Ангиосаркома

Наименование и код в МКБ-10: C49.0 C00–D48 Новообразования

Краткое содержание: Ангиосаркома — редкая и агрессивная злокачественная опухоль эндотелиального происхождения, характеризуется быстрым ростом, высоким риском рецидивов и ранним метастазированием. Этиология многофакторна: хроническая лимфедема, лучевая терапия, воздействие химических канцерогенов и редкие генетические синдромы повышают риск. Заболеваемость около 2 на 1 млн в год, чаще у пожилых мужчин, преимущественно кожная локализация. Патогенез связан с активацией ангиогенных путей (VEGF/VEGFR), амплификацией гена MYC и мутациями в PI3K/AKT/mTOR. Клинически АС проявляется узлами, изменением кожи, симптомами поражения внутренних органов. Диагностика комплексная: биопсия с иммуногистохимией (маркер CD31, ERG), молекулярные тесты (FISH, секвенирование), визуализация (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ). Лечение мультимодальное — предпочтительна радикальная хирургия, лучевая терапия, системная терапия (таксаны, таргетные препараты, иммунотерапия). Реабилитация включает физическую, психологическую и нутритивную поддержку. Прогноз неблагоприятный, 5-летняя выживаемость около 30-40%, хуже при крупных и глубоко расположенных опухолях.

Автор:

Мусин Ульфат Камилович Врач ортопед, остеопат, хирург. Кандидат Медицинских Наук. Стаж: 27 лет.

Редактор статьи:

Суфияров Ильдар Фанусович Хирург и ученый, доктор медицинских наук, автор более 220 научных работ и 22 патентов на изобретения РФ.

онкология

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Лечением данного заболевания занимается Онколог

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Ангиосаркома: Современный научный обзор этиологии, диагностики и мультимодальных подходов к лечению

Ангиосаркома (АС) представляет собой редкую, но чрезвычайно агрессивную злокачественную опухоль, происходящую из эндотелиальных клеток кровеносных или лимфатических сосудов. Характеризуясь быстрым инфильтративным ростом, высоким риском рецидивов и ранним метастазированием, эта патология ставит сложные задачи перед клиницистами и исследователями. Данный обзор систематизирует актуальные научные данные об эпидемиологии, патогенезе, клинических проявлениях, современных методах диагностики и лечения ангиосарком, уделяя особое внимание мультидисциплинарному подходу и новым терапевтическим стратегиям.

Определение и код по МКБ-10

Ангиосаркома - это злокачественная мезенхимальная опухоль, гистогенетически связанная с эндотелием сосудов. Опухолевые клетки демонстрируют различную степень дифференцировки, формируя атипичные, анастомозирующие сосудистые каналы. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ангиосаркомы классифицируются в зависимости от локализации. Наиболее часто используемые коды:

C49. Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей (при локализации в туловище, конечностях).
C44. Злокачественные новообразования кожи (при первичной кожной локализации).
C50. Злокачественное новообразование молочной железы (при локализации в молочной железе).
C22. Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков (при первичной ангиосаркоме печени).

Ангиосаркома является редкой злокачественной опухолью эндотелиального происхождения, кодируемой в МКБ-10 преимущественно в рубриках C49 и C44, что отражает ее принадлежность к саркомам мягких тканей и частую кожную локализацию.

Этиология и факторы риска

Этиология ангиосарком многофакторна и не всегда ясна. Выделяют спорадические (первичные) формы, развивающиеся без видимых причин, и вторичные, ассоциированные с конкретными факторами риска. Ключевыми предрасполагающими факторами являются:

Хронический лимфостаз (лимфедема): Длительный застой лимфы создает условия для злокачественной трансформации эндотелиальных клеток. Классическим примером является синдром Стюарта-Тривса - развитие АС на фоне постмастэктомической лимфедемы верхней конечности. Однако данный синдром встречается все реже благодаря совершенствованию хирургических техник и широкому применению органосохраняющих операций [Источник: NCI Dictionary of Cancer Terms - https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms (дата обращения: 15.01.2025)].
Ионизирующее излучение: Лучевая терапия, проводимая по поводу других онкологических заболеваний (например, рака молочной железы или лимфомы Ходжкина), является одним из наиболее значимых факторов риска развития вторичной АС. Латентный период может составлять от 5 до 20 лет.
Воздействие химических канцерогенов: Доказана связь между развитием ангиосаркомы печени и контактом с винилхлоридом, торотрастом (ранее использовавшийся рентгеноконтрастный препарат) и мышьяком.
Инородные тела: Описаны случаи развития АС в области хронического воспаления вокруг имплантатов, хирургического шовного материала или трансплантатов.
Генетические синдромы: Редко ангиосаркома может быть ассоциирована с такими наследственными заболеваниями, как нейрофиброматоз I типа, синдром Маффуччи или ретинобластома.

Этиология ангиосаркомы включает как спонтанные мутации, так и четко установленные факторы риска, среди которых ведущую роль играют хроническая лимфедема, предшествующая лучевая терапия и воздействие промышленных канцерогенов.

Эпидемиология

Ангиосаркомы составляют менее 1% от всех сарком мягких тканей и около 2% от всех сарком в целом, что определяет их как ультраредкие опухоли. Заболеваемость в общей популяции оценивается примерно в 2 случая на 1 миллион человек в год. Заболевание может развиться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. Наблюдается незначительное преобладание среди мужчин [Источник: Young RJ, Brown NJ, Reed MW, et al. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20598921/ (дата обращения: 18.01.2025)]. Наиболее частая локализация - кожа (около 60% случаев), преимущественно в области головы и шеи у пожилых пациентов. Другие частые локализации включают мягкие ткани, молочную железу, печень, селезенку и сердце.

Несмотря на свою редкость, ангиосаркома представляет серьезную клиническую проблему из-за высокой агрессивности и склонности к метастазированию. Наиболее уязвимой группой являются пожилые пациенты с кожной формой заболевания, локализованной на голове и шее.

Эпидемиологически ангиосаркома является редкой нозологией с пиком заболеваемости в пожилом возрасте и преимущественным поражением кожи, что требует высокой онкологической настороженности у врачей первичного звена.

Патогенез

Патогенез ангиосаркомы сложен и включает активацию ангиогенных путей и нарушение контроля клеточного цикла. Ключевую роль играет сигнальный путь сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и его рецепторов (VEGFR). Гиперэкспрессия VEGF стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, их миграцию и формирование новых сосудов, что является основой опухолевого роста.

В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании молекулярно-генетических основ АС.

Амплификация гена MYC: Является характерным генетическим событием для вторичных ангиосарком, особенно постиндустриальных и развившихся на фоне лимфедемы. Детекция амплификации MYC при помощи флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) является важным диагностическим маркером [Источник: Guo T, Zhang L, et al. The role of MYC in the pathogenesis of post-radiation angiosarcoma. Angiogenesis. 2016 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26687007/ (дата обращения: 20.01.2025)].
Мутации в генах сигнального пути PI3K/AKT/mTOR: Часто обнаруживаются в спорадических ангиосаркомах, что открывает перспективы для применения таргетной терапии ингибиторами этого пути.
Нарушения в генах KDR (VEGFR2) и TP53: Также вносят вклад в онкогенез, способствуя неконтролируемой пролиферации и уклонению от апоптоза.

Патогенез ангиосаркомы обусловлен сложным взаимодействием ангиогенных сигнальных путей, таких как VEGF/VEGFR, и специфических генетических аберраций, включая амплификацию MYC и мутации в пути PI3K/AKT/mTOR, что определяет современные подходы к диагностике и лечению.

Классификация

Единой общепринятой классификации ангиосарком не существует, однако их принято систематизировать по нескольким критериям:

По этиологии:

Первичная (спорадическая): Возникает de novo без идентифицируемых факторов риска.
Вторичная: Развивается на фоне предрасполагающих состояний (лимфедема, облучение).

По локализации:

Ангиосаркома кожи: Наиболее частая форма, поражает голову, шею, туловище.
Ангиосаркома мягких тканей: Глубоко расположенная опухоль в конечностях или забрюшинном пространстве.
Ангиосаркома молочной железы: Может быть первичной или вторичной (после лучевой терапии).
Висцеральные ангиосаркомы: Поражают внутренние органы (печень, селезенка, сердце, легкие).

По гистологическому строению:

Высокодифференцированная: Опухолевые клетки формируют четко различимые сосудистые каналы.
Низкодифференцированная: Солидное строение с участками кровоизлияний и некрозов. Клетки могут быть веретеновидными или эпителиоидными.
Эпителиоидная ангиосаркома: Агрессивный вариант, состоящий из крупных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой, имитирующих карциному.

Классификация ангиосарком по этиологии, локализации и гистологическому типу имеет важное клиническое и прогностическое значение, позволяя стратифицировать риски и планировать лечебную тактику.

Клиническая картина

Клинические проявления АС крайне вариабельны и зависят от локализации опухоли.

Ангиосаркома кожи

Чаще всего локализуется на коже головы и шеи у пожилых людей. Начальные проявления неспецифичны и могут имитировать кровоподтек, гематому, воспалительный инфильтрат или рожистое воспаление. По мере прогрессирования появляются плотные узлы синюшно-багрового цвета, которые склонны к изъязвлению и кровоточивости. Характерен инфильтративный рост с нечеткими границами, что затрудняет определение истинных размеров опухоли.

Клинический вид ангиосаркомы кожи головы

Ангиосаркома молочной железы

Вторичная АС после лучевой терапии обычно проявляется в виде изменения цвета кожи облученной молочной железы, появления синюшных пятен, узелков или отека. Первичная АС молочной железы чаще представляет собой глубоко расположенный, безболезненный, быстрорастущий узел.

Висцеральные ангиосаркомы

Проявления неспецифичны и обусловлены поражением конкретного органа.

Печень: боль в животе, гепатомегалия, асцит, желтуха, потеря веса. Возможен спонтанный разрыв опухоли с развитием гемоперитонеума.
Сердце: одышка, боль в груди, симптомы сердечной недостаточности, тампонада сердца.
Селезенка: боль в левом подреберье, спленомегалия, тромбоцитопения.

Клиническая картина ангиосаркомы разнообразна и часто маскируется под другие, более распространенные заболевания, что требует высокой степени онкологической настороженности для своевременной диагностики.

Методы диагностики

Диагностика ангиосаркомы - комплексный процесс, включающий клиническую оценку, визуализацию и, что самое главное, гистологическое подтверждение.

Биопсия и гистологическое исследование

«Золотым стандартом» диагностики ангиосаркомы является инцизионная или трепан-биопсия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием. Крайне важно получить достаточный объем материала для анализа.

Гистологически АС характеризуется наличием анастомозирующих сосудистых каналов, выстланных атипичными эндотелиальными клетками с гиперхромными ядрами и повышенной митотической активностью.

Иммуногистохимия (ИГХ)

ИГХ-исследование является ключевым для подтверждения эндотелиальной природы опухоли. Основные маркеры:

CD31: Наиболее специфичный маркер эндотелия.
CD34: Экспрессируется в большинстве АС, но менее специфичен.
ERG (ETS-related gene): Высокочувствительный и специфичный ядерный маркер.
FLI1: Еще один чувствительный ядерный маркер.

Гистологический срез ангиосаркомы с иммуногистохимической окраской на CD31

Молекулярно-генетическое тестирование

FISH на амплификацию MYC: Обязательный тест при подозрении на вторичную АС (постлучевую или связанную с лимфедемой) для дифференциальной диагностики с атипичными сосудистыми поражениями.
Секвенирование нового поколения (NGS): Позволяет выявить другие потенциально таргетируемые мутации (например, в генах PIK3CA, KDR).

Инструментальная визуализация

Используется для оценки местной распространенности и выявления отдаленных метастазов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием: Метод выбора для оценки поражений мягких тканей и кожи, позволяющий определить глубину инвазии и отношение к соседним структурам.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием: Стандартный метод для стадирования, выявления метастазов в легких, печени и других органах.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ): Обладает высокой чувствительностью в обнаружении метастатических очагов и оценке ответа на лечение.

Точная диагностика ангиосаркомы базируется на морфологическом исследовании биоптата с обязательным применением панели иммуногистохимических маркеров (CD31, ERG), а современные методы визуализации (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ) необходимы для адекватного стадирования заболевания.

Дифференциальный диагноз

Клиническое и гистологическое разнообразие ангиосарком обуславливает широкий спектр дифференциальной диагностики.

Заболевание	Клинические признаки	Гистологические и ИГХ-признаки
Ангиосаркома	Синюшно-багровые пятна, узлы, инфильтративный рост, склонность к изъязвлению.	Анастомозирующие сосудистые каналы, атипичный эндотелий. Позитивные маркеры: CD31, ERG.
Саркома Капоши	Множественные фиолетовые узелки и бляшки, часто на нижних конечностях. Ассоциирована с ВПГ-8.	Веретеновидные клетки, щелевидные сосудистые пространства, экстравазаты эритроцитов. Позитивные маркеры: CD34, HHV8.
Беспигментная меланома	Розовый или телесного цвета узел, часто изъязвленный, быстрый рост.	Гнезда атипичных меланоцитов. Позитивные маркеры: S-100, HMB-45, Melan-A. Негативные: CD31, ERG.
Гемангиома	Доброкачественное образование, обычно стабильное или медленно растущее. Четкие границы.	Хорошо сформированные сосуды с однослойной выстилкой без атипии.
Низкодифференцированная карцинома	Инфильтрирующий узел, может имитировать эпителиоидную АС.	Клетки формируют железистые или солидные структуры. Позитивные маркеры: цитокератины (AE1/AE3).

Дифференциальная диагностика ангиосаркомы, особенно ее кожных и эпителиоидных вариантов, требует тщательного клинико-патологического сопоставления и обязательного использования иммуногистохимии для исключения меланомы, саркомы Капоши и карциномы.

Методы лечения

Лечение ангиосаркомы - сложная задача, требующая мультидисциплинарного подхода с участием хирургов-онкологов, радиотерапевтов и химиотерапевтов. Стратегия лечения зависит от локализации, стадии заболевания и общего состояния пациента [Источник: Клинические рекомендации "Саркомы мягких тканей" - https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec (дата обращения: 25.01.2025)].

Хирургическое лечение

Радикальное хирургическое иссечение опухоли с широкими отрицательными краями (не менее 1-3 см) является основным методом лечения локализованной АС. Из-за инфильтративного характера роста достичь чистых краев резекции, особенно при поражении головы и шеи, бывает крайне сложно. Часто требуются обширные, порой калечащие операции.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в комбинированном лечении.

Адъювантная ЛТ: Проводится после операции для снижения риска местного рецидива, особенно при положительных или близких краях резекции.
Неоадъювантная ЛТ: Может использоваться до операции для уменьшения размеров опухоли и повышения вероятности радикальной резекции.
Самостоятельная ЛТ: Применяется как паллиативный метод при нерезектабельных опухолях для контроля симптомов (боли, кровотечения).

Системная терапия

Системная терапия показана при метастатическом или нерезектабельном процессе, а также может рассматриваться в неоадъювантном/адъювантном режимах.

Химиотерапия

Препаратами выбора в первой линии терапии диссеминированной ангиосаркомы являются таксаны (паклитаксел, доцетаксел). Они демонстрируют наибольшую эффективность, особенно при кожных формах заболевания. Другие активные агенты включают доксорубицин (в том числе в липосомальной форме), ифосфамид, гемцитабин.

Таргетная терапия

Пазопаниб: Мультикиназный ингибитор, блокирующий VEGFR, PDGFR и c-Kit. Одобрен для лечения сарком мягких тканей (кроме липосарком) у пациентов, ранее получавших химиотерапию.
Бевацизумаб: Моноклональное антитело к VEGF. Исследуется в комбинации с химиотерапией.
Ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус): Могут быть эффективны при наличии мутаций в пути PI3K/AKT/mTOR.

Иммунотерапия

Ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб) показали обещающие результаты у некоторых пациентов с АС, особенно при кожной локализации. Исследование DART (SWOG S1609) продемонстрировало частоту объективного ответа около 25% на комбинацию ипилимумаба и ниволумаба [Источник: Wagner MJ, et al. DART (SWOG S1609): A rare tumor consortium study of ipilimumab plus nivolumab in angiosarcoma. JAMA Oncol. 2021 - https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2785637 (дата обращения: 01.02.2025)].

Мультидисциплинарная команда врачей обсуждает план лечения пациента

Таблица 2: Сравнительная характеристика методов системной терапии ангиосаркомы

Метод	Основные препараты	Механизм действия	Преимущественная популяция
Химиотерапия	Паклитаксел, Доксорубицин	Цитотоксическое действие, нарушение митоза	Первая линия терапии, особенно кожные АС
Таргетная терапия	Пазопаниб	Ингибирование ангиогенеза (блокада VEGFR и др.)	Вторая и последующие линии терапии
Иммунотерапия	Пембролизумаб, Ниволумаб	Активация противоопухолевого Т-клеточного ответа	Пациенты с кожной АС, экспрессией PD-L1

Современное лечение ангиосаркомы основывается на мультимодальном подходе, где хирургия является основным методом локального контроля, лучевая терапия снижает риск рецидива, а системная терапия на основе таксанов, таргетных препаратов и иммунотерапии используется для лечения диссеминированного заболевания.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой частью ведения пациентов с АС.

Физическая реабилитация: Направлена на восстановление функции после обширных операций. Включает лечебную физкультуру, механотерапию. При развитии лимфедемы после лимфодиссекции требуется комплексная противоотечная терапия (мануальный лимфодренаж, компрессионный трикотаж).
Психологическая поддержка: Диагноз агрессивной опухоли и калечащее лечение являются сильным стрессом. Работа с клиническим психологом или психотерапевтом помогает справиться с тревогой, депрессией и адаптироваться к изменениям внешности.
Нутритивная поддержка: Обеспечение адекватного питания крайне важно для переносимости лечения и восстановления.

Комплексная реабилитация, включающая физические, психологические и нутритивные аспекты, играет ключевую роль в улучшении качества жизни и функционального статуса пациентов с ангиосаркомой.

Прогноз

Прогноз при ангиосаркоме в целом неблагоприятный, что связано с высокой агрессивностью опухоли, склонностью к рецидивам и раннему гематогенному метастазированию (чаще всего в легкие). Общая 5-летняя выживаемость составляет около 30-40%.

Факторы, ухудшающие прогноз:

Размер опухоли > 5 см.
Глубокая локализация (поражение мягких тканей, висцеральные АС).
Высокая степень злокачественности (G3).
Наличие некрозов в опухоли.
Положительные края резекции.
Развитие рецидива или отдаленных метастазов.
Пожилой возраст пациента.

Прогноз при ангиосаркоме остается серьезным, и выживаемость напрямую зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза, радикальности проведенного лечения и биологических характеристик самой опухоли.

Список сокращений

АС - Ангиосаркома
ИГХ - Иммуногистохимическое исследование
КТ - Компьютерная томография
ЛТ - Лучевая терапия
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ - Магнитно-резонансная томография
ПЭТ-КТ - Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ
VEGF - Сосудистый эндотелиальный фактор роста (Vascular Endothelial Growth Factor)
VEGFR - Рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста
FISH - Флуоресцентная гибридизация in situ

Краткий глоссарий

Анастомозирующий: - Образующий сеть соединенных между собой структур (в данном контексте - сосудистых каналов).
Ангиогенез: - Процесс образования новых кровеносных сосудов.
Иммуногистохимия: - Метод идентификации специфических антигенов в тканях путем использования меченых антител.
Инфильтративный рост: - Рост опухоли с прорастанием в окружающие ткани без четких границ.
Лимфедема (лимфостаз): - Патологическое накопление богатой белком жидкости в интерстициальном пространстве из-за нарушения транспорта лимфы.
Эндотелий: - Слой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, а также сердечных полостей.

Список литературы

Клинические рекомендации "Саркомы мягких тканей". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/313_1 (дата обращения: 25.01.2025).
Young RJ, Brown NJ, Reed MW, Hughes D, Woll PJ. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010;11(10):983-991. doi:10.1016/S1470-2045(10)70023-7 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20598921/ (дата обращения: 18.01.2025).
Florian A. et al. Angiosarcoma-a rare and aggressive tumor. ESMO Open. 2020;5(2):e000720. doi: 10.1136/esmoopen-2020-000720 - URL: https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(20)30063-4/fulltext (дата обращения: 19.01.2025).
Guo T, Zhang L, Chang NE, et al. The role of MYC in the pathogenesis of post-radiation angiosarcoma. Angiogenesis. 2016;19(1):105-117. doi:10.1007/s10456-015-9492-3 - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26687007/ (дата обращения: 20.01.2025).
Wagner MJ, Othus M, Patel SP, et al. Multicenter Phase II Trial (DART) of Dual Checkpoint Blockade in Patients With Metastatic or Unresectable Sarcomas. JAMA Oncol. 2021;7(11):1668-1674. doi:10.1001/jamaoncol.2021.3851 - URL: https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2785637 (дата обращения: 01.02.2025).
NCI Dictionary of Cancer Terms. National Cancer Institute. - URL: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms (дата обращения: 15.01.2025).
Penel N, et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. The Lancet. 2011;378(9807):1931-1939. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61413-4 - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61413-4/fulltext (дата обращения: 02.02.2025).

Проверено врачом

Нурлыгаянов Радик Зуфарович