Холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицериды: полный клинический обзор

Введение в метаболизм липидов

Липидный обмен является одной из фундаментальных систем гомеостаза в организме человека. Нарушения в этой системе, известные как дислипидемии, лежат в основе патогенеза наиболее распространенных и жизнеугрожающих состояний, в первую очередь — атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. В клинической практике основное внимание традиционно уделяется холестерину липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), так называемому "плохому" холестерину. Однако современная липидология все больше признает независимую и значимую роль другой фракции липидов — липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и их основного компонента, триглицеридов (ТГ) [2, 3]. Данный обзор посвящен детальному разбору строения, метаболизма, клинического значения и методов оценки ЛПОНП и триглицеридов.

1. Строение и метаболизм ЛПОНП и триглицеридов

Структура и состав липопротеинов очень низкой плотности

Липопротеины — это сложные надмолекулярные комплексы, предназначенные для транспорта нерастворимых в воде липидов (холестерина и триглицеридов) в плазме крови. ЛПОНП представляют собой крупные частицы сферической формы диаметром от 30 до 80 нм. Их структура состоит из двух основных частей:

1. Гидрофобное ядро: Внутренняя часть, содержащая основную массу липидов. В ЛПОНП она на 85-90% состоит из триглицеридов (ТГ) эндогенного происхождения и на 10-15% из эфиров холестерина.
2. Гидрофильная оболочка: Наружный слой, обеспечивающий растворимость частицы в водной среде плазмы. Он состоит из фосфолипидов, свободного (неэтерифицированного) холестерина и специфических белков — аполипопротеинов.

Ключевым структурным и функциональным белком для ЛПОНП является аполипопротеин B-100 (АпоВ-100). Каждая частица ЛПОНП (а также ее метаболические производные — ЛППП и ЛПНП) содержит ровно одну молекулу АпоВ-100, что делает его важным маркером количества атерогенных частиц в крови [4].

Синтез и метаболический путь ЛПОНП

Процесс метаболизма ЛПОНП можно разделить на несколько ключевых этапов:

• Синтез в печени: ЛПОНП образуются в гепатоцитах (клетках печени) в ответ на поступление свободных жирных кислот и углеводов. Избыточные калории, особенно из простых сахаров и алкоголя, активно преобразуются в печени в триглицериды. Эти ТГ вместе с холестерином упаковываются в новосинтезированные частицы ЛПОНП и секретируются в кровоток [5].
• Липолиз в кровотоке: Попав в системный кровоток, ЛПОНП взаимодействуют с ферментом липопротеинлипазой (ЛПЛ), который находится на поверхности эндотелиальных клеток капилляров, преимущественно в жировой и мышечной тканях. ЛПЛ гидролизует триглицериды в ядре ЛПОНП, высвобождая свободные жирные кислоты. Эти жирные кислоты затем захватываются клетками для использования в качестве источника энергии (мышцы) или для хранения (адипоциты).
• Образование ремнантных частиц: По мере гидролиза триглицеридов частица ЛПОНП уменьшается в размере, становится плотнее и относительно обогащается холестерином. Она превращается сначала в липопротеин промежуточной плотности (ЛППП), а затем, после дальнейшего метаболизма в печени с участием печеночной липазы, в липопротеин низкой плотности (ЛПНП). Эти промежуточные частицы (ЛПОНП и ЛППП) совокупно называют ремнантными липопротеинами [6].

2. Что такое холестерин ЛПОНП (VLDL-C) и его клиническое значение

В стандартной липидограмме напрямую измеряются общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ). Уровень холестерина ЛПНП (LDL-C) и холестерина ЛПОНП (VLDL-C) чаще всего являются расчетными величинами.

Расчет и оценка уровня VLDL-C

При высоких уровнях ТГ (>4,5 ммоль/л), а также при некоторых типах дислипидемий (например, тип III) это соотношение нарушается, и формула Фридвальда становится неточной. В таких случаях для точной оценки требуются прямые методы измерения или более сложные расчеты [7, 8].

Атерогенный потенциал ЛПОНП и их ремнантов

Долгое время атерогенным считался исключительно холестерин ЛПНП. Однако современные исследования, включая генетические и эпидемиологические данные, убедительно доказывают, что богатые триглицеридами липопротеины и их ремнанты являются независимым фактором риска развития атеросклероза [9, 10]. Механизмы их атерогенности многообразны:

1. Прямое проникновение в стенку артерии: Ремнантные частицы ЛПОНП и ЛППП достаточно малы, чтобы, подобно ЛПНП, проникать через эндотелий в интиму артериальной стенки, где они захватываются макрофагами с образованием пенистых клеток — основы атеросклеротической бляшки.
2. Воспаление: ЛПОНП и их ремнанты способствуют выработке провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, усиливая воспалительный процесс в сосудистой стенке, который является ключевым звеном атерогенеза.
3. Протромботический эффект: Повышенные уровни ТГ и ЛПОНП ассоциированы с увеличением концентрации ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) и фактора VII, что способствует состоянию гиперкоагуляции и повышает риск тромботических осложнений [11].

3. Показания для проведения анализа

Определение уровня триглицеридов и, соответственно, расчетного ЛПОНП является неотъемлемой частью стандартного липидного профиля (липидограммы). Основные показания к назначению анализа включают:

• Скрининг и оценка общего сердечно-сосудистого риска: Проводится всем взрослым в рамках диспансеризации и профилактических осмотров. Согласно российским [12] и международным [2] рекомендациям, первичный скрининг рекомендуется проводить с 20-летнего возраста.
• Диагностика и классификация дислипидемий: Особенно важен для выявления гипертриглицеридемии и смешанных форм дислипидемий.
• Мониторинг эффективности липидснижающей терапии: Оценка ответа на изменение образа жизни (диета, физическая активность) и медикаментозное лечение (статины, фибраты, омега-3 ПНЖК).
• Обследование пациентов с высоким риском ССЗ: Включая пациентов с сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом, ожирением, артериальной гипертензией.
• Диагностика острого панкреатита: Экстремально высокие уровни триглицеридов (>11,3 ммоль/л или 1000 мг/дл) являются одной из причин развития острого панкреатита [13].
• Обследование детей и подростков: Показано при наличии семейной истории ранних ССЗ или наследственных дислипидемий, а также при ожирении или сахарном диабете.

4. Факторы, влияющие на результаты анализа (ограничения)

Уровень триглицеридов и ЛПОНП очень вариабелен и чувствителен к множеству факторов, что необходимо учитывать при интерпретации результатов.

Факторы, повышающие уровень ТГ и ЛПОНП:

• Питание: Употребление пищи с высоким содержанием простых углеводов (сахар, выпечка), насыщенных и трансжиров, а также алкоголя за 1-3 дня до анализа может значительно повысить показатели.
• Образ жизни: Низкая физическая активность, ожирение (особенно абдоминальное).
• Заболевания: Неконтролируемый сахарный диабет, гипотиреоз, нефротический синдром, хроническая болезнь почек, системная красная волчанка.
• Лекарственные препараты: Глюкокортикостероиды, тиазидные диуретики, неселективные бета-блокаторы, эстрогены (особенно пероральные), ингибиторы протеаз (в антиретровирусной терапии), антипсихотики второго поколения.
• Физиологические состояния: Беременность (уровень ТГ может возрастать в 2-3 раза к третьему триместру).

Факторы, снижающие уровень ТГ и ЛПОНП:

• Образ жизни: Регулярная аэробная физическая активность, снижение массы тела, диета с низким содержанием простых углеводов и высоким содержанием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).
• Лекарственные препараты: Статины (умеренное снижение), фибраты, никотиновая кислота, высокодозные препараты омега-3 ПНЖК (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты).
• Заболевания: Гипертиреоз, мальабсорбция, истощение.

5. Как подготовиться к исследованию

Правильная подготовка пациента является залогом получения точного и клинически значимого результата.

6. Порядок проведения процедуры анализа

Процедура является стандартной и безопасной.

• Этап 1: Взятие крови. Медицинский работник берет венозную кровь из локтевой вены в специальную пробирку (чаще с антикоагулянтом или активатором свертывания).
• Этап 2: Обработка образца. В лаборатории кровь центрифугируется для отделения плазмы или сыворотки от форменных элементов.
• Этап 3: Анализ. Уровень триглицеридов измеряется с помощью автоматических биохимических анализаторов с использованием ферментативных колориметрических методов. Это высокоточный и стандартизированный метод.
• Этап 4: Расчет. На основе измеренного уровня ТГ проводится расчет концентрации холестерина ЛПОНП по формуле Фридвальда или ее аналогам.

7. Как интерпретировать результаты

Интерпретация результатов проводится врачом с учетом возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и общей оценки сердечно-сосудистого риска пациента.

Референсные значения

Ниже приведены общепринятые референсные значения для взрослых (согласно рекомендациям NCEP ATP III и Российского кардиологического общества [12, 14]).

Таблица 1. Уровни триглицеридов (ТГ) у взрослых

Таблица 2. Расчетные уровни холестерина ЛПОНП (VLDL-C) у взрослых

У детей и подростков нормы могут незначительно отличаться и должны интерпретироваться педиатром.

Клиническая интерпретация повышенных уровней

• Погранично высокий и высокий уровень (1,7-5,6 ммоль/л): Ассоциирован с повышенным риском атеросклеротических ССЗ. Часто наблюдается у пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа, ожирением. Требует в первую очередь коррекции образа жизни (диета, физические нагрузки, снижение веса). При высоком общем риске ССЗ может потребоваться медикаментозная терапия.
• Очень высокий уровень (>5,6 ммоль/л): Значительно повышает риск ССЗ. При уровне >10-11 ммоль/л резко возрастает риск развития острого панкреатита, что требует немедленного и агрессивного лечения [15].

Сравнительная таблица основных классов липопротеинов

Таблица 3. Сравнение ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП

8. Средняя стоимость услуги

Стоимость анализа на триглицериды и ЛПОНП в России варьируется в зависимости от региона и конкретной лаборатории. Как правило, этот анализ не выполняется изолированно, а входит в состав комплексного исследования — липидограммы (липидного профиля), который также включает общий холестерин, ЛПНП и ЛПВП.

• Средняя стоимость липидограммы в коммерческих лабораториях (Инвитро, Гемотест, KDL, CMD) составляет от 800 до 1500 рублей.
• Отдельно анализ на триглицериды (если такая опция доступна) может стоить в пределах 250-400 рублей.
• К этой стоимости необходимо добавить цену за взятие венозной крови (около 150-250 рублей).

В системе ОМС (обязательного медицинского страхования) данный анализ проводится бесплатно по направлению лечащего врача (терапевта, кардиолога, эндокринолога).

9. Вопрос-ответы (FAQ)

Вопрос 1: Почему так важно сдавать кровь на триглицериды строго натощак?
Ответ: Уровень триглицеридов очень быстро и значительно повышается после приема пищи, так как в кровь поступают хиломикроны — липопротеины, переносящие жиры из кишечника. Это называется постпрандиальной гиперлипидемией. Чтобы оценить базовый (эндогенный) уровень ТГ, который и отражает метаболический риск, необходимо выдержать 12-14 часов голода.

Вопрос 2: Является ли холестерин ЛПОНП таким же "плохим", как ЛПНП?
Ответ: Да, ЛПОНП и особенно их ремнанты считаются атерогенными, то есть способствующими развитию атеросклероза. Хотя основной мишенью терапии остается ЛПНП, высокий уровень ЛПОНП является независимым фактором риска ССЗ. Современные концепции даже объединяют холестерин ЛПНП и ЛПОНП в один показатель — "холестерин не-ЛПВП" (ОХС минус ХС ЛПВП), который считается более точным предиктором риска, чем просто ЛПНП.

Вопрос 3: Можно ли снизить высокий уровень триглицеридов и ЛПОНП без лекарств?
Ответ: Да, во многих случаях, особенно при умеренном повышении, изменение образа жизни является первым и очень эффективным шагом. Ключевые меры: снижение потребления простых углеводов и сахара, отказ от алкоголя, увеличение потребления омега-3 жирных кислот (жирная рыба), регулярные аэробные упражнения (не менее 150 минут в неделю) и снижение массы тела при ее избытке.

Вопрос 4: Как часто нужно проверять уровень триглицеридов?
Ответ: Для здоровых взрослых без факторов риска — раз в 4-6 лет, начиная с 20 лет. Для людей с факторами риска (диабет, ожирение, гипертония, семейный анамнез) — не реже 1 раза в год. При выявлении дислипидемии и назначении лечения — чаще, по рекомендации врача (например, через 4-12 недель после начала терапии, а затем 1-2 раза в год).

10. Заключение

Холестерин липопротеинов очень низкой плотности и входящие в их состав триглицериды — это не просто маркеры энергетического обмена, а важные и независимые факторы риска развития атеросклероза и его осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Их роль в патогенезе ССЗ обусловлена как прямым атерогенным действием ремнантных частиц, так и их вкладом в провоспалительный и протромботический статус.

Оценка уровня ТГ и расчетного VLDL-C является обязательной частью современного подхода к стратификации сердечно-сосудистого риска. Своевременное выявление гипертриглицеридемии и ее коррекция с помощью модификации образа жизни и, при необходимости, медикаментозной терапии, позволяют значительно снизить остаточный риск ССЗ, который сохраняется даже при достижении целевых уровней ЛПНП. Дальнейшие исследования в этой области направлены на разработку новых терапевтических стратегий, целенаправленно воздействующих на метаболизм богатых триглицеридами липопротеинов.

Список сокращений

• АСБ – Атеросклеротическая бляшка
• АпоВ-100 – Аполипопротеин B-100
• ИБС – Ишемическая болезнь сердца
• ЛПЛ – Липопротеинлипаза
• ЛПВП – Липопротеины высокой плотности
• ЛПНП – Липопротеины низкой плотности
• ЛПОНП – Липопротеины очень низкой плотности
• ЛППП – Липопротеины промежуточной плотности
• ОХС – Общий холестерин
• ССЗ – Сердечно-сосудистые заболевания
• ТГ – Триглицериды
• VLDL-C – Холестерин липопротеинов очень низкой плотности

Краткий глоссарий

• Атеросклероз – Хроническое заболевание артерий, характеризующееся отложением холестерина и других липидов в их стенке с образованием атеросклеротических бляшек.
• Дислипидемия – Нарушение нормального соотношения липидов (жиров) в крови, включающее повышение уровня ОХС, ЛПНП, ТГ и/или снижение уровня ЛПВП.
• Липопротеины – Комплексы белков и липидов, обеспечивающие транспорт жиров в крови.
• Ремнантные липопротеины – Промежуточные продукты метаболизма ЛПОНП и хиломикронов, обладающие высоким атерогенным потенциалом.
• Триглицериды – Основная форма хранения жиров в организме; эфиры глицерина и трех жирных кислот.
• Холестерин – Жироподобное вещество, необходимое для построения клеточных мембран, синтеза гормонов и витамина D.

Список литературы

1. PubMed: Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472. [Ссылка на источник]
2. NEJM: Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. [Ссылка на источник]
3. Nature Medicine: Nordestgaard BG. Triglyceride-rich lipoproteins and atherosclerotic cardiovascular disease: new insights from epidemiology, genetics, and biology. Nat Rev Cardiol. 2016;13(3):158-172. [Ссылка на источник]
4. Google Scholar: Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J. 2011;32(11):1345-1361. [Ссылка на источник]
5. JAMA: The TRIGLYCERIDE and Cardiovascular Risk Project. Triglycerides and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2011;123(20):2292-2333. [Ссылка на источник]
6. Российский источник (клинические рекомендации): Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VII пересмотр. Российское кардиологическое общество (РКО). Атеросклероз и дислипидемии. 2020;1(38):7-40. [Ссылка на источник]
7. Российский источник (лаборатория): Инвитро. Липидограмма. [Ссылка на источник]
8. Российский источник (медицинский портал): Med-practic.com. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). [Ссылка на источник]
9. Российский источник (научный журнал): Ежов М.В. Современные подходы к диагностике и лечению гипертриглицеридемии. Атеротромбоз. 2018;(1):98-109. [Ссылка на источник]
10. Российский источник (лаборатория): CMD-online.ru. Липидный профиль, базовый. [Ссылка на источник]
11. Международный источник (UpToDate): Hypertriglyceridemia. [Ссылка на источник]
12. Международный источник (Medscape): VLDL Cholesterol. [Ссылка на источник]
13. Международный источник (Cleveland Clinic): VLDL Cholesterol. [Ссылка на источник]
14. Международный источник (Lab Tests Online): VLDL Cholesterol. [Ссылка на источник]
15. Международный источник (Healthline): What Is VLDL Cholesterol? [Ссылка на источник]

Проверено врачом

Мусина Ильмира Мавлетхановна

Поделиться статьей

скопировать ссылку

Медицина

Липидология

СердечноСосудистыеЗаболевания

Дислипидемия

Триглицериды

ЛПОНП

Профилактика

Диагностика

Лечение

Кардиология

★ ★ ★ ★ ★

0,0 0 оценок