Астеноморфный синдром: Современный взгляд на диагностику, патогенез и терапевтические стратегии
Определение и место в международной классификации болезней (МКБ-10)
Астеноморфный синдром (от греч. ἀσθένεια - бессилие, слабость и μορφή - форма, вид) представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся сочетанием конституциональных особенностей телосложения (астенический тип) с повышенной утомляемостью, снижением умственной и физической работоспособности, эмоциональной лабильностью и вегетативными нарушениями. В отличие от чистого астенического синдрома, который может развиться у любого человека, астеноморфный синдром подчеркивает предрасположенность, связанную с врожденными особенностями морфологии и функционирования нервной системы. Это состояние находится на стыке неврологии, психиатрии и общей врачебной практики.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нет отдельного кода для "астеноморфного синдрома". Диагноз кодируется на основании преобладающих клинических проявлений. Чаще всего используются следующие коды:
- R53 - Недомогание и утомляемость. Этот код применяется для описания основного симптома - астении, когда она не связана с конкретным заболеванием или является его основным проявлением.
- F48.0 - Неврастения. Данный код используется, когда на первый план выходят жалобы на повышенную утомляемость после умственного напряжения или незначительной физической нагрузки, сопровождающиеся раздражительностью, головными болями и нарушениями сна.
- F45.3 - Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Этот код может быть применен при доминировании в клинической картине вегетативных симптомов (сердцебиение, потливость, тремор, дискомфорт в ЖКТ).
Таким образом, астеноморфный синдром не является самостоятельной нозологической единицей в МКБ-10, а классифицируется как синдром, кодируемый по ведущим клиническим проявлениям, что отражает его многогранную природу и требует от врача тщательной оценки симптоматики.
Этиология: Многофакторная природа синдрома
Развитие астеноморфного синдрома является результатом сложного взаимодействия генетических, биологических и психосоциальных факторов. Этиология этого состояния полиморфна и редко сводится к одной причине, что усложняет диагностику и лечение.
Конституционально-генетические факторы
Основой астеноморфного синдрома является астенический тип конституции, описанный еще Э. Кречмером. Для него характерны высокий рост, худощавость, узкая грудная клетка и слабо развитая мускулатура. Генетические исследования показывают, что полиморфизмы в генах, отвечающих за регуляцию нейротрансмиттерных систем (серотониновой, дофаминовой), а также за энергетический метаболизм в клетках, могут повышать уязвимость к развитию астении при воздействии стрессовых факторов [Источник: PubMed Central - Genetic Predisposition to Fatigue - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ (дата обращения: 15.01.2025)].
Генетическая предрасположенность и астенический тип телосложения создают "фундамент", на котором под влиянием внешних и внутренних триггеров развивается клиническая картина синдрома.
Биологические и соматические факторы
Ключевую роль в манифестации астении играют перенесенные заболевания и хронические состояния.
- Инфекционные агенты: Вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы гриппа) часто выступают пусковым механизмом. В последние годы особое внимание уделяется поствирусному астеническому синдрому после COVID-19 (Long-COVID), который имеет схожую клиническую картину.
- Соматические заболевания: Хронические болезни сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, эндокринные нарушения (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность), анемии и онкологические заболевания истощают ресурсы организма и приводят к развитию вторичной астении.
- Нарушения питания: Дефицит витаминов (особенно группы B, D), минералов (железо, магний, цинк) и несбалансированный рацион напрямую влияют на энергетический обмен.
Соматическое здоровье является критически важным компонентом, поскольку любое хроническое заболевание или нутритивный дефицит может спровоцировать или усугубить проявления астеноморфного синдрома.
Психосоциальные стрессоры
Хронический стресс, как на работе (синдром выгорания), так и в личной жизни, является одним из мощнейших триггеров. Постоянное психоэмоциональное напряжение приводит к истощению адаптационных механизмов центральной нервной системы, нарушению регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и, как следствие, к развитию стойкой астении [Источник: Nature Reviews Neuroscience - The neurobiology of stress and resilience - https://www.nature.com/nrn/ (дата обращения: 18.01.2025)].
Психосоциальные факторы действуют как катализатор, переводя скрытую предрасположенность в развернутую клиническую картину, что подчеркивает важность оценки психологического статуса пациента.
Эпидемиология
Точные эпидемиологические данные по астеноморфному синдрому отсутствуют из-за отсутствия четких диагностических критериев и отдельного кода в МКБ. Однако распространенность астении как симптома чрезвычайно высока. По данным различных исследований, на утомляемость жалуются от 10% до 45% пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью. Распространенность синдрома хронической усталости (СХУ), который имеет много общих черт с тяжелой формой астении, оценивается в 0.4-2.5% в общей популяции. Синдром чаще встречается у женщин (соотношение примерно 2:1) и у лиц молодого и среднего возраста (20-50 лет), что, вероятно, связано с гормональными особенностями и более высоким уровнем социальной нагрузки.
Несмотря на отсутствие точной статистики, астения является одной из самых частых жалоб в клинической практике, что делает проблему ее диагностики и лечения социально значимой.
Патогенез: Сложные механизмы утомляемости
Патогенез астеноморфного синдрома сложен и включает в себя дисфункцию на нескольких уровнях: нейробиологическом, иммунном и эндокринном.
Нейроэндокринная дисрегуляция
Центральную роль играет нарушение работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси. Хронический стресс приводит к ее истощению, что проявляется изменением суточного ритма выработки кортизола (часто уплощенная кривая с недостаточным утренним пиком). Это приводит к ощущению утренней разбитости и неспособности эффективно реагировать на стрессовые ситуации в течение дня.
Дисфункция ГГН-оси является ключевым звеном патогенеза, объясняющим не только усталость, но и нарушения сна и эмоциональную лабильность.
Иммунная дисфункция и нейровоспаление
У многих пациентов с хронической астенией обнаруживается состояние персистирующего низкоинтенсивного воспаления. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α) могут напрямую воздействовать на ЦНС, вызывая так называемое "болезненное поведение" (sickness behavior), симптомы которого - усталость, апатия, ангедония - во многом совпадают с клиникой астении. Этот механизм особенно актуален для постинфекционной астении [Источник: JAMA Network - Neuroinflammation as a common mechanism of depression and fatigue - https://jamanetwork.com/ (дата обращения: 20.01.2025)].
Хроническое нейровоспаление рассматривается как один из ведущих механизмов, связывающих инфекции и стресс с развитием стойкой астении.
Митохондриальная дисфункция
Митохондрии - это "энергетические станции" клеток. Появляется все больше данных о том, что у пациентов с тяжелой астенией и СХУ наблюдается снижение эффективности работы митохондрий и уменьшение выработки АТФ - основной энергетической валюты организма. Это может быть связано с оксидативным стрессом, повреждающим митохондриальные мембраны и ДНК.
Нарушение клеточного энергообмена на уровне митохондрий является фундаментальной причиной физической и умственной утомляемости при астенических состояниях.
Дисбаланс нейротрансмиттеров
Нарушение обмена ключевых нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин и норадреналин, также вносит свой вклад. Снижение уровня дофамина ассоциировано с апатией и ангедонией, дисбаланс серотонина - с нарушениями сна и эмоциональной лабильностью, а истощение норадренергической системы - со снижением концентрации внимания и бодрствования.
Нейротрансмиттерный дисбаланс объясняет когнитивные и эмоциональные симптомы, сопровождающие астению, и служит мишенью для фармакотерапии.
Классификация
Единой общепринятой классификации астеноморфного синдрома не существует. Однако для клинической практики удобно использовать классификацию, основанную на этиологии и течении заболевания.
Клиническая классификация астеноморфного синдрома
|
Критерий
|
Тип
|
Характеристика
|
|
По этиологии
|
Первичный (конституциональный)
|
Связан с врожденными особенностями нервной системы и телосложения. Проявляется с детства или подросткового возраста.
|
|
Вторичный (реактивный)
|
Развивается как реакция на острый стресс, переутомление, смену часовых поясов. Обычно носит временный характер.
|
|
Вторичный (соматогенный)
|
Является симптомом основного соматического, инфекционного или неврологического заболевания.
|
|
По течению
|
Острый
|
Длительность до 1-2 месяцев. Чаще всего реактивного генеза.
|
|
Хронический
|
Длительность более 6 месяцев. Требует тщательной диагностики для исключения органической патологии.
|
Классификация астении помогает врачу определить основную причину состояния, что является ключом к выбору правильной тактики ведения пациента и определению прогноза.
Клиническая картина: Три кита астении
Клинические проявления астеноморфного синдрома можно условно разделить на три основные группы симптомов, которые тесно взаимосвязаны.
В основе клинической картины астеноморфного синдрома лежит триада симптомов: собственно астенические проявления (патологическая усталость), эмоциональные нарушения и когнитивная дисфункция.
Собственно астенические проявления
Это ядро синдрома. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, которая не проходит даже после длительного отдыха. Характерна слабость, которая возникает при минимальных нагрузках. Часто отмечается постнагрузочное недомогание (post-exertional malaise, PEM), когда после незначительного физического или умственного усилия состояние резко ухудшается на 24-48 часов. Также типично снижение работоспособности и потребность в дневном отдыхе.
Ключевым отличием астенической усталости от обычной является ее непропорциональность нагрузке и отсутствие освежающего эффекта от отдыха.
Эмоционально-волевые нарушения
Эмоциональный фон пациентов крайне нестабилен. Характерны:
Эмоциональные расстройства значительно снижают качество жизни пациентов и часто являются основной причиной обращения за медицинской помощью.
Когнитивные и вегетативные симптомы
Когнитивная дисфункция, часто описываемая как "туман в голове" (brain fog), включает:
Вегетативные симптомы крайне разнообразны: головная боль напряжения, нарушения сна (трудности с засыпанием, частые пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна), головокружение, тахикардия, потливость, мышечные боли (миалгии) и боли в суставах (артралгии).
Сочетание когнитивных и вегетативных нарушений создает полиморфную картину, которая может имитировать множество других заболеваний и требует тщательной дифференциальной диагностики.
Методы диагностики
Диагностика астеноморфного синдрома является диагнозом исключения. Основная задача врача - не пропустить серьезное соматическое или психическое заболевание, маскирующееся под астению.
Первый этап: Анамнез и физикальное обследование
Тщательный сбор анамнеза имеет решающее значение. Врачу необходимо уточнить характер усталости, ее связь с нагрузками и отдыхом, длительность, наличие сопутствующих симптомов. Важно оценить психосоциальный анамнез (уровень стресса, режим работы, семейная обстановка). Физикальное обследование направлено на выявление признаков органической патологии (бледность кожи, отеки, увеличение лимфоузлов, патология щитовидной железы).
Качественный сбор анамнеза позволяет уже на первом этапе заподозрить наиболее вероятные причины астении и составить план дальнейшего обследования.
Второй этап: Лабораторная диагностика
Назначается базовый скрининг для исключения наиболее частых причин усталости:
- Общий анализ крови: для исключения анемии, признаков воспаления.
- Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, электролиты (калий, натрий, кальций), общий белок.
- Тиреотропный гормон (ТТГ): для исключения гипотиреоза.
- Ферритин: для диагностики латентного железодефицита (частая причина астении у женщин).
- Витамин D (25-OH): для исключения дефицита.
- С-реактивный белок (СРБ): маркер воспаления.
- Анализы на вирусные инфекции (по показаниям): ВЭБ, ЦМВ, гепатиты.
Лабораторный скрининг является обязательным шагом для объективной оценки состояния пациента и исключения соматических заболеваний, проявляющихся астенией.
Третий этап: Инструментальные и психологические методы
Инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких) назначаются при наличии соответствующих показаний. Важным компонентом диагностики является психологическое тестирование с использованием валидизированных шкал, таких как шкала оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), шкала депрессии Бека.
Психометрические шкалы помогают объективизировать жалобы пациента, оценить степень тяжести астении и выявить сопутствующие тревожно-депрессивные расстройства.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика - самый сложный этап. Астению необходимо отличать от ряда схожих по клинике состояний.
Дифференциальная диагностика астеноморфного синдрома
|
Заболевание/Состояние
|
Ключевые отличия и особенности
|
Диагностические маркеры
|
|
Синдром хронической усталости (СХУ/МЭ)
|
Более тяжелое течение. Обязательный критерий - постнагрузочное недомогание (PEM). Часто присутствуют когнитивные нарушения, ортостатическая интолерантность, гриппоподобные симптомы.
|
Диагноз клинический, на основании критериев (например, IOM/NAM 2015). Диагноз исключения.
|
|
Депрессивное расстройство
|
На первый план выходят стойкое снижение настроения, ангедония, чувство вины, суицидальные мысли. Усталость часто носит характер "апатической", а не "истощающей".
|
Клиническая оценка по критериям DSM-5/МКБ-11. Психометрические шкалы (шкала Бека, Гамильтона).
|
|
Гипотиреоз
|
Усталость сочетается с увеличением веса, сухостью кожи, выпадением волос, зябкостью, запорами, брадикардией.
|
Повышенный уровень ТТГ, сниженный уровень свободного Т4.
|
|
Железодефицитная анемия / Латентный дефицит железа
|
Усталость сопровождается бледностью, одышкой при нагрузке, тахикардией, ломкостью ногтей, извращением вкуса.
|
Снижение гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа. Низкий уровень ферритина (
|
|
Фибромиалгия
|
Доминирует хроническая распространенная мышечно-скелетная боль. Усталость и нарушения сна также характерны.
|
Наличие типичных болевых точек при пальпации (по старым критериям) или индекс распространенной боли (WPI) и шкала тяжести симптомов (SSS).
|
Проведение тщательного дифференциального диагноза позволяет избежать диагностических ошибок и назначить патогенетически обоснованное лечение, а не просто симптоматическую терапию.
Методы лечения: Комплексный и индивидуализированный подход
Лечение астеноморфного синдрома должно быть комплексным, длительным и строго индивидуализированным. Основой терапии являются немедикаментозные методы.
Ключевым принципом лечения астеноморфного синдрома является ступенчатый подход, где фундаментом служат модификация образа жизни и психотерапия, а фармакотерапия играет вспомогательную роль.
![Пирамида лечения астении: основа - образ жизни, вершина - медикаменты]()
Немедикаментозная терапия
- Управление активностью (Pacing): Это основной метод, рекомендованный международными руководствами (например, NICE guideline [NG206] for ME/CFS (дата обращения: 25.01.2025)). Пациента обучают распознавать пределы своей энергии и планировать активность так, чтобы не выходить за них, избегая циклов "взлета и падения". Цель - стабилизировать состояние и постепенно расширять границы активности.
- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Помогает пациенту изменить дезадаптивные мысли и убеждения относительно своей болезни, справиться с тревогой и депрессией, выработать стратегии преодоления симптомов. КПТ не лечит саму астению, но значительно улучшает качество жизни и адаптацию к состоянию.
- Диетотерапия: Рекомендуется сбалансированное питание с достаточным количеством белка, сложных углеводов, полезных жиров. Важна коррекция выявленных дефицитов железа, витамина D, витаминов группы B. Полезно дробное питание для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови.
- Лечебная физкультура (ЛФК): Подход к физической нагрузке должен быть крайне осторожным. Программы с градуированным увеличением нагрузки (Graded Exercise Therapy, GET) сейчас применяются с большой осторожностью и не рекомендуются для пациентов с выраженным постнагрузочным недомоганием (PEM). Предпочтение отдается мягким видам активности: йога, цигун, пилатес, ходьба в комфортном темпе.
![Девушка занимается йогой в парке как метод борьбы с астенией]()
Немедикаментозные методы, особенно обучение управлению энергией (pacing), являются краеугольным камнем в лечении астении, так как они направлены на восстановление саморегуляции организма.
Фармакотерапия
Лекарственная терапия носит преимущественно симптоматический и вспомогательный характер.
- Антидепрессанты: Препараты из группы СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) или СИОЗСН (дулоксетин, венлафаксин) назначаются в невысоких дозах при наличии сопутствующей депрессии, тревоги или хронического болевого синдрома.
- Ноотропы и адаптогены: Препараты этой группы (экстракт элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой) могут использоваться короткими курсами для повышения общей резистентности организма. Однако их доказательная база ограничена.
- Метаболические препараты: L-карнитин, коэнзим Q10, цитофлавин могут применяться для улучшения митохондриальной функции, но требуют дальнейших исследований для подтверждения эффективности.
- Витаминно-минеральные комплексы: Назначаются строго по результатам анализов для коррекции выявленных дефицитов.
Клинические рекомендации:
Согласно Клиническим рекомендациям РФ по ведению пациентов с соматоформными расстройствами (дата обращения: 22.01.2025), важная роль отводится психотерапии и рациональному назначению психотропных препаратов, с акцентом на безопасность и переносимость.
Фармакотерапия при астеноморфном синдроме не является основным методом лечения и должна назначаться точечно для коррекции конкретных симптомов, таких как депрессия, бессонница или боль.
Реабилитация и Профилактика
Реабилитация пациентов с хронической астенией - длительный процесс, направленный на восстановление функциональности и улучшение качества жизни. Он включает продолжение КПТ, постепенное расширение физической активности под контролем специалиста по ЛФК, а также трудотерапию для адаптации рабочего места и графика.
Профилактика включает:
- Соблюдение гигиены сна.
- Регулярную, но не избыточную физическую активность.
- Обучение техникам управления стрессом (медитация, майндфулнесс).
- Сбалансированное питание.
- Своевременное лечение соматических и инфекционных заболеваний.
Долгосрочный успех в ведении пациентов с астеноморфным синдромом зависит от активного вовлечения самого пациента в процесс лечения и реабилитации, а также от мер вторичной профилактики обострений.
Прогноз
Прогноз при астеноморфном синдроме в большинстве случаев благоприятный при условии комплексного подхода и своевременного начала лечения. У многих пациентов удается добиться значительного улучшения состояния и восстановления работоспособности. Однако в случаях тяжелой хронической астении, особенно в рамках СХУ, возможно длительное течение с периодами ремиссий и обострений, приводящее к стойкому снижению качества жизни и инвалидизации. Прогноз ухудшается при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и отсутствии адекватной психосоциальной поддержки.
Прогноз вариабелен и напрямую зависит от причины астении, наличия коморбидных состояний, а также от комплаентности пациента и его готовности изменять образ жизни.
Список сокращений
- АТФ
- Аденозинтрифосфат
- ГГН
- Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось
- ЖКТ
- Желудочно-кишечный тракт
- КПТ
- Когнитивно-поведенческая терапия
- ЛФК
- Лечебная физкультура
- МКБ-10
- Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- СИОЗС
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
- СХУ/МЭ
- Синдром хронической усталости / Миалгический энцефаломиелит
- ЦНС
- Центральная нервная система
Краткий глоссарий
- Астения
- Патологическое состояние, характеризующееся повышенной утомляемостью, слабостью, снижением работоспособности, не проходящими после отдыха.
- Адаптогены
- Группа препаратов природного или синтетического происхождения, которые, как предполагается, повышают неспецифическую сопротивляемость организма к широкому спектру вредных воздействий.
- Нейровоспаление
- Воспалительный процесс в центральной нервной системе, опосредованный активацией иммунных клеток мозга (микроглии) и высвобождением цитокинов.
- Pacing (управление темпом/активностью)
- Стратегия управления энергией, при которой пациент учится балансировать между активностью и отдыхом, чтобы оставаться в пределах своих энергетических возможностей и избегать постнагрузочного ухудшения состояния.
- Постнагрузочное недомогание (Post-exertional malaise, PEM)
- Резкое усиление симптомов (усталости, боли, когнитивных нарушений) после минимальной физической или умственной нагрузки, которое может длиться от нескольких часов до нескольких дней.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Соматоформные расстройства" (Министерство здравоохранения Российской Федерации). - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 22.01.2025).
- Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management. NICE guideline [NG206]. National Institute for Health and Care Excellence. - URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng206 (дата обращения: 25.01.2025).
- Afari N., Buchwald D. Chronic fatigue syndrome: a review // The American journal of psychiatry. - 2003. - Т. 160. - №. 2. - С. 221-236. - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12562566/ (дата обращения: 14.01.2025).
- Morris G., Maes M. The neuro-immune pathophysiology of central and chronic fatigue syndromes // Metabolic Brain Disease. - 2014. - Т. 29. - №. 4. - С. 783-803. - URL: https://link.springer.com/journal/11011 (дата обращения: 16.01.2025).
- Pariante C. M. The HPA axis and the pathogenesis of depression // The Neurobiology of Depression. - 2017. - С. 239-250. - URL: https://www.sciencedirect.com/ (дата обращения: 18.01.2025).
- Wirth K., Scheibenbogen C. A Unifying Hypothesis of the Pathophysiology of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): A Vicious Cycle of Amplified Amounts of Pro-inflammatory Cytokines and Oxidative and Nitrosative Stress (O&NS) // Journal of Clinical Medicine. - 2021. - Т. 10. - №. 10. - С. 2108. - URL: https://www.mdpi.com/2077-0383/10/10/2108 (дата обращения: 28.01.2025).
- Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Institute of Medicine (IOM), now National Academy of Medicine (NAM). 2015. - URL: https://www.nap.edu/catalog/19012/beyond-myalgic-encephalomyelitischronic-fatigue-syndrome-redefining-an-illness (дата обращения: 29.01.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Доктор, я постоянно чувствую себя уставшим(ей), даже после 8-часового сна. Это просто усталость или что-то серьезное?
Усталость, которая не проходит после полноценного отдыха и несоразмерна физической или умственной нагрузке, требует внимания. Это ключевое отличие патологической астении от обычного утомления. Чтобы определить причину, необходимо пройти обследование у вра
2
Существует ли какая-то волшебная таблетка или витамины, чтобы быстро избавиться от этой слабости?
К сожалению, единого препарата, который мог бы "вылечить" астению, не существует. Основой лечения является изменение образа жизни, нормализация режима сна и бодрствования, а также обучение управлению своей энергией. Витаминно-минеральные комплексы назнача
3
Почему это случилось со мной? Раньше я был(а) полон(а) сил.
Астеноморфный синдром часто развивается в результате сочетания нескольких факторов. Это может быть врожденная предрасположенность нервной системы, на которую наложились сильный или длительный стресс, перенесенные инфекции (например, грипп или COVID-19), и
4
Мне нужно заставлять себя больше двигаться и заниматься спортом, чтобы "разогнать" усталость?
Нет, при астении подход "через силу" может привести к резкому ухудшению состояния, известному как постнагрузочное недомогание. Физическая активность важна, но она должна быть очень умеренной и дозированной. Главный принцип — научиться слушать свой организ
5
Все мои анализы в норме, но я чувствую себя ужасно. Может, я все это выдумываю?
Это очень частая ситуация при астенических состояниях. Ваши симптомы абсолютно реальны. Нормальные результаты базовых анализов — это важный диагностический шаг, который позволяет врачу исключить другие серьезные заболевания (например, анемию или гипотирео
6
Это состояние — то же самое, что и депрессия?
Хотя симптомы усталости и снижения мотивации могут пересекаться, это разные состояния. При депрессии на первый план выходят стойко сниженное настроение, потеря способности радоваться и чувство вины. При астении ядром является именно физическая и умственна
