Боковой амиотрофический склероз (БАС): Современный взгляд на этиологию, диагностику и терапевтические стратегии
Определение и код по МКБ-10
Боковой амиотрофический склероз (БАС), также известный как болезнь Шарко или болезнь Лу Герига, — это прогрессирующее, фатальное нейродегенеративное заболевание, характеризующееся избирательным поражением центральных (верхних) и периферических (нижних) двигательных нейронов в коре головного мозга, стволе и спинном мозге. Поражение этих нервных клеток приводит к развитию нарастающей мышечной слабости, атрофии мышц, параличам и, в конечном итоге, к смерти, чаще всего от дыхательной недостаточности. Заболевание не затрагивает чувствительные нервы, и, в большинстве случаев, интеллект и сознание пациента остаются сохранными до самых поздних стадий.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):
G12.2 - Боковой амиотрофический склероз.
Таким образом, БАС представляет собой специфическое заболевание двигательного нейрона, которое неуклонно прогрессирует и приводит к тотальной мышечной дисфункции при сохранности других функций нервной системы, что определяет его уникальный и трагический клинический профиль.
Этиология
Этиология бокового амиотрофического склероза до конца не изучена и считается многофакторной. Выделяют две основные формы заболевания в зависимости от наличия семейного анамнеза: спорадическую (СБАС), которая составляет около 90% всех случаев и возникает без явной наследственной причины, и семейную (семейный БАС, СБАС), на долю которой приходится оставшиеся 10%. В основе СБАС, вероятно, лежит сложное взаимодействие генетической предрасположенности и факторов внешней среды. К потенциальным триггерам относят воздействие тяжелых металлов, пестицидов, перенесенные вирусные инфекции, интенсивные физические нагрузки и курение, однако убедительных доказательств прямой причинно-следственной связи для большинства из них не получено [Источник: PubMed - Environmental factors in ALS - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29451199/ (дата обращения: 18.10.2023)].
Семейные формы БАС связаны с мутациями в конкретных генах. На сегодняшний день идентифицировано более 30 генов, ассоциированных с развитием БАС. Наиболее значимыми являются:
- C9orf72: Экспансия гексануклеотидных повторов в этом гене является самой частой причиной как семейного, так и спорадического БАС в европейской популяции.
- SOD1 (супероксиддисмутаза 1): Первый ген, идентифицированный в связи с БАС. Мутации в нем приводят к накоплению токсичных белковых агрегатов.
- TARDBP (TDP-43): Мутации в этом гене нарушают процессинг РНК и приводят к формированию патологических включений белка TDP-43 в цитоплазме нейронов, что является ключевым патоморфологическим признаком для 97% всех случаев БАС.
- FUS (Fused in Sarcoma): Также участвует в метаболизме РНК, и его мутации вызывают агрегацию одноименного белка.
Этиология БАС является гетерогенной: большинство случаев носит спорадический характер с неясными триггерами, в то время как меньшая часть обусловлена известными генетическими мутациями, что открывает перспективы для разработки ген-специфической терапии.
Эпидемиология
Боковой амиотрофический склероз относится к редким (орфанным) заболеваниям. Глобальная заболеваемость (число новых случаев в год) составляет примерно 1-2,6 случая на 100 000 населения, а распространенность (общее число случаев в популяции) варьирует от 4 до 8 случаев на 100 000 человек. Заболевание встречается во всех этнических группах и географических регионах. Мужчины болеют несколько чаще женщин, соотношение составляет примерно 1,2–1,5:1. Средний возраст дебюта заболевания приходится на 55–65 лет, однако БАС может развиваться и в более молодом, и в пожилом возрасте [Источник: JAMA Neurology - Epidemiology of ALS - https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2737553 (дата обращения: 18.10.2023)].
Эпидемиологические данные показывают, что БАС является глобальной проблемой с пиком заболеваемости в позднем среднем возрасте и небольшим преобладанием среди мужского населения, что необходимо учитывать при планировании медико-социальной помощи.
Патогенез
Патогенез БАС — это каскадный процесс, включающий множество взаимосвязанных молекулярных и клеточных механизмов, которые приводят к гибели двигательных нейронов.
- Эксайтотоксичность. Этот механизм связан с избыточным накоплением нейротрансмиттера глутамата в синаптической щели. Глутамат перевозбуждает рецепторы на постсинаптической мембране (в основном NMDA- и AMPA-рецепторы), что приводит к массивному входу ионов кальция (Ca²⁺) в клетку. Избыток кальция активирует ферменты (протеазы, фосфолипазы, эндонуклеазы), которые повреждают клеточные структуры и запускают апоптоз (программируемую клеточную смерть).
- Оксидативный стресс. Нарушение баланса между продукцией активных форм кислорода (АФК) и способностью антиоксидантной системы их нейтрализовать приводит к повреждению белков, липидов и ДНК нейронов. Мутации в гене SOD1, кодирующем фермент антиоксидантной защиты, напрямую указывают на важность этого механизма.
- Митохондриальная дисфункция. Митохондрии в двигательных нейронах пациентов с БАС имеют структурные и функциональные дефекты. Они производят меньше АТФ (энергии) и генерируют больше АФК, что усугубляет оксидативный стресс и ведет к энергетическому истощению клетки.
- Протеопатия и агрегация белков. Ключевым событием в патогенезе большинства случаев БАС является неправильная укладка (мисфолдинг) и агрегация белков, в первую очередь TDP-43 и FUS. Эти белки в норме находятся в ядре и регулируют метаболизм РНК. При БАС они перемещаются в цитоплазму, где образуют нерастворимые токсичные включения, нарушая транспорт веществ по аксону и другие жизненно важные процессы.
- Нейровоспаление. Активация клеток микроглии и астроцитов в ответ на повреждение нейронов изначально носит защитный характер, но со временем становится хронической и деструктивной. Эти клетки выделяют провоспалительные цитокины и другие токсичные вещества, которые способствуют дальнейшей гибели двигательных нейронов.
Патогенез БАС представляет собой сложный комплекс из эксайтотоксичности, оксидативного стресса, белковой агрегации и нейровоспаления, которые в совокупности создают порочный круг, ведущий к необратимой гибели двигательных нейронов.
Классификация
Единая общепринятая классификация БАС отсутствует, однако на практике, в том числе в Клинических рекомендациях Минздрава РФ (дата обращения: 18.10.2025), используются следующие подходы:
1. По уровню поражения:
- Классическая форма Шарко (около 70% случаев): Сочетание симптомов поражения верхнего (спастичность, гиперрефлексия) и нижнего (атрофии, фасцикуляции) мотонейронов.
- Прогрессирующая мышечная атрофия (ПМА): Преобладает клиника поражения нижнего мотонейрона.
- Первичный боковой склероз (ПБС): Изолированное поражение верхнего мотонейрона. Течение более доброкачественное.
2. По месту дебюта симптомов:
- Спинальная (конечностная) форма (около 70%): Заболевание начинается со слабости и атрофий в мышцах одной руки или ноги.
- Бульбарная форма (около 25%): Первые симптомы связаны с поражением двигательных ядер черепных нервов в стволе мозга — нарушение речи (дизартрия) и глотания (дисфагия). Эта форма имеет более неблагоприятный прогноз.
- Респираторная форма (редко): Дебютирует с прогрессирующей одышки из-за слабости дыхательных мышц.
3. По скорости прогрессирования:
- Быстропрогрессирующая: продолжительность жизни менее 3 лет.
- Среднепрогрессирующая: 3-5 лет.
- Медленнопрогрессирующая: более 5 лет.
Классификация БАС по типу дебюта и преобладающему синдрому поражения мотонейронов имеет важное прогностическое значение и помогает в планировании ведения пациента.
Клиническая картина
Клинические проявления БАС многообразны и зависят от того, какие группы двигательных нейронов поражены в первую очередь.
Симптомы поражения нижнего мотонейрона (ПНС):
- Мышечная слабость: Начинается асимметрично, например, со слабости в пальцах кисти, что затрудняет письмо или застегивание пуговиц, или со "шлепанья" стопы при ходьбе.
- Атрофия мышц: Мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми. Особенно заметно на кистях ("обезьянья лапа"), плечевом поясе.
- Фасцикуляции: Непроизвольные подергивания отдельных мышечных пучков, видимые под кожей, похожие на "рябь".
- Мышечные спазмы (крампи): Болезненные судороги в мышцах, часто возникающие ночью.
Симптомы поражения верхнего мотонейрона (ЦНС):
- Спастичность: Повышение мышечного тонуса, скованность в конечностях, затрудняющая движения.
- Гиперрефлексия: Оживление глубоких сухожильных рефлексов (коленного, с двуглавой мышцы плеча и др.).
- Патологические рефлексы: Появление рефлексов, отсутствующих в норме у взрослых (рефлекс Бабинского, Россолимо).
Бульбарные и псевдобульбарные нарушения:
- Дизартрия: Речь становится смазанной, невнятной, "каша во рту".
- Дисфагия: Затруднение глотания сначала твердой, а затем и жидкой пищи, поперхивание.
- Насильственный плач и смех: Неконтролируемые приступы плача или смеха, не соответствующие эмоциональному состоянию пациента (псевдобульбарный аффект).
Другие важные проявления:
Ключевой диагностический признак БАС — это одновременное наличие симптомов поражения и верхнего, и нижнего двигательных нейронов в нескольких отделах тела (например, в руке и ноге, или в руке и бульбарной мускулатуре).
Клиническая картина БАС представляет собой мозаику из симптомов вялого и спастического пареза, которая неуклонно распространяется по телу, вовлекая бульбарную и дыхательную мускулатуру, что определяет тяжесть и прогноз заболевания.
Методы диагностики
Диагностика БАС является сложной задачей и основывается на принципе "диагноза исключения". Не существует ни одного специфического теста для подтверждения БАС.
1. Клинико-неврологический осмотр: Основа диагностики. Врач выявляет сочетание признаков поражения верхнего и нижнего мотонейронов.
2. Диагностические критерии El Escorial: Международные критерии, которые позволяют классифицировать диагноз БАС по степени достоверности (достоверный, вероятный, возможный) на основании клинических и электрофизиологических данных о вовлечении мотонейронов в различных регионах (бульбарный, шейный, грудной, пояснично-крестцовый).
3. Электронейромиография (ЭНМГ):
ЭНМГ является наиболее важным параклиническим методом для подтверждения диагноза БАС.
Она позволяет объективно выявить признаки поражения нижнего мотонейрона (текущий процесс денервации и хронический процесс реиннервации) даже в тех мышцах, которые клинически кажутся интактными. Стимуляционная ЭНМГ помогает исключить другие заболевания, такие как мультифокальная моторная нейропатия.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ головного и спинного мозга проводится в первую очередь для исключения других патологий, которые могут имитировать БАС (опухоли, грыжи дисков с компрессией спинного мозга, рассеянный склероз, сирингомиелия). В некоторых случаях при БАС на МРТ можно увидеть гиперинтенсивный сигнал от кортикоспинальных трактов в режиме FLAIR ("симптом винных бокалов").
5. Лабораторные исследования: Проводятся для исключения метаболических, инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) часто бывает умеренно повышен (в 2-3 раза) из-за распада мышечной ткани, но это неспецифический признак.
6. Генетическое тестирование: Рекомендовано пациентам с семейным анамнезом БАС, а также пациентам с ранним дебютом заболевания для выявления известных мутаций.
Диагностический алгоритм при подозрении на БАС включает тщательный неврологический осмотр, подтверждение генерализованного поражения мотонейронов с помощью ЭНМГ и исключение других заболеваний методами нейровизуализации и лабораторных тестов.
Дифференциальный диагноз
Список заболеваний, которые могут имитировать БАС ("ALS mimics"), достаточно широк. Правильная дифференциальная диагностика критически важна, так как некоторые из этих состояний являются курабельными.
Сравнительная таблица дифференциальной диагностики БАС
|
Заболевание
|
Ключевые отличия от БАС
|
|
Шейная миелопатия
|
Наличие боли в шее, сенсорных нарушений (онемение, парестезии). Подтверждается МРТ шейного отдела позвоночника (стеноз, грыжи). Отсутствуют бульбарные симптомы и фасцикуляции в ногах.
|
|
Мультифокальная моторная нейропатия (ММН)
|
Строго асимметричное поражение, отсутствие признаков вовлечения верхнего мотонейрона. Характерные блоки проведения на стимуляционной ЭНМГ. Положительный ответ на терапию внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ).
|
|
Миастения Гравис
|
Патологическая мышечная утомляемость (слабость нарастает при нагрузке и уменьшается после отдыха). Птоз, двоение в глазах. Отсутствие атрофий и фасцикуляций (на ранних стадиях). Положительные прозериновая проба и антитела к ацетилхолиновым рецепторам.
|
|
Синдром Кеннеди (спинальная и бульбарная мышечная атрофия)
|
Х-сцепленное наследование (болеют только мужчины). Медленное течение. Помимо мышечной слабости, характерны гинекомастия, тестикулярная атрофия, снижение фертильности.
|
|
Полимиозит/Дерматомиозит
|
Проксимальная мышечная слабость (трудно встать со стула, поднять руки). Часто кожные проявления (сыпь). Значительное повышение уровня КФК. Характерные изменения на ЭНМГ и в биоптате мышцы.
|
|
Синдром "включенных телец" (Inclusion Body Myositis)
|
Медленно прогрессирующая слабость, характерно поражение сгибателей пальцев и четырехглавой мышцы бедра. Часто асимметрична. Диагноз подтверждается биопсией мышцы.
|
Проведение тщательного дифференциального диагноза является обязательным этапом ведения пациента с подозрением на БАС, так как это позволяет исключить потенциально излечимые заболевания, имитирующие его клинику.
Методы лечения
На сегодняшний день не существует метода, позволяющего излечить БАС. Терапия направлена на замедление прогрессирования болезни, облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Лечение должно быть комплексным и проводиться мультидисциплинарной командой специалистов.
Болезнь-модифицирующая терапия
Это препараты, способные незначительно замедлить прогрессирование заболевания.
- Рилузол (Riluzole): Первый одобренный препарат для лечения БАС. Является антагонистом глутаматных рецепторов, снижая эксайтотоксичность. Клинические исследования показали, что рилузол в среднем продлевает жизнь пациентов на 2-3 месяца. Он рекомендован всем пациентам с БАС [Источник: Cochrane Review - Riluzole for ALS - https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001447.pub3/full (дата обращения: 18.10.2025)].
- Эдаравон (Edaravone): Антиоксидант, связывающий свободные радикалы. Одобрен для применения в США, Японии и ряде других стран. Его эффективность показана у ограниченной подгруппы пациентов на ранних стадиях заболевания с сохранной дыхательной функцией.
- Новейшие препараты: В 2022-2025 годах были одобрены новые препараты, что дает надежду на будущее:
Симптоматическая терапия
Направлена на коррекцию конкретных проявлений болезни.
Современное лечение БАС включает ограниченные возможности по замедлению болезни и широкий арсенал средств симптоматической и поддерживающей терапии, ключевыми из которых являются респираторная и нутритивная поддержка.
Реабилитация
Реабилитация при БАС носит поддерживающий и адаптивный характер. Ее главная цель — не восстановление утраченных функций, а максимальное сохранение имеющихся, предотвращение осложнений и поддержание независимости пациента как можно дольше.
- Физическая терапия: Упражнения на растяжку для борьбы с контрактурами, упражнения для поддержания диапазона движений в суставах. Аэробные упражнения умеренной интенсивности (ходьба, велотренажер) могут быть полезны на ранних стадиях для поддержания общего тонуса, но следует избегать переутомления.
- Эрготерапия: Помощь в адаптации быта пациента — подбор вспомогательных средств (ортезы, ходунки, инвалидное кресло), переоборудование жилья (поручни, пандусы) для обеспечения безопасности и самостоятельности.
- Логопедия: Работа с логопедом направлена на сохранение внятной речи и безопасного глотания. Специалист обучает пациента компенсаторным техникам и помогает в подборе альтернативных средств коммуникации.
- Психологическая и социальная поддержка: БАС является тяжелым испытанием как для пациента, так и для его семьи. Психологическая поддержка, работа с психотерапевтом, участие в группах поддержки помогают справиться с тревогой, депрессией и принять диагноз.
Мультидисциплинарный подход к реабилитации, включающий физическую терапию, эрготерапию и логопедическую помощь, является неотъемлемой частью ведения пациентов с БАС, направленной на поддержание качества жизни на всех стадиях заболевания.
Прогноз
Прогноз при БАС остается неблагоприятным. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза составляет от 2 до 5 лет. Около 20% пациентов живут более 5 лет, и лишь 5-10% — более 10 лет. Основной причиной смерти является дыхательная недостаточность.
Факторы, влияющие на прогноз:
- Возраст дебюта: Более молодой возраст начала заболевания ассоциирован с более медленным прогрессированием.
- Форма дебюта: Бульбарная форма имеет худший прогноз по сравнению со спинальной из-за раннего развития нарушений глотания и дыхания.
- Скорость прогрессирования: Быстрое нарастание симптомов в первые месяцы является плохим прогностическим признаком.
- Нутритивный статус: Потеря веса негативно сказывается на выживаемости.
- Состояние дыхательной функции: Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на момент постановки диагноза является одним из важнейших предикторов выживаемости.
Несмотря на фатальный прогноз, течение БАС индивидуально, и современные методы поддерживающей терапии, особенно респираторная поддержка, могут значительно продлить и улучшить качество жизни пациентов.
Список сокращений
- БАС - Боковой амиотрофический склероз
- ВВИГ - Внутривенный иммуноглобулин
- ЖЕЛ - Жизненная емкость легких
- ИВЛ - Инвазивная вентиляция легких
- КФК - Креатинфосфокиназа
- ЛВД - Лобно-височная деменция
- МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра
- ММН - Мультифокальная моторная нейропатия
- МРТ - Магнитно-резонансная томография
- НИВЛ - Неинвазивная вентиляция легких
- ПМА - Прогрессирующая мышечная атрофия
- ПБС - Первичный боковой склероз
- ПНС - Периферическая нервная система
- ЦНС - Центральная нервная система
- ЧЭГ - Чрескожная эндоскопическая гастростома
- ЭНМГ - Электронейромиография
Краткий глоссарий
- Атрофия - Уменьшение объема ткани или органа, в данном контексте — мышцы.
- Бульбарный синдром - Сочетание нарушений речи (дизартрия), глотания (дисфагия) и фонации (дисфония), вызванное поражением ядер черепных нервов в продолговатом мозге (medulla oblongata, или bulbus cerebri).
- Дизартрия - Нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточной иннервацией речевого аппарата.
- Дисфагия - Расстройство акта глотания.
- Спастичность - Состояние повышенного мышечного тонуса, характеризующееся сопротивлением пассивному движению.
- Фасцикуляции - Быстрые, непроизвольные сокращения пучков мышечных волокон, видимые глазом.
- Эксайтотоксичность - Повреждение и гибель нервных клеток под действием избыточного количества возбуждающих нейромедиаторов, таких как глутамат.
Список литературы
- Клинические рекомендации "Боковой амиотрофический склероз". Утверждены Минздравом РФ, 2021. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/311_1 (дата обращения: 18.10.2025).
- Masrori P, Van Damme P. Amyotrophic lateral sclerosis: a clinical review. Eur J Neurol. 2020 Oct;27(10):1918-1929. doi: 10.1111/ene.14393. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32562243/ (дата обращения: 18.10.2025).
- Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic Lateral Sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):162-172. doi: 10.1056/NEJMra1603471. — URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1603471 (дата обращения: 18.10.2023).
- van Es MA, Hardiman O, Chio A, et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet. 2017;390(10107):2084-2098. doi:10.1016/S0140-6736(17)31287-4. — URL: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31287-4/fulltext (дата обращения: 18.10.2025).
- Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2009;73(15):1218-1226. doi:10.1212/WNL.0b013e3181bc0141. — URL: https://n.neurology.org/content/73/15/1218 (дата обращения: 18.10.2025).
- Paganoni S, Macklin EA, Hendrix S, et al. Trial of Sodium Phenylbutyrate–Taurursodiol for Amyotrophic Lateral Sclerosis. N Engl J Med. 2020;383(10):919-930. doi:10.1056/NEJMoa1916945. — URL: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1916945 (дата обращения: 18.10.2025).
Популярные вопросы и ответы
1
Что такое Боковой амиотрофический склероз (БАС)?
Боковой амиотрофический склероз (БАС) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором происходит поражение двигательных нервных клеток (мотонейронов) в головном и спинном мозге. Это приводит к нарастающей мышечной слабости, атрофии мышц
2
Каковы причины возникновения БАС?
Причины БАС до конца не изучены. Выделяют две основные формы:1. **Спорадическая (90% случаев):** Возникает без явной наследственной причины. Предполагается, что это результат сложного взаимодействия генетической предрасположенности и факторов внешней сре
3
Какие основные симптомы у этого заболевания?
Симптомы БАС зависят от того, какие группы нейронов поражены. Основные проявления включают:• **Слабость и атрофия мышц:** Начинается асимметрично, например, в кисти или стопе.• **Фасцикуляции:** Непроизвольные подергивания мышц, видимые под кожей.• **С
4
Как врачи диагностируют БАС?
Диагноз БАС ставится на основе "диагноза исключения", так как не существует одного специфического теста. Ключевые этапы диагностики включают:1. **Клинико-неврологический осмотр:** Врач ищет одновременное сочетание признаков поражения верхнего и нижнего м
5
Можно ли вылечить БАС и каков прогноз?
На сегодняшний день вылечить БАС невозможно.**Лечение** направлено на замедление прогрессирования и облегчение симптомов. Оно включает:• **Болезнь-модифицирующую терапию:** Препараты, такие как Рилузол, могут незначительно замедлить развитие болезни.•
6
Существуют ли разные формы БАС?
Да, БАС классифицируют по нескольким признакам. Наиболее важная классификация — по месту дебюта симптомов:• **Спинальная (конечностная) форма (около 70%):** Заболевание начинается со слабости и атрофий в мышцах рук или ног.• **Бульбарная форма (около 25
