Н1. Ангиостеноз артерий: современные научные обзоры этики, диагностики и тактики лечения
Ангиостеноз, или стеноз артерий, представляет собой одну из наиболее значимых проблем современной кардиологии, ангиологии и неврологии. Это патологическое состояние, характеризующееся сужением просвета артерии, лежит в основе большинства сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, которые являются ведущей причиной смертности и инвалидизации во всем мире. Понимание механизмов его развития, своевременная диагностика и выбор оптимальной тактики лечения имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов.
H2. Определение и кодирование по МКБ-10
Ангиостеноз (от греч. angeion - сосуд и stenosis - сужение) - это органическое или функциональное сужение просвета кровеносного сосуда, приводящее к ограничению кровотока. В подавляющем большинстве случаев в клинической практике под ангиостенозом понимают стеноз артерий, вызванный атеросклеротическим процессом. Атеросклеротическая бляшка, состоящая из липидов, воспалительных клеток и фиброзной ткани, растет в просвет сосуда, постепенно уменьшая его диаметр и нарушая перфузию тканей и органов.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нет единого кода для "ангиостеноза". Кодирование зависит от локализации и основной причины патологии. Наиболее часто используются следующие коды:
- I70 - Атеросклероз:
- I70.0 - Атеросклероз аорты.
- I70.1 - Атеросклероз почечной артерии.
- I70.2 - Атеросклероз артерий конечностей.
- I70.8 - Атеросклероз других артерий.
- I70.9 - Генерализованный и неуточненный атеросклероз.
- I25 - Хроническая ишемическая болезнь сердца:
- I65 - Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга:
- I65.2 - Закупорка и стеноз сонной артерии.
- I65.3 - Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий.
- N28.0 - Ишемия и инфаркт почки (часто связан со стенозом почечных артерий).
Таким образом, ангиостеноз не является самостоятельным диагнозом, а патоморфологической основой для целого ряда нозологий, кодируемых в МКБ-10 в зависимости от пораженного артериального бассейна и вызванных им клинических синдромов.
H2. Этиология и факторы риска
Основной причиной артериального ангиостеноза (более 95% случаев) является атеросклероз. Реже стенозы могут быть вызваны другими причинами, такими как фибромышечная дисплазия, васкулиты (например, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит), последствия лучевой терапии или травмы сосуда. Факторы риска развития атеросклеротического стеноза хорошо изучены и делятся на немодифицируемые и модифицируемые.
Немодифицируемые факторы риска:
- Возраст: Риск значительно возрастает у мужчин старше 45 лет и у женщин старше 55 лет (или после наступления менопаузы).
- Пол: У мужчин наблюдается более раннее развитие атеросклероза.
- Генетическая предрасположенность: Наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родственников (отец/брат до 55 лет, мать/сестра до 65 лет).
Модифицируют факторы риска:
- Дислипидемия: повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, «плохой холестерин») и триглицеридов, а также низкий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПВП, «хороший холестерин»).
- Артериальная гипертензия (АГ): Повышенное артериальное давление повреждает эндотелии сосудов, способствуя проникновению липидов в сосудистую стенку.
- Сахарный диабет: Гипергликемия и инсулинорезистентность возникают на всех стадиях атерогенеза.
- Курение: Токсичные вещества табачного дыма вызывают эндотелиальную дисфункцию, оксидативный стресс и способствуют тромбообразованию.
- Ожирение и метаболический синдром: Особый абдоминальный тип ожирения.
- Низкий показатель активности: Гиподинамия способствует развитию ожирения, АГ и дислипидемии.
- Неправильное питание: избыток насыщенных жиров, трансжиров и простые воздействия.
- Хронический стресс.
Этиология ангиостеноза многофакторна, но ключевую роль играет атеросклероз, в развитии которого определяются сочетания генетической предрасположенности и образа жизни, что обеспечивает степень контроля модифицируемых факторов риска для первичной и вторичной профилактики.
Н2. Эпидемиология
Заболевания, в основе которых лежит атеросклеротический ангиостеноз, являются глобальной проблемой здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (дата обращения: 15.05.2025), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной смерти во всем мире, уносится около 17,9 миллионов жизней в год. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт, непосредственно связанные со стенозом коронарных и церебральных артерий, составляют более 85% этих случаев. Распространенность асимптомного стеноза сонных артерий >50% у лиц старше 65 лет достигает 7%, а у мужчин - до 9%. Распространенность заболеваний периферических артерий (ЗПА), вызванных стенозом артерий, развивается у 200 миллионов человек во всем мире.
Эпидемиологические данные однозначно указывают на пандемический характер заболеваний, связанных с ангиостенозом, что требует масштабных программ профилактики, скрининга и эффективного лечения на популяционном уровне.
H2. Патогенез
Патогенез атеросклеротического ангиостеноза - это сложный, многостадийный процесс, который инициирует повреждение эндотелия - внутреннего слоя артерии.
- Эндотелиальная дисфункция: под воздействием факторов риска (АГ, курение, гипергликемия) эндотелий изменяет свои свойства фиксатора, его проницаемость для липопротеинов, особенно ЛПНП, согласно рекомендациям.
- Инфильтрация и модификация липидов: ЛПНП проникают в интиму (внутреннюю оболочку) сосуда и подвергаются окислению. Окисленные ЛПНП становятся мощным стимулом для привлечения клеток клеток.
- Воспалительная реакция: Моноциты из кровотока мигрируют в стенку сосуда, где трансформируются в макрофаги. Макрофаги активно наблюдают модифицированные ЛПНП, превращающиеся в «пенистую клетку» — ключевой компонент ранней атеросклеротической бляшки.
- Пролиферация гладкомышечных клеток и структур фиброзной покрышки: Воспалительные медиаторы стимулируют миграцию и размножение гладкомышечных клеток из среднего слоя артерий в интиму. Эти клетки синтезируют коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса, образуя фиброзную покрышку над липидными ядрами.
- Рост и осложнение бляшек: Бляшка постепенно увеличивается в размерах, вызывая стеноз просвета сосуда. «Стабильная» бляшка имеет толстую фиброзную покрышку и небольшое липидное ядро. «Нестабильная» (уязвимая) бляшка, напротив, имеет тонкую покрышку и большое ядро, наклоненное к разрыву.
- Атеротромбоз: Разрыв покрышки мягкой бляшки приводит к контакту ее состояния с кровью, что запускает каскад тромбообразования. Образовавшийся тромб может полностью закрыть просвет артерии (окклюзия), вызывая острое ишемическое событие: инфаркт миокарда, ишемический инсульт или острую ишемию конечности.
Ключевым моментом современного понимания патогенеза является развитие атеросклероза хроническим воспалительным заболеванием. Воспаление играет центральную роль на всех этапах развития бляшки, от инициации до тромботических осложнений.
Патогенез ангиостеноза представляет собой цепочку событий, включающую повреждение эндотелия, накопление липидов, хроническое состояние и пролиферативные процессы, что в конечном итоге приводит к механическому сужению сосуда и риску его острой тромботической окклюзии.
Н2. Классификация
Ангиостеноз классифицируют по различным критериям, что имеет важное клиническое значение для определения тактики лечения и прогноза.
1. По локации:
- Коронарный: Поражение артерий, снабжающих сердце (ИБС кровопролитием).
- Цереброваскулярный (брахиоцефальный): Поражение сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (риск инсульта).
- Периферический: Чаще всего развивается поражение артерий конечностей (ЗПА), но также возможно поражение артерий верхних конечностей.
- Висцеральный: Поражение артерий, кровоснабжающих внутренние органы (почечные, мезентериальные артерии).
2. По степени содействия просвету (гемодинамической инновации):
- Малый (незначимый) стеноз:
- Умеренный (гемодинамически значимый) стеноз: 50-69%. Может сохраняться симптомы при физических воздействиях.
- Выраженный стеноз: 70-99%. Вызывает симптомы даже при минимальной структуре или в другом месте.
- Окклюзия: 100% закрытие просвета сосуда.
3. По характеру атеросклеротической бляшки (по данным визуализации):
- Стабильная бляшка: С плотной фиброзной покрышкой, кальцинированная, с низким риском разрыва.
- Нестабильная (уязвимая) бляшка: С тонкой покрышкой, большим липидным ядром, признаками воспаления и/или внутрибляшечного кровоизлияния, с высоким риском разрыва и тромбоза.
4. По клиническим проявлениям (пример для артерий нижних конечностей по Фонтейну-Покровскому):
Таблица 1. Классификация ангиостеноза по локализации и клиническим проявлениям
Многогранная классификация ангиостеноза позволяет точно охарактеризовать патологический процесс, оценить его тяжесть и риск осложнений, что является основой для персонализированного подхода к лечению каждого пациента.
H2. Клиническая картина
Симптомы ангиостеноза зависят от локализации пораженной артерии, степени сужения и скорости его развития. Длительное время стеноз может протекать бессимптомно, пока сужение не достигнет критического уровня (обычно >70%) или не произойдет острое осложнение.
H3. Стеноз коронарных артерий
Клиническая картина обусловлена ишемией миокарда. Характерны:
H3. Стеноз брахиоцефальных (сонных, позвоночных) артерий
Проявления связаны с ишемией головного мозга:
- Транзиторные ишемические атаки (ТИА): Преходящие (до 24 часов, обычно несколько минут) неврологические нарушения.
- Ишемический инсульт: Стойкий неврологический дефицит, возникающий при острой окклюзии артерии.
- Хроническая недостаточность мозгового кровообращения: головокружение, шум в ушах, снижение памяти и когнитивных функций.
H3. Стеноз артерий нижних конечностей
Симптомы определяются степенью ишемии мышц и тканей ног:
Клиническая картина ангиостеноза полиморфна и напрямую зависит от пораженного артериального бассейна, однако общим для всех локализаций является развитие симптомов ишемии кровоснабжаемого органа или ткани.
H2. Методы диагностики
Диагностика ангиостеноза включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и инструментальные методы, направленные на визуализацию сосудов и оценку степени их сужения.
1. Неинвазивные методы:
- Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС): "Золотой стандарт" скрининга и первичной диагностики стенозов сонных, позвоночных, почечных артерий и артерий конечностей. Метод позволяет оценить анатомию сосуда, структуру бляшки и параметры кровотока (скорость, направление).
- Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография): Высокоинформативный метод, позволяющий получить трехмерное изображение артериального русла после внутривенного введения контрастного вещества. Широко используется для диагностики стенозов коронарных, почечных и периферических артерий.
- Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография): Позволяет визуализировать сосуды без использования йодсодержащего контраста (хотя контрастирование гадолинием часто улучшает качество), что важно для пациентов с аллергией или почечной недостаточностью.
- Нагрузочные тесты (стресс-ЭКГ, стресс-ЭхоКГ): Используются для выявления скрытой ишемии миокарда при подозрении на стеноз коронарных артерий.
2. Инвазивные методы:
- Рентгеноконтрастная ангиография (селективная ангиография, коронарография): Считается "золотым стандартом" для диагностики и определения тактики лечения стенозов коронарных, почечных и периферических артерий. Через катетер, введенный в артерию, вводится контрастное вещество, и выполняется серия рентгеновских снимков. Метод позволяет с максимальной точностью оценить локализацию, протяженность и степень стеноза, а также сразу же выполнить лечебное вмешательство (ангиопластику со стентированием).
Выбор метода диагностики зависит от клинической ситуации и пораженного сосудистого бассейна. УЗДС является оптимальным методом скрининга, в то время как КТ-ангиография и инвазивная ангиография используются для уточнения диагноза и планирования реваскуляризации.
Таблица 2. Сравнительная характеристика основных методов диагностики ангиостеноза
|
Метод
|
Принцип действия
|
Преимущества
|
Недостатки
|
|
УЗДС
|
Ультразвук + допплерография
|
Неинвазивность, доступность, отсутствие лучевой нагрузки и контраста, оценка гемодинамики
|
Оператор-зависимость, ограничение визуализации (глубокие сосуды, кальциноз)
|
|
КТ-ангиография
|
Рентгеновское излучение + в/в контраст
|
Быстрота, высокая точность, 3D-реконструкция
|
Лучевая нагрузка, необходимость введения йодсодержащего контраста (риск для почек)
|
|
МР-ангиография
|
Магнитное поле + радиочастотные импульсы
|
Отсутствие лучевой нагрузки, возможность проведения без контраста
|
Длительность, высокая стоимость, противопоказания (металл в теле), артефакты
|
|
Инвазивная ангиография
|
Рентгеновское излучение + внутриартериальный контраст
|
"Золотой стандарт" точности, возможность одномоментного лечения
|
Инвазивность, риск осложнений (кровотечение, диссекция, тромбоз), лучевая нагрузка
|
Современная диагностика ангиостеноза базируется на комплексном применении неинвазивных и инвазивных методов, что позволяет не только подтвердить наличие стеноза, но и детально охарактеризовать его для выбора наиболее эффективной и безопасной лечебной тактики.
H2. Дифференциальный диагноз
Клинические проявления ангиостеноза необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику.
- При болях в груди: Некоронарогенные кардиалгии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, остеохондроз грудного отдела позвоночника.
- При неврологической симптоматике: Опухоли головного мозга, мигрень с аурой, рассеянный склероз, гипогликемия, судорожный синдром.
- При перемежающейся хромоте: Нейрогенная клаудикация (стеноз позвоночного канала), артрозы суставов нижних конечностей, венозная недостаточность, заболевания мышц.
Тщательный сбор анамнеза и применение объективных методов визуализации сосудов являются ключевыми для проведения дифференциального диагноза и постановки верного диагноза.
H2. Методы лечения
Целью лечения ангиостеноза является предотвращение острых сосудистых событий (инфаркт, инсульт), уменьшение симптомов ишемии и улучшение качества жизни. Лечение всегда комплексное и включает три основных направления.
H3. Консервативная терапия и модификация образа жизни
Это основа лечения любого атеросклеротического стеноза, вне зависимости от необходимости инвазивного вмешательства.
- Модификация образа жизни:
- Отказ от курения: Абсолютное требование.
- Диета: Средиземноморская диета с ограничением насыщенных жиров, трансжиров и простых углеводов.
- Регулярная физическая активность: Не менее 150 минут аэробных нагрузок умеренной интенсивности в неделю.
- Контроль массы тела: Поддержание ИМТ в диапазоне 18,5-24,9 кг/м².
- Медикаментозная терапия:
- Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота или клопидогрел для профилактики тромбообразования. Клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца" Минздрава РФ (дата обращения: 20.06.2025).
- Статины: Препараты, снижающие уровень ЛПНП (аторвастатин, розувастатин). Являются обязательным компонентом терапии для стабилизации атеросклеротической бляшки.
- Антигипертензивные препараты: Ингибиторы АПФ, сартаны, бета-блокаторы для достижения целевых уровней артериального давления (
- Сахароснижающие препараты: Для строгого контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом.
H3. Эндоваскулярное лечение
Малоинвазивные вмешательства, выполняемые через прокол в артерии.
- Баллонная ангиопластика: Введение в место сужения специального баллонного катетера и его раздувание для расширения просвета артерии.
- Стентирование: Установка в место сужения стента - металлического каркаса, который поддерживает просвет артерии открытым. Современные стенты имеют лекарственное покрытие (DES - drug-eluting stents), которое препятствует повторному сужению (рестенозу). Исследование ISCHEMIA (2020) (дата обращения: 10.03.2025) показало, что у пациентов со стабильной ИБС инвазивная стратегия (стентирование) не превосходит оптимальную медикаментозную терапию в предотвращении сердечно-сосудистых событий, но значительно улучшает качество жизни и уменьшает симптомы стенокардии.
H3. Хирургическое лечение
Открытые операции, применяемые при протяженных или множественных поражениях.
- Эндартерэктомия: Хирургическое удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии (наиболее часто выполняется каротидная эндартерэктомия при стенозе сонных артерий).
- Шунтирование: Создание обходного пути для кровотока в обход суженного участка артерии с использованием собственного сосуда пациента (аутовены, аутоартерии) или синтетического протеза. Примеры: коронарное шунтирование (АКШ), бедренно-подколенное шунтирование.
Выбор метода лечения ангиостеноза является индивидуальным и зависит от локализации, степени стеноза, наличия симптомов, сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента, при этом оптимальная медикаментозная терапия является обязательной для всех пациентов.
H2. Реабилитация
Реабилитация после инвазивного лечения ангиостеноза или перенесенного сосудистого события является неотъемлемой частью лечебного процесса. Она направлена на восстановление функций, вторичную профилактику и улучшение качества жизни.
- Кардиореабилитация: Комплекс мероприятий, включающий дозированные физические тренировки под контролем специалистов, психологическую поддержку, обучение пациентов и коррекцию факторов риска.
- Физическая терапия: Для пациентов с ЗПА разработаны программы лечебной ходьбы для развития коллатерального кровообращения и увеличения дистанции безболевой ходьбы.
- Эрготерапия и логопедическая помощь: Для пациентов, перенесших инсульт.
- Образовательные программы ("школы для пациентов"): Обучение принципам правильного питания, самоконтроля АД, приема лекарств.
Эффективная реабилитация позволяет закрепить результаты инвазивного лечения, замедлить прогрессирование атеросклероза и значительно снизить риск повторных сердечно-сосудистых осложнений.
H2. Прогноз
Прогноз при ангиостенозе зависит от множества факторов:
- Локализация и степень поражения.
- Наличие и тяжесть клинических симптомов.
- Своевременность и адекватность лечения.
- Приверженность пациента к лечению и модификации образа жизни.
- Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ХПН).
При отсутствии лечения и контроля факторов риска прогноз неблагоприятный, с высоким риском развития инфаркта миокарда, инсульта, критической ишемии конечности и внезапной сердечной смерти. Современные подходы к лечению, включающие агрессивную медикаментозную терапию и своевременную реваскуляризацию, позволяют значительно улучшить прогноз. Например, после каротидной эндартерэктомии при симптомном стенозе риск инсульта снижается более чем на 65% в течение 5 лет.
Прогноз при ангиостенозе напрямую связан с агрессивностью и комплексностью вторичной профилактики; строгий контроль факторов риска и приверженность терапии являются ключевыми факторами долгосрочного успеха.
Список сокращений
- АГ - Артериальная гипертензия
- ИБС - Ишемическая болезнь сердца
- ИМТ - Индекс массы тела
- КТ - Компьютерная томография
- ЛПВП - Липопротеины высокой плотности
- ЛПНП - Липопротеины низкой плотности
- МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- ССЗ - Сердечно-сосудистые заболевания
- ТИА - Транзиторная ишемическая атака
- УЗДС - Ультразвуковое дуплексное сканирование
- ЭКГ - Электрокардиография
Краткий глоссарий
- Ангиопластика - эндоваскулярная процедура расширения суженного участка артерии с помощью специального баллона.
- Атеросклероз - хроническое заболевание артерий, характеризующееся отложением холестерина и формированием атеросклеротических бляшек.
- Реваскуляризация - восстановление кровотока в ишемизированном органе или ткани с помощью эндоваскулярных или хирургических методов.
- Стент - внутрисосудистый протез (металлическая сетчатая трубка), устанавливаемый в суженный участок артерии для поддержания ее просвета.
- Эндартерэктомия - хирургическая операция по удалению внутренней стенки артерии вместе с атеросклеротической бляшкой.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Стабильная ишемическая болезнь сердца". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2020. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_2 (дата обращения: 20.06.2025).
- Клинические рекомендации "Заболевания брахиоцефальных артерий". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2022. - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/733_1 (дата обращения: 20.06.2025).
- Cardiovascular diseases (CVDs). World Health Organization (WHO). - URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds) (дата обращения: 15.05.2025).
- Марон, DJ, Хохман, JS, Рейнольдс, HR и др. Начальная инвазивная или консервативная стратегия лечения стабильной ишемической болезни. Медицинский журнал Новой Англии , 2020, 382 (15), 1395–1407. - URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922 (дата обращения: 10.03.2025).
- Либби, П., Бьюринг, Дж. Э., и Ридкер, П. М. Воспаление, важный фактор сердечно-сосудистых заболеваний, следует лечить с помощью агрессивной модификации образа жизни и фармакологических препаратов. Circulation , 2021, 142(22), 2092-2094. - URL: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051783 (дата обращения: 05.04.2025).
- Рекомендации ESC 2021 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. European Heart Journal , 2021, 42(34), 3227-3337. - URL: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713 (дата обращения: 11.02.2025).
- Виссерен, Ф.Л.Дж., Мах, Ф., Смолдерс, Ю.М. и др. Рекомендации ESC 2021 г. по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Европейский кардиологический журнал , 2021, 42(34), 3227-3337. ПабМед. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/ (дата обращения: 12.02.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Мне сказали, что у меня 'бляшка' в сосуде. Это и есть ангиостеноз? И что это значит?
Да, в большинстве случаев это одно и то же. Атеросклеротическая бляшка, состоящая из холестерина и других веществ, растет внутри артерии и сужает ее просвет. Это сужение и называется ангиостенозом. Такое состояние означает, что к органу, который питает эт
2
Можно ли 'почистить' сосуды или убрать бляшки диетой, без лекарств и операций?
Полностью убрать уже сформировавшуюся атеросклеротическую бляшку с помощью одной лишь диеты невозможно. Однако правильное питание, отказ от курения и физическая активность могут замедлить ее рост и стабилизировать ее, снижая риск осложнений. Медикаментозн
3
Мне поставили диагноз 'стеноз сонной артерии', но у меня ничего не болит. Нужно ли что-то делать?
Да, обязательно. Ангиостеноз, особенно в сонных артериях, может долгое время не вызывать никаких симптомов. Его главная опасность — риск разрыва бляшки с образованием тромба, который может привести к инсульту. Поэтому даже при отсутствии жалоб необходимо
4
Что такое стентирование? Это больно и опасно?
Стентирование — это малоинвазивная процедура, при которой в суженный участок артерии через небольшой прокол устанавливается специальный металлический каркас (стент). Он расширяет просвет сосуда и восстанавливает нормальный кровоток. Процедура проводится п
5
Ангиостеноз можно вылечить полностью, чтобы бляшки исчезли?
Атеросклероз, который является причиной ангиостеноза, — это хроническое состояние. Цель современного лечения — не "растворить" и полностью убрать бляшки, а взять заболевание под контроль. Это означает остановить рост бляшек, сделать их более плотными и ст
6
У меня болят ноги при ходьбе. Врач говорит, это из-за стеноза артерий. Разве это не проблема с венами или суставами?
Боль в икроножных мышцах при ходьбе, которая проходит после короткого отдыха (так называемая "перемежающаяся хромота"), является классическим симптомом стеноза артерий нижних конечностей. Из-за сужения артерии мышцы не получают достаточно кислорода при на
