Ультразвуковое исследование желчного пузыря с определением сократительной функции: методология, интерпретация и клиническое значение

Введение

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является золотым стандартом в первичной диагностике заболеваний желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей. Этот метод неинвазивен, безопасен, широко доступен и высокоинформативен для выявления структурных аномалий, таких как желчнокаменная болезнь (ЖКБ), полипы, воспалительные изменения стенки (холецистит) и новообразования. Однако стандартное (нативное) УЗИ не позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию органа, которая играет ключевую роль в патогенезе многих заболеваний, объединяемых под термином "дисфункциональные расстройства билиарного тракта".

УЗИ желчного пузыря с определением функции, или динамическая ультразвуковая холецистография, - это специализированное исследование, направленное на количественную оценку сократительной способности ЖП в ответ на стимуляцию. Методика позволяет выявить нарушения моторики, такие как гипокинезия или гиперкинезия, которые часто лежат в основе хронического абдоминального болевого синдрома при отсутствии органической патологии. Данное исследование является важным диагностическим инструментом в гастроэнтерологии, позволяющим верифицировать диагноз дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) и определить дальнейшую тактику лечения [1].

Анатомия и физиология желчевыводящей системы

Для понимания методологии и результатов функционального УЗИ необходимо иметь четкое представление об анатомии и физиологии желчного пузыря и связанных с ним структур.

Анатомическое строение

Желчный пузырь - это полый грушевидный орган, расположенный на висцеральной (нижней) поверхности печени. Он состоит из дна, тела и шейки, которая переходит в пузырный проток. Пузырный проток, сливаясь с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток (холедох). Холедох, в свою очередь, впадает в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек (фатеров сосочек), работа которого регулируется сфинктером Одди. Кровоснабжение осуществляется пузырной артерией, а иннервация - ветвями блуждающего нерва и симпатическими волокнами [2].

Физиология желчеотделения

Основная функция желчного пузыря - концентрация и депонирование желчи, вырабатываемой гепатоцитами. В межпищеварительный период сфинктер Одди сокращен, и желчь поступает в ЖП, где она концентрируется в 5-10 раз за счет всасывания воды и электролитов.

Нарушение любого из звеньев этой сложной нейрогуморальной регуляции может привести к развитию дискинезии - расстройству моторной функции.

Методология проведения УЗИ с определением функции

Показания к проведению исследования

Основным показанием является подозрение на дискинезию желчевыводящих путей. Клинически это может проявляться следующими симптомами, особенно при отсутствии структурных изменений по данным нативного УЗИ:

• Хроническая или рецидивирующая боль в правом подреберье, часто связанная с приемом жирной или жареной пищи.
• Чувство тяжести или дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье.
• Тошнота, горечь во рту.
• Неустойчивый стул (склонность к запорам или диарее).
• Дифференциальная диагностика причин постхолецистэктомического синдрома (подозрение на дисфункцию сфинктера Одди).
• Оценка функции ЖП перед планированием бариатрических операций.
• Контроль эффективности консервативной терапии ДЖВП [4, 7].

Противопоказания и ограничения

Абсолютных противопоказаний к проведению исследования нет. Относительными противопоказаниями являются:

• Острый холецистит или обострение хронического холецистита.
• Желчнокаменная болезнь с риском обструкции пузырного протока мелким конкрементом при сокращении ЖП.
• Механическая желтуха.
• Аллергическая реакция на компоненты пробного завтрака (например, на яичный белок).
• Беременность (исследование возможно, но стимуляция моторики не всегда желательна).
• Состояние после недавних операций на органах брюшной полости.

Подготовка пациента

Качество и достоверность результатов напрямую зависят от правильной подготовки.

1. Голодание: Исследование проводится строго натощак. Последний прием пищи должен быть за 8-12 часов до процедуры. Это необходимо для максимального накопления желчи и растяжения желчного пузыря.
2. Диета: За 2-3 дня до исследования рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, черный хлеб, свежие овощи и фрукты, газированные напитки, молочные продукты).
3. Медикаменты: Следует отменить прием препаратов, влияющих на моторику ЖКТ (спазмолитики, прокинетики, желчегонные средства) по согласованию с лечащим врачом.
4. Прочие ограничения: В день исследования нельзя курить, жевать жевательную резинку, пить кофе, так как это может вызвать рефлекторное сокращение ЖП и исказить исходные данные [5].

Этапы проведения исследования

Процедура занимает около 60-90 минут и состоит из нескольких этапов.

Этап 1: Базальное (нативное) сканирование.
Пациент находится в положении лежа на спине или на левом боку. Врач проводит стандартное УЗИ органов брюшной полости с акцентом на гепатобилиарную систему. Оцениваются размеры, форма, толщина стенки ЖП, однородность содержимого, наличие конкрементов, полипов. Затем производится измерение трех линейных размеров пузыря (длина, ширина, передне-задний размер) для вычисления его исходного объема (Vисх) по формуле эллипсоида:
V = 0,523 × L × W × H, где L - длина, W - ширина, H - высота (передне-задний размер).

Этап 2: Желчегонный завтрак (стимуляция).
После проведения исходных измерений пациенту предлагается принять стимулятор сокращения ЖП. В качестве стандартного пробного завтрака чаще всего используют:

• Два сырых яичных желтка.
• 200 мл 10-20% сливок или сметаны.
• 25-30 г сорбита или ксилита, растворенного в 100-150 мл теплой воды.
• В редких случаях, в условиях стационара, возможно внутривенное введение синтетического аналога холецистокинина [8].

Выбор стимулятора зависит от клинической практики учреждения и индивидуальных особенностей пациента (например, при аллергии на яйца используют сорбит).

Этап 3: Постстимуляционное динамическое сканирование.
После приема пробного завтрака проводятся повторные измерения объема желчного пузыря через определенные промежутки времени. Классический протокол предполагает измерения на 5, 15, 30, 45 и 60-й минуте. В некоторых случаях мониторинг продлевают до 90 минут. На каждом этапе фиксируется объем ЖП. Цель - определить минимальный объем (Vмин), которого достигает пузырь в процессе максимального сокращения.

Расчет фракции выброса (ФВ)

Основным количественным показателем, характеризующим сократительную функцию ЖП, является фракция выброса. Она рассчитывается по формуле:

Где:

• Vисх - исходный объем желчного пузыря натощак.
• Vмин - минимальный объем желчного пузыря, зафиксированный после стимуляции.

Полученное значение в процентах отражает, какая часть желчи была эвакуирована из пузыря в ответ на стимул.

Интерпретация результатов и клиническое значение

Нормальные значения

В норме после желчегонного завтрака желчный пузырь должен сократиться более чем на 50-70% от своего первоначального объема в течение 45-60 минут. Таким образом, нормальной считается фракция выброса (ФВ) ≥ 50%. Некоторые источники допускают нижнюю границу нормы до 40% [6, 9]. Помимо ФВ, оценивается и тип сокращения: оно должно быть плавным, монотонным, без резких спазмов.

Патологические типы сократительной функции

Отклонения от нормы позволяют диагностировать различные типы дискинезии.

1. Гипокинетическая (гипомоторная) дискинезия:
Это наиболее частый вариант функционального расстройства. Характеризуется недостаточной или замедленной эвакуацией желчи.

• Ультразвуковые критерии: Фракция выброса менее 40-50%. Желчный пузырь сокращается вяло, медленно, не достигая необходимой степени опорожнения за 60 минут.
• Клиническое значение: Застой желчи (холестаз) в пузыре создает условия для ее сгущения, образования билиарного сладжа и, в дальнейшем, формирования холестериновых камней. Клинически проявляется ноющей, тупой болью в правом подреберье, чувством тяжести, тошнотой.

2. Гиперкинетическая (гипермоторная) дискинезия:
Этот тип встречается реже и характеризуется чрезмерно сильным и быстрым сокращением ЖП.

• Ультразвуковые критерии: Фракция выброса более 75-80%. Минимальный объем достигается очень быстро (за 15-20 минут). Часто сокращение сопровождается усилением болевого синдрома у пациента прямо во время исследования.
• Клиническое значение: Быстрое и сильное сокращение приводит к резкому повышению давления в билиарной системе, что вызывает спастические, приступообразные боли в правом подреберье.

3. Недостаточное расслабление сфинктера Одди:
В этой ситуации ЖП сокращается нормально (ФВ может быть в норме или даже повышена), но эвакуация желчи затруднена из-за спазма сфинктера. УЗИ косвенно может на это указать: при выраженном сокращении ЖП может наблюдаться расширение холедоха и усиление болей. Для верификации этого состояния требуются более сложные методы, такие как эндоскопическая манометрия.

Особенности проведения УЗИ с определением функции у детей

Принципы исследования у детей аналогичны взрослым, однако имеются некоторые особенности:

• Период голодания: Для детей он короче и зависит от возраста: для грудных детей достаточно пропустить одно кормление (3-4 часа), для детей дошкольного возраста - 6 часов, для школьников - 8 часов.
• Пробный завтрак: Объем стимулятора рассчитывается исходя из возраста и массы тела ребенка. Часто используются детские молочные смеси, йогурты или сливки в соответствующем объеме.
• Нормативные значения: Нормы ФВ у детей в целом сопоставимы со взрослыми (≥50%), однако интерпретация результатов должна проводиться с учетом возрастных особенностей и вегетативного статуса ребенка [10].

Сравнительный анализ с другими методами диагностики

УЗИ с определением функции является не единственным методом оценки моторики ЖП. Важно понимать его место среди других диагностических процедур.

Таблица 1. Сравнительная характеристика методов оценки функции желчного пузыря

Таблица 2. Сравнительная характеристика типов дискинезии желчевыводящих путей по данным УЗИ

Клинические рекомендации и современные исследования

Современные клинические рекомендации, как российские, так и международные, отводят УЗИ с определением функции важную роль в диагностическом алгоритме при подозрении на функциональные билиарные расстройства.

Согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ по лечению желчнокаменной болезни, оценка сократительной функции ЖП показана на доклинической (физико-химической) стадии заболевания для выявления факторов риска камнеобразования, в частности, билиарного сладжа и гипомоторной дискинезии [4].

Международные консенсусы, такие как Римские критерии IV для функциональных расстройств ЖКТ, определяют билиарную боль и низкую фракцию выброса ЖП (Journal of Ultrasound in Medicine, подтвердило высокую корреляцию между результатами УЗИ с определением ФВ и гепатобилиарной сцинтиграфии, что позволяет рассматривать УЗИ как надежную, безопасную и более доступную альтернативу радиоизотопному методу [12].

Новые исследования направлены на стандартизацию методики, в частности, на выбор оптимального желчегонного завтрака. Работа, представленная в журнале Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, подчеркивает, что, несмотря на широкое использование жиросодержащих завтраков, их состав и калорийность не стандартизованы, что может влиять на вариабельность результатов между различными центрами [13].

Заключение

Ультразвуковое исследование желчного пузыря с определением сократительной функции является высокоинформативным, безопасным и доступным методом диагностики моторно-эвакуаторных нарушений гепатобилиарной системы. Оно позволяет не только визуализировать анатомические структуры, но и количественно оценить физиологический ответ органа на стимуляцию, что имеет решающее значение в диагностике дискинезий желчевыводящих путей.

Список сокращений

ДЖВП - Дискинезия желчевыводящих путей

ЖКБ - Желчнокаменная болезнь

ЖП - Желчный пузырь

МРХПГ - Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФВ - Фракция выброса

ХЦК - Холецистокинин

Краткий глоссарий

Билиарный сладж - Взвесь кристаллов холестерина, пигментов и солей кальция в желчи, являющаяся предкаменной стадией ЖКБ.

Дискинезия - Нарушение моторики, тонуса и координации сократительной активности желчного пузыря, протоков и сфинктеров.

Холедохом - Общий желчный проток.

Холекинетики - Лекарственные средства, стимулирующие сокращение желчного пузыря и эвакуацию желчи.

Холецистокинин - Нейропептидный гормон, вырабатываемый в двенадцатиперстной кишке и являющийся основным физиологическим стимулятором сокращения желчного пузыря.

Фракция выброса - Процентное отношение объема изгнанной из полого органа жидкости (желчи) к его исходному объему.

Список литературы

1. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар-М, 2019. - 720 с. (дата обращения: 15.01.2025).
2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - СПб.: Гиппократ, 2021. - 720 с. (дата обращения: 16.01.2025).
3. Физиология человека / Под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. - М.: Медицина, 2011. - 688 с. (дата обращения: 16.01.2025).
4. Клинические рекомендации "Желчнокаменная болезнь". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/310_1 (дата обращения: 17.01.2025).
5. Ивашкин В.Т., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2018;28(3):63-80. - URL: https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/286 (дата обращения: 18.01.2025).
6. DiBaise J.K. Gallbladder Dyskinesia: A Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. // The American Journal of Gastroenterology, 2021; 116(8):1593-1601. - PubMed. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34183515/ (дата обращения: 19.01.2025).
7. NICE guideline [NG104]. Gallstone disease: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2018. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng104 (дата обращения: 20.01.2025).
8. Ziessman H.A. Hepatobiliary scintigraphy in 2022. // Journal of Nuclear Medicine, 2022; 63(3):337-343. - PubMed. URL: https://jnm.snmjournals.org/content/63/3/337 (дата обращения: 21.01.2025).
9. Cotton P.B., Elta G.H., et al. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. // Gastroenterology, 2016; 150(6):1420-1429.e2. (Римские критерии IV). - Google Scholar. URL: https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)00224-9/fulltext (дата обращения: 21.01.2025).
10. Дегтярева А.В., Володин Н.Н. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 256 с. (дата обращения: 22.01.2025).
11. Gallaher J.R., Charles A. Cholecystectomy for Biliary Dyskinesia: A Systematic Review. // JAMA Surgery, 2019; 154(7):643-650. - JAMA Network. URL: https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2733026 (дата обращения: 23.01.2025).
12. Bar-Meir S. Sonographic measurement of gallbladder emptying: a reappraisal. // Journal of Ultrasound in Medicine, 2017; 36(5): 887-892. - Google Scholar. (дата обращения: 23.01.2025).
13. Lammert F, Gurusamy K, et al. Gallstones. // Nature Reviews Disease Primers, 2016; 2:16024. - Nature Medicine. URL: https://www.nature.com/articles/nrdp201624 (дата обращения: 24.01.2025).

Проверено врачом

Гильмитьянова Ольга Рафитовна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

УЗИ

Гастроэнтерология

Диагностика

ФункциональнаяДиагностика

ЖелчныйПузырь

Дискинезия

Профилактика

Лечение

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок