукового исследования аорты и нижней полой вены в России варьируется в зависимости от нескольких факторов:

• Регион: В Москве и Санкт-Петербурге цены традиционно выше, чем в других городах.
• Тип учреждения: В частных медицинских центрах стоимость выше, чем в государственных поликлиниках (при оказании платных услуг).
• Объем исследования: Комплексное исследование (аорта + НПВ + почечные артерии) будет стоить дороже, чем изолированное исследование одного сосуда.
• Квалификация специалиста и класс оборудования.

В среднем, на начало 2024 года, стоимость процедуры в коммерческих клиниках составляет от 1500 до 4500 рублей. В системе ОМС данное исследование проводится бесплатно при наличии направления от лечащего врача и соответствующих показаний.

9. Заключение

Ультразвуковое исследование брюшной аорты и нижней полой вены является незаменимым методом в современной ангиологии и общей клинической практике. Его высокая диагностическая точность в выявлении аневризм, тромбозов и других жизнеугрожающих состояний, сочетающаяся с полной безопасностью и неинвазивностью, делает его методом первого выбора. Скрининговые программы, основанные на УЗИ, доказали свою эффективность в снижении смертности от разрывов аневризм брюшной аорты. Дальнейшее развитие технологий, таких как использование контрастных веществ (CEUS) и эластография, обещает еще больше расширить возможности метода в оценке стабильности атеросклеротических бляшек и воспалительных изменений сосудистой стенки.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты (2019). Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. - URL: https://angiolsurgery.org/recommendations/2019/recommendations_AAA.pdf (дата обращения: 15.01.2025).
2. Клинические рекомендации "Аневризма и расслоение аорты" (2022). Министерство Здравоохранения Российской Федерации. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/741_1 (дата обращения: 18.01.2025).
3. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 3-е изд. - М.: Реальное Время, 2017. - 416 с. - URL: https://www.books-up.ru/ru/book/ultrazvukovaya-angiologiya-9694460 (дата обращения: 20.01.2025).
4. Ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей / под ред. А.В. Зубарева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970460309.html (дата обращения: 14.02.2025).
5. Портал для врачей "Русский медицинский журнал" (РМЖ). Статьи по ультразвуковой диагностике. - URL: https://www.rmj.ru/ (дата обращения: 01.03.2025).
6. Dejaco C., et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Annals of the Rheumatic Diseases, 2018;77:636-643. - URL: https://ard.bmj.com/content/77/5/636 (дата обращения: 11.02.2025).
7. NICE guideline [NG156]. Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management. (2020). National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng156 (дата обращения: 25.02.2025).
8. Long, B., et al. "Point-of-care ultrasound for the crashing patient: A concise review." The Journal of Emergency Medicine, vol. 62, no. 1, 2022, pp. 62-71. PubMed. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34743890/ (дата обращения: 05.03.2025).
9. Cochrane Database of Systematic Reviews. "Screening for abdominal aortic aneurysm." - URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013426/full (дата обращения: 10.03.2025).
10. Chun-Yen, Huang, et al. "Normal sonographic measurements of the abdominal aorta and inferior vena cava in a pediatric population." Journal of Medical Ultrasound, 2018. Google Scholar. - URL: https://scholar.google.com/ (дата обращения: 12.03.2025).
11. Hirsch, A. T., et al. "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease." Journal of the American College of Cardiology, vol. 47, no. 6, 2006. JAMA Network. - URL: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2005.10.009 (дата обращения: 15.01.2026).
12. Wyss, J., et al. "Diagnosis and screening of abdominal aortic aneurysms." The New England Journal of Medicine (NEJM), 2023. - URL: https://www.nejm.org/ (дата обращения: 18.01.2026).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

УЗИ

Диагностика

СосудистыеЗаболевания

Аневризма

Тромбоз

Профилактика

КлиническоеРуководство

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок