02.02.2026

02.05.2026

4 мин

0,0

Атеросклероз артерий нижних конечностей

Наименование и код в МКБ-10: I70.2 I00–I99 Болезни системы кровообращения

Краткое содержание статьи: Атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК) является хроническим системным заболеванием, приводящим к развитию ишемии и серьезным сердечно-сосудистым осложнениям. Учитывая многофакторную этиологию с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска (такими как возраст, курение, сахарный диабет), ключевое значение имеют своевременная диагностика и комплексное лечение. Диагностические подходы включают измерение лодыжечно-плечевого индекса и УЗ-дуплексное сканирование, а при необходимости — ангиографию. Клиническая картина варьирует от перемежающейся хромоты до критической ишемии и гангрены. Лечение предусматривает модификацию образа жизни, медикаментозную терапию, а при прогрессировании — эндоваскулярные или хирургические вмешательства. Реабилитация и контроль факторов риска улучшают прогноз, снижая риск ампутаций и сердечно-сосудистых событий.

Автор:

Валиева Наталья Ивановна Врач высшей категории. Опыт работы более 36 лет

Редактор статьи:

Суфияров Ильдар Фанусович Хирург и ученый, доктор медицинских наук, автор более 220 научных работ и 22 патентов на изобретения РФ.

кардиология

Поделиться в социальных сетях:

Специалист:

Направление

Поделиться в социальных сетях:

Лечением данного заболевания занимается Кардиолог

Размер текста статьи:

Для слабовидящих

Послушать

Прочитать потом

Сообщить о неточности в описании

Атеросклероз артерий нижних конечностей: Современный взгляд на диагностику и лечение

Изображение артерии с атеросклеротической бляшкой

Атеросклероз артерий нижних конечностей (АНК) является одним из наиболее частых проявлений системного атеросклеротического процесса. Это хроническое заболевание характеризуется образованием атеросклеротических бляшек на внутренней стенке (интиме) артерий, что приводит к их сужению (стенозу) или полной закупорке (окклюзии). Данный процесс нарушает адекватное кровоснабжение тканей нижних конечностей, вызывая ишемию и приводя к развитию характерной клинической картины, от перемежающейся хромоты до критической ишемии и гангрены. Значимость этой проблемы обусловлена не только риском потери конечности, но и тем, что АНК является маркером высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и ишемический инсульт.

Атеросклероз артерий нижних конечностей - это локальное проявление системного заболевания, которое значительно снижает качество жизни пациента и является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Определение и код по МКБ-10

Атеросклероз артерий нижних конечностей (также известный как заболевание периферических артерий, ЗПА) - это хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит системный атеросклероз, поражающий артерии, кровоснабжающие нижние конечности. Патологический процесс заключается в формировании фиброзно-липидных бляшек в стенке артерий, что вызывает сужение их просвета и, как следствие, снижение перфузии тканей. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), данное состояние кодируется в рубрике I70.2 - Атеросклероз артерий конечностей.

В клинической практике атеросклероз артерий нижних конечностей классифицируется по МКБ-10 под кодом I70.2, что отражает его принадлежность к группе системных атеросклеротических поражений сосудов.

Этиология и факторы риска

Этиология АНК является многофакторной. В ее основе лежит комплексное взаимодействие генетической предрасположенности и факторов внешней среды. Факторы риска принято разделять на немодифицируемые (на которые невозможно повлиять) и модифицируемые (поддающиеся коррекции).

Ключевая стратегия профилактики и лечения АНК заключается в агрессивном управлении модифицируемыми факторами риска, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями и рекомендациями.

Немодифицируемые факторы риска

К этой группе относятся факторы, изменить которые невозможно, но их учет важен для стратификации риска и определения тактики наблюдения.

Возраст: Риск развития АНК экспоненциально возрастает после 40 лет. По данным исследований, распространенность заболевания достигает 15-20% у лиц старше 70 лет.
Мужской пол: Мужчины подвержены более высокому риску развития АНК в более молодом возрасте, однако после наступления менопаузы у женщин риск выравнивается.
Наследственная предрасположенность: Наличие у ближайших родственников (родители, братья, сестры) сердечно-сосудистых заболеваний, возникших в молодом возрасте (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин), является значимым фактором риска.

Немодифицируемые факторы, такие как возраст и генетика, определяют базовый уровень риска развития АНК, что требует более пристального внимания к скринингу в соответствующих группах населения.

Модифицируемые факторы риска

Это основная мишень для профилактических и лечебных мероприятий.

Курение: Является самым мощным модифицируемым фактором риска. Курение ускоряет прогрессирование атеросклероза, повышает риск тромботических осложнений и ухудшает прогноз после реваскуляризирующих операций. По данным исследования J. He et al., риск развития АНК у курильщиков в 2-4 раза выше, чем у некурящих.
Сахарный диабет: Увеличивает риск развития АНК в 2-4 раза. Диабет способствует более дистальному и диффузному поражению артерий (артерии голени и стопы), что осложняет лечение и ухудшает прогноз в отношении сохранения конечности.
Дислипидемия: Повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, "плохой холестерин") и триглицеридов, а также низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, "хороший холестерин") являются ключевыми звеньями патогенеза атеросклероза.
Артериальная гипертензия: Повышенное артериальное давление вызывает хроническое повреждение эндотелия сосудов, что облегчает проникновение липидов в сосудистую стенку и инициирует формирование бляшек.
Гипергомоцистеинемия, повышенный уровень С-реактивного белка и другие маркеры воспаления также вносят свой вклад в развитие и прогрессирование заболевания.

Контроль модифицируемых факторов риска, в первую очередь прекращение курения и достижение целевых уровней глюкозы, липидов и артериального давления, является основой профилактики и лечения атеросклероза артерий нижних конечностей.

Эпидемиология

Распространенность АНК в мировой популяции велика и продолжает расти в связи со старением населения и увеличением распространенности сахарного диабета. По оценкам, более 200 миллионов человек во всем мире страдают от этого заболевания. В Европе и Северной Америке распространенность АНК среди населения старше 40 лет составляет от 4% до 12%, достигая 20% у лиц старше 75 лет. Важно отметить, что значительная часть пациентов (до 50%) имеют бессимптомное течение болезни, что затрудняет раннюю диагностику и начало превентивного лечения.

Высокая распространенность АНК, включая большое число недиагностированных случаев, подчеркивает необходимость внедрения программ скрининга среди групп высокого риска для своевременного начала терапии и предотвращения осложнений.

Патогенез: от липидного пятна до критической ишемии

Патогенез АНК - это сложный, многостадийный процесс, в основе которого лежит хроническое асептическое воспаление в стенке артерии.

Эндотелиальная дисфункция: Под воздействием факторов риска (курение, гипергликемия, высокое АД) происходит повреждение эндотелия - внутреннего слоя артерии. Он теряет свои защитные свойства, его проницаемость для липидов и лейкоцитов повышается.
Инфильтрация липидов и воспаление: Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) проникают в субэндотелиальное пространство и подвергаются окислению. Модифицированные ЛПНП поглощаются макрофагами, которые превращаются в "пенистые клетки" - основу раннего атеросклеротического поражения (липидные пятна).
Формирование фиброзной бляшки: Происходит миграция и пролиферация гладкомышечных клеток из среднего слоя артерии в интиму. Они синтезируют коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса, формируя фиброзную покрышку над липидным ядром. Так образуется стабильная атеросклеротическая бляшка, которая постепенно сужает просвет сосуда.
Осложнение бляшки и тромбоз: При продолжающемся воспалении фиброзная покрышка может истончаться и разрываться. Контакт содержимого липидного ядра с кровью запускает каскад тромбообразования, что приводит к формированию тромба на поверхности бляшки. Это может вызвать острую окклюзию артерии и развитие критической ишемии.

Патогенетически атеросклероз является процессом хронического воспаления и ремоделирования сосудистой стенки, который прогрессирует от начальной эндотелиальной дисфункции до формирования осложненной бляшки, способной вызвать острую ишемию.

Схема развития атеросклеротической бляшки в артерии

Классификация

Для стандартизации оценки тяжести заболевания и определения лечебной тактики используются несколько классификаций. В России и странах СНГ наиболее распространена классификация хронической артериальной недостаточности по А.В. Покровскому (модификация классификации Фонтейна). В международной практике чаще используется классификация Rutherford.

Классификация по Фонтейну-Покровскому

I стадия: Бессимптомное течение. Атеросклеротические изменения уже есть, но гемодинамически незначимы.
IIа стадия: Перемежающаяся хромота при прохождении дистанции более 200 метров.
IIб стадия: Перемежающаяся хромота при прохождении дистанции менее 200 метров.
III стадия: Боли в покое, особенно в ночное время, требующие вынужденного положения конечности (свисание с кровати).
IV стадия: Появление трофических язв или гангрены.

Классификация Фонтейна-Покровского проста в использовании и основана на клинической оценке дистанции безболевой ходьбы, что позволяет быстро определить стадию ишемии.

Классификация Rutherford

Эта классификация более детализирована и учитывает не только клинические симптомы, но и объективные данные (например, результаты измерения лодыжечно-плечевого индекса).

Категория 0: Бессимптомное течение.
Категория 1: Легкая перемежающаяся хромота.
Категория 2: Умеренная перемежающаяся хромота.
Категория 3: Тяжелая перемежающаяся хромота (дистанция
Категория 4: Ишемическая боль в покое.
Категория 5: Небольшие трофические нарушения (язва).
Категория 6: Обширные трофические нарушения (гангрена).

Классификация Rutherford обеспечивает более точную стратификацию пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, что особенно важно при планировании эндоваскулярных и хирургических вмешательств.

Сравнительная таблица классификаций

Стадия по Фонтейну-Покровскому	Категория по Rutherford	Клинические проявления
I	0	Бессимптомное течение
IIa	1, 2	Перемежающаяся хромота (>200 м)
IIб	3	Перемежающаяся хромота (
III	4	Ишемическая боль в покое
IV	5, 6	Трофические язвы, гангрена

Клиническая картина

Клинические проявления АНК напрямую зависят от степени и локализации стеноза или окклюзии артерий.

Основные симптомы и синдромы

Перемежающаяся хромота: Это наиболее характерный симптом. Проявляется как боль, судороги или усталость в мышцах ног (чаще икроножных), возникающие при ходьбе и проходящие после короткого отдыха. Локализация боли зависит от уровня поражения: боль в ягодицах и бедрах характерна для поражения аорто-подвздошного сегмента (синдром Лериша), боль в икроножных мышцах - для поражения бедренно-подколенного сегмента.
Боль в покое: Симптом тяжелой ишемии (III стадия). Боль обычно возникает в дистальных отделах конечности (стопа, пальцы), усиливается в горизонтальном положении (ночью) и уменьшается при опускании ноги вниз.
Трофические расстройства: На поздних стадиях появляются сухость кожи, выпадение волос на голени, ломкость ногтей, атрофия мышц. В дальнейшем могут формироваться длительно незаживающие трофические язвы (чаще на пальцах, пятке) и развиваться гангрена.
Другие признаки: Ощущение зябкости, побледнение кожных покровов, ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы, подколенной и бедренной артериях.

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) - состояние, определяемое наличием ишемической боли в покое и/или трофических язв/гангрены на фоне объективно подтвержденного АНК. Это неотложная ситуация, требующая срочной реваскуляризации для спасения конечности.

Клиническая картина АНК прогрессирует от функциональных нарушений (перемежающаяся хромота) до постоянных болей и тканевых дефектов, что отражает нарастающую степень ишемии.

Стопа пациента с признаками хронической ишемии

Методы диагностики

Диагностика АНК основана на комплексной оценке жалоб, данных физикального осмотра и результатов инструментальных исследований. Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава РФ, диагностический алгоритм должен быть пошаговым.

Неинвазивные методы

Физикальное обследование: Включает осмотр конечностей (цвет кожи, наличие трофических изменений), пальпацию артерий для оценки пульсации, аускультацию для выявления систолического шума над стенозированными артериями.
Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ): "Золотой стандарт" скрининга АНК. Рассчитывается как отношение систолического артериального давления на лодыжке к систолическому давлению на плече.
- ЛПИ 0.9-1.3: Норма.
- ЛПИ Указывает на наличие гемодинамически значимого стеноза.
- ЛПИ Признак тяжелой ишемии.
- ЛПИ > 1.3: Свидетельствует о ригидности (кальцинозе) артерий, часто встречается у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. В этом случае показатель неинформативен.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС): Основной метод визуализации. Позволяет оценить анатомию артерий, локализацию и степень стеноза, характер кровотока. Является безопасным, доступным и высокоинформативным методом.

Комбинация измерения ЛПИ и проведения УЗДС является достаточной для постановки диагноза АНК и определения начальной лечебной тактики у большинства пациентов.

Процесс УЗИ-допплерографии артерий нижней конечности

Инвазивные и высокотехнологичные методы

Эти методы применяются для детального планирования хирургического или эндоваскулярного вмешательства.

Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТ-ангиография): Позволяет получить трехмерное изображение артериального русла с высокой детализацией. Требует внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества.
Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография): Альтернатива МСКТ, особенно у пациентов с аллергией на йод или почечной недостаточностью (при использовании контрастов без гадолиния).
Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА): Инвазивный "золотой стандарт". Через катетер, введенный в артерию, вводится контраст, и выполняется серия рентгеновских снимков. Позволяет наиболее точно оценить степень поражения и гемодинамику. Часто выполняется непосредственно перед или во время эндоваскулярного вмешательства.

Высокотехнологичные методы визуализации, такие как МСКТ- и ЦСА, необходимы для точного планирования реваскуляризации, позволяя хирургу выбрать оптимальный метод и тактику вмешательства.

Дифференциальный диагноз

Боль в нижних конечностях может быть вызвана не только атеросклерозом. Важно проводить дифференциальную диагностику с другими состояниями.

Таблица 2: Дифференциальная диагностика болей в нижних конечностях

Заболевание	Характер боли	Провоцирующие факторы	Облегчающие факторы	Сопутствующие симптомы
Атеросклероз (АНК)	Сжимающая, мышечная (в икрах, бедрах)	Ходьба (определенная дистанция)	Остановка, отдых	Ослабление пульса, трофические изменения, холодная стопа
Поясничный остеохондроз (нейрогенная хромота)	Стреляющая, иррадиирующая, онемение	Длительное стояние, ходьба	Смена позы (наклон вперед), сидение	Боль в спине, нарушения чувствительности
Артроз суставов (коленный, тазобедренный)	"Стартовая" боль в суставе	Начало движения, нагрузка на сустав	Отдых, НПВС	Ограничение подвижности в суставе, хруст
Хроническая венозная недостаточность	Распирающая, тяжесть, усталость	Длительное стояние или сидение	Горизонтальное положение, поднятие ног	Отеки, варикозное расширение вен, гиперпигментация

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют в большинстве случаев провести дифференциальный диагноз между артериальной и другими причинами болей в ногах, что является ключом к назначению правильного лечения.

Методы лечения

Цели лечения АНК: замедление прогрессирования атеросклероза, улучшение качества жизни (увеличение дистанции ходьбы), предотвращение сердечно-сосудистых осложнений и сохранение конечности. Подход к лечению комплексный.

Консервативная терапия

Является основой лечения на всех стадиях заболевания.

Модификация образа жизни

Отказ от курения: Абсолютное и обязательное требование.
Дозированная ходьба: Тренировочная ходьба до появления умеренной боли, с последующим отдыхом и возобновлением. Рекомендуется ходить не менее 30-45 минут 3 раза в неделю. Это способствует развитию коллатерального кровообращения.
Диета: Средиземноморская диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров.

Медикаментозное лечение

Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота (75-100 мг/сут) или клопидогрел (75 мг/сут) назначаются всем пациентам для профилактики тромботических осложнений (инфаркт, инсульт).
Статины: Назначаются всем пациентам с АНК независимо от исходного уровня холестерина. Целевой уровень ЛПНП
Гипотензивная терапия: Целевое АД
Цилистазол, Нафтидрофурил: Препараты для симптоматического лечения перемежающейся хромоты, увеличивающие дистанцию безболевой ходьбы.
Сулодексид: Применяется при критической ишемии для улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов.

Основой лечения любого пациента с АНК является агрессивная консервативная терапия, направленная на контроль всех факторов риска и профилактику сердечно-сосудистых катастроф.

Эндоваскулярное лечение

Малоинвазивные вмешательства, выполняемые через прокол в артерии. Являются методом выбора при коротких (до 10-15 см) стенозах и окклюзиях, особенно в аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах.

Баллонная ангиопластика: Введение в суженный участок артерии специального баллона, который раздувается и расширяет просвет.
Стентирование: Установка в месте сужения металлического каркаса (стента), который поддерживает просвет артерии открытым. Могут использоваться стенты с лекарственным покрытием (DES) для снижения риска рестеноза.

Эндоваскулярные методы лечения, благодаря своей малой травматичности и высокой эффективности, стали стандартом лечения многих форм АНК, особенно у пожилых и коморбидных пациентов.

Хирургическое лечение

Применяется при протяженных и множественных поражениях, когда эндоваскулярное лечение невозможно или неэффективно.

Шунтирование: Создание обходного пути для кровотока в обход пораженного участка артерии с использованием собственной вены пациента (аутовены) или синтетического протеза.
Эндартерэктомия: Хирургическое удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии.
Ампутация: Выполняется в крайних случаях при развитии необратимой гангрены, когда спасти конечность невозможно.

Открытые хирургические вмешательства остаются незаменимыми при лечении пациентов с протяженными окклюзиями артерий, обеспечивая долгосрочную проходимость и спасение конечности.

Реабилитация

Реабилитация после реваскуляризирующих вмешательств является ключевым компонентом успешного лечения. Она включает:

Программы структурированной ходьбы: Раннее начало дозированных физических нагрузок под контролем специалиста.
Медикаментозная поддержка: Продолжение приема статинов, антиагрегантов и других препаратов.
Уход за ранами: При наличии трофических язв или послеоперационных ран необходим тщательный уход для предотвращения инфекции.
Обучение пациента: Информирование о важности контроля факторов риска, правильного ухода за ногами, распознавания тревожных симптомов.

Эффективная реабилитация после реваскуляризации не только ускоряет восстановление, но и улучшает долгосрочный прогноз, снижая риск повторных вмешательств и сердечно-сосудистых событий.

Прогноз

Прогноз при АНК зависит от стадии заболевания, наличия сопутствующей патологии и приверженности пациента лечению.

Системный прогноз: Наличие АНК является маркером высокого сердечно-сосудистого риска. 5-летняя смертность у пациентов с перемежающейся хромотой составляет 15-30%, а у пациентов с критической ишемией достигает 50%. Основные причины смерти - инфаркт миокарда и инсульт.
Локальный прогноз (для конечности): У пациентов с перемежающейся хромотой риск ампутации в течение 5 лет составляет около 5%. У пациентов с критической ишемией без своевременной реваскуляризации риск большой ампутации в течение 1 года превышает 30%.

Прогноз при АНК следует оценивать комплексно: он неблагоприятен с точки зрения системных сердечно-сосудистых рисков, но при своевременном лечении прогноз для сохранения конечности в большинстве случаев хороший.

Список сокращений

АД - Артериальное давление
АНК - Атеросклероз артерий нижних конечностей
ЗПА - Заболевание периферических артерий
КИНК - Критическая ишемия нижних конечностей
ЛПИ - Лодыжечно-плечевой индекс
ЛПНП - Липопротеины низкой плотности
ЛПВП - Липопротеины высокой плотности
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МСКТ - Мультиспиральная компьютерная томография
НПВС - Нестероидные противовоспалительные средства
УЗДС - Ультразвуковое дуплексное сканирование
ЦСА - Цифровая субтракционная ангиография

Краткий глоссарий

Атеросклероз - хроническое заболевание артерий, характеризующееся отложением холестерина и формированием бляшек, сужающих просвет сосуда.
Ишемия - несоответствие между потребностью ткани в кислороде и его доставкой, вызванное недостаточным кровоснабжением.
Коллатеральное кровообращение - кровоток по боковым (обходным) ветвям сосудов, который развивается при закупорке основной артерии.
Перемежающаяся хромота - боль или дискомфорт в мышцах ног, возникающие при физической нагрузке и проходящие в покое.
Реваскуляризация - восстановление кровотока в ишемизированном органе или части тела с помощью хирургических или эндоваскулярных методов.
Стеноз - сужение просвета кровеносного сосуда.

Список литературы

Клинические рекомендации "Заболевания артерий нижних конечностей". Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2019. - Источник: cr.minzdrav.gov.ru - URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/7_3 (дата обращения: 15.01.2025).
Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):763-816. doi:10.1093/eurheartj/ehx095. - Источник: PubMed - URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28886620/ (дата обращения: 15.01.2025).
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2017;135(12):e726-e779. doi:10.1161/CIR.0000000000000470. - Источник: JAMA Network - URL: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000470 (дата обращения: 15.01.2025).
Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res. 2015;116(9):1509-1526. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.303849. - Источник: Google Scholar - URL: https://scholar.google.com/scholar?q=Criqui+MH,+Aboyans+V.+Epidemiology+of+peripheral+artery+disease (дата обращения: 16.01.2025).
Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382(9901):1329-1340. doi:10.1016/S0140-6736(13)61249-0. - Источник: The Lancet - URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)61249-0/fulltext (дата обращения: 16.01.2025).
Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):56. Published 2019 Aug 29. doi:10.1038/s41572-019-0106-z. - Источник: Nature Medicine - URL: https://www.nature.com/articles/s41572-019-0106-z (дата обращения: 17.01.2025).

Проверено врачом

Мусин Ульфат Камилович